tb paru + efusi pleura + cap + pleuritis tb

LOGO

Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis

TB + CAP

Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis

TB + CAP

Kartika Kristianto

Keterangan Umum

Nama : Tn. AsepUmur : 30 thnJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Kp. WangunPekerjaan : BuruhAgama : IslamTanggal MRS : 12 November 2012No. Rekam Medis : 360132

Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak napasAnamnesa Khusus :Keluhan dirasakan sangat berat sejak 2 minggu

SMRS. Sesak napas semakin ↑↑ terutama jika aktivitas dan dirasakan berkurang jika sedang miring ke kiri.

Sesak yang diawali nyeri dada yang tidak menjalar dan dirasakan terutama pada saat batuk tidak disertai dengan napas berbunyi. Penderita juga menyangkal adanya keluhan terbangun malam hari karena sesak.

Tidak disertai adanya bengkak di kelopak mata terutama di pagi hari ataupun bengkak di kaki.

Buang air kecil dan buang air besar tidak ada kelainan.

Sesak didahului dengan : Batuk-batuk lama (2 minggu), disertai dahak yang

berwarna putih kental dengan disertai darah, keluhan panas badan yang tidak begitu tinggi dan

hilang timbul sejak 6 bulan lalu, Berkeringat pada malam hari, Kurang nafsu makan, Penurunan berat badan semenjak 6 bulan lalu.

Pasien tidak pernah menderita penyakit paru sebelum ini ataupun berobat 6 bulan.

Tinggal di sebuah rumah dengan 3 anggota keluarga lainnya.

Penderita mengakui pernah bekerja dengan teman kerja yang menderita batuk lama dan tidak pernah berobat teratur.

Riwayat merokok diakui penderita. Riwayat penyakit asma atau alergi pada

penderita dan keluarganya disangkal.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan UmumKesan Sakit : sedangKesadaran : kompos mentisTekanan darah : 130/90mmHgNadi : 120x/ menit, regularRespirasi : 48x/menitSuhu : 36.5oC

KepalaKonjungtiva tidak anemis,Sklera tak ikterik.Pernafasan cuping hidung (-)Sianosis perioral (-)

LeherKGB tidak teraba membesarJVP tidak meningkat (5 + 2 cm H2O)

Trakea letak sentral

Thoraks

Thoraks depanHemithoraks kiri pergerakan tertinggal, sela

iga agak melebar

Pulmo

Hemithoraks kanan : Vocal fremitus normal Vesicular breath sound normal Vocal resonance normal

Hemithoraks kiri mulai ICS IV ke bawah : Pergerakan tertinggal. Vocal fremitus dull Vesicular breath sound menurun Vocal resonance menurun

Pleural friction rub -/+

Ronchi -/- Wheezing -/-

JantungIctus cordis tampak, teraba di sela iga V LMCS

kiri, kuat angkatBatas atas : Intercostal Space III sinistraBatas kiri : Linea midklavikula sinistraBatas kanan : Linea parasternalis dextraBunyi jantung : SI-SII normal, regular

Thoraks belakangHemithoraks kanan :

Vocal fremitus normalVesicular breath sound normalVocal resonance normal

Hemithoraks kiri mulai ICS IV ke bawah : Vocal fremitus dull Vesicular breath sound menurun Vocal resonance menurun

Pleural friction rub -/-Ronchi -/- Wheezing -/-

Abdomen Datar, lembutBising usus (+) normalHepar dan Lien tak teraba Timpani, pekak samping / pekak pindah -/-

EkstremitasEdema -/- CRT<2”Clubbing -/- Sianosis -/-

Pemeriksaan Penunjang

Kimia KlinikUr: 21 mg/dlKr: 0,77 mg/dlGDS:105 mg/dlSGOT: 36 U/L ↑SGPT: 59 U/L ↑

Laboratorium

Tanggal 12 November 2012

Darah RutinHb: 11,0 gr/dl ↓Ht: 35 % ↓L: 17.200/mm3 ↑Tr: 706.000/mm3 ↑LED: 1 jam 60,

