scenario c blok 18 fix
Post on 28-Dec-2015
135 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Skenario C Blok 18
Ny ani, 48 tahun, seorang pegawai bagian administrasi sebuah perusahaan penerbitan, datang ke
UGD RS dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri hilang timbul dan menjalar ke perut, nyeri timbul
tiba-tiba dan tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik.
Tiga bulan yang lalu Ny Ani beberapa kali mengalami nyeri seperti ini, dan biasanya nyeri
menghilang setelah diberikan obat penghilang rasa nyeri oleh dokkter puskesmas. Tapi sejak 1 hari ini
nyeri bertambah berat dan tidak menghilang dengan obat-obatan yang biasa diberikan, sehingga penderita
dibawa keluarga ke RS. Selain nyeri, Ny. Ani juga mengeluhkan mual dan muntah 3 kali sejak kemarin,
badan terasa demam dan urin berwarna keruh. Selama ini buang air besar dan kecil tidak ada masalah.
Pemeriksaan fisik:
KU : gelisah dan tidak bisa diam (tampak kesakitan)
TD : 120/80 mmHg, nadi 99x/menit, RR: 26 x/menit Temp: 38oC
Kepala dan leher : dalam batas normal
Thoraks: dalam batas normal
Abdomen: inspeksi: sedikit kembung
Palpasi: nyeri tekan kuadran kanan atas
Perkusi: timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan
Auskultasi: bising usus menurun
Pemeriksaan penunjang laboratorium:
Hb: 14gr%, leukosit: 14.000/mm3
Fungsi ginjal: ureum 24 mg/dl, creatinin 1,5 mg/dl
Urinalisa: leukosit penuh, RBC 50/LPB
Penunjang imaging:
USG TUG: hidronefrosis sedang ginjal kanan
BNO IVP: tampak bayangan radioopak ukuran 8x10 mm setinggi vertebra lumbal IV kanan. Fungsi
kedua ginjal masih baik, terdapat hidroureter dan hidronefrosis ginjal kanan grade II
I. Klarifikasi istilah
1. Nyeri hilang timbul : berupa nyeri abdomen berupa nyeri paroxismal akut2. Mobilitas : gerakan berpindah-pindah3. Obat penghilang nyeri : obat yang mengandung bahan yang mengurangi nyeri tanpa
menyebabkan kehilangan kesadaran4. Mual : sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan abdomen
dengan kecenderungan untuk muntah5. Muntah : semburan isi lambung yang keluar dengan paksa melalui mulut6. Demam : peningkatan suhu tubuh diatas normal7. Urin bewarna keruh : urin mengandung zat-zat terlalut lebih banyak dari biasanya ( contohnya :
leukosit,eritrosit ,granular,pospat ,dll)8. Nyeri ketok CVA : nyeri yang diketok pada daerah sudut iga dan vertebra,untuk
mengindikasikan ada kelainan ginjal9. Leukosit penuh : ditemukan banyak leukosit dalam urin (positif 4) secara mikroskopik10. Hidronefrosis ginjal kanan grade 2 : distensi pelvis dan calises ginjal oleh urin akibat obstruksi
ureter disertai atrofi pada parenkim ginjal11. Hidroureter : distensi abnormal ureter oleh urin atau cairan seperti air ,akibat obstruksi12. Radioopaque : kualitas atau jumlah penghambat jalannya energy radian,sperti sinar x,daerah
yang diwakilinya tampak terang atau putih pada film13. Ureum : hasil akhir metabolism protein berasal dari asam amino,dimana ammonia dirombak
dalam hati dan dikeluarkan melalui ginjal14. Kreatinin : suatu anhidrida keratin, hasil akhir metabolism pospokreatin15. IVP : alat yang digunakan untuk melihat pelvis renalis dan ureter dengan memasukan kontras
melalui intravena
II. Identifikasi masalah
1. Ny Ani,48 tahun seorang pegawai admin mengeluh nyeri pinggang kanan,nyeri hilang timbul dan menjalar keperut,timbul tiba-tiba dan tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik
2. 3 bulan yang lalu nyonya Ani mengalami beberapa kali nyeri dan menghilang setelah minum obat penghilang nyeri dari puskesmas
3. Sejak satu hari ini nyeri bertambah berat dan tidak mengilang dengan obat-obat yang biasa diberikan
4. Sejak kemarin,Ny Ani juga mengeluh mual dan muntah tiga kali,demam dan urin bewarna keruh5. Selama ini tidak ada masalah buang air besar dan kecil 6. Pemeriksaan fisik7. Pemeriksaan penunjang laboratorium8. Pemeriksaan imaging
III.Analisis masalah (diputer)
Masalah pertamaNy Ani,48 tahun seorang pegawai admin mengeluh nyeri pinggang kanan,nyeri
hilang timbul dan menjalar keperut,timbul tiba-tiba dan tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik.
1.anatomi dan fisiologi ginjal dan traktus urinarius? Jawab : sintesis
2.histologi ginjal dan traktus urinarius? Jawaban :
Histology:
Ginjal dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar yang disebut
kapsula.
Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks (1), bagian lebih
dalam lagi disebut medulla (2). bagian paling dalam disebut pelvis
(3).
NEFRON
- Unit fungsional ginjal, berjumlah lebih dari satu juta buah (kortikal dan
justamedula)
- Sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula
(atau badan Malphigi) yang dilanjutkan oleh saluran-saluran (tubulus), yaitu tubulus
kontortus proksimal, tubulus kontortus distal, dan lengkung Henle.
BADAN MALPIGHI/KORPUSKULUM
RENAL
- Terdiri atas glomerulus (gulungan kapiler)
dikelilingi kapsula Bowman
- Glomerulus ditutupi lapisan visceral,
kapsula bowman ditutup lapisan parietal. Di
antaranya terdapat ruang kapsul utk tempat
filtrate
- Lapisan parietal terdiri atas selapis epitel
pipih, lamina basalis, dan serat retikulin.
- Lapisan visceral, sel epitel menjadi sel
podosit dgn tonjolan2 (processus) primer dan sekunder (pedikel).
- Pedikel selang-seling membentuk celah filtrasi
- Kapiler glimerulus memiliki sel mesangial (dinding) sbg makrofag
TUBULUS KONTORTUS PROXIMAL
- Sambungan dari kutub urinarius, epitel menjadi silindris atau kuboid selapis.
- Mikrovili membentuk brushborder
- Vesikel pinositik dengan lisosom
TUBULUS KONTORTUS DISTAL
- Bagian terakhir nefron
- Epitel selapis kuboid
- Sel lebih kecil dan banyak, lumen lebih besar, lebih banyak mitokondria, tanpa
mikrovili
TUBULUS KOLEKTIVUS
- Urin mengalir dari tubulus distal ke tubulus koligen, slg bergabung membentuk
DUKTUS PAPILARIS BELLINI
- Tubulus koligens dilapisi epitel kuboid, sel tampak pucat
HISTOLOGI VESICA URINARIA, URETER, URETRA
- Mukosa terdiri atas epitel transitional dan lamina propria
- Dikelilingi selubung otot polos
3.Bagaimana etiologi umum nyeri pinggang kanan?Jawaban :Etiologi paling umum adalah melintasnya batu ginjal. Bertambah parahnya nyeri bergantung pada derajat dan tempat terjadinya obstruksi; bukan pada keras, ukuran, atau sifat abrasi batu ginjal.
Nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, mual dan muntah yang menetap, abdominal tenderness adalah gejala kolik bilier. Jika terdapat infeksi ginjal, kolik ini juga dapat disertai demam, leukositosis, dan ikterus ringan. Kolesistitis akut dapat menyebabkan nyeri ke bahu kanan atau subskapula
Ureter bagian atas dan pelvis renal: Nyeri dari batu ureter bagian atas condong untuk menjalar ke area pinggang dan area lumbar. Di sisi kanan, hal ini bisa disalahartikan dengan kolelitiasis atau kolesistisis.Ureter bagian tengah: Nyeri pada daerah ini menjalar ke bagian kaudoanterior. Nyeri ini bisa menyerupai apendisitis jika berada di kanan.
Ureter distal: Nyeri pada daerah ini menjalar ke lipat paha, testikel pada pria maupun labia mayor pada wanita karena nyeri ini dialihkan melalui n. ilioinguinal atau n. genitofemoral. Jika batu berada di ureter intramural, gejala yang muncul mirip dengan sistitis atau uretritis. Gejala ini meliputi nyeri suprapubis, urgensi, disuria, nyeri pada ujung penis, dan terkadang berbagai gejala GI seperti diare dan tenesmus. Gejala ini bisa disalahartikan dengan penyakit inflamasi pelvis, ruptur kista ovarium.
Kanan bagian atas, kemungkinan yang mengalami gangguan adalah organ-organ yang terletak pada bagian kanan atas adalah Gangguan Hati, Radang pada kandung empedu akibat adanya batu, serta kadang-kadang bisa terjadi radang usus kecil.
Nyeri kantung empedu sifat nyeri hebat, tetap/konstan, nyeri kuadran kanan atas/ epigastrik dan sering memburuk setelah makan makanan yang berlemak (fatty foods).
Tetapi kalau tempat nyeri berada agak ditengah dan rasa nyerinya sampai menembus kebelakang, kemungkinan gangguan Ginjal harus dicurigai. Kolik renal atau gangguan nyeri disebabkan gangguan ginjal:
nyeri kolik pada sudut tertentu bagian ginjal, yang nyeri bila ditekan, menjalar ke panggul. Khasnya pasien tidak dapat menemukan posisi yang dapat mengurangi nyeri. Namun pada kolik ginjal dapat juga terjadi di bagian sebelah kiri.
Iskemik usus atau usus yang rusak, nyeri bersifat tumpul, hebat, tetap/konstan, nyeri abdomen kuadran kanan atas yang meningkat saat makan.
4.Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kanan?
Jawaban : Batu ginjal yang bergerak sepanjang ureter dan hanya menyebabkan obstruksi
intermiten sebenarnya menyebabkan rasa nyeri yang lebih hebat daripada batu yang
tidak bergerak. Suatu obstruksi konstan akan memicu berbagai mekanisme autoregulasi
dan refleks yang akan membantu meredakan nyeri. Dua puluh empat jam setelah
obstruksi ureteral total, tekanan hidrostatik akan menurun karena (1) penurunan
peristalsis ureteral, (2) penurunan aliran darah arteri renal, yang menyebabkan
penurunan produksi urin, dan (3) edema interstitial yang menyebabkan peningkatan
lymphatic drainage. Faktor-faktor ini menyebabkan kolik renal yang berintensitas tinggi
berdurasi kurang dari 24 jam. Kalau obstruksi bersifat parsial, perubahan-perubahan
yang sama terjadi, namun pada derajat yang lebih ringan dan waktu yang lebih lama.
Serabut saraf nyeri pada renal umumnya saraf simpatis preganglion yang mencapai
korda spinal T-11 sampai L-2 melalui dorsal nerve roots. Transmisi sinyal nyeri terjadi
melalui traktus spinotalamikus asenden. Pada ureter bagian bawah, sinyal nyeri juga
didistribusikan melalui saraf genitofemoral dan n. ilioinguinal. N. erigentes, yang
mempersarafi ureter intramural dan kandung kemih, bertanggung jawab untuk beberapa
gejalakandungkemih
* Ureter bagian atas dan pelvis renal: Nyeri dari batu ureter bagian atas condong untuk
menjalar ke area pinggang dan area lumbar. Di sisi kanan, hal ini bisa disalahartikan
dengan kolelitiasis atau kolesistisis. Di sisi kiri, diagnosis banding meliputi pancreatitis
akut,ulkuspeptikumdangastritis.
* Ureter bagian tengah: Nyeri pada daerah ini menjalar ke bagian kaudoanterior. Nyeri
ini bisa menyerupai apendisitis jika berada di kanan ataupun divertikulitis akut pada sisi
kiri.
* Ureter distal: Nyeri pada daerah ini menjalar ke lipat paha, testikel pada pria maupun
labia mayor pada wanita karena nyeri ini dialihkan melalui n. ilioinguinal atau n.
genitofemoral. Jika batu berada di ureter intramural, gejala yang muncul mirip dengan
sistitis atau uretritis. Gejala ini meliputi nyeri suprapubis, urgensi, disuria, nyeri pada
ujung penis, dan terkadang berbagai gejala GI seperti diare dan tenesmus. Gejala ini
bisa disalahartikan dengan penyakit inflamasi pelvis, ruptur kista ovarium.
Kebanyakan reseptor nyeri di traktus urinarius atas yang bertanggung jawab atas
persepsi kolik renal berada di submukosa dari pelvis renal, kalix dan ureter bagian atas.
Di ureter, peningkatan peristaltik proksimal melalui aktivasi intrinsic ureteral
pacemakers berperan penting pada persepsi nyeri. Spasme otot, peningkatan peristaltik
proksimal, inflamasi lokal, iritasi, dan edema di tempat obstruksi berperan terhadap
perkembangan nyeri melalui aktivasi kemoreseptor dan peregangan ujung saraf bebas
submukosa. Mual dan muntah sering dikaitkan dengan kolik renal akut dan terjadi
setidaknya pada 50% pasien. Mual disebabkan oleh jalur persarafan yang umum dari
pelvis renal, lambung, usus melalui serabut saraf aferen vagal dan sumbu celiac.
Hal ini sering diperkuat lagi melalui efek analgesik narkotik yang menginduksi mual
dan muntah melalui efek langsung terhadap motilitas GI dan efek tidak langsung pada
chemoreceptor trigger zone (CTZ) di medulla oblongata. Nonsteroidal anti-
inflammatory drugs (NSAIDs) seringkali dapat menyebabkan iritasi lambung dan
masalah GI. Kolik biasanya mengikuti pola yang khas yang mudah untuk dikenali,
tetapi bentuk yang atipikal dapat menimbulkan kesulitan diagnostik.
