responsi paru sh
Post on 30-Jan-2016
249 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
RESPONSI PARU“Suspek Tuberkulosis Miliar +Anemia Hipokromik Mikrositik”
ZIHAN
H1A 010 032
Identitas Pasien
Nama : SH
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Pria
Alamat : Sandik, Batu layar
Suku : Sasak
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
RM : 544269
MRS : 11 Juli 2014
Tanggal Pemeriksaan: 13 Juli 2014
SUBJEKTIF
Keluhan Utama: batuk
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh batuk sejak 3 bulan SMRS dan
memberat 2 hari terakhir (9/8/2014). Batuk tidak disertai dahak maupun darah. Batuk memberat ketika malam hari. Pasien sempat berobat namun keluhan batuk tidak menghilang.
Keluhan demam yang naik turun sejak 3 bulan SMRS. Pasien mengatakan 1 bulan SMRS sering menggigil dan berkeringat malam hari.
Pasien juga mengeluhkan mual terutama setiap kali os makan, tetapi tidak disertai muntah. Muntah disertai ampas makanan dan tampak disertai darah.
Pasien juga mengeluh lemas di seluruh badan sejak 2 bulan SMRS dan memberat 2 hari SMRS. Nafsu makan menurun sejak 1 bulan SMRS. Pasien merasa berat badannya menurun tetapi tidak diketahui seberapa banyak penurunan berat badan yg dialaminya.
Keluhan sesak disangkal. Pasien mengatakan pernah riwayat kontak
dengan teman kuliahnya yang batuk lama.
Menurut pengakuan pasien, BAK sekitar 3-4 kali sehari dengan volume ½-1 gelas belimbing (100-200 cc) setiap kali berkemih, berwarna kuning jernih dan tidak disertai darah. Pasien mengaku BAB 2 kali sehari dengan kotoran berwarna kuning, konsistensi cair, dan tidak bercampur darah maupun lendir. Pasien mengaku BAB cair terutama sejak 2 minggu terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat HT, DM, penyakit jantung, penyakit
asma, dan penyakit ginjal disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat HT, DM, penyakit jantung, dan penyakit ginjal pada anggota keluarga disangkal.
Asma (+) pada ibu dan nenek pasien.
Riwayat Pengobatan Dalam 3 bulan SMRS pasien sudah berobat ke
beberapa dokter praktik umum dan diberi obat penurun panas, obat batuk, dan antibiotik namun keluhan tetap tidak membaik.
Riwayat pengobatan 6 bulan (TBC) disangkal pasien
Riwayat Alergi Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
pasien.
Riwayat pribadi dan Sosial Pasien adalah seorang mahasiswa.
Riwayat merokok (+) sejak SMP, pasien merokok lebih kurang 12 batang/hari dan berhenti sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat minum kopi hitam 2x sehari sejak SMA dan berhenti sejak 3 bulan yang lalu. Minum alkohol dan jamu-jamuan disangkal oleh pasien.
Riwayat kontak dengan teman kuliahnya yang menderita batuk lama sejak ± 1 tahun yll saat pasien KKN
OBJEKTIFStatus Generalis
Keadaan umum : sedang
Kesadaran/GCS : Compos Mentis/ E4V5M6
Tanda vital (pengukuran pertama di IGD)
TD: 100/60
HR: 80 kpm, regular, kuat angkat
RR: 22x/menit
Tax: 36,5◦ C
Status Gizi
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 170 cm
IMT : 19,03 (underweight)
Kepala
Bentuk dan ukuran : normal
Rambut : normal
Edema : (-)
Parese N. VII : (-)
Hiperpigmentasi : (-)
Nyeri tekan kepala : (-)
Mata Simetris
Alis normal
Exopthalmus : (-/-)
Retraksi kelopak mata : (-/-)
Lid Lag : (-/-)
Ptosis : (-/-)
Nystagmus : (-/-)
Strabismus : (-/-)
Edema palpebra : (-/-)
Konjungtiva : anemis (+/+), hiperemia (-/-)
Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-).
Pupil : Rp +/+, isokor Ø3mm/3mm, bentuk dbn
Kornea : normal
Lensa : normal, katarak (-/-)
Pergerakan bola mata : normal ke segala arah
Telinga
Bentuk : normal, simetris antara kiri dan kanan.
Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-), serumen (-/-)
Nyeri tekan tragus : (-/-)
Peradangan : (-/-)
Pendengaran : kesan normal
Hidung
Simetris
Deviasi septum : (-/-)
Napas cuping hidung : (-)
Perdarahan : (-/-)
Sekret : (-/-)
Penciuman : kesan normal
Mulut
Simetris
Bibir : tampak kering, sianosis (-), pucat (-), stomatitis angularis (-), pursed lip breathing (-),
Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).
Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).
Gigi geligi : karang gigi (-), gigi tanggal (-)
Mukosa : kering
Leher
Simetris
Deviasi trakea : (-)
Kaku kuduk : (-)
Pembesaran KGB : (-)
Massa : (-)
JVP : (5+2) cm, normal
Otot SCM : aktif (-), hipertrofi (-)
Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada: simetris
Pergerakan dinding dada: simetris
Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis tampak pada ICS IV.
Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu napas abdomen aktif (-).
Tulang iga dan sela iga: pelebaran sela iga
Fossa supraklavikula dan infraklavikula: normal; Fossa jugularis: deviasi trakea (-)
Tipe pernapasan thorako-abdominal dengan frekuensi napas 22 kali/menit, reguler.
Palpasi :
Posisi mediastinum: deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula line sinistra, thrill(-).
Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-).
Pergerakan dinding dada: simetris
Vocal fremitus
N N
N N
N N
Perkusi :
Batas paru-jantung :
Dextra → ICS II linea parasternalis dekstra
Sinistra → ICS V linea mid clavicula sinistra
Batas paru-hepar :
Inspirasi → ICS VII
Ekspirasi → ICS VI
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Ekskursi 1 ICS
Auskultasi :
Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: Suara napas :
Ronki
Wheezing
Tes bisik:
Tes percakapan
V v
V V
V V
- +
- +
- +
- -
- -
- -
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Abdomen
Inspeksi :
Distensi (-)
Umbilikus masuk merata
Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), scar (-), massa (-), dilatasi vena (-), caput medusa (-).
Auskultasi :
Bising usus (+), 8 kali/menit
Metalic sound (-)
Bising aorta (-)
Perkusi :
Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
Nyeri ketok (-/-)
Shifting dullness (-)
Tes undulasi (-)
Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Massa (-)
Hepar/Lien/Ren tidak teraba
Ekstremitas
Genitourinaria: tidak dievaluasi
Ekstremitas Atas
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Edema : -/-
Sianosis : -/-
Petekie : -/-
Clubbing finger : -/-
Koilonikia : -/-
Sendi : dbn
Disuse atropi : (-)
CRT : < 2 detik
Ekstremitas Bawah
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Edema : -/-
Sianosis : -/-
Petekie : -/-
Koilonikia : -/-
Sendi : dbn
Ulkus : -/-
Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap
(11/8//2014 )
Batas Normal
HB: 6.2 g/dl
RBC: 3.46 x 106 /µL
HCT: 20.2 %
MCV: 58.4 fl
MCH: 17.9 pg
MCHC: 30.7 g/dl
WBC: 12.10 x 103/µL
PLT: 705 x 103/µL
HB: 13-18 g/dl
RBC: 4,5-5,5 x 106/µL
HCT: 40-50 %
MCV: 82-92 fl
MCH: 27-33 pg
MCHC: 32-37 g/dl
WBC: 4-11 x 103/µL
PLT: 150-400 103/µL
Pemeriksaan Kimia Klinik
Pemeriksaaan pada 11
Agustus 2014
Nilai Normal
GDS: 85 mgl/dl GDS: <160
Kreatinin: 0,5 mgl/dl Kreatinin:0,6-1,1
Ureum: 13 mgl/dl Ureum: 10-50
SGOT: 48 mgl/dl SGOT: <40
SGPT: 30 mgl/dl SGPT: <41
Foto Thorax (11/08/’14)
Proyeksi AP, posisi supine.
Kondisi dan inspirasi cukup
Soft tissue tipis, udara subkutis (-), edema (-), massa (-).
tulang: fraktur costa dan klavikula (-), sela iga melebar.