2 jam 123 ↑

Radiologi

Diagnosis BandingEfusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif +

Pleuritis TB + CAPEfusi pleura sinistra e.c. bakteri non TB +

Pleuritis TB + CAP

Diagnosis KlinisEfusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif +

Pleuritis TB + CAP

PenatalaksanaanUmumTirah baring posisi ½ dudukO2 3 L/menit

Infus jaga RL 20 tpm

KhususAntibiotik spektrum luas: Cefotaxim 2 x 1grAmbroxol 3x1 tabOBH syr 3x1 ctm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C

PrognosisQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad malam

Follow Up RuanganTanggal 13-11-2012 S: Batuk darah 2minggu, nyeri dada seperti ditarik-tarik O: T: 100/70 mmHg

CA+/+ SI-/-

paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull

VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP

Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm

Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000

vit B6 1x1

Tanggal 14-11-2012 S: Batuk (+) darah (-), nyeri di dada saat batuk O: T: 120/80 mmHg

CA+/+ SI-/-

paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull

VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP

Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm

Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000

vit B6 1x1

Tanggal 15-11-2012 S: Batuk (+) darah (-), nyeri di dada saat batuk O: T: 120/80 mmHg

CA+/+ SI-/-

paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull

VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP

Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm

Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Torakosentesis vit B6 1x1

Tanggal 16-11-2012 S: Batuk (+) berkurang, dahak (-), darah (-), nyeri di dada saat

batuk berkurang O: T: 120/80 mmHg

CA+/+ SI-/-

paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull

VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP

Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm

Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Torakosentesis vit B6 1x1

Tanggal 17-11-2012 S: Batuk (+) berkurang, dahak (-), darah (-), nyeri di dada saat

batuk berkurang O: T: 120/80 mmHg

CA-/- SI-/-

paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull

VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP

Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm

Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Torakosentesis vit B6 1x1

Azithromycin 1x500mg

Tanggal 18-11-2012 S: Batuk (+) berkurang, dahak (-), darah (-), nyeri di dada saat

batuk berkurang O: T: 130/80 mmHg

CA-/- SI-/-

paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull

VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP

Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm

Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Azithromycin 1x500mg vit B6 1x1

Tanggal 19-11-2012 S: Batuk (+) berkurang, dahak (-), darah (-), nyeri di dada saat

batuk berkurang O: T: 120/80 mmHg

CA-/- SI-/-

paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull

VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP

Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm

Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Azithromycin 1x500mg vit B6 1x1

Pemasangan WSD

Post op pasang WSD:

WSD: cairan kuning jernih

Cairan efusi dikeluarkan 500 cc/hari

2x24 jam Ro Thorax

Latihan tiup balon

Tanggal 20-11-2012 S: Batuk (+) sedikit, dahak (-), darah (-), sesak (-) O: T: 120/80 mmHg

CA-/- SI-/-

paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull

VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+ Post WSD Hari 1 Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis

TB + CAP

Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm

Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Azithromycin 1x500mg vit B6 1x1

Pemasangan WSD

Observasi WSDRo Thorax 2x24 jamLatihan tiup balonWSD: Undulasi (+)

Bubble (+)

Cairan serous

Transudat/Eksudat

Volume +/- 5cc

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Bau Khas

Bekuan positif

Berat jenis 1,010

Jumlah sel 300 sel/mm3

Hitung Jenis Sel/Diff

Poly 60%

Mono 40%

Tes Rivalta positif

Protein 498 mg/dl

Glukosa 60 mg/dl

Tanggal 21-11-2012 S: Batuk (+) sedikit, dada sakit bila ditekan, dahak (-), darah (-),

sesak (-) O: T: 130/80 mmHg

paru: Vocal Resonance kiri menurun Perkusi kiri dull

VBS kiri menurun, rh -/- wh-/- pleural friction rub-/+

WSD terpasang, produksi (+) darah (+) Post WSD Hari 2 Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis

TB + CAP

Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm

Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Pemasangan WSD vit B6 1x1

Azithromycin 1x500mg Foto thorax ulang

Tanggal 22-11-2012 S: Nyeri dada (+) berkurang, batuk (+) sedikit, dahak (-), darah

(-), sesak (-) O: T: 120/80 mmHg CA-/-

WSD terpasang, produksi (-) Post WSD Hari 3 Efusi pleura sinistra e.c. TB paru aktif + Pleuritis