5.Bagaimana hubungan jenis kelamin,usia,pekerjaan dengan keluhan yang dialami?
Jawaban :
Faktor pekerjaan dan olahraga dapat mempengaruhi penyakit batu ginjal. Risiko terkena penyakit ini pada orang yang pekerjaannya banyak duduk lebih tinggi daripada orang yang banyak bediri atau bergerak; dan orang yang kurang berolahraga. Karena tubuh kurang bergerak (baik olahraga maupun aktivitas bekerja) menyebabkan peredaran darah maupun aliran air seni menjadi kurang lancar. Bahkan tidak hanya penyakit batu ginjal yang diderita, penyakit lain bisa dengan gampang menyerang.( http://batuginjal.net/)
Umur : faktor resiko besar pada usia 30-50 tahun.Hal ini mungkin karena pada usia tersebut sudah mulai terjadi osteoporosis. Pada keadaan ini kalsium tulang dipecah ke dalam darah, sehingga kadar kalsium darah menjadi lebih tinggi. Kadar kalsium yang melebihi ambang batas akan diekskresi melalui urin. Sehingga batu kalsium oksalat menjadi lebih mudah terbentuk.
Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki lebih banyak dari perempuan.Hal ini berhubungan dengan adanya hormon testosteron.
6.Bagaimana mekanisme nyeri hilang timbul?
Jawaban :
Kolik renal dikarakterisasikan sebagai nyeri hebat yang intermiten (hilang-timbul) biasanya di daerah antara iga dan panggul, yang menjalar sepanjang abdomen dan dapat berakhir pada area genital dan paha bagian dalam. Kolik renal biasanya berawal di punggung bagian mid-lateral atas dan menjalar anteroinferior menuju daerah lipatan paha dan kelamin. Nyeri yang timbul akibat kolik renal terutama disebabkan oleh dilatasi, peregangan, dan spasme traktus urinarius yang disebabkan oleh obstruksi ureter akut.Kebanyakan reseptor nyeri di traktus urinarius atas yang bertanggung jawab atas persepsi kolik renal berada di submukosa dari pelvis renal, kalix dan ureter bagian atas. Di ureter, peningkatan peristaltik proksimal melalui aktivasi intrinsic ureteral pacemakers berperan penting pada persepsi nyeri. Pada saat ureter proksimal menerima bolus urine, otot polos ureter akan teregang dan menimbulkan rangsangan untuk berkontraksi, sedangkan segmen sebelah distalnya akan relaksasi. Selanjutnya bolus urine akan dialirkan ke distal secara berantai. Gelombang peristaltik saluran kemih sebelah atas dibangkitkan dan dikontrol oleh sel pacemaker yang terletak di bagian paling proksimal kalises ginjal. Jumlah pacemaker pada satu ginjal ditentukan oleh jumlah kalises minor pada ginjal itu. Kontreksi peristaltik dimulai dari sinyal yang dipancarkan oleh sel pacemaker yang mengirimkan sinyal untuk memulai aktivitas peristaltik pada sel otot polos saluran kemih sebelah atas.
Spasme otot, peningkatan peristaltik proksimal, inflamasi lokal, iritasi, dan edema di tempat obstruksi berperan terhadap perkembangan nyeri melalui aktivasi kemoreseptor dan peregangan ujung saraf bebas submukosa.
Fase-fase serangan kolik kenal akut
Nyeri ini terjadi di sekitar dermatom T-10 sampai S-4. Keseluruhan proses ini terjadi selama 3-18 jam. Ada 3 fase:
1. Fase akut / onset
Serangannya secara tipikal terjadi pada pagi atau malam hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya. Jika terjadi pagi hari, pasien umumnya mendeskripsikan serangan tersebut sebagai serangan yang mulanya perlahan sehingga tidak dirasakan. Sensasi
dimulai dari pinggang, unilateral, menyebar ke sisi bawah, menyilang perut ke lipat paha (groin). Nyerinya biasanya tetap, progresif, dan kontinu; beberapa pasien mengalami serangan intermiten yang paroksismal dan sangat parah. Derajat nyeri bisa meningkat ke intensitas maksimum setelah 30 menit sampai 6 jam atau lebih lama lagi. Pasien umumnya mencapai nyeri puncak pada 1-2 jam setelah onset.
2. Fase konstan / plateau
Saat nyeri telah mencapai intensitas maksimum, nyeri akan menetap sampai pasien diobati atau hilang dengan sendirinya. Periode dimana nyeri maksimal ini dinamakan fase konstan. Fase ini biasanya berlangsung 1-4 jam tetapi dapat bertahan lebih lama lebih dari 12 jam pada beberapa kasus. Kebanyakan pasien datang ke UGD selama fase ini. Pasien yang menderita kolik biasanya banyak bergerak, di atas tempat tidur atau saat berjalan, untuk mencari posisi yang nyaman dan mengurangi nyeri. Walaupun ginjal dan traktus urinarius terletak retroperitoneal, mual dan muntah disertai bising usus menurun / hipoaktif adalah tanda yang dominan; sehingga memungkinkan kesalahan diagnosis intraperitoneal. Contohnya terutama adalah obstruksi ureteropelvis junction pada ginjal kanan.
3. Fase hilangnya nyeri (Relieve)
Pada fase terakhir ini, nyeri hilang dengan tiba-tiba, cepat, dan pasien merasakan
kelegaan. Kelegaan ini bisa terjadi secara spontan kapanpun setelah onset. Pasien
kemudian dapat tidur, terutama jika diberikan analgesik. Fase ini berlangsung 1,5 – 3
jam.
7.Bagiamana mekanisme nyeri menjalar ke perut?
Jawaban : Serabut-serabut saraf yang menuju ke ureter berasal dari nervus thoracalis 10 –
12, nervus lumbalis 1 – 2 dan nervus sacralis 4. Serabut-serabut tersebut mencapai ureter
melalui plexus renalis, plexus aorticus, plexus hypogastricus superior dan plexus
hypogastricus inferior. Nervus thoracalis 10-12 turut mempersarafi abdomen (sekitar
umbilicus). Sehingga apabila terjadi nyeri di ureter akan dialihkan ke sepanjang segmen
medulla spinalis tersebut.
8.Mengapa nyeri tidak dipengaruhi mobilitas fisik?Jawaban : Karena nyeri pada kasus ini berasal dari spasme otot polos ureter sebagai
usaha untuk mendorong batu, jadi tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik. Rasa nyeri
yang dipengaruhi oleh mobilitas fisik berasal dari nyeri akibat gangguan
muskuloskeletal.
Masalah kedua3 bulan yang lalu nyonya Ani mengalami beberapa kali nyeri dan menghilang
setelah minum obat penghilang nyeri dari puskesmas.
1.Obat apa yang diberikan untuk menghilangkan rasa nyeri?Jawaban : Obat-obat yang diberikan untuk menghilangkan nyeri biasanya disebut
golongan obat analgetik. Obat analgetik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
Golongan non opioid. Obat-obatan dalam kelompok ini memiliki target aksi pada
enzim, yaitu enzim siklooksigenase (COX). COX berperan dalam sintesis mediator
nyeri, salah satunya adalah prostaglandin. Mekanisme umum dari analgetik jenis ini
adalah mengeblok pembentukan prostaglandin dengan jalan menginhibisi enzim COX.
a. Salicylates Aspirin
b. P-Aminophenol Derivates Acetaminophen (Tylenol)
c. Indoles and Related Compounds Indomethacin (Indocin)
d. Fenamates Meclofenamate (Meclomen)
e. Arylpropionic Acid Derivates Ibuprofen (Advil)
f. Pyrazolone Derivates Phenylbutazone (Butazolidin)
g. Oxicam Derivates Piroxicam (Feldene)
h. Acetic Acid Derivates Diclofenac (Voltaren)
i. Miscellaneous Agents Oxaprozin (Daypro)
Golongan opioid. Golongan obat ini mempunyai daya penghalang nyeri yang sangat
kuat dengan titik kerja yang terletak di susunan syaraf pusat (SSP). Umumnya dapat
mengurangi kesadaran dan menimbulkan perasaan nyaman (euforia). Analgetik
opioid ini merupakan pereda nyeri yang paling kuat dan sangat efektif untuk
mengatasi nyeri yang hebat.
a. Fenantren Morfin, Hidromorfin, Oksimorfon, Heroin
b. Fenilheptilamin Metadon, Levometadil asetat (turunan metadon)
c. Fenilpiperidin Meperidin, Fentanil
d. Morfinan Levorfanol
2.jelaskan Farmakologi obat penghilang nyeri?
Jawaban : Narkotik mula kerjanya (onset) cepat, tetapi dapat memicu mual, muntah,
mempunyai efek sedasi dan menyebabkan ketergantungan.
NSAID merupakan analgesik non-opioid yang cocok untuk nyeri yang berpangkal pada
inflamasi, hal ini berbeda dengan cara kerja narkotik. Obat tersebut adalah suatu
inhibitor enzim siklooksigenase (cyclooxigenase/COX), yaitu suatu enzim yang
merubah asam arakhidonat menjadi prostanoid (prostaglandin, prostasiklin, dan
tromboksan). Prostaglandin ini dapat mempotensiasi rasa nyeri, sehingga dengan
menghambat aktivasi enzim COX, sintesis prostaglandin berkurang, yang hal ini dapat
mencegah potensiasi nosiseptor. NSAID mempunyai efek analgesik, antipiretik,
antiinflamasi, dan antitrombotik; dan harus berhati-hati akan kemungkinan timbulnya
iritasi atau perdarahan saluran cerna, pasien dengan gangguan fungsi platelet, kelainan
jantung, dan insufisiensi ginjal.
Meningkatnya tekanan sistem kalises dan dinding ureter adalah mekanisme timbulnya
kolik. Oleh karena itu, jika tekanan tersebut diturunkan, akan menurunkan nyeri kolik.
NSAID ternyata mampu menurunkan tekanan tersebut pada binatang percobaan hingga
25-58%, melalui mekanisme penurunan RBF. Oleh sebab itu sebaiknya tidak
dipergunakan pada pasien insufisiensi ginjal, karena dapat memperburuk kondisi ginjal
dengan menurunnya RBF.
Selektif inhibitor COX-2 bekerja secara spesifik terhadap jaringan yang mengalami
inflamasi, sehingga mengurangi terjadinya iritasi lambung. Namun, obat ini dapat
menimbulkan terjadinya insufisiensi ginjal ginjal, serangan jantung, trombosis,dan
stroke. Meskipun opioidlebih banyak menimbulkan efek samping yang tidak
diinginkan, tetapi obat ini dapat dipakai untuk mengobati kolik, jika dengan pemberian
NSAID tidak memberikan respon yang baik. Obat-obatan yang sering dipakai untuk
mengatasi serangan kolik adalah: antispasmodik, aminofilin, antiinflamasi non steroid,
meperidin, atau morfin.
Masalah ketiga Sejak satu hari ini nyeri bertambah berat dan tidak mengilang dengan obat-obat
yang biasa diberikan.
1.Bagaiman etiologi dan mekanisme dari a. mual Jawaban : Kemungkinan mual dalam skenario ini ada beberapa, yaitu1. Hidronefrosis kapsula ginjal tertarik sensitasi serabut rasaf aferen diginjal
inpuls melalui flexus renalis N. splanchnicus imus (didalam rongga thorax)
trunchus symphaticus medulla spinalis setinggi T-12 nyeri terasa di perut
jika nyeri sangan hebat impuls aferen akan diteruskan ke system saraf pusat pusat
muntah dibatang otak (postrema medulla ventrikel keempat) muntah.
2. Nyeri kolik diteruskan melalui serabut saraf afferent (nervus vagus, nervus
glossopharyngea, nervus gastrointestinal, nervus pharyngeal) pada gastrointestinal
tract mengaktivasi chemoreceptor trigger zone mengeluarkan : dopaminergic
(D2), 5-hidroksitriptamin (5HT3), Muscarinic (M1), Histaminic (H1), NK1
pengeluaran ini masuk Pusat muntah (tereletak pada postrema medulla oblongata di
dasar ventrikel ke 4 (ventricular quartus) ) terjadinya gerakan ekspulsif otot
abdomen, gastrointestinal dan pernafasan yang terkoordinasi dengan epifenomena
emetik
3. Efek samping dari penggunaan NSAID. Akan tetapi, efek dari obat ini hanya bersifat memperberat pemicu mual yang terjadi.
b.muntah
jawaban : Mekanisme: gerakan paristaltik ureter semakin kuat untuk mendorong batu
keluar sentitasi serabut aferen yang ada di ureter bagian atas impuls syaraf dikirim
ke medulla spinalis setinggi T11, T12, L1,L2 terasa nyeri diperut dan lipatan paha
jika nyeri sangat hebat impuls aferen akan diteruskan diteruskan ke system saraf
pusat pusat muntah dibatang otak (postrema medulla ventrikel keempat) muntah.
c.demamJawaban : Urolitiasis Obstruksi saluran kemih Retensi urin akibat obtruksi
kemampuan untuk eliminasi kuman dari saluran kemih kuman berkembang biak
kuman tembus mukosa saluran kemih kuman masuk ke sirkulasi darah bakteremia
leukositosis
d.urin bewarna keruh
Jawaban :
Fosfat amorf dan karbonat dalam jumlah besar.