Deviasi trakea (-)
Corakan vascular di sekitar hilus kanan normal, kiri sde
Sudut costrofrenikus kanan lancip, kiri sde
Hemidiafragma kiri dan kanan normal
Cor : Side: normal; Size: normal dengan CTR 52,6 %; Shape: normal
Pulmo : Pulmo dekstra terdapat infiltrat dan kavitas pada apeks paru kanan
Pulmo sinistra terdapat infiltrat dan bercak granuler radio opaque pada seluruh lapang paru
Kesan : Tuberkulosis miliar
Batuk sejak 3 bulan SMRS dan memberat 2 hari terakhir (9/8/2014). Batuk tidak disertai dahak maupun darah. Batuk malam hari.
Keluhan demam yang naik turun sejak 3 bulan SMRS. 1 bulan SMRS sering menggigil dan berkeringat malam hari.
Keluhan mual dan muntah (+)terutama setiap makanan masuk. Muntah disertai ampas makanan dan tampak disertai darah.
lemas di seluruh badan sejak 2 bulan SMRS memberat 2 hari SMRS. Nafsu makan menurun sejak 1 bulan SMRS.
berat badannya menurun tetapi tidak diketahui seberapa banyak penurunan berat badan yg dialaminya.
riwayat kontak dengan teman kuliahnya yang batuk lama.
Keluhan sesak napas disankal
BAB cair sejak 2 minggu terakhir
RPD: kista ovarium 2 tahun yll, tumor rahim 1 th yll dan operasi pengangkatan rahim, 5 kali di rawat di RS karena keluhan sesak napas sejak 1 bulan terakhir dan mendapat terapi penyedotan cairan paru.
Resume
KU sedang, kesadaran CM, E4V5M6, TD: 100/60 mmHg, HR : 80 kpm, reguler, kuat angkat, RR : 22 kpm, reguler, torakoabdominal, T ax : 36,5 ˚C, IMT : 19,03 (underweight)
Px fisik: konjungtiva anemis, tampak pelebaran sela iga kiri maupun kanan, Rhonki di seluruh lapang paru kiri.
Pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan distensi, dilatasi vena (-). Pada perkusi didapatkan suara timpani pada seluruh lapang abdomen, BU dbn
Px lab: anemia hipokromik mikrositik, HB: 6.2 g/dl, MCV:
58.4 fl, MCH: 17.9 pg, MCHC: 30.7 g/dl, WBC: 12.10 x
103/µL, PLT: 705 x 103/µL, GDS: 85 mgl/dl, SGOT: 48 mgl/dl
Foto thorax kesan TB miliar
Assesment
Suspek Tuberkulosis miliar + Anemia hipokromik mikrositik
Diferensial Diagnosis
Pneumonia komuniti
Bronkitis kronik
Planning
Diagnostik
Laboratorium:
BTA sputum SPS
Kultur sputum
Medikamentosa O2 3 lpm
IVFD NaCl:D5 2:1 21 tpm
Inj Ceftriaxone 2x1 gr/12 jam
Inj Ranitidin 2x 50 mg/12 jam
GG 3x1 tablet
Paracetamol 3x1tab 500 mg (bila perlu)
Pro transfusi PRC 2 kolf
Planning Terapi
Non medikamentosa
Tirah baring
Diet TKTP
Motivasi minum obat yang rutin dan apabila pasien masih merasa sulit menelan coba alternatif lainnya
Edukasi etika batuk
Edukasi nutrisi seimbang
Jika diagnosa TB sudah ditegakkan akan diberikan OAT kategori I:
1. Isoniazid: 5 mg x 55 kg = 275 mg = 1 tab 300 mg (1-0-0)
2. Rifamfisin: 10 mg x 55 kg = 550 mg = 1,5 tab 450 mg (1,5-0-0)
3. Pirazinamid: 25 mg x 55 kg= 1375 mg= 3 tab 500 mg (3-0-0)
4. Etambutol: 15 mg x 55 kg= 825 mg= 2 tab 500 mg (2-0-0)
Monitoring
Keluhan
Tanda vital
Darah lengkap
Foto thorax PA pada bulan ke 2, 5, dan 6 setelah pemberian OAT
Prognosis Dubia ad bonam
Terima Kasih
top related