pria 48 tahun dengan eritroderma yang disebabkan erupsi

Ramayang|Pria48TahundenganEritrodermayangDisebabkanErupsiObatyangDisebabkanPropolis

JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|133

Pria48TahundenganEritrodermayangDisebabkanErupsiObatyangDisebabkanPropolis

RamayangNastitiEstowo

FakultasKedokteran,UniversitasLampung

AbstrakEritroderma, ataudermatitis ekfoliatifmenyeluruhmerupakanpenyakit yangditandaidenganeritemadan skuama lebihdari90persenpermukaantubuh.Eritrodermadapatmenjadifatalbiladisebabkanbebanmetabolikdankomplikasi.Olehkarenaitu,pentingmengetahuietiopatologi,untukmemfasilitasipenangananyangtepat.Pasienlaki-laki,berusia48tahun,datang dengan keluhan kulitmemerah dan kering di seluruh permukaan tubuh. Sebelumnya pasienmeminum propolisyang dilarutkan dengan air selama dua minggu, kemudian timbul kemerahan pada tangan dan kaki disertai gatal danmenyebarkeseluruhtubuhkemudiandiikutiskuama.Penatalaksanaancairaninfus(dektrose5%:NaCl9%:RL=1:1:1)20tetes/menit,deksametasonIV2mg/haritaperingoff,cetirizin1x10mg,ranitidin2x150mg,ciprofloksasin2x500mg,lanolin10%.Katakunci:eritroderma,propolis

Male48YearsOldWithErythrodermaEtCausaDrugEruptionEtCausa

Propolis

AbstractErythroderma, or dermatitis exfoliative is a diseasemarked by erythema and skuama ofmore than 90 percent of bodysurface. Erythroderma can be fatal when caused metabolic burden and complications; therefore, it is important tounderstandethiopathologytofacilitatepropertreatment.Amalepatient,aged48yearsold,camewitherytemaandscaledskinacrossthesurfaceofthebody.previosly,patienttakingpropolisdilutedwithwaterfortwoweeks,thentheerytemaofthe hands and feet accompanied by itching and spread throughout the body followed by scaling.Management infused(dextrose 5 %: NaCl 9 %: RL 1:1:1) 20 drops/miniute, dexamethasone IV 2 mg/day tapperinng off, cetirizine 1x10 mg,ranitidine2x150mg,ciprofloxacine2x500mg,lanolin10%.Keywords:erythroderma,propolisKorespondensi:RamayangNastitiEstowo,alamatKosan17GangPatriotJl.Dr.SoetomoBandarlampung,HP08164859509,e-mailmayang.estowo@gmail.com

PendahuluanEritroderma, atau dermatitis ekfoliatif

menyeluruh merupakan penyakit yangditandai dengan eritema dan skuama lebihdari 90 persen permukaan tubuh.1 Insidensieritroderma bervariasi dari 0.9 hingga 71 per100.000 pasien. Pria lebih banyak terkenadibandingkan dengan wanita denganperbandingan2:1hingga4:1rasiopria-wanita.Rata-rata umur bervariasi antara 41-61tahun.2

Eritroderma secara klinis sering salahdidiagnosa menjadi infeksi, sehinggamenyebabkan tingginya mortalitas, terutamapada pasien muda dan usia lanjut.3 Lajumortalitas bervariasi dari 18 %-64 %, angkamortalitas berkurang, terutama kemajuandiagnosisdantatalaksana.2Eritrodermadapatmenjadifatalbiladisebabkanbebanmetabolikdan komplikasi. Oleh karena itu, penting

mengetahui etiopatologi, untuk memfasilitasipenangananyangtepat.1Kasus

Pasienlaki-laki,berusia48tahundatangke Rumah Sakit Abdul Moeloek (RSAM)tanggal 19 Maret 2014 dengan keluhan kulitmemerah dan kering di seluruh permukaantubuh. Sejak tiga tahun yang lalu, pasienmemiliki keluhan gatal di jari tangan danmengkonsumsi empatmacamobat (tidak taunama obat, hanya tahu bentuk dan warna,yaitu: pil bulat kuning kecil, bulat hijau kecil,lonjong putih besar dan lonjong biru besar)yang diminum tiga kali sehari selama tigatahunsecararutin.