Mungkin terjadi setelah seseorang makan banyak makanan mengandung fosfat dan
karbonat. Kekeruhan itu hilang jika urin diberikan asam asetat encer. Sediment
mengandung banyak Kristal fosfat atau karbonat
Bakteri.
Kekeruhan yang terjadi bukan saja disebabkan oleh berkembangbiaknya kuman,tetapi
juga oleh bertambahnya unsur sediment seperti sel epitel,leukosit,dsb.
Unsur-unsur sediment dalam jumlah besar.
Eritrosit, eritosit yang menyebabkan urin menjadi keruh dan berupa serupa air
dagingLeukosit, adanya dibenarkan dengan pemeriksaan mikroskopik sediment.Sel sel
epitel.akan terlihat juga dalam sediment pada pemeriksaan lebih lanjut.
Chylus dan lemak .
Urin keruh menyerupai susu encer.Jika kekeruhan disebabkan oleh adanya butir- butir
lemak (lipuria), pada pemeriksaan mikroskop dapat dilihat butir-butir lemak. Kalau urin
yang bercampur chylus atau lemak kocok dengan ether ,kemudian ether itu diteteskan
kepada sepotong kertas,akan ketinggaalan bercak lemak pada kertas tadi.
Benda benda koloid
adanya bakteri dan leukosit pada urin akibat infeksi pada saluran kemih.
2.Bagaimana hubungan nyeri dengan gejala-gejala yang lain?Jawaban:
Pelvis renalis dan ureter mengirimkan saraf-saraf aferen ke medulla spinalis pada
segmen T11 dan T12 serta L1 dan L2. Pada kolik ginjal, gelombang peristaltik yang
kuat berjalan turun sepanjang ureter sebagai usaha untuk mendorong batu. Spasme otot
polos menyebabkan nyeri kolik hebat yang dialihkan ke kulit yang mendapat persarafan
oleh segmen-segmen medulla spinalis tersebut, yaitu dari pinggang sampai lipat paha.
Bila batu sampa ke bagian bawah ureter, rasa nyeri dirasakan pada bagian bawah dan
sering dialihkan ke testis atau ujung penis pada laki-laki dan labium majus pudendi pada
perempuan. Kadang-kadang nyeri ureter dialihkan ke sepanjang ramus femoralis nervus
genitofemoralis (L1 dan L2), sehingga rasa nyeri dirasakan di paha bagian depan. Nyeri
ini sering demikian hebatnya sehingga impuls aferen nyeri diteruskan ke dalam sistem
saraf pusat dan menimbulkan nausea.
Masalah keempatSejak kemarin,Ny Ani juga mengeluh mual dan muntah tiga kali,demam dan urin
bewarna keruh
1.Mengapa nyeri bertambah berat? Jawaban : Jika batu ureter menyerang, maka ureter akan meregang kuat akibat menahan air seni yang tak bisa keluar.Penyebab: Batu di saluran kencing (batu ureter). Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan intensitas rasa sakitnya akan makin bertambah hebat ketika pasien urgensi (kebelet kencing
2.Mengapa nyeri tidak menghilang dengan obat denga obat analgetik dari puskesmas?Jawaban : Kebanyakan reseptor nyeri di traktus urinarius atas yang bertanggung jawab atas persepsi kolik renal berada di submukosa dari pelvis renal, kalix dan ureter bagian atas. Di ureter, peningkatan peristaltik proksimal melalui aktivasi intrinsic ureteral pacemakers berperan penting pada persepsi nyeri. Spasme otot, peningkatan peristaltik proksimal, inflamasi lokal, iritasi, dan edema di tempat obstruksi berperan terhadap perkembangan nyeri melalui aktivasi kemoreseptor dan peregangan ujung saraf bebas submukosa. Mual dan muntah sering dikaitkan dengan kolik renal akut dan terjadi setidaknya pada 50% pasien. Mual disebabkan oleh jalur persarafan yang umum dari pelvis renal, lambung, usus melalui serabut saraf aferen vagal dan sumbu celiac.
3.Bagaimana indikasi seorang pasien dirawat dirumah sakit?
Gangguandiginjal
Eksitasi impuls saraf
Transmisi masuk ke medula spinalis
Kornu Dorsalis medula spinalis
Traktus spinotalamikus anteri-lateralis
Talamus & Otak
Persepsi nyeri
Jaras Simpatis dalam medula spinalis
Pusat muntah di medula dekat traktus
solitarius
Reaksi motorik melalui jaras saraf kranialis
Menuju GI tract
Reaksi motorik melalui jaras saraf spinalis
Menuju ke diafragma dan abdomen
Aksi Antiperistaltis
Vomit
Nausea
Ref : Guyton hal 1057-1058
Jawaban :
Obstruksi komplit
Obstruksi pada single kidney
Terkait infeksi (panas, lekositosis, bakteriuria)
Azotemia
Kolik atau nyeri yang tidak terkontrol
dan mual, muntah, dgn dehidrasi yang berat
Masalah kelimaSelama ini tidak ada masalah buang air besar dan kecil
1.Bagaimana hubungan tidak ada masalah BAK dan BAB dengan keluhan Ani?Jawaban : Pertamanya pada BAKnya berarti belum ada gangguan untuk fungsi ginjal
mengeksresikan urin dan dengan BABnya menandakan bahwasanya muntah mual-mual.
Masalah keenam
Pemeriksaan fisik:
KU : gelisah dan tidak bisa diam (tampak kesakitan),TD : 120/80 mmHg, nadi 99x/menit, RR: 26
x/menit Temp: 38oC,Kepala dan leher : dalam batas normal,Thoraks: dalam batas
normal,Abdomen: inspeksi: sedikit kembung,Palpasi: nyeri tekan kuadran kanan atas,Perkusi:
timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan,Auskultasi: bising usus menurun
1.interpretasi dan mekanisme abnormal
No Pemeriksaan Ny. A Normal Interpretasi
1 Keadaan umum Gelisah (tampak
kesakitan)
- Penurunan
status mental
2 Tekanan darah 110/70 mmHg 120/80
mmHg
Normal
3 Nadi 115x/menit 60-100x/
menit
Takikardi
4 RR 26x/menit 16-24x/menit Takipneu
5 Temperatur 38,7°C 36,5-37,2°C Febris
6 Kepala dan
leher
Dalam batas normal Normal Normal
7 Thoraks Dalam batas normal Normal Normal
8 Abdomen:
Inspeksi Sedikit kembung Normal
9 Palpasi Nyeri tekan kuadran
kanan atas
-
10 Perkusi Timpani pada
abdomen dan nyeri
ketok CVA kanan
Nyeri ketok
CVA:
Adanya batu
11 Auskultasi Bising usus menurun normal 5 -
35x/mnt atau
tiap 5-15
detik sekali
Hipoperfusi
ke usus
karena sepsis
a. KU : gelisah dan tidak bisa diam (tampak kesakitan)
Jawaban : Mengalami gelisah dikarenakan terjadinya nyeri kolik akibat gerakan
peristaltic ureter dan pelvis ginjal untuk mengeluarkan batu yang mengobstruksi
lumen ureter. Nyeri kolik dikatakan sebagai perasaan nyeri yang begitu luar biasa
sehingga dapat menghntikan aktivitas seseorang saat periode nyeri berlangsung.
Akibat perasaan nyeri yang sangat tersebut, pasien akan tampak gelisah dan kesakitan
dan berupaya terus bergerak untuk mendapatkan posisi yang dapat menghilangkan
nyeri.
b.TD : 120/80 mmHg, nadi 99x/menit, RR: 26 x/menit Temp: 38oC
Jawaban : Takipneu
Pada Ny.A mengalami sepsis dengan kemungkinan adanya infeksi saluran kemih.
Pada sepsis terjadi bakterimia, bakteri mengeluarkan endotoxin dan endotoxin ini
beredar ke seluruh tubuh. Oleh karena itu, infeksi menyebar ke seluruh tubuh. Pada
proses inflamasi terjadi vasodilatasi pembuluh darah untuk meningkatkan aliran
darah agar mempermudahkan leukosit, monosit menuju tempat inflamasi. Juga
terjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga kebocoran kapiler
terjadi, protein plasma dapat keluar, begitu juga neutrofil, monosit. Jika kebocoran
plasma ini terjadi pada alveoli, alveoli akan dipenuhi cairan. Cairan ini akan
menghambat pengambilan oksigen. Untuk mencapai keadaan homeostatis, tubuh
mengintruksikan paru-paru untuk mengambil banyak oksigen, terjadila takipneu
- t 38,7oCSuhu normal berkisar antara C. Peningkatan suhu (demam) yang terjadi pada Tn.
Joko merupakan tanda terjadinya infeksi seperti yang telah dijelaskan sebelumnya
-Febris(demam)
Obstruksi batu di ureter urin terbendung mekanisme mengeliminasi
mikroorganisme terganggu mikroorganisme yang berada dalam urin yang
terbendung berkembangbiak dan kemungkinan menembus mukosa saluran kemih
masuk ke dalam sirkulasi darah mengeluarkan endotoksin difagosit leukosit,
monosit, dan limfosit pengeluaran pirogen endogen (IL-1) merangsang sel-sel
endotel hipotalamus pengeluaran asam arakhidonat memicu pengeluaran
prostaglandin (PGE2) mempengaruhi kerja thermostat hipotalamus
peningkatan set point suhu tubuh suhu tubuh dinilai rendah pusat motorik
primer untuk menggigil teraktivasi terbentuk sinyal yang meningkatkan tonus otot
rangka di seluruh tubuh dengan meningkatkan aktivitas neuron-neuron motorik
anterior ketika tonus meningkat di atas nilai kritis tertentu menggigil terjadi
pembentukan panas tubuh suhu tubuh meningkat demam
c.Kepala dan leher : dalam batas normal
d.Thoraks: dalam batas normal
e.Abdomen: inspeksi: sedikit kembung
Jawaban :
Interpretasi : abnormal
Mekanisme : obstruksi saluran kemih oleh batu stagnasi urin hidronefrosis dan
hidroureter inspeksi terlihat kembung karena banyak cairan.
Atau stagnasi urin bakteri berkembang biak dalam urin urosepsis ileus paralitik
banyak sisa makanan di dalam usus diolah oleh bakteri bakteri menghasilkan gas H2
kembung
f.Palpasi: nyeri tekan kuadran kanan atas
Jawaban : Interpretasi: abnormal. Biasanya terjadi pada pembesaran hepar pada
hepatitis, dan ginjal.
Mekanisme: Nyeri tekan terjadi disebabkan kapsul renal yang teregang/distensi
menimbulkan nyeri saat dilakukan palpasi dengan cara Ballotement oleh karena
rangsangan nyeri.
g.Perkusi: timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan
jawaban :
Pemeriksaan
Fisik
Norma
l
Kasus Intrpretasi
Thoraks - Perkus
i :
timpani
pada
abdomen
dan nyeri
ketok
CVA
kanan
Palpasi dan
perkusi :
adanya
Hidronefrosis
dan
hidroureter
Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA (+) :
Adanya sumbatan di ureter yang berlangsung lama → aliran urin terganggu, dan akan
mengalir balik ke saluran ginjal → penekanan yang akan menggelembungkan ginjal
→ hidronefrosis →nyeri saat tekan dan nyeri ketok CVA
Adanya sumbatan di ureter yang berlangsung lama → aliran urin terganggu, dan akan
mengalir balik ke saluran ginjal → dilatasi pada tot-otot pada bagian yang kena dan
berkontraksi untuk mendorong urine untuk melewati obstruksi. Apabila obstruksinya
memberat, tekanan pada dinding ureter akan meningkat dan mengakibatkan dilasi pada
uereter (hydroureter) → nyeri saat tekan dan nyeri ketok CVA
h.Auskultasi: bising usus menurun
Jawaban : Bila terjadi nyeri kolik yang hebat maka tubuh berada pada keadaan stress
sistemik. Stress akan meningkatkan aktivitas saraf simpatis yang pada saluran cerna
bertugan untuk memperlambat perislattik dan menutup spinchter. Akibat terjadinya
perlambatan peristaltic usus maka proses pencanpuran makanan akan terhambat. Hal
ini akan mengakibatkan suara bising usus untuk kegiatan peristaltic menurun dalam
hal frekuensi
2.cara pemeriksaan CVA?
Jawaban : nyeri pada saat perkusi pemeriksaan fisik abdomen pada area costo vertebra
angel. CVA adalah salah satu dari dua sudut yang menguraikan ruang atas ginjal.
Sudut dibentuk oleh kurva lateral dan ke bawah dari tulang rusuk terendah dan kolom
vertikal dari tulang belakang itu sendiri. Nyeri ketok CVA saat perkusi adalah umum
ditemukan pada pielonefritis dan infeksi lain dari ginjal dan struktur lain yang
berdekatan
letakkan satu tangan pada sudut kostovertebra, dan pukullah dengan sisi unler kepalan
tangan Anda.
