refrat ca mammae
Post on 25-Dec-2015
44 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Kanker adalah penyakit atau pertumbuhan ganas yang dapat terjadi pada
manusia, hewan dan tanaman. Kanker bersifat memperbanyak sel yang berlebihan,
umumnya embrional, mendesak dan menghancurkan jaringan disekitarnya
(invasive). Di negara maju, kanker merupakan penyebab kematian kedua setelah
penyakit-penyakit kardiovaskular.
Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens
relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker
payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. Sebanyak 350.000 di antaranya
ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang
berkembang.1 Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta per
tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah
penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya
ditemukan di negara sedang berkembang.
Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker
leher rahim di Indonesia. Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di
Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap
menduduki tempat teratas. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita
kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per tahunnya. Data Profil Kesehatan
RI 1995 menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di
Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi 4,1%. Selain itu,
peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di
rumah sakit DKI Jakarta pada 1993 dan 1994, dari 4,5% menjadi 4,6%.
2
Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan
dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam
keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker
tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah.
Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam
stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85
s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke rumah
sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut.
B. Tujuan
Makalah ini disusun sebagai syarat ujian dalam Kepaniteraan klinis di
Departemen Bedah Rumah Persahabatan Jakarta.
C. Manfaat
Referat ini diharapkan dapat memberikan manfat dalam memahami
anatomi dan fisiologi mammae, memahami ca mammae, etiologi dan patogenesis,
manifestasi klinis, klasifikasi, penegakan diagnosis, pemeriksaan penunjang dan
penatalaksanaan secara efektif dan efisien serta menentukan prognosisnya.
3
TINJAUAN PUSTAKA
A. EMBRIOLOGI
Dalam embrio manusia, payudara dikenal sebagai “milk streak” dalam sekitar
minggu keenam perkembangan fetus. Suatu area penebalan ektodermis yang dikenal
sebagai tunas susu, berkembang dalam bagian pectoralis badan embrio. Peninggian
linear tegas ini terbentang bilateral dari aksila ke vulva dan dikenal sebagai garis susu
atau mammary ridge. Lokasi pectoralis payudara pada manusia hanya ditempati pada
primata tinggi spesies mamalia.5
Dengan mencapai minggu 9 perkembangan dalam rahim, garis susu menjadi
atrofi, kecuali dalam daerah pectoralis dan pengenalan pertama primodium payudara
(tunas puting susu) jelas. Dengan mencapai minggu 12 embriogenesis, tunas puting
susu diinvasi oleh epitel skuamosa ektodermis. Pada bulan ke 5, jaringan ikat
mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi ke 15 sampai 20
filamen padat yang terdistribusi simetris di bawah kulit tunas puting susu. Duktus
mamae berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini,
yang terbagi dalam duktus susu primer dan berakhir dalam tunas lobulus. Kemudian
tunas ini berproliferasi ke dalam asinus setelah dimulai rangsangan estrogen ovarium.
Selama pertumbuhan dalam rahim, duktus susu primer bercabang dan membelah luas.
Dengan mencapai bulan ke tujuh sampai ke delapan dalam rahim, duktus berkanulasi
membentuk lumen yang berhubungan dengan duktus lactifer tak matang.7
Saat lahir, tunas puting susu mempunyai cekungan sentral yang sesuai dengan
area yang dipenetrasi oleh lumen duktulus susu primer. Segera setelah lahir, penetrasi
tunas puting susu lengkap ia bereversi dan lebih diinvasi oleh sel basaloid yang
menjadi dipigmentasi gelap untuk membentuk areola.7
4
Gambar A. Milk line dari embrio mamalia secara umum, kelanjar mamma terbentuk sepanjang garis ini. B. Tempat umum terbentuknya kelenjar mamma atau supernumerary nipples pada manusia
Gambar Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukkan kelenjar dan sistem duktus berasal dari epidermis. Septa jaringan ikat berasal dari mesenkim dermis. E : eversi putting menjelang kelahiran.
B. ANATOMI
Mammae terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak,
pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fascia. Parenkim epitelial
dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing mempunyai saluran
tersendiri untuk mengalirkan produknya dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus
dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup.
Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari mammae.
5
Jaringan ikat subcutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk septa
diantara kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar mammae.
Mammae dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis dimana permukaan anterior
dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai
penyangga.
