1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Kanker adalah penyakit atau pertumbuhan ganas yang dapat terjadi pada

manusia, hewan dan tanaman. Kanker bersifat memperbanyak sel yang berlebihan,

umumnya embrional, mendesak dan menghancurkan jaringan disekitarnya

(invasive). Di negara maju, kanker merupakan penyebab kematian kedua setelah

penyakit-penyakit kardiovaskular.

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens

relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker

payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya.  Sebanyak 350.000 di antaranya

ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang

berkembang.1 Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta per

tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah

penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya

ditemukan di negara sedang berkembang.

Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker

leher rahim di Indonesia. Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di

Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap

menduduki tempat teratas. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita

kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per tahunnya. Data Profil Kesehatan

RI 1995 menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di

Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi 4,1%. Selain itu,

peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di

rumah sakit DKI Jakarta pada 1993 dan 1994, dari 4,5% menjadi 4,6%.

2

Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan

dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat  dalam

keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker

tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah.

Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam

stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85

s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke rumah

sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah  masuk dalam stadium lanjut.

B. Tujuan

Makalah ini disusun sebagai syarat ujian dalam Kepaniteraan klinis di

Departemen Bedah Rumah Persahabatan Jakarta.

C. Manfaat

Referat ini diharapkan dapat memberikan manfat dalam memahami

anatomi dan fisiologi mammae, memahami ca mammae, etiologi dan patogenesis,

manifestasi klinis, klasifikasi, penegakan diagnosis, pemeriksaan penunjang dan

penatalaksanaan secara efektif dan efisien serta menentukan prognosisnya.

3

TINJAUAN PUSTAKA

A. EMBRIOLOGI

Dalam embrio manusia, payudara dikenal sebagai “milk streak” dalam sekitar

minggu keenam perkembangan fetus. Suatu area penebalan ektodermis yang dikenal

sebagai tunas susu, berkembang dalam bagian pectoralis badan embrio. Peninggian

linear tegas ini terbentang bilateral dari aksila ke vulva dan dikenal sebagai garis susu

atau mammary ridge. Lokasi pectoralis payudara pada manusia hanya ditempati pada

primata tinggi spesies mamalia.5

Dengan mencapai minggu 9 perkembangan dalam rahim, garis susu menjadi

atrofi, kecuali dalam daerah pectoralis dan pengenalan pertama primodium payudara

(tunas puting susu) jelas. Dengan mencapai minggu 12 embriogenesis, tunas puting

susu diinvasi oleh epitel skuamosa ektodermis. Pada bulan ke 5, jaringan ikat

mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi ke 15 sampai 20

filamen padat yang terdistribusi simetris di bawah kulit tunas puting susu. Duktus

mamae berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini,

yang terbagi dalam duktus susu primer dan berakhir dalam tunas lobulus. Kemudian

tunas ini berproliferasi ke dalam asinus setelah dimulai rangsangan estrogen ovarium.

Selama pertumbuhan dalam rahim, duktus susu primer bercabang dan membelah luas.

Dengan mencapai bulan ke tujuh sampai ke delapan dalam rahim, duktus berkanulasi

membentuk lumen yang berhubungan dengan duktus lactifer tak matang.7

Saat lahir, tunas puting susu mempunyai cekungan sentral yang sesuai dengan

area yang dipenetrasi oleh lumen duktulus susu primer. Segera setelah lahir, penetrasi

tunas puting susu lengkap ia bereversi dan lebih diinvasi oleh sel basaloid yang

menjadi dipigmentasi gelap untuk membentuk areola.7

4

Gambar A. Milk line dari embrio mamalia secara umum, kelanjar mamma terbentuk sepanjang garis ini. B. Tempat umum terbentuknya kelenjar mamma atau supernumerary nipples pada manusia

Gambar Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukkan kelenjar dan sistem duktus berasal dari epidermis. Septa jaringan ikat berasal dari mesenkim dermis. E : eversi putting menjelang kelahiran.

B. ANATOMI

Mammae terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak,

pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fascia. Parenkim epitelial

dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing mempunyai saluran

tersendiri untuk mengalirkan produknya dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus

dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup.

Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari mammae.

5

Jaringan ikat subcutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk septa

diantara kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar mammae.