Karna keluhan gatal yang tidakberkurang, pasien mengganti denganmeminum obat alternatif propolis, yangdilarutkankeairsebanyaktujuhtetesperhariselama dua minggu. Setelah dua minggu

Ramayang|Pria48TahundenganEritrodermayangDisebabkanErupsiObatyangDisebabkanPropolis

JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|134

pemakaian rutin, pada kulit lengan bagiandalam dan kulit kaki bagian belakang timbulbercak berwarna merah dan gatal. PasienmenghentikanpenggunaanPropolis.

Keesokan harinya, keluhan bertambahmenjadi gatal di seluruh tubuh, demam danmenggigil, sehingga berobat danmendapatkan terapi cairan serta salepgentamisin.Keluhantetapmerahdangataldiseluruh tubuh. Satu minggu perawatan,keluhan tidak membaik sehingga dirujuk keRSAM.

Ketika di RSAM, keluhan kulitbertambah menjadi seluruh tubuh gatal,kemerahan, nyeri jika disentuh, sertamunculsisikputihyangmudahlepas.

Pasien menyangkal keluhan kulitsebelumnyaberupasisikpadasiku,tumitalis,tepi dahi. Riwayat keluarga dengan keluhansisik tersebut juga disangkal. Pasien bekerjasebagai montir, sering terpapar oli, tetapimenyangkal terpapar bahan kimia baru ditempatkerjamaupunrumah.

Pada pemeriksaan fisik didapatkankesadaran kompos mentis, tekanan darah110/70 mmHg, nadi meningkat 130x/menit,suhu37.90C,danlajupernapasan24x/menit.

Status generalis didapatkan asitesabdomen,hepatomegali,danedemapretibia.Thoraxdalambatasnormal.

Status dermatologis didapatkan padalesi makula eritemamatosa generalisatamultipeldisertaiskuamakasarberwarnaputihselapis. Pemeriksaan penunjang didapatkanHb 11.2 gr/dl, leukosit 13.300/uL, trombosit313.000/mm, Serum Glutamic OxaloaceticTransaminase (SGOT) 278 mg/dl, SerumGlutamic Pyruvic Transaminase (SGPT) 319mg/dl, GDS 61 mg/dl, Ureum 23 mg/dL, danKreatinin1.2mg/dL.

Gambar1.Tanganpasieneritroderma

Gambar2.Kakipasieneritroderma.

Gambar3.Punggungpasieneritroderma.

Gambar4.Wajahpasieneritroderma.Pembahasan

Pada kasus ini, pasien didiagnosissebagai eritroderma yang disebabkan erupsiobat yang disebabkan propolis berdasarkananamnesisdanpemeriksaanfisik.

Eritrodermadapatdisebabkanpenyakitsistemik maupun penyakit kulit. eritrodermatersering disebabkan psoriasis (23 %),dermatitis spongiotik (20 %), reaksihipersensitifitas obat (15 %), Cutaneus T-sel

Ramayang|Pria48TahundenganEritrodermayangDisebabkanErupsiObatyangDisebabkanPropolis

JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|135

Limfoma(CTCL)atauSindromSezary,idiopatik(20%).Obat-obatanmemilikipersentaseyangsignifikan, dan daftar obat-obatan sebagaipenyebabterusbertambah.2

Pada eritroderma, tidak dibutuhkandiagnosa banding, hanya membandingkankausa dari eritroderma tersebut, yaitudermatitis (kontak/atopik), psoriasis,limfoma/leukemia, pemfigus, pitiriasis rubrapilaris, likhen planus, dermatofitosis, danskabies.2

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik,dapat disingkirkan penyebab lain daritimbulnya penyakit ini. Tidak adanya riwayatpsoriasis, limfoma, leukemia, pemfigus,pitiriasis rubra pilaris, liken planus,dermatofitosis dan skabies pada pasiensebelum onset eritroderma telahmenyingkirkan diagnosa banding kausaeritroderma yang disebabkan psoriasis,limfoma, leukemia, pemfigus, pitriasis rubrapilaris,likenplanus,dermatofitosis,skabies.