Setengah bagian atas mammae, terutama quadran lateral atas mengandung
lebih banyak komponen kelenjar dibandingkan dengan bagian lainnya. Mammae
terletak diantara fascia superficialis dinding thorax anterior dan fascia profunda
(pectoralis), antara mammae dan dinding thorax terdapat bursa retromammaria yang
merupakan ruang antara fascia superficialis dengan fascia profunda (pectoralis),
dengan adanya bursa ini menjamin mobilitas mammae terhadap dinding thorax.6
Pada wanita, mammae berkembang menjadi susunan yang kompleks. Pada
wanita dewasa, mammae terletak di anterior dinding thorax setinggi costa 2 atau 3
sampai dengan costa ke 6 atau ke 7, dan terbentang antara linea parasternalis sampai
dengan linea axillaris anterior atau media. Mammae pada wanita dewasa berbentuk
hemisphere yang khas dengan ukuran, kontur, konsistensi dan densitas yang sangat
bervariasi, dipengaruhi oleh faktor-faktor hormonal, genetic dan diet.6
Diameter rata-rata mammae sekitar 10-12 cm dan tebalnya antara 5-7 cm.
Berat mammae bervariasi yaitu antara 150-225 gram pada mammae nonlaktasi,
namun dapat mecapai 500 gram pada mammae laktasi.6
6
Gambar Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan1
Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada
yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas
dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan
dalam anatomi. Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang
retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik.
7
Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan
dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla
seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari
duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu,
sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang
berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika
berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse . Pada area bebas lemak di
bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses)
merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas
sering terjadi di sini.
Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan
ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia
superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan
duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin
dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan,
sebagian dari ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi
dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit
yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange
perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak
menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. 7
Gambar Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper pada penyakit yang invasive. Dapat diperjelas dengan penekanan oleh tangan pemeriksa.
8
1. Vaskularisasi (2,5)
a. Arteri
Payudara mendapat pendarahan dari :
Cabang-cabang perforantes a.mamaria interna. Cabang-cabang I,II,III
dan IV dari a.mamaria interna menembus dinding dada dekat pingir sternum
pada interkostal yang sesuai, menembus m.pektoralis mayoor dan memberi
pendarahan tepi medial glandula mammae.
Rami pektoralis a. thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun diantara
m.pektoralis minor dan m.pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan
pembuluh utama m.pektoralis mayor. Setelah menembus m.pektoralis mayor,
arteri ini akan mempendarahi glandula mammae bagian dalam (deep surface).
A. Thorakalis lateralis. (a.mamaria eksterna). Pembuluh darah ini
berjalan turun menyusuri tepi lateral dari m.pektoralis mayor untuk
mempendarahi bagian lateral payudara.
A. Thorako-dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari
a.subskapularis. Arteri ini mempendarahi m.latissimus dorsi dan m. serratus
magnus. Walaupun arteri ini tidak memberi pendarahan pada glandula
mammae, tetapi sangat penting artinya. Karena tindakan radikal mastektomi,
perdarahan yang terjadi akibat terputusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga
daerah ini dinamakan “bloody angle”.
b. Vena
Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :
Cabang-cabang perfrantes v. mamaria interna
Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkandarah dari payudara.
Vena ini bermuara pada v.mamaria interna yang kemudian bermuara pada
v.innominata.
Cabang-cabang v.aksilaris yang terdiri dari v.thorako-akromialis,
v.thorakalis dan v.thorako-dorsalis.
Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis
9
V.interkostalis bermuara pada v.vertebralis, kemudian bermuara v.azygos.
2. Sistem Limfatik (2,5)
a. Pembuluh getah bening
1. Pembuluh getah bening aksila
2. Pembuluh getah bening mamaria intena
3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah
payudara
b. Kelenjar getah bening aksila
Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:
1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna
Grup ini dibagi dalam dua kelompok:
Kelompok superior setinggi interkostal II-III
Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI
2. Kelenjar getah bening skapula
3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)
4. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)
5. Kelenjar getah bening v. aksilaris
6. Kelenjar getah bening subklavikula
7. Kelenjar getah bening prepektoral
8. Kelenjar getah bening mammaria eksterna
10
Gambar Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi
dari Haagensen (kiri). Aliran limfatik mammae (kanan).
3. Persarafan
Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-
cabangnya melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus
kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla mammae.