Mammae dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis dimana permukaan anterior

dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai

penyangga.

Setengah bagian atas mammae, terutama quadran lateral atas mengandung

lebih banyak komponen kelenjar dibandingkan dengan bagian lainnya. Mammae

terletak diantara fascia superficialis dinding thorax anterior dan fascia profunda

(pectoralis), antara mammae dan dinding thorax terdapat bursa retromammaria yang

merupakan ruang antara fascia superficialis dengan fascia profunda (pectoralis),

dengan adanya bursa ini menjamin mobilitas mammae terhadap dinding thorax.6

Pada wanita, mammae berkembang menjadi susunan yang kompleks. Pada

wanita dewasa, mammae terletak di anterior dinding thorax setinggi costa 2 atau 3

sampai dengan costa ke 6 atau ke 7, dan terbentang antara linea parasternalis sampai

dengan linea axillaris anterior atau media. Mammae pada wanita dewasa berbentuk

hemisphere yang khas dengan ukuran, kontur, konsistensi dan densitas yang sangat

bervariasi, dipengaruhi oleh faktor-faktor hormonal, genetic dan diet.6

Diameter rata-rata mammae sekitar 10-12 cm dan tebalnya antara 5-7 cm.

Berat mammae bervariasi yaitu antara 150-225 gram pada mammae nonlaktasi,

namun dapat mecapai 500 gram pada mammae laktasi.6

6

Gambar Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan1

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada

yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas

dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan

dalam anatomi. Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang

retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik.

7

Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan

dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla

seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari

duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu,

sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang

berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika

berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse . Pada area bebas lemak di

bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses)

merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas

sering terjadi di sini.

Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan

ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia

superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan

duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin

dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan,

sebagian dari ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi

dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit

yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange

perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak

menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. 7

Gambar Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper pada penyakit yang invasive. Dapat diperjelas dengan penekanan oleh tangan pemeriksa.

8

1. Vaskularisasi (2,5)

a. Arteri

Payudara mendapat pendarahan dari :

Cabang-cabang perforantes a.mamaria interna. Cabang-cabang I,II,III

dan IV dari a.mamaria interna menembus dinding dada dekat pingir sternum

pada interkostal yang sesuai, menembus m.pektoralis mayoor dan memberi

pendarahan tepi medial glandula mammae.

Rami pektoralis a. thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun diantara

m.pektoralis minor dan m.pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan

pembuluh utama m.pektoralis mayor. Setelah menembus m.pektoralis mayor,

arteri ini akan mempendarahi glandula mammae bagian dalam (deep surface).

A. Thorakalis lateralis. (a.mamaria eksterna). Pembuluh darah ini

berjalan turun menyusuri tepi lateral dari m.pektoralis mayor untuk

mempendarahi bagian lateral payudara.

A. Thorako-dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari

a.subskapularis. Arteri ini mempendarahi m.latissimus dorsi dan m. serratus

magnus. Walaupun arteri ini tidak memberi pendarahan pada glandula

mammae, tetapi sangat penting artinya. Karena tindakan radikal mastektomi,

perdarahan yang terjadi akibat terputusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga

daerah ini dinamakan “bloody angle”.

b. Vena

Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :

Cabang-cabang perfrantes v. mamaria interna

Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkandarah dari payudara.

Vena ini bermuara pada v.mamaria interna yang kemudian bermuara pada

v.innominata.

Cabang-cabang v.aksilaris yang terdiri dari v.thorako-akromialis,

v.thorakalis dan v.thorako-dorsalis.

Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis

9

V.interkostalis bermuara pada v.vertebralis, kemudian bermuara v.azygos.

2. Sistem Limfatik (2,5)

a. Pembuluh getah bening

1. Pembuluh getah bening aksila

2. Pembuluh getah bening mamaria intena

3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah

payudara

b. Kelenjar getah bening aksila

Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:

1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Grup ini dibagi dalam dua kelompok:

Kelompok superior setinggi interkostal II-III

Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI

2. Kelenjar getah bening skapula

3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

4. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)

5. Kelenjar getah bening v. aksilaris

6. Kelenjar getah bening subklavikula

7. Kelenjar getah bening prepektoral

8. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

10

Gambar Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi

dari Haagensen (kiri). Aliran limfatik mammae (kanan).