TB + CAP

Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm

Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Azithromycin 1x500mg vit B6 1x1

DPL ulang, WSD up, Ketorolac 2x10 mg

Tanggal 23-11-2012 S: Nyeri dada bekas luka (+), batuk (+) berkurang, sesak (-) O: T: 120/80 mmHg CA+/+

Status generalis: dbn Luka tertutup verban Post up WSD Hari 1 + TB paru aktif + Pleuritis TB + CAP

Th/ Tirah baring posisi ½ duduk Ambroxol 3x1 tab O2 3 L/menit OBH syr 3x1 ctm

Infus jaga RL 20 tpm PCT 3 x 500 mg jika suhu>380 C Cefotaxim 2 x 1gr R/H/Z/E 450/300/1000/1000 Azithromycin 1x500mg vit B6 1x1

Ketorolac 2x10 mg

Pembahasan1.Bagaimana menegakkan diagnosis pada penderita ini?Anamnesis

Penderita datang dengan keluhan sesak nafas

Keluhan sesak nafas biasanya merupakan keluhan utama penderita dengan efusi pleura. Keluhan sesak kadang-kadang disertai dengan nyeri pleuritik. Sesak nafas merupakan suatu pernafasan yang sulit disertai tenaga dan menimbulkan rasa tidak enak.

Pendekatan diagnosis dari sesak nafas berdasarkan organ dibagi menjadi 3 macam:

1. Kardial

2. Pulmonal

3. Non kardial non pulmonal

o Sesak napas semakin ↑↑ terutama jika aktivitas dan dirasakan berkurang jika sedang miring ke kiri.

Khas pada efusi pleura, sesak pada penderita dirasakan berkurang bila penderita berbaring miring ke sisi yang sakit.

o Keluhan sesak diawali oleh nyeri dada kanan yang tidak menjalar dan dirasakan terutama saat batuk atau menarik nafas.

Pada penderita efusi pleura, keluhan : sesak nafas yang didahului oleh nyeri dada daerah aksila sepanjang n. intercostalis sisi yang sakit, terasa saat inspirasi dan bertambah nyeri bila batuk → dapat terasa sampai beberapa minggu atau bulan atau hilang tiba-tiba → menandakan kedua pleura terlepas satu sama lain karena terbentuknya cairan.

o Keluhan sesak tidak disertai nafas berbunyi

Sesak tidak disebabkan oleh asmao Penderita juga menyangkal adanya keluhan

terbangun malam hari karena sesak.

Sesak tidak disebabkan oleh penyakit jantung.o Keluhan tidak disertai adanya bengkak di kelopak

mata terutama di pagi hari ataupun bengkak di kaki. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada kelainan.

Sesak tidak disebabkan oleh penyakit hepar ataupun ginjal.

Sesak didahului dengan Batuk-batuk lama (2 minggu), disertai dahak yang berwarna putih kental dengan disertai darah, Penderita juga mengeluhkan panas badan yang tidak begitu tinggi dan hilang timbul sejak 6 bulan lalu, Berkeringat pada malam hari, Kurang nafsu makan, Penurunan berat badan semenjak 6 bulan lalu.

Anamnesis di atas menunjukkan gejala-gejala klinis yang umumnya ditemukan pada penderita TB.

Gejala-gejala paling umum yang menunjang diagnosis TB paru adalah:

• batuk yang terus menerus, berdahak, selama 3 minggu atau lebih

• mengeluarkan dahak bercampur darah (hemoptisis), sesak nafas, dan rasa nyeri pada dada

• lemah badan, kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam tanpa disertai kegiatan dan demam meriang

• dapat diperkuat dengan adanya riwayat kontak dengan penderita TB

Ada pula gejala-gejala yang terdapat pada TB ekstra paru tergantung dari organ yang terkena.

