ny.mzn sle 010315.ppt

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 15005796 / 831811Nama : Ny. MZYUmur : 40 tahunPekerjaan : IRT Alamat : Desa Sri Katon Kelurahan Sri Katon

Kec. Buay Madang Timur Kab. OKU TimurMRS UGD : 27 Februari 2015 (Pukul 09.30 WIB)MRS Yasmin C 2.2 : 01 Maret 2015 (Pukul 07.30 WIB)

KELUHAN UTAMA(Autoanamnesis)

KELUHAN UTAMA(Autoanamnesis)

Demam sejak 1 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN(Auto/alloanamnesis)

KELUHAN TAMBAHAN(Auto/alloanamnesis)

Nyeri-nyeri sendi sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

7 Bulan SMRS

Os mengeluh ngilu-ngilu pada lutut, bengkak (-), merah (-), bercak kemerahan pada wajah bila terkena matahari (-), sariawan pada mulut (+), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), badan terasa lemas (+). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Os berobat ke puskesmas dan dirujuk ke RSUD Belitang OKU Timur kemudian dirujuk ke RSMH, dirawat dan dikatakan sakit lupus. Os mendapat obat metilprednisolon 3x4 mg. os kontrol rutin ke poliklinik RSUD Belitang OKU Timur.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 Minggu SMRS

Os mengeluh badan terasa demam (+), demam terus menerus (+), menggigil (-), demam lebih tinggi pada malam hari turun pada pagi dan siang hari (-), lemas (-), pandangan berkunang-kunang (-), sakit kepala (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), lebam-lebam di kulit (-), nyeri ulu hati (-), Sariawan di mulut (-), nyeri-nyeri sendi (+), mual (-), muntah hitam (-). BAK warna kuning tua (-), BAB hitam (-). Os berobat ke RSUD Belitang OKU Timur kemudian dirujuk ke RSMH Palembang.

Riwayat sakit malaria sebelumnya disangkal

Riwayat transfusi darah sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Os adalah seorang ibu rumah tangga. Os memiliki 3 orang anak dan seorang suami dengan pekerjaan petani memiliki penghasilan Rp.1000.000,- per bulan. Kesan sosioekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 114 kali/menit, reguler, isi dan tekanan

cukup

RR : 20 kali/menit, torakoabdominal

Temp : 38,1 ºC

TB : 155 cm

BB : 53 kg

RBW : 96% (normoweight)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Mulut : oral ulcer (+), lidah pucat (+), atropi papil lidah (-),

cheilitis angularis (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), sudut angulus costae <90º, retraksi sela iga (-)

Cor I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis tidak terabaP: Batas atas ICS II, batas kiri LMC sinistra ICS V, batas

kanan LS dextraA: HR 114 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo:

Anterior

I : Statis kanan = kiri. Dinamis tidak ada yang tertinggal

P : Stemfremitus kanan = kiri

P : Sonor kedua lapangan paru. Batas paru hepar ICS VI

A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Posterior

I : Statis kanan = kiri. Dinamis tidak ada yang tertinggal

P : Stemfremitus kanan = kiri

P : Sonor kedua lapangan paru

A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK)

AbdomenI : datarP : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)P : timpani A : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

EkstremitasAkral hangat, edema pretibia (-), palmar pucat (-), koilonokia (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG(ELEKTROKARDIOGRAFI

tanggal 27 Februari 2015 Pukul 10.20 WIB)

Irama sinus, aksis normal, HR 114 x/m, gel P normal , interval PR 0,12 s, kompleks QRS 0,04 s, R/S di V1 < 1, S di V1 + R di V5/6 > 35, ST-T Change (-)

Kesan: sinus takikardi + LVH

PEMERIKSAAN PENUNJANG(Rontgen Thorax PA RSMH tgl 28 februari 2015)