3. Persarafan

Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-

cabangnya melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus

kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla mammae.

Gambar Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy

C. FISIOLOGI

Kelenjar payudara merupakan satu bagian integral dari sistem reproduksi

maka perbuahan fisiologis kelenjar tersebut rapat hubungannya dengan reproduksi,

dalam keseluruhannya dikendalikan oleh sistem neuro-endrokrinologi yang sama.

Payudara mengalami tiga macam perubahan :

11

Pertumbuhan dan involusi kelenjar payudara

Pada waktu lahir payudara merupakan suatu sistem aluran yang bermuara ke

mamilla. Beberapa hari sesudah lahir sebagian besar bayi dari kedua seks

menunjukkkan pembesaran kelenjar payudara sedikit dan mulai bersekresi

sedikit mengeluarkan kolostrum yang menghilang sesudah kira-kira satu minggu

kemudian, kelenjar payudara kembali dalam keadaan infantil, tidak aktif.

Dalam permulaan pubertas antara 10-15 tahun, areola membesar dan lebih

mengandung pigmen. Payudara pun menyerupai satu cakram. Pertumbuhan

kelenjar akan berjalan terus sampai umur dewasa hingga berbentuk seperti

kuncup. Hal ini terjadi pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat. Terutama

yang tumbuh ialah jaringan lemak dan jaringan ikat di antara 15-20 lobus

payudara, saluran lobus tidak banyak bertumbuh. Biasanya payudara sudah

sempurna terbentuk setelah haid mulai.

Perubahan kelenjar payudara yang berhubungan dengan haid

Pada saat haid payudara agak membesar dan tegang dan pada beberapa wanita

timbul rasa nyeri. Perubahan ini kiranya ada hubungan dengan perubahan

vaskuler dan limfogen.

Perubahan payudara pada saat hamil dan laktasi

Beberapa minggu setelah konsepsi timbul perubahan pada kelenjar payudara.

Payudara menjadi lebh penuh, tegang, areola lebih banyak mengandung

pigmen dan puting susu sedikit membesar. Pada awal trimester kedua mulai

timbul sistem alveolar, baik duktus maupun asinus menjadi hipertrofi di

bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat,

alveolus-alveolus mulai terisi cairan, yakni kolostrum di bawah pengaruh

prolaktin. Karena inhibisi estrogen da progesteron, kolostrum tidak

dikeluarkan, hanya pada bulan-bulan terakhir dapat dikeluarkan beberapa

tetes. Pengecilan payudara sesudah menopause adalah berdasarkan

berkurangnya produksi estrogen. Pemakaian obat-obatan yang tidak diketahui

becampur dengan estrogen dapat menimbulkan bermacam-macam keluhan.

12

D. PATOFISIOLOGI

Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada

sistem duktal, mula – mula terjadi hiperplasia sel – sel dengan perkembangan sel – sel

atipik. Sel - sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma.

Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai

menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira – kira berdiameter 1 cm).

Pada ukuran itu kira – kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis.

Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan

sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.2

E. DEFINISI

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengambil pertumbuhan yang tidak normal, cepat

dan tidak terkendali.

Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang berasal

dari epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan fascia

superficial dari permukaan ventral dada.

Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma

yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh World Health

Orgnization (WHO) dimasukkan ke dalam International Clasification of Disease

(ICD) dengan kode nomor 17.

F. ETIOLOGI

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk

berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa

faktor risiko tersebut.3 Beberapa faktor risiko tersebut 1 :

Umur :

13

Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring

bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata

pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause.

Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun,

tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan

stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah.

Riwayat kanker payudara :

Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara

mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang

lainnya.

Riwayat Keluarga :

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau

saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi

jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun.

Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau

ibu) yang menderita kanker payudara.

Perubahan payudara tertentu :

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat

abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila

memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular

carcinoma in situ (LCIS).

Perubahan Genetik :

Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya

kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1

and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1

beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak

mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive

ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor

14

hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko

kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung

untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.

Riwayat reproduksi dan menstruasi :

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko

untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru

memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus

menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan

menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan

peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi

pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur

seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita

yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau

mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga

meningkatkan risiko kanker.

Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara)

sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan

meningkat di kemudian hari.

Overweight atau Obese setelah menopause:

Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause

meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen

utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi

estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan

dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.

