RESPONSI TB Paru Kasus Default

Oleh :

Bq. Norma YulindiaH1A 009 017

Pembimbing

dr. Suryani Padua F, Sp.PDALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSU PROVINSI NTB2015

RESPONSI KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama : T. AUmur :51 tahunJenis kelamin : Laki - lakiStatus : MenikahAlamat : Gunung Sari, Lombok BaratSuku : SasakAgama : Islam

Pendidikan : SDNo RM : 560566MRS : 18 Mei 2015Waktu Pemeriksaan : 20 Mei 2015II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Sesak2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merupakan rujukan sebuah Puskesmas Penimbung mengeluh sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak dirasakan semakin memberat sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh batuk disertai dengan dahak berwarna kuning. Batuk yang disertai dahak sejak 1 bulan yang lalu. Batuk dirasakan semakin memberat. Selain itu batuk juga disertai dengan nyeri dada. Pasien juga mengeluh demam sejak batuk. Demam dirasakan naik turun dan mengeluhkan munculnya keringat dingin pada malam hari. BAB pasien 1-3x sehari, konsistensi lunak, berbentuk, warna kecoklatan, darah (-), lendir (-). BAK pasien frekuensinya 2-3x sehari berwarna kuning sejak 1 hari yang lalu. Penurunan berat badan diakui oleh pasien, namun tidak signifikan.3. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Pasien pernah menderita TB 1 tahun yang lalu. b. Riwayat hipertensi (-)c. Riwayat penyakit jantung (-)

d. Diabetes mellitus (-)e. Asma (-)

f. Riwayat penyakit ginjal (-)

g. Riwayat sakit kuning (-)4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tetangga pasien ada yang menderita TBC, pernah menjalani pengobatan 6 bulan dengan OAT dan dinyatakan sembuh. Jarak rumah pasien dengan tetangganya sekitar 6m. 5. Riwayat Pengobatan : 1 tahun yang lalu pasien berobat ke puskesmas Penimbung dan mendapatkan OAT. OAT diminum selama 2 bulan. Pasien menghentikan sendiri minum obatnya karena mengaku nyeri pada perutnya setelah meminum obat tersebut.6. Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien merupakan seorang kepala keluarga dengan pekerjaan sebagai supir angkutan umum antar desa. Pasien sebelum sakit sehari hari menghabiskan kegiatan di luar ruangan. Tetangga pasien ada yang nmemiliki keluhan batuk lama. Jarak rumah pasien dengan tetangganya tersebut 6 m. Pasien memiliki riwayat merokok namun sudah berhenti sejak 2 tahun yang lalu.III. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum : Baik2. Kesadaran

: Compos Mentis3. GCS

: E4V5M64. Tekanan darah: 110/70 mmHg5. Nadi

: 90 x/menit, reguler, kuat angkat6. Pernapasan

: 37 x/menit7. Suhu

: 36,2 oC8. Berat badan

: 50 kg9. Tinggi badan

: 163 cm10. BMI

: 18,81 ( normal Status Lokalis :1. Kepala :a. Ekspresi wajah

: normalb. Bentuk dan ukuran : normal

c. Rambut

: berwarna hitamd. Edema

: (-)

e. Malar rash

: (-)

f. Parese N VII

: (-)

g. Hiperpigmentasi : (-)

h. Nyeri tekan kepala : (-)

2. Mata :

a. Simetrisb. Alis normalc. Exopthalmus

: (-/-)d. Retraksi kelopak mata: (-/-)e. Lid Lag

: (-/-)f. Ptosis

: (-/-)g. Nystagmus

: (-/-)h. Strabismus

: (-/-)i. Edema palpebra

: (-/-)j. Konjungtiva

: anemis (-/-), hiperemia (-/-)k. Sclera

: ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-).l. Pupil

: Rp +/+, isokor 3mm/3mm, bentuk dbnm. Kornea

: normaln. Lensa

: keruh (-/-)o. Pergerakan bola mata: normal ke segala arah

3. Telinga :

a. Bentuk

: normal, simetris

b. Lubang telinga

: normal, sekret (-/-)

c. Nyeri tekan tragus

: (-/-)

d. Pendengaran

: kesan normal4. Hidung :

a. Simetris

b. Deviasi septum: (-/-)

c. Perdarahan

: (-/-)

d. Sekret

: (-/-)

e. Penciuman : kesan normal

5. Mulut :

a. Simetris

b. Bibir:Sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)

c. Gusi :Hiperemis (-), perdarahan (-)

d. Lidah :Glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), lidah kotor (-).e. Gigi :Caries (+), gigi tanggal (+)

f. Mukosa pucat : (-)