Eritroderma psoriasis terdapat riwayatpenyakit lokal kulit, riwayat keluarga denganpsoriasis, plak psoriasis pada siku, tumit dansakrum.2

Sedangkan eritroderma yangdisebabkan alergi obat dapat terpikirkankarena onset eritroderma berupa munculnyaeritema di seluruh tubuh, demam danmenggigil telah terjadi setelah pasienmendapatkanpengobatanpropolis.

Eritroderma karena obat umumnyaerupsi timbul sesuaidengan jalurmasukobatantaralainmulut,hidung,suntikanatauinfus,rektum, dan obat kulit.4 Pada saat masuk keRSAM didapatkan status dermatologis pasientersebut lesi makula eritemamatosageneralisata multipel disertai skuama kasarberwarna putih selapis. Eritema dan skuamaterjadi pada lebih dari 90 % luas permukaantubuh.

Prosesperjalanan lesi kulitpadapasientersebut diawali dengan kemerahanterlokalisirpadakulitlenganbagiandalamdankulit kaki bagian belakang, kemudianmenyebar ke seluruh tubuh. Eritema yangdisebabkanobat-obatanpertamakalimunculpadabagianfleksortubuh.5

Eritrodermaakibatalergiobatbiasanyasecara sistemik. Gambaran klinis eritrodermaadalah eritema universal. Bila masih akut,eritroderma akibat obat tidak terdapat

skuama, pada stadium penyembuhan barutimbulskuama.

Pasien ini menggunakan tiga macamobat, yaitu kelompok obat pertama (tidakdiketahui jenisnya)yangdiminumselamatigatahun tetapi tidak menimbulkan keluhan,propolis yang menimbulkan keluhan setelahduaminggupemakaian,dansalepgentamisinyang digunakan setelah timbulnya keluhankulitkemerahandangatalpadaseluruhtubuh.

Pada eritroderma yang disebabkanerupsi obat, memerlukan anamnesismengenai onset terjadinya keluhan kulit.Waktumulaimasuknya obat ke dalam tubuhhingga timbulpenyakit,bervariasidari segerahinggaduaminggu.6

Berdasarkan penjelasan tersebut,propolis menjadi penyebab erupsi obat padapadsieneritrodermatersebut.

Obat-obatan yang seringmenyebabkaneritrodermaadalahcalciumcanalblocer,anti-epilepsi, antibiotik (penisilin, vankomisin,sulfonamid), alopurinol, emas, litium,simetidin dan dapson. Propolis merupakansalah satu obat yang juga menyebabkaneritroderma.2

Kasus sebelumnya pernah dilaporkanpada pasien laki-laki yang mengalami erupsiobatkarenameminumpropolis.7

Pasien tersebut didapatkan febris,ascites, hepatomegali dan edema pretibia.Gejalatersebutumumdidapatkanpadapasieneritroderma.