Kurangnya aktivitas fisik :

15

Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi

kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi

peningkatan berat badan dan obesitas.

Diet :

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol

mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan

meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan

berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum,

sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

G. KLASIFIKASI KANKER PAYUDARA

a. Non invasive carcinoma

a) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk

pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.

Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel

kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang

tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau

tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi

mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa

gejala kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya

massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada

mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter

melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker

payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak

ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran

ke seluruh tubuh.

16

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel

cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan

perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal.

Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut

comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya,

terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

A B

Gambar Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

b) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan

sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang

memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus.

17

Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita

dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular

atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang

hidupnya.

Gambar Lobular carcinoma in situb. Invasive carcinoma

a) Paget’s disease dari papilla mammae

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada

tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla

mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease

biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas

dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae

akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan

pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat

dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk

Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical

mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.

b) Invasive ductal carcinoma

18

o Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)

(80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada

60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun

makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada

wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai

keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan

pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk

konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih

kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel

kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran

histologi yang bervariasi.

o Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,

berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan

kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1.

Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap

nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral.

Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1)

infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan

plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan

mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal

atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini

berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker

perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita

dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik

dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.

o Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

19

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe

khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker

payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang

besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen

musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan

mikroskopik.

o Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker

payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.

Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering

menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang

mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan

frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year

survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.

o Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker

payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.

Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode

awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.

c. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.

Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli

tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi

adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring

cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena

pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

20

H. STADIUM KANKER PAYUDARA (3,5)

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat

mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah

tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun

penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan

tidak pada tumor jinak. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang

paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim

TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer) atau

AJCC (American Joint Committee On Cancer). Pada sistem TNM ini dinilai tiga

faktor utama, yaitu :

1. Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya

(T, Tumor)

2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar

kekelenjar getah bening disekitarnya (N, Node)

3. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis)

Ketiga faktor T, N, M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga

sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker

payudara, penilaian TNM sebagai berikut :2

T (Tumor size), ukuran tumor

- T 0 : tidak ditemukan tumor primer

- T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang

- T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm

- T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm

- T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau

dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema

atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di

kulit di luar tumor utama

N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) :

21

- N 0 : tidak terdapat metastasis pada KGB regional di ketiak / aksilla

- N 1 : ada metastasis ke KGB aksilla yang masih dapat digerakkan

- N 2 : ada metastasis ke KGB aksilla yang sulit digerakkan

- N 3 : ada metastasis ke KGB di atas tulang selangka (supraclavicula) atau

pada KGB di mammary interna di dekat tulang sternum

M (Metastasis), penyebaran jauh :

- M x : metastasis jauh belum dapat dinilai

- M 0 : tidak terdapat metastasis jauh

- M 1 : terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T,.N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut

kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :

Stadium 0 (T0 N0 M0)

Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer. Yaitu

kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan

kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara.

Stadium I (T1 N0 M0)

Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada

pembuluh getah bening. Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan

22

belum menyebar keluar payudara.

Stadium IIA (T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0)

Pada stdium ini :

- Tidak ada benjolan yang ditemukan pada payudara, tetapi kanker

ditemukan pada limfonodi axillaris (kelenjar limfe dibawah lengan); atau

- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil dan sudah menyebar ke

limfonodi axillaris; atau

- Benjolan lebih besar dari 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 5 cm (antara 2-

5 cm) dan tidak menyebar ke limfonodi axillaris.

Stadium IIB (T2 N1 M0 / T3 N0 M0)

Pasien stadium ini, benjolan berukuran :

- 2-5 cm dan sudah menyebar pada limfonodi axillaris; atau

23

- Lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke limfonodi axillaris.

Stadium IIIA (T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0)

Tidak ada benjolan yang ditemukan di payudara. Kanker ditemukan di

limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan

lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada atau :

- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil. Kanker ditemukan di limfonodi

axillaris yang saling berdekatan satu sama lin atau pada jaringan lainnya,

atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada; atau

- Benjolan berukuran 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi

axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya,

atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada;

atau

- Benjolan lebih besar dari 5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi

axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya,

atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada.