6. Leher :

a. Kaku kuduk (-)

b. Scrofuloderma (-), pembesaran KGB (-)

c. Trakea : tertarik ke kirid. Peningkatan JVP (-)

e. Otot sternocleidomastoideus aktif, hipertrofi (-)

f. Pembesaran nodul thyroid (-)

7. Thorax :Inspeksi a. Bentuk dan ukuran dada: asimetrisb. Pergerakan dinding dada: kiri tertinggalc. Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis tidak tampak.

d. Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (+), hipertrofi SCM (-), otot bantu napas abdomen aktif (+).

e. Tulang iga dan sela iga: sela iga kanan kir menyempiti (+)

f. Fossa supraklavikula dan infraklavikula: asimetris; Fossa jugularis: trakea tertarik ke kirig. Tipe pernapasan torako abdominal dengan frekuensi napas 37 kali/menit, reguler.Palpasia. Posisi mediastinum: trakea tertarik ke kiri, ictus cordis teraba di ICS V di midklavikula sinistra, thrill (-).b. Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-).c. Pergerakan dinding dada: asimetrisd. Vocal fremitus

Depan :

Belakang :

NN

NN

NN

NN

NN

NN

Perkusi

SS

SS

SS

1) Batas paru-jantung :

a) Dextra ICS II di parasternalis linea dekstra

b) Sinistra ICS V di midclavicula linea sinistra2) Batas paru-hepar :

a) Inspirasi ICS VI

b) Ekspirasi ICS V

Auskultasi

1) Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

2) Pulmo: a) Suara napas Depan

Belakang

V

V

V

V

b) Rhonki Depan

Belakang ++

-+

-+

++

-+

-+

c) Wheezing

Depan

Belakang-+

-+

-+

++

-+

-+

Abdomen :Inspeksi a. Kulit : sikatriks (-), striae (-), vena yang berdilatasi (-), ruam (-), luka bekas operasi (-), hematome (-)b. Umbilikus : inflamasi (-), hernia (-)c. Kontur Abdomen : distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-), massa(-)d. Peristalsis (-), pulsasi aorta (-)Auskultasi Bising usus (+) 37 kali/menit, metalic sound (-), borborigmy (-) Perkusi

Timpani di semua regio abdomen, organomegali (-)Palpasi

Massa (-), nyeri tekan (-), murphy's sign (-), hepar dan lien tidak teraba. Defans muscular (-)1. Ekstremitas :

Ekstremitas Atas

a. Akral hangat: -/-

b. Deformitas : -/-

c. Edema

: -/-

d. Sianosis : -/-

e. Petekie

: -/-

f. Clubbing finger: -/-g. Koilonikia : -/-

h. Sendi

: dbn

i. CRT

: < 2 detikEkstremitas Bawah

a. Akral hangat: -/-

b. Deformitas : -/-

c. Edema

: -/-d. Sianosis : -/-

e. Petekie

: -/-

f. Koilonikia : -/-

g. Sendi

: dbn

h. Ulkus

: -/-i. Atrophy disuse : -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia KlinikParameter18/05/2015Normal

HGB10,713,0 18,0 g/dL

RBC4,54[10^6/uL)

HCT33,340,0-50,0 [%]

WBC16,234,0 11,0 [10^3/ L]

MCV73,382,0 92,0 [fL]

MCH23,627,0-31,0 [pg]

MCHC32,132,0-37,0 [g/dL]

PLT641150-400 [10^3/ L]

GDS54