Dugaan TB sebagai penyebab efusi pleura apabila adanya: ada proses TB di paru cairan pleura mengandung protein >3,0 gr/dl limfosit >70% kadar glukosa cairan pleural 60 mg/dl atau kurang

Efusi pleura terjadi pada TB karenaproses perkijuan subpleural di paru-paru yang kemudian pecah ke

dalam rongga pleura (pada pleura viseralis terdapat tuberkel-tuberkel subpleural)

penyebaran hematogen menyebabkan efusi bilateral yang berulang-ulang

penyebaran langsung (perkontinuitatum), misalnya dari KGB servikal, mediastinal, interkostal

pembentukan efusi pleura dipengaruhi juga oleh hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein

o Penderita mengakui pernah berkerja dengan rekan kerja dengan keluhan batuk lama dan tidak pernah berobat teratur

Menunjukkan pernah ada kontak dengan penderita TB.

o Riwayat kencing manis pada penderita maupun keluarga penderita tidak ada

Penderita tidak mempunyai kelainan metabolik

o Penderita tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi dan tidak ditemukan riwayat tekanan darah tinggi pada keluarga penderita

Mencari kemungkinan adanya penyakit ginjal pada penderita, dan pada kasus ini tidak ditemukan.

Kesimpulannya, dari anamnesis pada pasien ini didapatkan bahwa sesak nafas berasal dari organ paru-paru dan lebih cenderung disebabkan oleh adanya infeksi M. tuberculosis.

Pemeriksaan Fisik Dari tanda vital ditemukan takipneu (nafas cepat

dan dangkal) Toraks: hemithoraks kiri pergerakan tertinggal,

sela iga agak melebar, hemithoraks kiri ICS IV ke bawah: vocal fremitus dull, vesicular breath sound menurun, vocal resonance menurun.

Hasil pemeriksaan tersebut menandakan terdapat kelainan pada paru kiri

Pemeriksaan penunjangToraks fotoPemeriksaan toraks foto PA dan lateral dekubitus

adalah kunci diagnosis. Efusi yang masif tampak sebagai gambaran radioopak yang komplit pada hemitoraks, sedangkan efusi dengan jumlah cairan ≥ 250-300 cc dapat tampak sebagai gambaran dengan densitas homogen opak berbentuk konkaf, mengisi sudut costo phrenicus anterior, menyebar ke atas, berbatas tegas, sisi lateral tampak lebih tinggi, dan dapat menggeser jantung dan mediastinum ke sisi sehat.

Bila cairan < 250 cc, dapat ditemukan pengisian cairan di sinus costo phrenicus posterior pada foto toraks lateral tegak. Sedangkan cairan <100 cc dapat terlihat dengan CT scan dan USG.

Pemeriksaan glukosa darah untuk menilai ada tidaknya kelainan metabolik (DM).

Pemeriksaan ureum dan kreatinin untuk menilai fungsi ginjal untuk pertimbangan terapi.

2. Penatalaksanaan pada penderita ini:Umum

tirah baring: untuk membantu mengurangi keluhan sesak

diet: tinggi kalori tinggi protein, diperlukan pada penderita infeksi kronis karena memerlukan daya tahan tubuh yang lebih baik dan menunjang keberhasilan terapi

pemberian oksigen: untuk memastikan suplai oksigen yang adekuat dan mengurangi keluhan sesak nafas

Khusus Antibiotik spektrum luas (Cefotaxim) Analgetik: untuk membantu mengurangi nyeri post

pemasangan WSD

Bagaimana prognosisnya?Prognosis ditentukan oleh:

kepatuhan penderita dalam menjalankan pengobatan yang diberikan

daya tahan tubuh penderita komplikasi

Prognosis semakin buruk bila ditemukan komplikasi, komplikasi yang dapat timbul adalah: komplikasi intrapulmonal, misalnya kerusakan

parenkim paru yang berat fibrosis paru komplikasi ekstra pulmonal, misalnya pleuritis,

efusi pleura

LOGO

TuberculosisTuberculosis

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura.

Definisi

Klasifikasi penyakit

TB paru (TB parenkim paru, tidak termasuk pleura) dibagi dalam : TB paru BTA positif : minimal 2 dari 3 spesimen SPS

BTA positif, 1 spesimen BTA positif dan rontgen dada gambaran TB aktif.

TB paru BTA negatif : 3 spesimen BTA negatif dan rontgen dada gambaran TB aktif. Dibagi menjadi berat (jika gambaran rontgen milier dan atau keadaan umum penderita buruk) dan ringan.