Gambar Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy
C. FISIOLOGI
Kelenjar payudara merupakan satu bagian integral dari sistem reproduksi
maka perbuahan fisiologis kelenjar tersebut rapat hubungannya dengan reproduksi,
dalam keseluruhannya dikendalikan oleh sistem neuro-endrokrinologi yang sama.
Payudara mengalami tiga macam perubahan :
11
Pertumbuhan dan involusi kelenjar payudara
Pada waktu lahir payudara merupakan suatu sistem aluran yang bermuara ke
mamilla. Beberapa hari sesudah lahir sebagian besar bayi dari kedua seks
menunjukkkan pembesaran kelenjar payudara sedikit dan mulai bersekresi
sedikit mengeluarkan kolostrum yang menghilang sesudah kira-kira satu minggu
kemudian, kelenjar payudara kembali dalam keadaan infantil, tidak aktif.
Dalam permulaan pubertas antara 10-15 tahun, areola membesar dan lebih
mengandung pigmen. Payudara pun menyerupai satu cakram. Pertumbuhan
kelenjar akan berjalan terus sampai umur dewasa hingga berbentuk seperti
kuncup. Hal ini terjadi pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat. Terutama
yang tumbuh ialah jaringan lemak dan jaringan ikat di antara 15-20 lobus
payudara, saluran lobus tidak banyak bertumbuh. Biasanya payudara sudah
sempurna terbentuk setelah haid mulai.
Perubahan kelenjar payudara yang berhubungan dengan haid
Pada saat haid payudara agak membesar dan tegang dan pada beberapa wanita
timbul rasa nyeri. Perubahan ini kiranya ada hubungan dengan perubahan
vaskuler dan limfogen.
Perubahan payudara pada saat hamil dan laktasi
Beberapa minggu setelah konsepsi timbul perubahan pada kelenjar payudara.
Payudara menjadi lebh penuh, tegang, areola lebih banyak mengandung
pigmen dan puting susu sedikit membesar. Pada awal trimester kedua mulai
timbul sistem alveolar, baik duktus maupun asinus menjadi hipertrofi di
bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat,
alveolus-alveolus mulai terisi cairan, yakni kolostrum di bawah pengaruh
prolaktin. Karena inhibisi estrogen da progesteron, kolostrum tidak
dikeluarkan, hanya pada bulan-bulan terakhir dapat dikeluarkan beberapa
tetes. Pengecilan payudara sesudah menopause adalah berdasarkan
berkurangnya produksi estrogen. Pemakaian obat-obatan yang tidak diketahui
becampur dengan estrogen dapat menimbulkan bermacam-macam keluhan.
12
D. PATOFISIOLOGI
Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada
sistem duktal, mula – mula terjadi hiperplasia sel – sel dengan perkembangan sel – sel
atipik. Sel - sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma.
Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai
menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira – kira berdiameter 1 cm).
Pada ukuran itu kira – kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis.
Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan
sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.2
E. DEFINISI
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan
mekanisme normalnya, sehingga mengambil pertumbuhan yang tidak normal, cepat
dan tidak terkendali.
Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang berasal
dari epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan fascia
superficial dari permukaan ventral dada.
Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma
yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh World Health
Orgnization (WHO) dimasukkan ke dalam International Clasification of Disease
(ICD) dengan kode nomor 17.
F. ETIOLOGI
Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk
berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa
faktor risiko tersebut.3 Beberapa faktor risiko tersebut 1 :
Umur :
13
Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring
bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata
pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause.
Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun,
tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan
stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah.
Riwayat kanker payudara :
Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara
mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang
lainnya.
Riwayat Keluarga :
Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau
saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi
jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun.
Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau
ibu) yang menderita kanker payudara.
Perubahan payudara tertentu :
Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat
abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila
memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular
carcinoma in situ (LCIS).
Perubahan Genetik :
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya
kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1
and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1
beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak
mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive
ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor
14
hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko
kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung
untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.
Riwayat reproduksi dan menstruasi :
Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko
untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru
memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus
menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan
menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan
peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi
pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur
seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita
yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau
mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga
meningkatkan risiko kanker.
Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :
Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara)
sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan
meningkat di kemudian hari.
Overweight atau Obese setelah menopause:
Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause
meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen
utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi
estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan
dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.