Masalah ketujuh
Pemeriksaan penunjang laboratorium:,Hb: 14gr%, leukosit: 14.000/mm3,Fungsi ginjal: ureum 24
mg/dl, creatinin 1,5 mg/dl,Urinalisa: leukosit penuh, RBC 50/LPB
1.interpretasi dan mekanisme abnormal?
a.Hb: 14gr%, leukosit: 14.000/mm3
Jawaban :
No Pemeriksaan Ny. A Normal Interpretasi
1 Hemoglobin 14 gr% 12-16 gr% Normal
2 Leukosit 14.000/mm³ 4.000-
10.000/mm³
Leukositosis
3 Ureum 24 mg/dl 20-40 mg/dl Normal
4 Creatinin 1,5 mg/dl 0,6-1,3
(pria)
0,5-0,9
(wanita)
↑
5 Urinalisis:
Leukosit penuh 0-5/LPB Leukosituria
6 RBC 50/LPB 0-3/LPB Hematuria
b.Fungsi ginjal: ureum 24 mg/dl, creatinin 1,5 mg/dl (risa,oby)
Jawaban :
Obstruksi saluran kemih akan menyebabkan kerusakan ginjal, baik struktur maupun
fungsinya. Kerusakan itu tergantung pada 1) lama obstruksi, 2) derajat obstruksi, 3)
unilateral atau bilateral, dan 4) adanya infeksi yang menyertainya. Perubahan yang
terjadi pada berbagai variabel pada saat obstruksi berlangsung, dibagi dalam tiga
waktu kritis, yang dikenal sebagai trifase obstruksi. Ketiga waktu tersebut adalah fase
I atau akut (0-90 menit), fase II atau pertengahan (2-5 jam), dan fase III atau lanjut (24
jam). Ditambahkan pula fase pascaobstruksi. Pengaruh dari ketiga fase tersebut
terhadap tekanan intrakalises, RBF, GFR, dan fungsi tubulus distalis (DTF).
Tekanan hidrostatik sistem pelvikalises
Tekanan hidrostatik intraureter dan intrapelvis pada saat istirahat (ureter tidak
berkontraksi) adalah 0-10 cm H2O. Tekanan peristaltik untuk pengaliran urine
bervariasi sekitar 20 dan 60 cm H2O. Pada obstruksi akut, terjadi kenaikan tekanan
intraureter dan intrarenal yang terjadi mendadak, yang sejalan dengan keadaan
diuresis. Kenaikan tekanan tersebut akan ditransmisikan balik ke dalam lumen tubulus.
Kenaikan tekanan tidak berlanjut lama, kemudian diikuti oleh penurunan tekanan
secara perlahan-lahan. Penurunana tekanan tersebut disebabkan karena: 1) kenaikan
dilatasi pelvis renalis sebagai bagian dari sistem komplians otot polos saluran kemih
(sesuai dengan hukum Fisika Lapalace, yakni tekanan di dalam suatu sistem akan
menurun sebagai bagian dari kenaikan volume sistem), 2) penurunan aliran darah ke
ginjal atau renal blood flow (RBF) dan laju filtrasi glomerulus (GFR), dan 3) aliran
balik (backflow) pielolimfatik dan pielovenus.
Aliran darah ginjal (RBF)
Pada fase awal obstruksi akut, RBF meningkat perlahan-lahan, terutama pada korteks
sebelah dalam dan daerah kortiko-medular. Hal ini disebabkan karena vasodilatasi,
yang diinduksi oleh prostaglandin E2 (dibuktikan bahwa jika sebelumnya diberi obat
anti prostaglandin, yaitu indomentasin, efeknya akan berkurang). Jika obstruksi
berlangsung lama, terjadi vasokontriksi (dimediasi oleh tromboksan A2, faktor lain
yang berperan dalam sistem renin-angiotensin, peningkatan aktivitas saraf ginjal, dan
agonis adrenergik lokal), sehingga menimbulkan penurunan RBF yang sangat
bermakna, yakni mencapai 40-70% dari harga normal pada 24 jam.
Rerata Laju Filtrasi Glomerulus (GFR)
Penurunan RBF dengan sendirinya akan menurunkan GFR. Setelah 1 minggu
obstruksi unilateral, GFR menurun hingga 20% dari nilai pre-obstruksi, tetapi akan
dikompensasi dengan meningkatnya GFR sisi lain menjadi 165%.
Fungsi tubulus sebelah distal (DTF)
Pada obstruksi akut, aliran urine menjadi lambat sehingga kolum cairan yang
diteruskan ke nefron distal berkurang. Pembentukan cairan berkurang, reabsorbsi
garam bertambah, dan tubulus menjadi tidak responsif terhadap hormon antidiuretik
sehingga ginjal tidak dapat memproduksi urine yang pekat. Penurunan GFR
menyebabkan terjadinya retensi nitrogen, dan beban solut termasuk nitrogen ini
dikirim ke nefron yang akan menjadikan nefron (tubuli) lebih tidak mampu dalam
fungsi pemekatan urine. Hal ini menghasilkan urine yang sangat encer dengan
kandungan natrium tinggi.
Sistem limfatik
Drainase cairan limfatik ginjal melalui sistem limfatik yang berada di kapsul maupun
di hilus ginjal. Obstruksi saluran kemih diikuti oleh dilatasi saluran limfatik eferen
ginjal. Aliran limfe mirip dengan produksi urine, karena selama obstruksi aliran ini
meningkat, sebagai akibat dari peningkatan tekanan vena intrarenal. Fungsi ginjal
masih dipertahankan karena adanya aliran balik pielo-limfatik. Reabsorbsi urine di
dalam pelvis renalis ke dalam sistem limfatik sementara mempertahankan filtrasi
glomerulus tetap berlangsung. Di samping itu akan terjadi imbibisi urine ke rongga
interstisial yang selanjutnya akan menginduksi terbebasnya histamin, yang akan
meningkatkan permeabilitas kapiler.
c.Urinalisa: leukosit penuh, RBC 50/LPB
Jawaban :
Leukositosis
Batu ginjal turun ke ureter abrasi dinding ureter luka infeksi bakteri
leukositosis.
Atau
Obstruksi saluran kemih kemampuan untuk eliminasi kuman dari saluran kemih
kuman berkembang biak kuman tembus mukosa saluran kemih kuman masuk ke
sirkulasi darah bakteremia leukositosis
Hematuria
Batu ginjal turun ke ureter abrasi dinding ureter luka eritrosit pada urin
Masalah kedelapan
Penunjang imaging:
USG TUG: hidronefrosis sedang ginjal kanan,BNO IVP: tampak bayangan radioopak ukuran 8x10
mm setinggi vertebra lumbal IV kanan. Fungsi kedua ginjal masih baik, terdapat hidroureter dan
hidronefrosis ginjal kanan grade II
1.interpretasi dan mekanisme abnormal?
a. USG TUG: hidronefrosis sedang ginjal kanan
Jawaban :
Hasil Pemeriksaan Normal Interpretasi
USG TUG:
Hidronefrosis
sedang ginjal kanan
- Pembesaran ginjal
Kristal-kristal unmetastable presipitasi kristal nukleasi agregasi kristal ++
menempel pada epitel saluran kemih retensi kristal kristal-kristal tersebut
membentuk batu di ureter (nefrolithiasis, terjadi nyeri yang hilang timbul akibat
gerakan peristaltic ureter, sel epitel rupture dan masuk ke urin) terjadi bendungan
urin di daerah pelvis dan kaliks ginjal Hidronefrosis sedang pembesaran ginjal
(khususnya pada pelvis renalisnya)
b.BNO IVP: tampak bayangan radioopak ukuran 8x10 mm setinggi vertebra lumbal IV kanan.
Fungsi kedua ginjal masih baik, terdapat hidroureter dan hidronefrosis ginjal kanan grade II
Jawaban : Bayangan radioopak ukuran 8x10 mm setinggi vertebra lumbal IV kanan
Ada batu radioopak berukuran 8x10 mm di ureter. Kemungkinan terbentuknya batu ureter ini
karena :
- Faktor genetik
- Pekerjaan : sebagai pegawai bagian administrasi, Ny. Ani lebih banyak duduk, hal ini
bisa menyebabkan terjadinya pengendapan dari mineral urin yang berpeluang
terbentuknya kristal dan menjadi batu.
- Asupan air yang kurang : jika asupan cairan Ny. Ani kurang bisa menyebabkan
terbentuknya batu. Karena asupan air yang kurang dapat menyebabkan zat terlarut
dalam urin lebih banyak dari pelarutnya sehingga konsentrasinya meningkat dan
mempermudah terbentuknya batu.
- Diet tinggi kalsium oksalat : jika kadar kalsium di tulang maupun di darah telah
mencukupi, selanjutnya kalsium ini akan dibuang melalui ginjal. Terbentuklah urin
yang tinggi kalsium, kalsium dapat bergabung dengan oksalat maupun fosfat,
terbentuklah kalsium fosfat/kalsium oksalat dengan konsentrasi tinggi didalam urin.
Ini mempermudah pengendapan. Ada beberapa faktor yang dapat mempercepat
pengendapan batu, antara lain pH, suhu urin.
Hidroureter dan hidronefrosis ginjal kanan grade II
Adanya penumpukan cairan pada ureter, terdapat dilatasi ringan dari pelvis renalis, dan
tidak ada dilatasi kalik.
Batu di ureter terjadi obstruksi penumpukan urin di ureter sampai ke proksimal
dilatasi ureter sampai ke proksimal hidroureter dan hidronefrosis
2.indikasi dan cara pemeriksaan?
Jawaban USG
USG dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan : alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. USG ginjal merupakan pencitraan yang lebih peka untuk mendeteksi batu ginjal dan batu radiolusen daripada foto polos abdomen. Cara terbaik untuk mendeteksi BSK (Batu Saluran Kemih) ialah dengan kombinasi USG dan foto polos abdomen. USG dapat melihat bayangan batu baik di ginjal maupun di dalam kandung kemih dan adanya tanda-tanda obstruksi urin.
Indikasi USG
• Kolik renal / ureter • Curiga massa pada ginjal • Fungsi ginjal turun / tidak berfungsi pada IVU• Hematuria • Infeksi tractus urinarius berulang
• Trauma abdomen• Curiga polikistik • Gagal ginjal dengan penyebab lain febris, causa
IVP
Pielografi intravena untuk menilai obstruksi urinaria dan mencari etiologi kolik (pielografi adalah radiografi pelvis renalis dan ureter setelah penyuntikan bahan kontras). Seringkali batu atau benda obstruktif lainnya sudah dikeluarkan ketika pielografi, sehingga hanya ditemukan dilatasi unilateral ureter, pelvis renalis, ataupun calyx. IVP dapat menentukan dengan tepat letak batu, terutama batu-batu yang radiolusen dan untuk melihat fungsi ginjal. Selain itu IVP dapat mendeteksi adanya batu semi opaque ataupun batu non opaque yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Pielografi retrograde (melalui ureter) dilakukan pada kasus-kasus di mana IVP tidak jelas, alergi zat kontras, dan IVP tidak mungkin dilakukan., walaupun prosedur ini tidak menyenangkan dan berkemungkinan kecil menyebabkan infeksi atau kerusakan ureteral
Indikasi ivp
–Tanda2 tumor ginjal –Tanda2 infeksi ginjal kronis –Curiga batu tractus urinarius –Trauma abdomen – trauma tractus urinarius –Flank pain–Kelainan kongenital –Staging Ca Cervix
–Cara IVP–Kontras disuntikkan, lihat foto 5’,15’, 30’, 60’, post mictie –Dugaan reno vascular hypertension, dilakukan IVP Rapid Sequence, cara sama pengambilan foto 1’, 2’, 3’, 4’, 5’ lalu 15’, 30’, 60’ dan post mictie
–Untuk melihat perbedaan fungsi ren dextra & sinistra
Cara ivp
Dalam ujian IVP, suatu yodium yang mengandung bahan kontras disuntikkan melalui vena di lengan. Bahan kontras kemudian mengumpulkan pada ginjal, ureter dan kandung kemih, tajam mendefinisikan penampilan mereka dalam putih terang di x-ray.
9. Bagaimana cara penegakan diagnosis?
Jawaban :
cara penegakan diagnosis :
UROLITIASIS
1. Anamnesis :
Adanya nyeri pada pinggang, nyeri yang hilang timbul, BAK berwarna keruh,
demam, mual, muntah.
2. Pemeriksaan fisik:
Didapatkan nyeri ketok CVA, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis,
terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urin, dan jika disertai infeksi didapatkan
demam/mengigil.
3. Pemeriksaan sedimen urin :
Adanya leukosituria, hematuria, dan adanya kristal pembentuk batu.
4. Pemeriksaan kadar elektrolit untuk melihat penyebab timbulnya batu saluran kemih.
(antara lain kadar: kalsium, oksalat, fosfat maupun urat didalam darah ataupun urin)
5. Pemeriksaan radiologi :
i. FOTO POLOS ABDOMEN: untuk melihat kemungkinan adanya batu radio-opak
disaluran kemih (contoh : batu kalsium oksalat dan batu kalsium fosfat)\
ii. INTRAVENOUS PIELOGRAPHY (IVP): untuk menilai keadaan anatomi dan
fungsi ginjal. Ivp dapat mendeteksi adany batu semi opak ataupun batu non opak
yang tidak terlihat di foto polos abdomen.
iii. USG : untuk menilai adanya batu diginjal atau dibuli-buli, hidronefrosis,
pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.
UROSEPSIS
1. Dari anamnesa, data yang positif adalah adanya demam, panas badan dan menggigil
dengan didahului atau disertai gejala dan tanda obstruksi aliran urin seperti nyeri
pinggang, kolik dan atau benjolan diperut atau pinggang.
2. Pada pemeriksaan fisik yang ditemukan dapat sangat bervariasi berupa takipneu,
takikardi, dan demam kemerahan dengan gangguan status mental. Pada keadaan yang
dini, keadaan umum penderita masih baik, tekanan darah masih normal, nadi biasanya
meningkat dan temperatur biasanya meningkat antara 38-40 C. Dilakukan palpasi
pada daerah costophrenikus, abdomen bawah, regio pubis, kelenjar limfe inguinal,
genital, serta pemeriksaan transvaginal dan transrektal.
3. Pemeriksaan laboratorium yang mendukung diagnosa urosepsis adalah adanya
lekositosis dengan hitung deferensial ke kiri, lekosituria dan bakteriuria.