TB ekstra paru dibagi dalam : TB ekstra paru ringan : TB limfe, pleuritis eksudativa

unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, adrenal.

TB ekstra paru berat : meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa duplex, TB tulang belakang, usus, saluran kencing, alat kelamin.  

Tipe penderita

Kasus baru : belum pernah diobati OAT, atau sudah pernah berobat OAT kurang dari 30 dosis harian.

Kambuh (relaps) : pernah diobati, dinyatakan sembuh, kemudian berobat lagi dengan dahak BTA positif.

Pindahan (Transfer In) : sedang mendapat obat di kabupaten lain, kemudian pindah berobat ke kabupaten ini. Harus membawa surat rujukan.

Drop-out/setelah default : sudah berobat minimal 1 bulan, dan berhenti 2 bulan atau lebih, kemudian berobat lagi.

Gagal : BTA positif dan tetap positif atau kembali positif setelah akhir bulan ke-5 atau lebih. Atau BTA negatif rontgen positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2.

Kronis : BTA tetap positif setelah pengobatan ulang kategori 2.

Diagnosis

KlinisSistemik

Demam (low grade) Keringat malam walau tanpa beraktivitas Berat badan menurun Rasa kurang enak badan (malaise) Fatigue Anoreksia (nafsu makan menurun)

Lokal/respiratory4

Batuk produktif (terus-menerus dan berdahak) > 3 minggu

Hemoptisis ringan-masif Nyeri dada, pleuritic pain

• timbul bila infiltrasi radang telah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura ketika pasien menarik/ melepaskan napas.

Sesak nafas

Spesifik organ ekstra paru Diare Kaku kuduk Gangguan BAK, dll. Gejala komplikasi: pneumothorax akibat ruptur blep

atau kavitas

Pemeriksaan fisik: Saat dini : normal asimptomatik Amforik breath sound Perkusi dullness di supraklavikula (Kroniq’s isthmus)

BakteriologisSputum

3 spesimen dahak Sewaktu Pagi Sewaktu (SPS)

Radiologis Pada awal penyakit, gambaran radiologis berupa

bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas.

Darah jumlah leukosit yang sedikit meninggi. Laju endap

darah mulai meningkat. Anemia ringan. Kadar natrium darah menurun

Tes Tuberkulin pada anak-anak (balita)

Pengobatan TB

Jenis OAT : INH (H) : do 5 mg/kgBB (harian), 10 mg/kgBB

(intermiten) Rifampisin (R) : do 10 mg/kgBB Pirazinamid (Z) : do 25 mg/kgBB (harian), 35

mg/kgBB (intermiten) Streptomisin (S) : do 15 mg/kgBB Etambutol (E) : do 15 mg/kgBB (harian), 30 mg/kgBB

(intermiten)

Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3 Untuk : Kasus baru BTA positif BTA negatif rontgen positif yang sakit berat TB ekstra paru berat

Kategori 2 :2HRZES/HRZE/5H3R3E3 Penderita kambuh (relaps) Penderita gagal (failure) Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after

default)

 Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3 Untuk : BTA negatif rontgen positif sakit ringan TB ekstra paru ringan

Sisipan : HRZE Untuk : bila akhir tahap intensif kasus baru BTA positif

kategori 1 atau BTA positif pengobatan ulang kategori 2, hasil dahak

masih BTA positif.

LOGO

Efusi Pleura + Pleuritis TB

Efusi Pleura + Pleuritis TB

Definisi

Efusi pleura adalah keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah berlebihan dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal jumlah cairan dalam pleura sekitar 10-20 cc.

Efusi pleura berupa:

a.   Eksudat, disebabkan oleh : 1.   Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus

coxsackie, Rickettsia, Chlamydia 2.   Pleuritis karena bakteri piogenik 3.   Pleuritis karena fungi penyebabnya:

Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll.

4.   Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral.

Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat.

Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif.

Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada pleuritik.