Kurangnya aktivitas fisik :
15
Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi
kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi
peningkatan berat badan dan obesitas.
Diet :
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol
mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan
meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan
berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum,
sehingga akan meningkatkan risiko kanker.
G. KLASIFIKASI KANKER PAYUDARA
a. Non invasive carcinoma
a) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk
pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.
Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel
kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang
tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau
tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi
mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa
gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya
massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada
mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter
melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker
payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak
ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran
ke seluruh tubuh.
16
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel
cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan
perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal.
Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut
comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya,
terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.
A B
Gambar Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)
b) Lobular carcinoma in situ
Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan
sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang
memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus.
17
Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita
dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular
atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang
hidupnya.
Gambar Lobular carcinoma in situb. Invasive carcinoma
a) Paget’s disease dari papilla mammae
Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada
tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla
mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease
biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas
dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae
akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan
pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat
dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk
Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical
mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.
b) Invasive ductal carcinoma
18
o Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)
(80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada
60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun
makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada
wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai
keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan
pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk
konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih
kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel
kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran
histologi yang bervariasi.
o Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,
berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan
kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1.
Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap
nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral.
Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1)
infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan
plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan
mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal
atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini
berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker
perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita
dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik
dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.
o Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
19
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe
khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker
payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang
besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen
musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan
mikroskopik.
o Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker
payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.
Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering
menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang
mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan
frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year
survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.
o Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker
payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.
Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode
awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.
c. Invasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.
Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli
tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi
adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring
cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena
pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.
20
H. STADIUM KANKER PAYUDARA (3,5)
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat
mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah
tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun
penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan
tidak pada tumor jinak. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang
paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim
TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer) atau
AJCC (American Joint Committee On Cancer). Pada sistem TNM ini dinilai tiga
faktor utama, yaitu :
1. Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya
(T, Tumor)
2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar
kekelenjar getah bening disekitarnya (N, Node)
3. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis)
Ketiga faktor T, N, M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga
sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker
payudara, penilaian TNM sebagai berikut :2
T (Tumor size), ukuran tumor
- T 0 : tidak ditemukan tumor primer
- T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
- T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
- T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm
- T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau
dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema
atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di
kulit di luar tumor utama
N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) :
21
- N 0 : tidak terdapat metastasis pada KGB regional di ketiak / aksilla
- N 1 : ada metastasis ke KGB aksilla yang masih dapat digerakkan
- N 2 : ada metastasis ke KGB aksilla yang sulit digerakkan
- N 3 : ada metastasis ke KGB di atas tulang selangka (supraclavicula) atau
pada KGB di mammary interna di dekat tulang sternum
M (Metastasis), penyebaran jauh :
- M x : metastasis jauh belum dapat dinilai
- M 0 : tidak terdapat metastasis jauh
- M 1 : terdapat metastasis jauh
Setelah masing-masing faktor T,.N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut
kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :
Stadium 0 (T0 N0 M0)
Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer. Yaitu
kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan
kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara.
Stadium I (T1 N0 M0)
Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada
pembuluh getah bening. Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan
22
belum menyebar keluar payudara.
Stadium IIA (T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0)
Pada stdium ini :
- Tidak ada benjolan yang ditemukan pada payudara, tetapi kanker
ditemukan pada limfonodi axillaris (kelenjar limfe dibawah lengan); atau
- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil dan sudah menyebar ke
limfonodi axillaris; atau
- Benjolan lebih besar dari 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 5 cm (antara 2-
5 cm) dan tidak menyebar ke limfonodi axillaris.
Stadium IIB (T2 N1 M0 / T3 N0 M0)
Pasien stadium ini, benjolan berukuran :
- 2-5 cm dan sudah menyebar pada limfonodi axillaris; atau
23
- Lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke limfonodi axillaris.
Stadium IIIA (T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0)
Tidak ada benjolan yang ditemukan di payudara. Kanker ditemukan di
limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan
lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada atau :
- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil. Kanker ditemukan di limfonodi
axillaris yang saling berdekatan satu sama lin atau pada jaringan lainnya,
atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada; atau
- Benjolan berukuran 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi
axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya,
atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada;
atau
- Benjolan lebih besar dari 5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi
axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya,
atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada.
