pomr apendisitis akut.doc

POMR (Problem Oriented Medical Record)Name : M. Fandi Ahmad / LAge : 17 thMRS : 8-04-2011

SUMMARY OFDATA BASE

CLUE AND CUE

PROBLEM LIST INITIAL

DX

PLANNINGDIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Laki-laki, 17 thKeluhan utama : nyeri perut kanan bawahAnamnesis :- RPS:

Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu, nyeri terus menerus dan tembus sampai pinggang, mual (-), muntah (-), BAK BAB normal, demam sejak 1 hari yang lalu

- RPD: (-)

- RPK (-)

- RPSos: Pengguna jamkesmas,

Pemeriksaan fisik : Vital sign:

Tensi 120/80 mmHg, nadi 88x/menit, RR 16 x/menit, T axillar=37,2 oC

Status generalis: K/L : A/I/C/D

- Laki-laki 17 th

- Nyeri perut kanan bawah + 2 hr

- Nyeri tembus sampai pinggang

- Mual-, muntah-

- T = 37,2 oC- RT = nyeri

jam 10-11- Rovsing

Sign +- Blumberg

Sign +- Psoas Sign

+- Obturator

Sign +- Leukosit =

14400

- Nyeri perut kanan bawah

- leukositosis

Apendicitis akut

- Konsul Bedah- USG abdomen

- Infus RL 1500 cc/24 jam

- Ketorolac 3x30 mg

OperatifAppendictomi

Post-Operatif- Infus RL 1500

cc/24 jam- Ceftriaxon 2x1 g- Ketorolac 3x30mg- Ranitidin 2x1 amp

- TTV- Tanda-tanda

akut abdomen

- KIE tentang keadaan pasien, pemeriksaan & terapi yang akan dilakukan terhadap pasien.

- KIE mengenai terapi yang tepat dan menjelaskan tentang tindakan terbaik berupa tindakan operatif.

- KIE tentang komplikasi dan prognosa jika penyakit tidak diterapi sesuai standar.

-/-/-/-Thorax : simestris +, retraksi -, wh -/-, rh -/-Abdomen : flat, supel, BU +, tympani, nyeri tekan regio kanan mc burney +, nyeri tekan lepas +, nyeri ketok +Ekstremitas: akral HKM, edema -

Pemeriksaan khusus :RT -> TSA + kuat, teraba feses, permukaan halus, massa -, nyeri jam 10-11+, darah –

Rovsing Sign +Blumberg Sign +Psoas Sign +Obturator Sign +Nyeri ketok pinggang -

Hb : 15,3 g/dlLekosit : 14.400 /cmm Hct : 44,9 %Eritrosit : 5.540.000/cmm Trombosit : 328.000 /cmm LED : 20-38