5. Efusi pleura karena neoplasma 6.   Efusi parapneumoni 7.   Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE,

Pleuritis Rheumatoid, Skleroderma 8.   Penyakit AIDS

b.   Transudat, disebabkan oleh : 1.   Gangguan kardiovaskular 2.   Hipoalbuminemia 3.   Hidrothoraks hepatik 4.   Meig’s Syndrom 5.   Dialisis Peritoneal

c.   Darah

Patofisiologi

Akumulasi cairan pleura terjadi ketika pembentukan cairan pleura melebihi absorbsi.

Dalam keadaan normal, cairan memasuki rongga pleura dari kapiler dalam pleura parietalis dan dikeluarkan lewat saluran limfe dalam pleura parietalis.

Cairan dapat juga memasuki rongga pleura dari ruang interstitial paru melalui pleura visceralis atau dari rongga peritoneum melalui lubang-lubang kecil pada diafragma.

Saluran limfe memiliki kemampuan absorbsi 20 kali lipat lebih besar dari jumlah yang diproduksi normal.

Sehingga efusi pleura terjadi ketika terdapat pembentukan berlebihan (dari ruang interstitial paru, pleura parietalis, atau rongga peritoneal) atau ketika terdapat penurunan absorbsi cairan melalui saluran limfe.

Anamnesis

Gejala umum : Sesak nafas, nyeri pleuritik. Gejala-gejala lain yang berhubungan dengan penyakit

yang menyebabkan efusi, seperti batuk, hemoptisis, pembengkakan tungkai, riwayat penyakit paru, ginjal, jantung, hati, perut membuncit, keluhan buang air kecil, riwayat atopi.

Pemeriksaan fisik

Kesadaran dapat menurun jika dalam keadaan syok. Tanda-tanda vital : nadi dapat meningkat, respirasi cepat

dan dangkal. Tekanan darah dapat meningkat jika terdapat penyakit lain.

Kepala : kadang didapatkan pernafasan cuping hidung Leher : KGB dapat teraba pada TB. Trakea terdorong ke

sisi yang sehat bila efusi masif.

Thoraks : Inspeksi : bentuk dan gerak asimetris. Sisi yang sakit lebih

cembung, pergerakan tertinggal Palpasi : sela iga lebih lebar pada sisi yang sakit, vokal fremitus

menurun/hilang Perkusi : dull

Auskultasi : suara pernafasan berkurang sampai menghilang di atas efusi, jika terjadi inflamasi maka dapat terjadi pleural friction rub

Abdomen : asites, hepar teraba (pada penyakit hepar) Ekstremitas : bisa didapatkan kelainan jika terdapat

penyakit lain

Pemeriksaan penunjang

Foto thoraks PA dan lateral dekubitus : gambaran radio opak mengisi sudut kostofrenikus anterior, batas tegas, sisi lateral tampak lebih tinggi, dapat menggeser jantung dan mediastinum ke sisi sehat.

Darah : darah lengkap. Bila dicurigai terdapat penyakit lain diperiksa sesuai underlying disease. Protein dan LDH serum diperiksa untuk dibandingkan dengan hasil pungsi pleura.

Biopsi pleura bila dicurigai keganasan. Pungsi pleura (thoracosentesis) : Makroskopis : jernih kekuningan (transudat), kuning keruh (infeksi),

hijau keruh (reumatoid pleuritis), putih susu (chylothoraks), pus (empyema), darah (keganasan)

Sel darah : hitung jumlah dan jenis Biokimia : protein, LDH, glukosa cairan pleura Bakteriologi : pewarnaan Gram, BTA, kultur Sitologi

Penatalaksanaan

1. Pengobatan Kausal ·    Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan

pengobatan ini cairan efusi  dapat diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan thoraxosentesis.

·    Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif.

2.Thoraxosentesis, indikasinya : Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif

atau gagal Bila terjadi reakumulasi cairan

3. Pemasangan WSD(Water Sealed Drainage) Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang

selang toraks dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara lambat dan aman.

Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan

 4.   Pleurodesis Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan

pleura parietalis dengan menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum, talk) atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi kembali

LOGO

COMMUNITY - ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)

COMMUNITY - ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)

DEFINISI

Pneumonia : inflamasi + konsolidasi parenkhim paru akibat agen infeksi.