24

Stadium IIIB (T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0)

Benjolan bisa sebesar apapun dan kanker :

- Sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara; dan

- Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan

satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah

menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada

Kanker yang sudah menyebar ke kulit payudara disebut kanker payudara

inflamatorik (Inflammatory Breast Cancer)

Stadium IIIC (Tiap T N3 M0)

Pada stadium ini, terdapat kanker payudara ataupun benjolan dalam

berbagai ukuran dan mungkin sudah menyebar ke dinding dada dan/atau

kulit payudara. Selain itu, kanker juga :

- Sudah menyebar ke linfonodi diatas atau dibawah tulang leher dan

25

- Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris atau ke limfonodi di

sekitar tulang dada.

Kanker payudara stadium IIIC dibagi menjadi stadium IIIC yang dapat

dioperasi dan tidak dapat dioperasi.

Pada stadium IIIC yang dapat dioperasi, kanker :

• Ditemukan dalam sepuluh atau lebih limfonodi axillaris; atau

• Ditemukan dalam limfonodi dibawah tulang leher; atau

• Ditemukan dalam limfonodi axillaris dan limfonodi di sekitar tulang

dada

Pada stadium IIIC yang tidak dapat dioperasi, kanker sudah menyebar ke

limfonodi diatas tulang leher.

Stadium IV (Tiap T-Tiap N -M1)

Kanker sudah menyebar ke organ lain tubuh, yang paling sering adalah

ke tulang, hati, atau otak..

26

I. DIAGNOSIS

a. Gejala

Gejala yang yang paling sering meliputi 1 :

1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting

susunya

a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak

b. Puting susu terasa mengeras

2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara

b. Puting susu tertarik ke dalam payudara

c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit

mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel

kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe

yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai

bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.

Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada

payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan

meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu

dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara,

27

massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker

payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya

berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.8

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat

edema (peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.7

2. Palpasi

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi

kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba

atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya,

bentuk, mobilitas atau fiksasinya.8

c. Pemeriksaan penunjang

28

1. Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk

mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.

Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi

setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui

palpasi.8

Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik

ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya.

Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy)

setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan

25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai

skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu

kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran

jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail

of Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih

baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.

Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara

dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%.

Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain

massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan

asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran

mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang

mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi

lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae

stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan

National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita

diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia

di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan

29

pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography,

menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III

dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.9

2. Ultrasonografi (USG)

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk

membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan

untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan

dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas

dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa

payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau

bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma

mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas

tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-

needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada

lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat

diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm.8

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada

mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada

pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan

untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.8

MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan

untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma

mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam

memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara,

menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau

menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.9

4. Biopsi

30

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan

sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional

dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam

diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan

sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive

dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative

sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan

massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali

secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil

negatif.

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan

dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy

dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-

effective dengan anestesi lokal.9

Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum

memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat

dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan

hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya

negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa

biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil

sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-

needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau

klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle

biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.9

5. Biomarker

Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai

salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini

mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan

perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam

31

penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis,

indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma.

Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae

antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen

(PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-

2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF)

dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor receptors seperti

human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor

receptor (EGFr) dan (5) p53. 8

J. SKRINING

Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer

Society :

Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara

terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun

Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara

(termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang

periodik oleh dokter dianjurkan setiap 3 tahun

Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri

mulai umur 20 tahun. Unuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila

menemukan kelainan

Wanita yang berisiko tinggi tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan

MRI dan mammogram setiap tahun

Wanita yang resiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap

tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau

tidak

Wanita yang resiko rendah (<15%) tidk perlu pemeriksaan MRI periodik

setiap tahun

Wanita termasuk resiko tinggi

32

- Mempunyai gen mutasi dari BRCA 1 atau BRCA 2

- Mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang

memiliki gen mutasi dari BRCA 1 atau BRCA 2 tetapi belum pernah

melakukan pemeriksaan genetik

- Mempunyai resiko kanker ≥ 20-25% menurut penilaian faktor resiko

terutama berdasarkan riwayat keluarga

- Pernah mendapat radioterapi dinding dada dada saat umur 10-30 tahun

- Mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-

Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama

memiliki salah satu sindrom-sindrom ini

Wanita termasuk resiko sedang

- Mempunyai resiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor resiko

terutama berdasarkan riwayat keluarga

- Mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ

(DCIS), lobular carcinom in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia

(ADH), atu atypical lobular hyperplasia (ALH)

Mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada

pemeriksaan mammogram

K. PENATALAKSANAAN

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk

stadium I, II, III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory

carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi

kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan

stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal

yang tiidak dapat direseksi.9

33

Gambar Macam-macam operasi carcinoma mammae

1. Terapi secara pembedahan

a. Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi

tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan

pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor

payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy,

mastekstomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini

merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae

invasif stadium I dan II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi

tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan,

insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex

dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat

dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm

dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas

status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis.9

Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksila

ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.

Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih

pada aksila yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika

34

sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB aksila tidak

dilakukan.9

b. Modified Radical Mastectomy

Modified Radical Mastectomy mempertahankan baik M. Pectoralis

mayor and M. Pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I

dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. Pectoralis

minor dan diseksi KGB aksila level III. Batasan anatomis pada Modified

Radical Mastectomy adalah batas anterior M. Latissimus dorsi pada

bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiorny

2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m. subclavia.8

Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering

dari mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus.

Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari

komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari

30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastekstomi dan

kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan jadi

setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk

mengontrol pendarhan dan pemasangan ulang closed-system suction

drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah modified radical

mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi,

adanya KBG patologis dan obesitas merupakan faktor-faktor

predisposisi.8

2. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

a. Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma

mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy,

radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga

35

dilakukan untuk stadium I, Iia, atau Iib setelah lumpectomy. Radiasi juga

diberikan pada kasus resiko/ kecurigaan metastasis yang tinggi.8

Pada karsinoma mammae yang lanjut (stadium Iia atau IIIb), dimana

resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan

pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.8

b. Kemoterapi

Kemoterapi adjuvan

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada

karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor 0,6 sampai

1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka

kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak

menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat

kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status

reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk

diberikan kemoterapi adjuvan.8

Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain

siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.8

Untuk wanita ddengan karsinoma mammae yang reseptor

hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan

cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan

NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified

radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin

diikuti terapi radiasi.8

Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang

diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan

apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. 8

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut

adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti

36

mastektomi atau lumpectomy dengan terapi radiasi. Untuk stadium IIIa

inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk

menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga

memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti

dengan kemoterapi dan radioterapi.8

c. Terapi anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein pesifik

berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen pada jaringan payudara.

Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan

karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih

rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan

tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat.

Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi

pada penggunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang penggunaan

tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen

dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan

tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma

mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif.

Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-

estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.8

d. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang

baru didiagnosis, saat ini direkomendasikan. Hal ini digunakan untuk

tujuan prognistik pada pasien tanpa pembesarann KGB, untuk membantu

pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin

memberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan

overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin

37

dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi

adjuvan.

L. PROGNOSIS 7

Seperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara ditunjukkan oleh

angka harapan hidup atau interval bebas penyakit. Prognosis penderita keganasan

payudara diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita kanker payudara bilateral,

mengalami mutasi genetic, dan adanya triple negative yaitu grade tumor tinggi dan

seragam, reseptor ER dan PR negative, dan reseptor permukaan sel HER-2 juga

negative.

DAFTAR PUSTAKA

38

1. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara.

Medika; Januari 2000. Jakarta.

2. Price, Wilson Lorraine, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses – Proses

Penyakit, Edisi 6, Jakarta : EGC 2005.

3. Ramli, Muchlis. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah: Kanker

Payudara.Tangerang : Binarupa Aksara. 1995.

4. Robbins, et al, Buku Ajar Patologi, Edisi 7. Jakarta : EGC, 2007.

5. Sabiston, David C. Sabiston’s Essentials Surgery. Part 1 : Breast.

Philadelphia : W.B.Saunders Co. 1992

6. Schwartz, et al, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi Keenam, EGC,

Jakarta: EGC, 2000.

7. Sjamsuhidayat,R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3:

Payudara.Jakarta: EGC, 2010.

8. Tjindarbumi, Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya,

Dalam: Deteksi Dini Kanker. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, 2000.

9. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas

Publishing House PVT LTD.