24
Stadium IIIB (T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0)
Benjolan bisa sebesar apapun dan kanker :
- Sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara; dan
- Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan
satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah
menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada
Kanker yang sudah menyebar ke kulit payudara disebut kanker payudara
inflamatorik (Inflammatory Breast Cancer)
Stadium IIIC (Tiap T N3 M0)
Pada stadium ini, terdapat kanker payudara ataupun benjolan dalam
berbagai ukuran dan mungkin sudah menyebar ke dinding dada dan/atau
kulit payudara. Selain itu, kanker juga :
- Sudah menyebar ke linfonodi diatas atau dibawah tulang leher dan
25
- Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris atau ke limfonodi di
sekitar tulang dada.
Kanker payudara stadium IIIC dibagi menjadi stadium IIIC yang dapat
dioperasi dan tidak dapat dioperasi.
Pada stadium IIIC yang dapat dioperasi, kanker :
• Ditemukan dalam sepuluh atau lebih limfonodi axillaris; atau
• Ditemukan dalam limfonodi dibawah tulang leher; atau
• Ditemukan dalam limfonodi axillaris dan limfonodi di sekitar tulang
dada
Pada stadium IIIC yang tidak dapat dioperasi, kanker sudah menyebar ke
limfonodi diatas tulang leher.
Stadium IV (Tiap T-Tiap N -M1)
Kanker sudah menyebar ke organ lain tubuh, yang paling sering adalah
ke tulang, hati, atau otak..
26
I. DIAGNOSIS
a. Gejala
Gejala yang yang paling sering meliputi 1 :
1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting
susunya
a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak
b. Puting susu terasa mengeras
2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya
a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara
b. Puting susu tertarik ke dalam payudara
c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit
mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.
3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu
Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel
kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe
yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai
bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.
Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada
payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan
meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu
dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara,
27
massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker
payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya
berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.8
b. Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat
edema (peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.7
2. Palpasi
Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi
kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba
atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya,
bentuk, mobilitas atau fiksasinya.8
c. Pemeriksaan penunjang
28
1. Mammografi
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk
mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.
Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi
setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui
palpasi.8
Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik
ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya.
Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy)
setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan
25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai
skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu
kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran
jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail
of Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih
baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.
Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara
dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%.
Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain
massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan
asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran
mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang
mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi
lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae
stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan
National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita
diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia
di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan
29
pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography,
menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III
dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.9
2. Ultrasonografi (USG)
Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk
membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan
untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan
dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas
dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa
payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau
bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma
mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas
tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-
needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada
lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat
diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm.8
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada
mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada
pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan
untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.8
MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan
untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma
mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam
memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara,
menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau
menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.9
4. Biopsi
30
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan
sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional
dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam
diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan
sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive
dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative
sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan
massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali
secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil
negatif.
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan
dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy
dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-
effective dengan anestesi lokal.9
Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum
memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat
dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan
hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya
negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa
biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil
sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-
needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau
klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle
biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.9
5. Biomarker
Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai
salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini
mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan
perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam
31
penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis,
indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma.
Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae
antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen
(PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-
2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF)
dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor receptors seperti
human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor
receptor (EGFr) dan (5) p53. 8
J. SKRINING
Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer
Society :
Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara
terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun
Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara
(termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang
periodik oleh dokter dianjurkan setiap 3 tahun
Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri
mulai umur 20 tahun. Unuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila
menemukan kelainan
Wanita yang berisiko tinggi tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan
MRI dan mammogram setiap tahun
Wanita yang resiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap
tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau
tidak
Wanita yang resiko rendah (<15%) tidk perlu pemeriksaan MRI periodik
setiap tahun
Wanita termasuk resiko tinggi
32
- Mempunyai gen mutasi dari BRCA 1 atau BRCA 2
- Mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang
memiliki gen mutasi dari BRCA 1 atau BRCA 2 tetapi belum pernah
melakukan pemeriksaan genetik
- Mempunyai resiko kanker ≥ 20-25% menurut penilaian faktor resiko
terutama berdasarkan riwayat keluarga
- Pernah mendapat radioterapi dinding dada dada saat umur 10-30 tahun
- Mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-
Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama
memiliki salah satu sindrom-sindrom ini
Wanita termasuk resiko sedang
- Mempunyai resiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor resiko
terutama berdasarkan riwayat keluarga
- Mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ
(DCIS), lobular carcinom in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia
(ADH), atu atypical lobular hyperplasia (ALH)
Mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada
pemeriksaan mammogram
K. PENATALAKSANAAN
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk
stadium I, II, III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory
carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi
kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan
stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal
yang tiidak dapat direseksi.9
33
Gambar Macam-macam operasi carcinoma mammae
1. Terapi secara pembedahan
a. Mastektomi partial (breast conservation)
Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi
tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan
pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor
payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy,
mastekstomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini
merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae
invasif stadium I dan II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi
tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan,
insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex
dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat
dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm
dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas
status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis.9
Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksila
ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.
Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih
pada aksila yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika
34
sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB aksila tidak
dilakukan.9
b. Modified Radical Mastectomy
Modified Radical Mastectomy mempertahankan baik M. Pectoralis
mayor and M. Pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I
dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. Pectoralis
minor dan diseksi KGB aksila level III. Batasan anatomis pada Modified
Radical Mastectomy adalah batas anterior M. Latissimus dorsi pada
bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiorny
2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m. subclavia.8
Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering
dari mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus.
Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari
komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari
30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastekstomi dan
kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan jadi
setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk
mengontrol pendarhan dan pemasangan ulang closed-system suction
drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah modified radical
mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi,
adanya KBG patologis dan obesitas merupakan faktor-faktor
predisposisi.8
2. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)
a. Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma
mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy,
radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga
35
dilakukan untuk stadium I, Iia, atau Iib setelah lumpectomy. Radiasi juga
diberikan pada kasus resiko/ kecurigaan metastasis yang tinggi.8
Pada karsinoma mammae yang lanjut (stadium Iia atau IIIb), dimana
resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan
pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.8
b. Kemoterapi
Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada
karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor 0,6 sampai
1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka
kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak
menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat
kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status
reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk
diberikan kemoterapi adjuvan.8
Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain
siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.8
Untuk wanita ddengan karsinoma mammae yang reseptor
hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan
cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan
NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified
radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin
diikuti terapi radiasi.8
Neoadjuvant chemotherapy
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang
diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan
apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. 8
Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut
adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti
36
mastektomi atau lumpectomy dengan terapi radiasi. Untuk stadium IIIa
inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk
menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga
memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti
dengan kemoterapi dan radioterapi.8
c. Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein pesifik
berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen pada jaringan payudara.
Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan
karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih
rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan
tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat.
Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi
pada penggunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang penggunaan
tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen
dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan
tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma
mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif.
Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-
estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.8
d. Terapi antibodi anti-HER2/neu
Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang
baru didiagnosis, saat ini direkomendasikan. Hal ini digunakan untuk
tujuan prognistik pada pasien tanpa pembesarann KGB, untuk membantu
pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin
memberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan
overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin
37
dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi
adjuvan.
L. PROGNOSIS 7
Seperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara ditunjukkan oleh
angka harapan hidup atau interval bebas penyakit. Prognosis penderita keganasan
payudara diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita kanker payudara bilateral,
mengalami mutasi genetic, dan adanya triple negative yaitu grade tumor tinggi dan
seragam, reseptor ER dan PR negative, dan reseptor permukaan sel HER-2 juga
negative.
DAFTAR PUSTAKA
38
1. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara.
Medika; Januari 2000. Jakarta.
2. Price, Wilson Lorraine, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses – Proses
Penyakit, Edisi 6, Jakarta : EGC 2005.
3. Ramli, Muchlis. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah: Kanker
Payudara.Tangerang : Binarupa Aksara. 1995.
4. Robbins, et al, Buku Ajar Patologi, Edisi 7. Jakarta : EGC, 2007.
5. Sabiston, David C. Sabiston’s Essentials Surgery. Part 1 : Breast.
Philadelphia : W.B.Saunders Co. 1992
6. Schwartz, et al, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi Keenam, EGC,
Jakarta: EGC, 2000.
7. Sjamsuhidayat,R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3:
Payudara.Jakarta: EGC, 2010.
8. Tjindarbumi, Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya,
Dalam: Deteksi Dini Kanker. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, 2000.
9. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas
Publishing House PVT LTD.
top related