Community Acquired Pneumonia (CAP):

Pneumonia yang terjadi di luar rumah sakit

Hospital-Acquired Pneumonia (HAP):

Pneumonia yang terjadi >72 jam setelah dirawat di RS

ETIOLOGI

Pada penderita yang tidak dirawat: Pnemococcus ; 9-20% M. Pneumoniae; 13-37 % Chlamydia Pneumoniae; 17% Legionella spp; 0,7-13% Infeksi virus

Pada penderita yang dirawat di luar ICU: S. pneumoniaae;20-60% H. Influenzae;3-10% Staphylococcus aureus, enteric gram (-), M.pneumoniae,

C.pneumoniae, Legionella, dan virus ; sampai 10% Aspirasi ;3-6% Tak ditemukan kuman : 20-70 % (diperkirakan oleh pneumokokus)

Pada penderita yang memerlukan perawatan di ICU Pneumokokus Legionella H. Influenzae; Staph. aureus Kuman atipikal ; C.pneumoniae, dan M.pneumoniae P.aeruginosa; pada penderita bronkhiektasi Enterobacteriaceae Tak ditemukan kuman;50-60%

MANIFESTASI KLINIS

Demam menggigil Nyeri dada yang pleuritik Batuk Produktif atau Non Produktif Sesak nafas Sputum kental, purulen, berkarat / berdarah / berbau busuk (pada

infeksi anaerob). Pada infeksi oleh kuman atipikal seperti Mycoplasma, Legionella,

dan Chlamydia pneumoniae, gejala yang timbul bisa indolen.

Gejala non-respiratorik : Nyeri kepala, mual, muntah, nyeri perut, diare, pegal di otot, dan

pegal-pegal di sendi.

PEMERIKSAAN FISIK

Demam, bisa juga hipotermiPD : Vocal Fremitus meningkat, dull, Vocal

resonance meningkat, bronchial breat sounds dan ronkhi.

RADIOGRAFIAdanya gambaran radio opak dengan gambaran

infiltrat (Gold Standard)

DIAGNOSTIK

Rontgen Thoraks - Hitung jenis lekositElektrolit - KreatininSaturasi oksigen - AGD Kultur darah pada 2 tempat dan Resistensi Sputum Gram

TERAPIPenderita yang tidak dirawat dan tidak ada

riwayat penyakit kardiopulmonal dan tidak ada faktor modifikasi. makrolid : azithhromycin atau clarithhromycin atau

doksisiklin

Penderita yang tidak dirawat dengan penyakit penyerta kardiopulmonal (CHF atau COPD) dan atau ada faktor modifikasi. B-Laktam (oral cefpodoxime, cefuroxime, high-dose

amoxicillin, amoxicillin /clavulanate; atau parenteral ceftriaxon diikuti dengan oral cefpodoxime) ditambah dengan Makrolid atau doksisiklin

Atau antipneumococcal fluoroquinolone saja

Penderita yang dirawat di luar ICU; Yang mempunyai penyakit kardiopulmonal dan /atau

faktor modifikasi Intravenous b-laktam (cefotaksim, ceftriakson,

ampisilin/sulbaktam, high-dose ampisilin) ditambah dengan Intravenous atau oral makrolid/doksisiklin

Atau intravenous antipneumococcal fluoroquinolone saja

Yang tidak mempunyai penyakit kardiopulmonal dan/atau faktor modifikasi Intravenous azithromycin saja. Bila alergi atau

intoleran; doksisiklin dan b-laktam Atau antipneumococcal fluoroquinolone saja

Penderita yang dirawat di ICU Yang tidak ada resiko terhadap infeksi P.aeruginosa

• Intravenous b-laktam (cefotaksim, ceftriakson) ditambah dengan intravenous makrolid (azithromycin) atau intravenous fuoroquinolone

Yang mempunyai faktor resiko terhadap infeksi P.aeruginosa• Antipseudomonas b-laktam (cefepime, imipenem,

meropenem, piperacilllin /tazobaktam) ditambah dengan intravenous antipseudomonal quinolone (ciprofloksasin)

• Atau Antipseudomonas b-laktam (cefepime, imipenem, meropenem, piperacilllin/ tazobaktam) ditambah dengan aminoglikosida i.v ditambah dengan makrolid i.v (azithromycin) / nonpseudomonal fuoroquinolone

Terima kasih.......