4. Untuk menegakkan diagnosis urosepsis harus dibuktikan bahwa bakteri yang berada
dalam darah (kultur darah) sama dengan bakteri yang ada dalam saluran kemih (kultur
urin). Kultur urin disertai dengan test kepekaan antibiotika sangat penting untuk
menentukan jenis antibiotika yang diberikan.
5. Pemeriksaan roentgen yang sederhana yang dapat dikerjakan adalah foto polos
abdomen. Pemeriksaan ini membantu menunjukkan adanya kalsifikasi, perubahan
posisi dan ukuran dari batu saluran kemih yang mungkin merupakan fokus infeksi.
Yang diperhatikan pada hasil foto adalah adanya bayangan radio opak sepanjang
traktus urinarius, kontur ginjal dan bayangan/garis batas muskulus psoas. Pemeriksaan
pyelografi intravena (IVP) dapat memberikan data yang penting dari kaliks, ureter, dan
pelvis yang penting untuk menentukan diagnosis adanya refluk nefropati dan nekrosis
papilar. Bila pemeriksaan IVP tidak dapat dikerjakan karena kreatinin serum terlalu
meningkat, maka pemeriksaan ultrasonografi akan sangat membantu menentukan
adanya obstruksi dan juga dapat untuk membedakan antara hidro dan pyelonefrosis.
10. DD?Jawaban :
Nefrolithiasis: Nyeri abdomen umumnya terasa di pinggang (kolik), hematuri
makroskopik atau mikroskopik, piuria, mual dan muntah, kembung, nyeri ketok CVA.
Apendisitis: Nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus dan beralih
ke kuadran kanan bawah yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk,
mual, kadang muntah, kembung bila terjadi perforasi (pengumpulan udara bebas di
bawah diafragma), suhu sekitar 37,5°C-38,5°C (demam ringan)
Batu empedu: Keluhan utamanya berupa nyeri (biasanya hilang timbul) yang
sangat hebat di perut kanan atas yang menjadi semakin hebat seiring dengan waktu
(dalam beberapa jam). Dapat juga dirasakan nyeri pada punggung (diantara kedua tulang
belikat) atau pada pundak kanan. Selain nyeri, terdapat beberapa gejala lainnya. Seperti
mual dan muntah, kentut, dan diare. Jika gejala yang telah disebutkan terdahulu disertai
dengan demam (tidak terlalu tinggi), mata atau kulit menjadi kuning, dan tinja berwarna
seperti dempul.
Ileus obstruktif (strangulasi usus) : Syok, oliguri, hipovolemi, perut
menggelembung (kelebihan cairan usus, kelebihan gas di dalam usus, kolik (nyeri perut
berkala), muntah, mual, gelisah, obstipasi, tidak ada kentut.
Pielonefritis : Kurang enak dan nyeri perut yang tidak khas, disuria, kemih berbau
dan keruh, hematuria, demam, takikardia, nyeri ketok CVA
11. WD?Jawaban :
Diagnosis etiologi : Urolithiasis
Diagnosis fungsional : Urosepsis
Diagnosis anatomis : Hidronefrosis grade II
12. Etiologi?Jawaban :
Pembentukan Batu :
Etiologi pembentukan batu meliputi idiopatik, gangguan aliran kemih, gangguan
metabolisme, infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease
(Proteus mirabilis), dehidrasi, benda asing, jaringan mati (nekrosis papil) dan multifaktor
Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga
kini masih belum jelas teori mana yang paling benar.
Beberapa teori pembentukan batu adalah :
a.Teori Nukleasi
Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-
partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap di
dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau
benda asing di saluran kemih.
b.Teori Matriks
Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein)
merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.
c.Penghambatan kristalisasi
Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain :
magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau
beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih.
Secara umum (infeksi) :
Masih belum dapat dipastikan kemungkinan adanya, namun secara umum penyebab dari
penyakit ini adalah sebagai berikut:
a. Faktor infeksi, dimana penyebab tersering dari infeksi ini adalah adanya Escherichia
Coli.
b. Peningkatan vitamin D
c. Diet yang salah.
d. Kekurangan minum atau dehidrasi.
e. Hyperparathiroidisme, penyakit metabolic bawaan.
f. Faktor lingkungan yang secara umum berasal dari faktor sumber pemerolehan air
minum.
g. Tirah baring yang lama
Urosepsis
Etiologi :
Bakteri penyebab sepsis paling sering adalah bakteri gram negatif yang hidup komensal
di saluran cerna, yaitu kurang lebih 30-80%; sedangkan bakteri gram positif merupakan
penyebab 5-24% sepsis. E.coli adalah bakteri yang paling sering menyebabkan sepsis,
kemudian disusul Klebsiella, Enterobakter, Serratia, dan Pseudomonas spp. Proteus,
Citrobakter.
Urosepsis timbul karena adanya obstruksi saluran kemih sehingga kemampuan urin untuk
mengeliminasi kuman dari saluran kemih menjadi terganggu. Keadaan ini menyebabkan
kuman dengan mudah berbiak didalam saluran kemih, menembus mukosa saluran kemih,
dan masuk ke dalam sirkulasi darah sehingga menyebabkan bakterimia. Kelainan urologi
yang sering menimbulkan urosepsis adalah batu saluran kemih, hyperplasia prostat, dan
keganasan saluran kemih yang menyebabkan timbulnya hidronferosis dan bahkan
pionefrosis.
Berikut adalah abnormalitas struktur dan fungsional traktus urogenital berhubungan
dengan urosepsis.
Obstruksi Kongenital: striktura uretra, fimosis,
ureterokel, policystic kidney disease
Didapat: calkuli, hipertrofi prostat, tumor
traktus urinarius, trauma, kehamilan,
radioterapi
Instrumentasi Kateter ureter, stent ureter, nephrostomy tube,
prosedur urologik.
Impaired voiding Neurogenic bladder, sistokel, refluk
vesikoureteral
Abnormalitas
metabolik
Nefrokalsinosis, diabetes, azotemia
Imunodefisiensi Pasien dengan obat-obatan imunosupresif,
neutropenia.
13. Epidemiologi?Jawaban :
14. Factor resiko?Jawaban : Faktor resiko urosepsis:
Usia lanjut
Sistem kekebalan tubuh yang menurun akibat kondisi seperti HIV dan AIDS , konsumsi
kortikosteroid, transplantasi organ, atau kanker dan pengobatan kanker
Diabetes
Tinja inkontinensia (ketidakmampuan untuk mengontrol buang air besar)
Jenis kelamin perempuan
Imobilitas
Pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna atau retensi urin
Polikistik penyakit ginjal
Kehamilan
Operasi atau prosedur yang melibatkan saluran kemih
Obstruksi saluran kemih oleh batu, atau lainnya
Penggunaan kateter untuk mengalirkan urin
15. Patofisiologi?
Jawaban : Obstruksi saluran kemih akan menyebabkan kerusakan ginjal, baik struktur
maupun fungsinya. Kerusakan itu tergantung pada 1) lama obstruksi, 2) derajat obstruksi, 3)
unilateral atau bilateral, dan 4) adanya infeksi yang menyertainya. Perubahan yang terjadi
pada berbagai variabel pada saat obstruksi berlangsung, dibagi dalam tiga waktu kritis, yang
dikenal sebagai trifase obstruksi. Ketiga waktu tersebut adalah fase I atau akut (0-90 menit),
fase II atau pertengahan (2-5 jam), dan fase III atau lanjut (24 jam). Ditambahkan pula fase
pascaobstruksi. Pengaruh dari ketiga fase tersebut terhadap tekanan intrakalises, RBF, GFR,
dan fungsi tubulus distalis (DTF).
Tekanan hidrostatik sistem pelvikalises
Tekanan hidrostatik intraureter dan intrapelvis pada saat istirahat (ureter tidak berkontraksi)
adalah 0-10 cm H2O. Tekanan peristaltik untuk pengaliran urine bervariasi sekitar 20 dan 60
cm H2O. Pada obstruksi akut, terjadi kenaikan tekanan intraureter dan intrarenal yang terjadi
mendadak, yang sejalan dengan keadaan diuresis. Kenaikan tekanan tersebut akan
ditransmisikan balik ke dalam lumen tubulus. Kenaikan tekanan tidak berlanjut lama,
kemudian diikuti oleh penurunan tekanan secara perlahan-lahan. Penurunana tekanan
tersebut disebabkan karena: 1) kenaikan dilatasi pelvis renalis sebagai bagian dari sistem
komplians otot polos saluran kemih (sesuai dengan hukum Fisika Lapalace, yakni tekanan di
dalam suatu sistem akan menurun sebagai bagian dari kenaikan volume sistem), 2)
penurunan aliran darah ke ginjal atau renal blood flow (RBF) dan laju filtrasi glomerulus
(GFR), dan 3) aliran balik (backflow) pielolimfatik dan pielovenus.
Aliran darah ginjal (RBF)
Pada fase awal obstruksi akut, RBF meningkat perlahan-lahan, terutama pada korteks
sebelah dalam dan daerah kortiko-medular. Hal ini disebabkan karena vasodilatasi, yang
diinduksi oleh prostaglandin E2 (dibuktikan bahwa jika sebelumnya diberi obat anti
prostaglandin, yaitu indomentasin, efeknya akan berkurang). Jika obstruksi berlangsung
lama, terjadi vasokontriksi (dimediasi oleh tromboksan A2, faktor lain yang berperan dalam
sistem renin-angiotensin, peningkatan aktivitas saraf ginjal, dan agonis adrenergik lokal),
sehingga menimbulkan penurunan RBF yang sangat bermakna, yakni mencapai 40-70% dari
harga normal pada 24 jam.
Rerata Laju Filtrasi Glomerulus (GFR)
Penurunan RBF dengan sendirinya akan menurunkan GFR. Setelah 1 minggu obstruksi
unilateral, GFR menurun hingga 20% dari nilai pre-obstruksi, tetapi akan dikompensasi
dengan meningkatnya GFR sisi lain menjadi 165%.
Fungsi tubulus sebelah distal (DTF)
Pada obstruksi akut, aliran urine menjadi lambat sehingga kolum cairan yang diteruskan ke
nefron distal berkurang. Pembentukan cairan berkurang, reabsorbsi garam bertambah, dan
tubulus menjadi tidak responsif terhadap hormon antidiuretik sehingga ginjal tidak dapat
memproduksi urine yang pekat. Penurunan GFR menyebabkan terjadinya retensi nitrogen,
dan beban solut termasuk nitrogen ini dikirim ke nefron yang akan menjadikan nefron
(tubuli) lebih tidak mampu dalam fungsi pemekatan urine. Hal ini menghasilkan urine yang
sangat encer dengan kandungan natrium tinggi.
Sistem limfatik
Drainase cairan limfatik ginjal melalui sistem limfatik yang berada di kapsul maupun di
hilus ginjal. Obstruksi saluran kemih diikuti oleh dilatasi saluran limfatik eferen ginjal.
Aliran limfe mirip dengan produksi urine, karena selama obstruksi aliran ini meningkat,
sebagai akibat dari peningkatan tekanan vena intrarenal. Fungsi ginjal masih dipertahankan
karena adanya aliran balik pielo-limfatik. Reabsorbsi urine di dalam pelvis renalis ke dalam
sistem limfatik sementara mempertahankan filtrasi glomerulus tetap berlangsung. Di
samping itu akan terjadi imbibisi urine ke rongga interstisial yang selanjutnya akan
menginduksi terbebasnya histamin, yang akan meningkatkan permeabilitas kapiler.
16. Manifestasi klinis?
Jawaban : Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya, besarnya dan morfologinya. Walaupun demikian penyakit ini mempunyai tanda umum yaitu hematuria, baik hematuria makroskopik atau mikroskopik. Selain itu, bila disertai infeksi saluran kemih dapat juga ditemukan kelainan endapan urin bahkan mungkin demam atau tanda sistemik lain.
Berdasarkan jenisnya dan sesuai dengan skenario di atas, batu kemungkinan masuk ke dalam kategori batu ureter.
Anatomi ureter menunjukkan beberapa tempat penyempitan yang memungkinkan batu ureter dapat terhenti, karena adanya peristaltis maka akan terjadi gejala kolik yaitu nyeri yang hilang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih khas. Selama batu bertahan di tempat yang menyumbat, selama itu kolik akan datang sampai batu bergeser dan memberi kesempatan pada air kemih untuk lewat
Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimptomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila keadaan obstruksi terus berlangsung, lanjutan dari kelainan yang terjadi dapat berupa hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis, sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum
17. Komplikasi?
Jawaban :
Syok sepsis
Keadaan sepsis, ditambah hipotensi, hypoperfusion, lactic acidosis, oliguria, dan
perubahan pada status mental.
Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)
-Cardiovaskular
Arterial systolic blood pressure ≤ 90 mm Hg or mean arterial blood pressure ≤ 70 mm
Hg, ≥ 1 jam meskipun telah resusitasi cairan yang adekuat atau agen vasopresure.
-Kidney
Produksi urin < 0.5 mL kg−1 BB/jam meskipun telah resusitasi cairan yang adequate.
-Paru-paru
PaO2 ≤ 75 mm Hg or PaO2/FiO2 ≤ 250 (assisted respiration)
[(PaO2, arterial O2-partial pressure; FiO2, inspiratory O2-concentration)].
-Platelets
Platelets < 80 000 μL−1 atau menurun ≥ 50% dalam 3 hari.
-Asidosis metabolik
pH darah ≤ 7.30 atau kelebihan basa ≥ 5 mmol L−1
; plasma-lactate ≥ 1.5 fold of normal.
-Encephalopathy
Somnolen, agitasi, bingung, koma.