Patofisiologi eritroderma belum jelas,yang dapat diketahui sebagai suatu agentdalam tubuh, maka tubuh bereaksi berupavasodilatasi sehingga menyebabkan eritema.Terjadi peningkatan kehilangan panas,akibatnya pasienmenjadi mengigil. Bila suhubadan meningkat, kehilangan panas jugameningkat. Pengaturan suhu terganggu.Kehilangan panas menyebabkanhipermetabolisme kompensatoar danpeningkatan laju metabolisme kompensatoardanpeningkatanlajumetabolismedasar.6

Hepatomegali lebih sering terjadi padapasien eritroderma yang disebabkan obat-obatan.2 Eritroderma akut dan kronis dapatmengganggu mitosis rambut ddan kukuberupa kerontokan rambut dan kehilangankuku.6

Tujuan talaksana eritroderma adalahmempertahankan keseimbangan cairan sertaelektrolitdanmencegahinfeksi,sertasuportif,

Ramayang|Pria48TahundenganEritrodermayangDisebabkanErupsiObatyangDisebabkanPropolis

JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|136

danharus segeradimulaibegitudiagnosisnyaditegakan.Pasienharusdirawatdirumahsakitdan harus tirah baring. Suhu kamar yangnyaman harus dipertahankan karena pasientidak memiliki kontrol termolegulasi yangnormal sebagai akibat dari fluktuasi suhukarena vasodilatasi dan kehilangan cairanlewat evaporasi. Keseimbangan cairan danelektrolit harus dipertahankan karenaterjadinya kehilangan air dan protein yangcukupbesardaripermukaankulit.8

Penatalaksanaan pada pasien ini dibagimenjadi dua, yaitu umum dan khusus.Penatalaksanaan umum meliputimenghentikan obat yang didugamenyebabkanpenyakit yangdiderita/pemicu,menghindari menggaruk kulit, memberikanpenjelasan pada keluarga pasien mengenaipenyakit yang diderita, menjaga kebersihankulit, memenuhi kebutuhan cairan dan diettinggiprotein.

Tatalaksana khusus yaitumedikamentosa secara sistemik dan topikal.SistemikdiberikanIntraVenaFluidDrip(IVFD)(dektrosa 5 %: NaCl 9 %: RL = 1: 1: 1) 20tetes/menit, deksametason IV 2 mg/ haritapering off, cetirizin 1 x 10mg, ranitidin 2 x150 mg, ciprofloksasin 2 x 500 mg. Topikaldiberikanlanolin10%.

Pada eritroderma karena alergi obat,penghentian dari obat-obat yangmenyebabkan alergi atau berpotensimenyebabkan alergi memberikan hasil yangbaik. Pada eritroderma karena penyakit kulit,penyakit yang mendasari harus diatasi.Pemberian salep ter padapsoriasis sebaiknyasecara hati-hati karena mampumencetuskaneksaserbasieritroderma.6

Karena terdapat peningkatankehilangan cairan transepidermal, dehidrasisering ditemukan sebagai komplikasi. Inputdanoutputcairanharusdipantausecarahati-hati.Pengobatandisesuaikandenganpenyakityang mendasarinya, namun tetapmemperhatikan keadaan umum, sepertikeseimbangan cairan dan elektrolit tubuh,memperbaiki hipoalbumin dan anemia, sertapengendalianinfeksisekunder.9

Pada dasarnya erupsi kulit karena obatakan menyembuh bila obat penyebabnyadapatdiketahuidansegeradisingkirkan.Akantetapi pada beberapa bentuk, misalnyaeritroderma dan kelainan berupa sindromLyell dan sindrom Steven Johnson, prognosis

sangat tergantung pada luas kulit yangterkena. Prognosis buruk bila kelainanmeliputi50-70%permukaankulit.10

Secara umum, prognosis baik padapasien yang disebabkan oleh reaksi obat,setelah obat penyebab dihindari danpenderita diberikan edukasi. Penderitadengan eritroderma idiopatik prognosisnyaburuk, sering kambuh atau kronis dengangejala komplikasi pemakaian steroid jangkapanjang. Pada penderita dengan keganasantergantung pada proses yang terjadi dankomplikasinya.7,12

Steroid topikal potensi tinggi dantopikal imunomodulator seperti takrolimussebaiknya dihindari, karena absorbsi secarasistemik dapat terjadi dan meningkatkanpermeabilitas serta permukaan area yangterkena.Iritantopikalsetertianthralindantarjugadihindari.