Gagal ginjal
Penyumbatan lengkap aliran urin dari ginjal menyebabkan penurunan laju filtrasi
glomerulus (GFR) dan, jika terus berlanjut selama lebih dari 48 jam, dapat menyebabkan
kerusakan ginjal ireversibel.
18. Tatalaksana dan pencegahan?Jawaban : Jika terjadi urosepsis, maka hal yang perlu kita lakukan adalah penanganan
pada urosepsis yang terjadi. Secara umum tatalaksana pada urosepsis adalah
penanganan pada vital sign.
Support Hemodinamik:
Perfusi organ yang memadai harus terjamin. Hipotensi harus dikelola dengan
pemberian cairan intravena dan tujuan harus maintenance tekanan kapiler paru pada
12-16 mm Hg atau tekanan vena sentral pada 8-12 cm H2O. Urine output harus
dijaga pada lebih dari 0,5 mL / kg / jam. Tekanan darah arteri rata-rata lebih besar
dari 65 mmHg (tekanan darah sistolik lebih besar dari 90 mmHg) dan cardiac index
lebih besar dari atau sama dengan 4 L / menit / m2 harus dipertahankan. Terapi
vasopressor harus dimulai jika terjadi kegagalan untuk mencapai tujuan tersebut
dengan cairan intra vena saja. Ini termasuk dopamin, dobutamin dan norepinefrin.
Support respirasi:
Bantuan ventilasi harus disediakan untuk pasien dengan hipoksemia progresif,
hypercapnea, sensorium yang terganggu atau kelelahan otot pernapasan. Sebuah
studi tentang ‘early goal directed therapy’ (EGDT) menemukan bahwa resusitasi
segera untuk mempertahankan SvO2> 70% dikaitkan dengan peningkatan survival
pada pasien sepsis berat. Pasien yang memerlukan ventilasi mekanis harus cukup
dibius dan stres profilaksis ulkus harus diberikan.
Support metabolik:
Kadar glukosa darah harus dipertahankan sebesar kurang dari 150 mg / dL selama
beberapa hari awal sepsis berat dan normoglycemic dapat ditargetkan kemudian.
Monitoring gula darah harus sering dilakukan untuk menghindari hipoglikemia pada
pasien pada terapi insulin intensif.
Sebelum memulai terapi antimikroba, perlu dilakukan kultur darah dan kultur urin.
Sebelum hasil kultur darah dan kultur urin keluar(keluar 2-3 hari), terapi antimikroba
empirik harus dilakukan. Terapi antimikroba yang diberikan harus efektif terhadap
gram positif dan gram negatif. Terapi antimikroba yang tepat dapat mengurangi
angka kematian.
Durasi terapi
Kebanyakan pasien memerlukan pengobatan selama sekitar 14-21 hari. Terapi
antimikroba yang bagus biasanya akan memperbaiki gejala dengan segera, dengan
perbaikan klinis substansial dalam 48 sampai 72 jam. Pasien yang gagal untuk
merespon dalam waktu tersebut harus ditinjau kembali untuk mengecualikan
obstruksi kemih atau abses (yang memerlukan drainase), untuk mengecualikan
resistensi dari organisme penyebab infeksi pada agen antimikroba, atau untuk
mempertimbangkan diagnosis alternatif selain infeksi kemih. Tindak lanjut kultur
harus dilakukan 2-4 minggu setelah penghentian terapi untuk melihat hasil
pengobatan.
Pengobatan terhadap batu ureter
Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, dipecahkan dengan
ESWL, melalui tindakan endourologi, bedah laparoskopi, atau pembedahan terbuka.
1. Medika mentosa
Terapi medika mentosa ditunjukkan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5
mm, karena di harapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang di berikan
bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pembeian
diuritikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran
kemih.
2. ESWL (Extracorporeal shockwave lithotrispy)
Alat eswl adalah pemecahan batu yang diperkenalkan pertama kali oleh
caussy pada athun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal,batu ureter proksimal
, atau batu buli buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu
pecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikelurkan melalui saluran
kemih. Tidak jarang pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan
perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.
3. Endourologi
Tindakan endoulrologi adalah tindakan invasif minimal untuk
mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian
mengeluarkan dari saluran kemih melalui alat yang di masukkan langsung ke
dalam saluran kemih . alat ini dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil
pada kulit(perkutam). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik,
dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan enersi
laser. Beberpa tindakan endourologi itu adalah :
PNL (Percutaneous nepro litholapaxy) adalah usaha mengeluarkan batu yang
berada didalam slauran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke
sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian di keluarkan atau
dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan
alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli.pecahan batu dikeluarkan
dengan evakuator ellik.
Ureteroskopi atau uretero-renoskopia adalah dengan memasukkan alat
ureteroskopi per-uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks
ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter
maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan
ureteroskopi/ureterorenoskopi ini.
Ekstrasi dormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya
melalui alat kerangjang dormia.
4. Bedah laporaskopi
Pembedahan laporoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini
sedang berkembang. Cara ini banyakdi pakai untuk mengambil batu ureter.
5. Bedah terbuka
Di klinik –klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk
tindakan-tindakan endourologi,laparaskopi,maupun ESWL, pengambilan batu
masih dilakukan melalui pembedahn terbuka . pembedahan terbuka itu antara
lain; pielotptpmi atau nefrolitotomi i ureuntuk mengambil batu pada saluran
ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter . tidak jarang pasien harus
menjalani tindakan nefretomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah
tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau
mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi
dan infeksi yang menahun.
Pencegahan Primer
Tujuan pencegahan primer adalah untuk mencegah agar penyakit tidak terjadi, dengan mengendalikan faktor penyebab suatu penyakit. Kegiatan yang dilakukan meliputi promosi kesehatan, pendidikan kesehatan dan perlindungan kesehatan. Pencegahan primer penyakit BSK seperti minum air putih yang banyak. Konsumsi air putih minimal 2 liter per hari akan meningkatkan produksi urin. Konsumsi air putih juga akan mencegah pembentukan kristal urin yang dapat menyebabkan terjadinya batu. Selain itu, dilakukan pengaturan pola makan yang dapat meningkatkan risiko pembentukan BSK seperti, membatasi konsumsi daging, garam dan makanan tinggi oksalat (sayuran berwarna hijau, kacang, coklat), dan sebagainya. Aktivitas fisik seperti olahraga juga sangat dianjurkan, terutama bagi yang pekerjaannya lebih banyak duduk.
Pencegahan SekunderPencegahan sekunder bertujuan untuk mengurangi keparahan penyakit dengan melakukan diagnosis dan pengobatan dini. Untuk jenis penyakit yang sulit diketahui kapan penyakit timbul, diperlukan pemeriksaan teratur yang dikenal dengan pemeriksaan “Check-up”. Pemeriksaan urin dan darah dilakukan secara berkala, bagi yang pernah menderita BSK sebaiknya dilakukan setiap tiga bulan atau minimal setahun sekali. Tindakan ini juga untuk mendeteksi secara dini apabila terjadi pembentukan BSK yang baru. Untuk pengobatan, pemberian obat-obatan oral dapat diberikan tergantung dari jenis gangguan metabolik dan jenis batu. Pengobatan lain yang dilakukan yaitu melakukan kemoterapi dan tindakan bedah (operasi).
Pencegahan TersierPencegahan tersier mencakup pembatasan terhadap segala ketidakmampuan dengan menyediakan rehabilitasi saat penyakit, cedera atau ketidakmampuan sudah terjadi dan menimbulkan kerusakan. Kegiatan yang dilakukan meliputi rehabilitasi (seperti konseling kesehatan) agar orang tersebut lebih berdaya guna, produktif dan memberikan kualitas hidup yang sebaik mungkin sesuai dengan kemampuannya.
19. Prognosis?Jawaban :
Ad vitam: bonam
Ad functionam: bonam
20. KDU?
Jawaban : Tingkat kemampuan 3A:
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium
sederhana atau X-Ray). Dokter dapat memutuskan dan membuat terapi pendahuluan,
serta merujuk ke spesialis yang relevan. (bukan kasus gawat darurat).
Hipotesis
Ny Ani mengalami hidronefrosis dan hidroureter e.c obstruksi batu ureter
Kerangka konsep
Pekerjaan,umurPembentukan batu saluran
kemih
Obstruksi ureter
Retensi urin
kolik
Hematuria
SINTESIS
1 .Anatomi, fisiologi , dan Histologi1. Anatomi
Pengertian
Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjdinya proses penyaringan
darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak dipergunakan oleh tubuh
dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak
dipergunakan lagi oleh tubuh larut dlam air dan dikeluarkan berupa urin (air
kemih).
Multiplikasi bakteri Dilatasi ureter Dilatasi pyleokalises ginjal
urosepsis
-demam
-takipnue
-takikardi
leukositosis
Hidroureter Hidronefrosis
Rangsangan n .vagusDistensi kapsul
Mual dan muntahNyeri pinggang kanan
Susunan Sistem Perkemihan
Sistem perkemihan terdiri dari: a) dua ginjal (ren) yang menghasilkan urin, b)
dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih), c)
satu vesika urinaria (VU), tempat urin dikumpulkan, dan d) satu urethra, urin
dikeluarkan dari vesika urinaria.
Ginjal (Ren)
Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum pada
kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Bentuk ginjal
seperti biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena
adanya lobus hepatis dexter yang besar.
Fungsi ginjal
Fungsi ginjal adalah
a) memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun,
b) mempertahankan suasana keseimbangan cairan,
c) mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan
d) mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan
amoniak.
Fascia Renalis terdiri dari:
Fascia renalis terdiri dari
a) fascia (fascia renalis),
b) Jaringan lemak peri renal, dan
c) kapsula yang sebenarnya (kapsula fibrosa), meliputi dan melekat dengan
erat pada permukaan luar ginjal
Struktur Ginjal
Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat
cortex renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, dan medulla renalis di
bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian
medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi
menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis.
Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya
pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus.. Pelvis renalis berbentuk
corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga
calices renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau
tiga calices renalis minores.
Potongan membujur ginjal
Jaringan ginjal. Warna biru menunjukkan satu tubulus
Struktur halus ginjal terdiri dari banyak nefron yang merupakan unit fungsional
ginjal. Diperkirakan ada 1 juta nefron dalam setiap ginjal. Nefron terdiri dari :
Glomerulus, tubulus proximal, ansa henle, tubulus distal dan tubulus urinarius.
2. Fisiologi
1. Ginjal
Fungsi vital ginjal ialah sekresi air kemih dan pengeluarannya dari tubuh
manusia. Di samping itu, ginjal juga merupakan salah satu dari mekanisme
terpenting homeostasis. Ginjal berperan penting dalam pengeluaran zat-zat
toksin/racun, memperlakukan suasana keseimbangan air. mempertahankan
keseimbangan asam-basa cairan tubuh, dan mempertahankan keseimbang¬an
garam-garam dan zat-zat lain dalam darah.
Urin terbentuk di nefron. Proses pembentukan urin dimulai ketika darah mengalir
lewat glomerulus. Ketika darah berjalan melewati sruktur ini, filtrasi terjadi. Air,
elektrolit dan molekul kecil akan dibiarkan lewat, sementara molekul besar
(protein, sel darah merah dan putih, trombosit) akan tetap tertahan dalam aliran
darah. Cairan disaring lewat dinding jonjot-jonjot kapiler glomerulus dan
memasuki tubulus, cairan ini disebut “filtrat”. Di dalam tubulus ini sebagian
substansi secara selektif diabsorpsi ulang ke dalam darah,sebagian lagi
disekresikan dari darah ke dalam filtrate yang mengalir disepanjang tubulus.
Filtrat ini akan dipekatkan dalam tubulus distal serta duktus pengumpul, dan
kemudian menjadi urin yang akan mencapai pelvis ginjal. Kemudian urin yang
terbentuk sebagai hasil dari proses ini diangkut dari ginjal melalui ureter ke
dalam kandung kemih (tempat sementara urin disimpan). Pada saat urinasi,
kandung kemih berkontraksi dan urin akan diekskresikan dari tubuh lewat uretra.
Fungsi utama ginjal adalah :
A. Fungsi Ekskresi
1. Mempertahankna osmolalitas plasma (285 m Osmol) dengan mengubah-ubah
ekskresi air.
2. Mempertahankan kadar elektrolit plasma.
3. Mempertahankan pH plasma (7,4) dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan
membentuk kembali HCO3.
4. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein (urea, asam
urat dan kreatinin)
B. Fungsi Non Ekskresi
1. Menghasilkan renin untuk pengaturan tekanan darah.
2. Menghasilkan eritropoietin untuk stimulasi produksi sel darah merah oleh
sumsum tulang.
3. Metabolisme vitamin D.
4. Degradasi insulin.
5. Menghasilkan prostaglandin.
FUNGSI STRUKTUR MIKROSKOPIK GINJAL NEFRON
Nefron adalah unit fungsional ginjal setiap ginjal terdpt 1 juta nefronSetiap
nefron terdiri dari kapsula bowman yg mengitari rumbai glomerolus, tubulus
kontortus proksimal, lengkung henle, tubulus kontortus distal, duktus
pengumpulSeorang masih bisa bertahan hidup walau dengan susah payah dengan
jumlah nefron kurang dari 20 000 atau 1% dari nefron total
a. Korpuskulus Ginjal
Korpuskulus ginjal terdiri dari dari kapsula bowman dan rumbai kapiler
glomerolus
Kapsula bowman dilapisi oleh sel-sel yaitu:Sel epitel parietal (bagian terluar dari
kapsular) ,sel epitel visceral (bagian dalam kapsula dan juga melapisi bagian luar
dari rumbai kapiler)Membrana basalis ( lapisan tengah dinding kapiler) Sel-sel
endotel (bagian terdalam dari rumbai kapiler). Sel-sel endotel, membran basalis
dan sel-sel epitel visceral merupakan tiga lapisan yg membentuk membrana
filtrasi glomerolus.
b. Aparatus jukstaglomerolus
Sel jukstaglomerolus dinding arteriol aferen mengeluarkan renin, aparatus
jukstaglomerolus pengatur pengeluaran renin. Renin adalah enzim yg penting pd
pengaturan tekanan darah.
c. Sistem Renin Angiotensin
Skema sistem renin angiotensin
Renin + Angiotensinogen Angiotensinogen I Angiotensinogen II Vasokonstriksi.
Sekresi Aldosteron A. aferen Retensi Na dan H2O Peningkatan Volume Plasma
Peningkatan tekanan darah
2. Ureter
dengan gerak peristaltik ureter mendorong urine menuju vesika urinaria,
banyaknya urine yang masuk ke dalam vesika urinaria adalah 1-5 tetes/menit.
dalam ureter bisa terjadi penyumbatan bila tertekuk, tertekan dari luar, dan
adanya batu. penyumbatan tersebut menimbulkan akumulasi urine dalam pyelum
sehingga menimbulkan infeksi. Panjang ureter 25-30 cm dengan diameter 0,5
cm, terdiri dari 3 lapisan yaitu lapisan mukosa, otot polos, dan jaringan fibrosa.
3. Vesika Urinaria
rangsangan berkemih muncul bila volume urine telah mencapai 300 cc. pada saat
itu muskulus detrusor contraksi akan menciut dan muskulus sphincter relaksasi
atau mengendor, rangsangan ini di kontrol oleh pusat refleks dari syaraf autonom
sacralis.
pikiran mendapat stres. stres pikiran musculus detrusor relaksasi dan musculus
sphincter kontraksi, rangsangan ini di kontrol oleh corteks motorik cerebri
4. Uretra
Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang
berfungsi menyalurkan air kemih ke luar dan juga untuk menyalurkan semen.
Pada laki-laki, uretra berjalan berkelok-kelok, menembus prostat, kemudian
melewati tulang pubis, selanjutnya menuju ke penis. Oleh karera itu, pada laki-
laki, uretra terbagi menjadi 3 bagian, yaitu pars proetalika, pars membranosa, dan
pars kavernosa. Muara uretra ke arah dunia luar disebut meatus. Pada perempuan,
uretra terletak di belakang simfisis pubis, berjalan miring, sedikit ke atas,
panjangnya kurang lebih 3-4 cm. Muara uretra pada perempuan terletak di
sebelah atas vagina, antara klitoris dan vagina. Uretra perempuan berfungsi
sebagai saluran ekskretori.
PROSES BERKEMIH
Suatu proses refleks yang diatur oleh pusat-pusat refleks di otak.Rangsang
(impuls) yang terjadi akibat teregangnya dinding VU dihantarkan oleh neuron-
neuron sensoris viseral aferen melalui n. splanchnicus memasuki medulla spinalis
segmen sacral 2,3,dan 4.Rangsang saraf menyebabkan otot-otot polos VU
berkontraksi, m. sphincter vesicae melemas. Neuron-neuron eferen para simpatis
mengambil jalan melalui pudendus menuju ke sphincter urethra.Pengontrolan
berkemih anak-anak mulai umur 3-4 tahun.
2.Urolitiasis
Urolitiasis
3.1 Pengertian
Urolitiasis adalah batu ginjal (kalkulus) bentuk deposit mineral, paling umum oksalat Ca2+ dan
fosfat Ca2+, namun asam urat dan kristal lain juga membentuk batu, meskipun kalkulus ginjal
dapat terbentuk dimana saja dari saluran perkemihan, batu ini paling sering ditemukan pada
pelvis dan kalik ginjal.(Marilynn E,Doenges 2002).
Urolitiasis adalah adanya batu atau kalkulus dalam sistem urinarius.Batu tersebut dibentuk oleh
kristalisasi larutan urine (kalsium oksalat, asam urat, kalsiumfosfat, struvit dan sistin).( Sandra M
Nettina 2002). Urolitiasis mengacu pada adanya batu (kalkuli) ditraktus urinarius. Batu terbentuk
di dalam traktus ketika konsentrasi substansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fospat, dan
asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat defisiensi substansi tertentu,
seperti sitrat yang secara normal mencegah kristalisasi dalam urine. Kondisi lain yang
mempengaruhi laju pembentukan batu mencakup pH urine dan status cairan klien (batu
cenderung terjadi pada klien dehidrasi) (Brunner & Suddarth 2002).
Urolitiasis adalah terbentuknya batu (kalkulus) dimana saja pada sistem penyalur urine, tetapi
batu umumnya tebentuk diginjal. (Robbins 2007).
3.2 Etiologi
Secara epidemiologis, terdapat dua faktor yang mempermudah/mempengaruhi terjadinya batu
pada saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor ini adalah faktor intrinsik, yang merupakan
keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal dan
lingkungan di sekitarnya.
1. Faktor intrinsik itu antara lain adalah:
a. Umur
Penyakit batu saluran kemih paling sering didapatkan pada usia 30 - 50 tahun.
b. Hereditair (keturunan).
Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. Dilaporkan bahwa pada orang yang secara
genetika berbakat terkena penyakit batu saluran kemih, konsumsi vitamin C yang mana dalam
vitamin C tersebut banyak mengandung kalsium oksalat yang tinggi akan memudahkan
terbentuknya batu saluran kemih, begitu pula dengan konsumsi vitamin D dosis tinggi, karena
vitamin D menyebabkan absorbsi kalsium dalam usus meningkat.
c. Jenis kelamin
Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibanding dengan pasien perempuan.
2. Faktor ekstrinsiknya antara lain adalah:
a. Asupan air
Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat
meningkatkan insiden batu saluran kemih.
b. Diet
Obat sitostatik untuk penderita kanker juga memudahkan terbentuknya batu saluran kemih,
karena obat sitostatik bersifat meningkatkan asam urat dalam tubuh. Diet banyak purin, oksalat,
dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih.
c. Iklim dan temperatur
Individu yang menetap di daerah beriklim panas dengan paparan sinar ultraviolet tinggi akan
cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin D3 (memicu peningkatan
ekskresi kalsium dan oksalat), sehingga insiden batu saluran kemih akan meningkat.
d. Pekerjaan
Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaanya banyak duduk atau kurang aktifitas
( sedentary life ).
e. Istirahat ( bedrest ) yang terlalu lama, misalnya karena sakit juga dapat menyebabkan
terjadinya penyakit batu saluran kemih.
f. Geografi pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih lebih tinggi
daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah ston belt (sabuk batu). ( Ragil 2009)
3.3 Patofisiologi
Uroliasis merupakan kristalisasi dari mineral dari matrik seputar, seperti: pus, darah, jaringan
yang tidak viral, tumor atau urat. Peningkatan konsentrasi di larutan urine akibat intake cairan
rendah dan juga peningkatan bahan-bahan organik akibat ISK atau urine statis, mensajikan
sarang untuk pembentukan batu.
1. Proses perjalanan panyakit:
Proses terbentuknya batu terdiri dari beberapa teori (Prof.dr.Arjatmo Tjokronegoro,
phd.dkk,1999) antara lain:
a. Teori Intimatriks
Terbentuknya Batu Saluran Kencing memerlukan adanya substansi organik Sebagai inti.
Substansi ini terdiri dari mukopolisakarida danmukoprotein A yang mempermudah kristalisasi
dan agregasi substansi pembentukan batu.
b. Teori Supersaturasi
Terjadi kejenuhan substansi pembentuk batu dalam urine seperti sistin, santin, asam urat,
kalsium oksalat akan mempermudah terbentuknya batu.
c. Teori Presipitasi-Kristalisasi
Perubahan pH urine akan mempengaruhi solubilitas substansi dalam urine. Urine yang bersifat
asam akan mengendap sistin, santin dan garam urat, urine alkali akan mengendap garam-garam
fosfat.
d. Teori Berkurangnya Faktor Penghambat
Berkurangnya Faktor Penghambat seperti peptid fosfat, pirofosfat, polifosfat, sitrat magnesium,
asam mukopolisakarida akan mempermudah terbentuknya Batu Saluran Kencing.
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang
sering mengalami hambatan aliram urine, yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Batu
terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang
terlarut di dalam uerine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam merastable (tetap terlarut)
dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi
kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang
kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal
yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum
cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epital saluran
kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu
sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih.
Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid dalam urine, laju aliran
urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang
bertindak sebagai inti batu.
Meskipun patogenesis pembentukan batu-batu hampir sama, tetapi suasana di dalam saluran
kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama. Dalam hal ini misalkan batu
asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam, sedangkan batu magnesium amonium fosfat
tebentuk karena urine bersifat basa.
Penghambat pembentukan batu saluran kemih
Terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih ditentukan juga oleh adanya keseimbangan
antara zat pembentuk batu dan inhibitor, yaitu zat yang mampu mencegah timbulnya batu.
Dikenal beberapa zat yang dapat menghambat terbentuknya batu saluran kemih, yang bekerja
mulai dari proses reabsorbsi kalsium di dalam usus, proses pembentukan inti batu atau kristal,
proses agregasi kristal, hingga retensi kristal.
Ion magnesium (Mg++) dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan
dengan oksalat, membentuk garan magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan
berikatan dengan kalsium (Ca++) untuk membentuk kalsium oksalat menurun. Demikian pula
sitrar jika berikatan dengan ion kalsium (Ca++) membentuk garam kalsium sitrat; sehingga
jumlah kalsium yang akan berikatan dengan oksalat ataupun fosfat berkurang. Hal ini
menyebabkan kristal kalsium oksalat ataupun fosfat berkurang. Hal ini menyebabkan kristal
kalsium oksalat atau kalsium fosfat jumlahnya berkurang.
Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara
menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat
pertumbuhan kristal. Senyawa itu antara lain adalah glikosaminoglikan (GAG), protein Tamm
Horsfall (THP) atau uromukoid, nefrokalsin, dan osteopontin.
3.4 Klasifikasi Batu Saluran Kemih
Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui dengan
menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium,
karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin.
a. Batu kalsium 3,26
Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%-80% dari
seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam
bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari
kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium
yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua tipe
yang berbeda, yaitu:
a.1 Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan konsentrasi
asam oksalat yang tinggi pada air kemih.
a.2 Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu batu berwarna kuning,
mudah hancur daripada whewellite.
b. Batu asam urat26,3
Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60
tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet
tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena keadaan tersebut
dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu
asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn
(tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan.
Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis.
c. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat) 3,18,26
Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya
infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau
urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa
melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya
adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.
Ditemukan sekitar 15-20% pada penderita BSK
Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih terjadi
karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada batu struvit volume air
kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari
fosfat.
d. Batu Sistin 18,26
Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu
yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin,
arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor
keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu
dapat juga terjadi pada individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang
statis karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan
pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani yang tinggi
menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih.
3.5 Epidemiologi Penyakit Batu Saluran Kemih
3.5.1 Distribusi dan Frekuensi
Berdasarkan data dari Urologic Disease in America pada tahun 2000, insidens rate tertinggi
kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah pada kelompok umur 55-
64 tahun 11,2 per-100.000 populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 10,7
per-100.000 populasi. Insidens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran
kemih atas adalah pada jenis kelamin laki-laki 74 per-100.000 populasi, sedangkan pada
perempuan 51 per-100.000 populasi. Insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak
batu yaitu saluran kemih bawah adalah pada kelompok umur 75-84 tahun 18 per-100.000
populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 11 per-100.000 populasi. Insidens
rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih bawah adalah jenis
kelamin laki-laki 4,6 per-100.000 populasi sedangkan pada perempuan 0,7 per-100.000
populasi.4
Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Amerika Serikat pada tahun 2005, jenis kelamin
laki-laki dengan batu kalsium 75%, batu asam urat 23,1%, batu struvit 5%, dan batu cysteine
0,5%, sedangkan pada perempuan jenis batu kalsium 86,2%, batu asam urat 11,3%, batu struvit
1,3%, dan batu cysteine 1,3%. Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Australia Selatan
pada tahun 2005 yaitu pada jenis kelamin laki-laki jenis batu kalsium oksalat 73%, batu asam
urat 79%, sedangkan pada perempuan jenis batu struvit 58%. Analisis jenis batu berdasarkan
kelompok umur, jenis batu kalsium oksalat 50-60 tahun, batu asam urat 60-65 tahun dan batu
struvit 20-55 tahun.7
Penelitian yang dilakukan oleh Hardjoeno dkk pada tahun 2002-2004 di RS dr.Wahidin
Sudirohusodo Makasar berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis kelamin laki-
laki 79,9 % sedangkan wanita 20,1%.12 Di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2007 jumlah
pasien rawat inap BSK 113 orang, berdasarkan kelompok umur proporsi tertinggi adalah
kelompok umur 46-60 tahun 39,8%, berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis
kelamin laki-laki 80,5%, dan berdasarkan jenis batu proporsi yang tertinggi adalah jenis batu
kalsium oksalat 100%, struvite 96,5%, dan Cystine 66,4% .