Penatalaksanaan lini pertama (sebelumditentukan etiologi) secara topikal denganoatmeal baths, wet dressing, kortikosteroidpotensi rendah. Secara sistemik denganantihistaamin sedati, antibiotik sistemik jikaterjadi ineksi sekunder,diuretikuntukedemaperier,terapicairandanelektrolit.2

Pemberian antihistamin ditujukanuntukmengatasipruritus.5

Penatalaksanaan lini kedua dilakukanketika sudah mengetahi etiologi. Padaeritroderma yang disebabkan obat obatandiberikan kortikosteroid 1-2 mg/kgBB/haritapperingoff.2

Pemberian kortikosteroid efektif dalammengatasi inflamasi pada kulit.5 Padaeritroderma yang disebabkan psoriasis,kontraindikasi pemberian steroid secarasistemik.2

Simpulan

Eritroderma merupakan penyakitkegawatdaruratan kulit yang memerlukanpenanganandengantepatdansegera.Pentinguntuk membedakan etiologi eritroderma,kemudian memberikan tatalaksana yangsesuai dengan etiologi tersebut. Jika sudahditatalaksanadenganbaik,prognosispenyakiteritrodermaadalahbaik.DatarPustaka1. OkoduwaC,LambertWC,SchwartzRA,

Kubeyinje E, Etiokpah A, Sinha S, dkk.Erythroderma: review of a potentially

Ramayang|Pria48TahundenganEritrodermayangDisebabkanErupsiObatyangDisebabkanPropolis

JMedulaUnila|Volume4|Nomor2|Desember2015|137

life threatening dermatosis. Indian JDermatol.2009;54(1):1-6

2. RotheMJ,Grant-KelsJM,BernsteinML.Exofoliatif dermatitis. Dalam: Wolff K,Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA,PallerAS,LeffellDJ,editors.Fitzpatrick’sdermatology in general medicine. Edisi7. USA: Mc Graw-Hill; 2008. hlm. 225-32.

3. Bruno TF, Grewal P. Erythroderma: adermaotologic emergency. CanadianJournal of Emergency Medicine. 2009;11(3):244-6.

4. EarliaN,NurhainiF,JatmikoAC,ErviantiE. Penderita eritroderma di instalasirawat inapkesehatankulitdankelaminRSUD Dr. Soetomo Surabaya tahun2005-2007.JUnair.2009;2(21):93-101.

5. Holden CA, Berth-Jones J. Eczema,lichenification, prurigo, anderythroderma. In: Burns T, BreathnachS,CoxN,GriffithsC,editor.Textbookofdermatology.Edisike-7.USA:Blackwell;2004.hlm.17.48-17.52.

6. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosaDalam:DjuandaA,editor.Ilmupenyakitkulit dan kelamin. Jakarta: BalaiPenerbitFKUI;2007.hlm.197-200.

7. Ramien ML, Pratt MD. Fixed drugeruption to ingestes propolis. JDermatitis.2014;3:173-5.

8. ParimalanK,ThomasJ,DineshkumarD.Histologic of infantil erythrodermicpsoriasis.E-journalofTheIndianSocietyofTeledermatology.2012;1(6):28-33.

9. Guliz K, Grant B, Ida O. Exfoliativedermatitis.AmFamPhys1999;59:1–12.

10. HamzahM. Erupsi obat alergik. Dalam:Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisike-3. Jakarta: Balai Penerbit FakultasKedokteranUniversitasIndonesia.2002.Hlm.139-42.

11. Akhyani M, Ghodsi ZS, Siavash T,Dabbaghian H. Research article:erythroderma: a clinical study of 97cases.BMJDermatology.2005;5:5.

12. Umar HS. Erythroderma (generalizedexfoliativedermatitis).Medscape.2010.