3.6 Manifestasi Klinis
Manifestai klinis adanya batu dalam traktus urinarius tergantung pada adanya obstruksi, infeksi,
dan edema. Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi, menyebabkan peningkatan
tekanan hidrostatik dan sistem piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi (pielonefritis dan
sistitis yang disertai menggigil, demam, dan disuria) dapat terjadi dari iritasi batu yang terus
menerus. Beberapa batu, jika ada, menyebabkan sedikit gejala umum secara perlahan merusak
unit fungsional (nefron) ginjal: sedangkan yang lain menyebabkan nyeri yang luar biasa dan
ketidaknyamanan. Batu di piala ginjal mungkin berkaitan dengan sakit yang dalam dan terus
menerus diarea kostovertebral. Hemeturia dan piuria dapat dijumpai. Nyeri yang berasal dari
area renal menyebar secara anterior dan pada wanita mendekati kandung kemih sedangkan pada
pria mendekati testis. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan ke seluruh area
kostovertebral, dan muncul mual dan muntah, maka pasien mengalami episode kolik renal.
Diare dan ketidaknyamanan abdominal dapat terjadi. Gejala gastrointestinal ini akibat dari reflex
renointestinal dan proktimitas anatomik ginjal ke lambung, pankreas dan usus besar. Batu yang
terjebak di ureter menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar
ke paha dan genitalia. Pasien merasa ingin berkemih, namun hanya sedikit urin yang keluar, dan
biasanya mengandung darah akibat aksi abrasif batu. Kolompok gejala ini disebut kolik ureteral.
Umumnya pasien akan mengeluarkan batu dengan diameter 0,5 sampai 1 cm secara spontan.
Batu dengan diameter lebih dari 1 cm biasanya harus diangkat atau dihancurkan sehingga dapat
diangkat atau dikeluarkan secara spontan.
Batu yang terjebak di kandung kemih biasanya menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan
dengan infeksi traktus urinarius dan hematuria. Jika batu menyebabkan obstruksi pada leher
kandung kemih, akan terjadi retensi urin.Jika infeksi berhubungan dengan adanya batu, maka
kondisi ini jauh lebih serius, disertai sepsis yang mengancam kehidupan pasien.( Brunner
&Suddarth 2005).
3.7 Komplikasi
Jika batu dibiarkan dapat menjadi sarang kuman yang dapat menimbulkan infeksi saluran kemih,
pylonetritis, yang akhirnya merusak ginjal, kemudian timbul gagal ginjal dengan segala
akibatnya yang jauh lebih parah. (Abdul Haris Awie, 2009)
3.Hidronefrosis
DEFINISI
Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan perifer ginjal pada satu atau kedua ginjal akibat adanya
obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik sehingga tekanan diginjal
meningkat.
Hidronefrosis adalah obstruksi aliran kemih proksimal terhadap kandung kemih dapat
mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelviks ginjal dan ureter yang dapat
mengakibatkan absorbsi hebat pada parenkim ginjal.
Apabila obstruksi ini terjadi di ureter atau kandung kemih, tekanan balik akan mempengaruhi
kedua ginjal tetapi jika obstruksi terjadi disalah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan
maka hanya satu ginjal yang rusak.
ETIOLOGI
Hidronefrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada sambungan ureteropelvik
(sambungan antara ureter dan pelvis renalis):
a. Kelainan struktural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam pelvis renalis terlalu tinggi
b. Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah
c. Batu di dalam pelvis renalis
d. Penekanan pada ureter oleh:
- jaringan fibrosa
- arteri atau vena yang letaknya abnormal
- tumor.
Hidronefrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan dibawah sambungan ureteropelvik
atau karena arus balik air kemih dari kandung kemih:
a. Batu di dalam ureter
b. Tumor di dalam atau di dekat ureter
c. Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi, terapi penyinaran atau
pembedahan
d. Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter
e. Pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat pembedahan,
rontgen atau obat-obatan (terutama metisergid)
f. Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung kemih)
g. Kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau organ panggul lainnya
h. Sumbatan yang menghalangi aliran air kemih dari kandung kemih ke uretra akibat
pembesaran prostat, peradangan atau kanker
i. Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau cedera
j. Infeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara waktu menghalangi kontraksi
ureter.
Kadang hidronefrosis terjadi selama kehamilan karena pembesaran rahim menekan ureter.
Perubahan hormonal akan memperburuk keadaan ini karena mengurangi kontraksi ureter yang
secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih.
Hidronefrosis akan berakhir bila kehamilan berakhir, meskipun sesudahnya pelvis renalis dan
ureter mungkin tetap agak melebar.
Pelebaran pelvis renalis yang berlangsung lama dapat menghalangi kontraksi otot ritmis yang
secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Jaringan fibrosa lalu akan
menggantikan kedudukan jaringan otot yang normal di dinding ureter sehingga terjadi kerusakan
yang menetap.
PATOFISIOLOGI
Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik, sehingga tekanan di ginjal
meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih, tekanan balik akan
mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu
atau kekakuan maka hanya satu ginjal saja yang rusak.
Obstruksi parsial atau intermiten dapat disebabkan oleh batu yang terbentuk di piala ginjal tetapi
masuk ke ureter dan menghambatnya. Obstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan
ureter atau berkas jaringan parut akibat abses atau inflamasi dekat ureter dan menjepit saluran
tersebut. Gangguan dapat sebagai akibat dari bentuk abnormal di pangkal ureter atau posisi ginjal
yang salah, yang menyebabkan ureter berpilin atau kaku. Pada pria lansia , penyebab tersering
adalah obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. Hidronefrosis juga
dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran uterus.
Apapun penyebab dari hidronefrosis, disebabkan adanya obstruksi baik parsialataupun
intermitten mengakibatkan terjadinya akumulasi urin di piala ginjal. Sehinggamenyebabkan
disertasi piala dan kolik ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi ketikasalah satu ginjal sedang
mengalami kerusakan bertahap maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertrofi
kompensatori), akibatnya fungsi renal terganggu.
MANIFESTASI KLINIS
Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap. Obstruksi akutdapat
menimbulkan rasa sakit dipanggul dan pinggang. Jika terjadi infeksi maja disuria,menggigil,
demam dan nyeri tekan serta piuria akan terjadi. Hematuri dan piuriamungkin juga ada. Jika
kedua ginjal kena maka tanda dan gejala gagal ginjal kronik akan muncul, seperti:
1.Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium).
2.Gagal jantung kongestif.
3.Perikarditis (akibat iritasi oleh toksik uremi).
4.Pruritis (gatal kulit).
5.Butiran uremik (kristal urea pada kulit).
6.Anoreksia, mual, muntah, cegukan.
7.Penurunan konsentrasi, kedutan otot dan kejang.
8.Amenore, atrofi testikuler.
PEMERIKSAAN DIAGNOSA
Dokter bisa merasakan adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul, terutama
jika ginjal sangat membesar.
Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya kadar urea yang tinggi karena ginjal tidak mampu
membuang limbah metabolik ini.
Beberapa prosedur digunakan utnuk mendiagnosis hidronefrosis:
· USG, memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih
· Urografi intravena, bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal
· Sistoskopi, bisa melihat kandung kemih secara langsung.
Gambaran radiologis dari hidronefrosia terbagi berdasarkan gradenya. Ada 4 grade hidronefrosis,
antara lain :
a. Hidronefrosis derajat 1. Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks. Kaliks
berbentuk blunting, alias tumpul.
b. Hidronefrosis derajat 2. Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor. Kaliks
berbentuk flattening, alias mendatar.
c. Hidronefrosis derajat 3. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor. Tanpa
adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk clubbing, alias menonjol.
d. Hidronefrosis derajat 4. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor. Serta
adanya penipisan korteks Calices berbentuk ballooning alias menggembung
PENATALAKSANAAN
Tujuannya adalah untuk mengaktivasi dan memperbaiki penyebab darihidronefrosis (obstruksi,
infeksi) dan untuk mempertahankan dan melindungi fungsiginjal.Untuk mengurangi obstruksi
urin akan dialihkan melalui tindakan nefrostomiatau tipe disertasi lainnya. Infeksi ditangani
dengan agen anti mikrobial karena sisa urindalam kaliks akan menyebabkan infeksi dan
pielonefritis. Pasien disiapkan untuk pembedahan mengangkat lesi obstrukstif (batu, tumor,
obstruksi ureter). Jika salah satufungsi ginjal rusak parah dan hancur maka nefrektomi
(pengangkatan ginjal) dapatdilakukan
Pada hidronefrosis akut:
- Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat, maka air kemih yang
terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan (biasanya melalui sebuah jarum yang
dimasukkan melalui kulit).
- Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu, maka bisa dipasang
kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu.
Hidronefrosis kronis diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi penyumbatan air
kemih.
Ureter yang menyempit atau abnormal bisa diangkat melalui pembedahan dan ujung-ujungnya
disambungkan kembali.
Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan fibrosa.
Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka dilakukan pembedahan untuk
melepaskan ureter dan menyambungkannya kembali di sisi kandung kemih yang berbeda.
Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi: – terapi hormonal untuk kanker prostat
- pembedahan
- melebarkan uretra dengan dilator.
Berikut adalah jenis dan langkah nefrostomi
A. Drainase Nefrostomi
Selang nefrostomi dimasukkan langsung ke dalam ginjal untuk pengalihan aliran urin temporer
atau permanen secara percutan atau melalui luka insisi. Sebuah selang tunggal atau selang
nefrostomi sirkuler atau U-loop yang dapat tertahan sendiri dapat digunakan. Drainase
nefrostomi diperlukan utuk drainase cairan dari ginjal sesudah pembedahan, memelihara atau
memulihkan drainase dan memintas obstruksi dalam ureter atau traktus urinarius inferior. Selang
nefrostomi dihubungkan ke sebuah system drainase tertutup atau alat uostomi.
B. Nefrostomi Perkutaneus
Pemasangan sebuah selang melalui kulit ke dalam pelvis ginjal. Tindakan ini dilakukan untuk
drainase eksternal urin dari ureter yang tersumbat, membuat suatu jalur pemasangan stent ureter,
menghancurkan batu ginjal, melebarkan striktur, menutup fistula, memberikan obat,
memungkinkan penyisipan alat biopsy bentuk sikat dan nefroskop atau untuk melakukan
tindakan bedah tertentu.
Daerah kulit yang akan dinsisi dipersiapkan serta dianestesi, dan pasien diminta untuk menarik
nafas serta menahannya pada saat sebuah jarum spinal ditusukkan ke dalam pelvis ginjal. Urin
diaspirasi untuk pemeriksaan kultur dan media kontras dapat disuntikkan ke dalam system
pielokaliks.Seutas kawat pemandu kateter angografi disisipkan lewat jarum tersebut ke dalam
ginjal. Jarum dicabut dan saluran dilebarkan dengan melewatkan selang atau kawat pemandu.
Selang nefrostomi dimasukkan dan diatur posisinya dalam ginjal atau ureter, difiksasi dengan
jahitan kulit serta dihubungkan dengan system drainase tertutup.
PROGNOSIS
Pembedahan pada hidronefrosis akut biasanya berhasil jika infeksi dapat dikendalikan dan ginjal
berfungsi dengan baik.
Prognosis untuk hidronefrosis kronis belum bisa dipastikan.
4.Hidroureter
Pengertian
Hidroureter merupakan gangguan aliran urine karena ada penumpukan air/urine atau gangguan
obstruksi lainnya dalam ureter. Ureter yang mengalami hidroureter akan terjadi
pelebaran/dilatasi. Penyebab paling sering dari gangguan ini adalah adanya obstruksi atau
sumbatan di dalam ureter. Penyebab lain dari hidroureter antara lain :
- Penyimpangan pembuluh darah dan katub
- Tumor
- Batu
- Lesi dari medula spinalis
Obstruksi menyebabkan hipertrofi otot kandung kemih sebagai kompensasi untuk mengatasi
obstruksi. Pada hipertrofi otot defrusor ini tekanan di dalam kandung kemih akan meningkat.
Bila tekanan yang tinggi ini dibiarkan akan terjadi pelebaran ureter dan pielum, hidroureter dan
hidronefrosis sampai akhirnya hipertrofi atau atrofi ginjal yang berarti gagal ginjal.
Patofisiologi
Diawali dengan hambatan aliran urin secara anatomik ataupun fifiologik. Hambatan ini dapat
terjadi di mana saja sepanjang ginjal sampai meatus uretra. Peningkatan tekanan ureter
menyebabkan perubahan dalam filtrasi glomerulus (GFR), fungsi tubulus, dan aliran darah
ginjal. GFR menurun dalam beberapa minggu. Fungsi tubulus juga terganggu. Berat dan durasi
kelainan ini tergantung pada berat dan durasi hambatan aliran. Hambatan aliran yang singkat
menyebabkan kelainan yang reversibel. Sedangkan sumbatan kronis menyebabkan atrofi tubulus
dan hilangnya nefron secara permanen. Peningkatan tekanan ureter juga aliran balik pielouena
dan pielolimfatik. Dalam duktus kolektivus, dilatasi dibatasi oleh parenkim ginjal. Namun
komponen di luar ginjal berdilatasi maksimal.
DAFTAR PUSTAKA
Purnomo, B.B. 2003.Dasar-Dasar Urologi Edisi 2.Sagung Seto, Jakarta, Indonesia.
Sudoyo AW dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed 4. Jakarta: Pusat Penerbitan
IPD FKUI
Luvina, Evi Dwisang, (2003), Inti Sari Biologi Untuk SMA, Jakarta : Gramedia.
Prawirohartono Slamet, (1991), IPA Biologi SMP, Jakarta : Gramedia.
Syamsuri Istamar, (2004), Biologi Untuk SMA, Jakarta : Erlangga.
Syarifuddin, (1992), Anatomi dan Fisiologi Untuk Keperawatan, Jakarta : EGC.
Gambar ginjal, (2008), www.geoogle.com
top related