• Kondisi foto baik• Simetris kanan dan kiri• Trakea di tengah• Tulang-tulang dan jaringan

lunak baik• Sela iga tidak melebar• CTR 47%• Diafragma tenting (-)• Sudut costofrenicus kiri dan

kanan tajam• Parenkim paru : normal KESAN: normal thorax

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

Menunggu Hasil

PEMERIKSAAN PENUNJANG(LABORATORIUM RSMH, IGD,

tanggal 27 Februari 2015 Pukul 12.25 WIB)

Hb 13.4 mg/dlHt 40 %Trombosit 256.000 /µLLeukosit 9.000/mm3Eritrosit 4940000/

mm3Diff Count 0/2/0/82/12/4

Kesan : Hipokalsemi,hiponatremi,hipokalemi

Ureum 19 mg/dlKreatinin 0,56 mg/dlCalsium 8,2 mg/dlNatrium 132 mEq/LKalium 3,1 mEq/L

URIN RUTIN

Menunggu Hasil

PEMERIKSAAN PENUNJANG(LABORATORIUM RSMH, IGD,

tanggal 06 Februari 2015 Pukul 20.25 WIB)

• Warna kuning• Kejernihan jernih• BJ 1.020• pH 5• Protein (-)• Glukosa (-)• Keton (-)• Darah (-)• Bilirubin (-)• Urobilonogen 1

• Kesan : Normal Urinalisa

Nitrit (-)Leukosit esterase (-)Sedimen urin:

Epitel negatifLeukosit 0-1/lpbEritrosit 0-1/lpb

Silinder negatifKristal negatifBakteri negatifMukus negatifJamur negatif

KRITERIA SLEDAI

- Seizures (-)- Organic brain syndrome (-)- Visual disturbance (-)- Cranial nerve disorder (-)- Lupus headache (-)- CVA (-)- Vasculitis (-)- Arthritis 4- Myositis (-)- Urinary cast (-)- Hematuria (-)- Proteinuria (-)- Pyuria (-)

- New Rash (-)- Alopecia (-)- Oral ulcer 2- Pleurisy (-)- Pericarditis (-)- Low Complement (-)- Increased DNA Bnding (-)- Fever (1)- Trombocitopenia (-)- Leukopenia (-)

Total : 7

DAFTAR MASALAH

1. Demam2. SLE flare up3. Elektrolit imbalance ( hipokalsemi,hiponatremi,hipokalemi )

PENGKAJIAN MASALAH

1. Demam

Dari anamnesa os mengeluh demam (+), demam terus menerus (+), menggigil (-), demam lebih tinggi pada malam hari turun pada pagi dan siang hari (-)

Dari pemeriksaan fisik, didapatkan oral ulcer (+). Pemeriksaan

Laboratorium Hb 13.4 mg/dl, Ht 40 %,Trombosit 256.000 /µL, Leukosit

9.000/mm3, Eritrosit 4940000/mm3, Diff Count 0/2/0/82/12/4

Dipikirkan penyebab demam pada pasien ini adalah demam tifoid DD/ malaria Direncanakan untuk pemeriksaan widal dan malaria

PENGKAJIAN MASALAH

Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri-nyeri sendi dan sariawan di mulut. Riwayat os dikatakan sakit lupus 7 bulan yang lalu, minum metilprednisolon 3 x 4 mg

2. SLE

PENGKAJIAN MASALAH

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil kalsium 8,2

mg/dl, Natrium 132 mEq/L, Kalium 3,1 mEq/L

3. Elektrolit imbalance ( hipokalsemi,hiponatremi,hipokalemi )

DIAGNOSIS SEMENTARA

DIAGNOSIS BANDING

SLE + Febris ec susp. demam tifoid + Imbalance elektrolit ( hipokalsemi, hiponatremi, hipokalemi )

SLE + Febris ec susp. malaria + Imbalance elektrolit ( hipokalsemi, hiponatremi, hipokalemi )

SLE flare up dengan manifestasi demam + Imbalance elektrolit ( hipokalsemi, hiponatremi, hipokalemi )

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis• Istirahat• Diet NB • Edukasi : menjelaskan tentang penyakit, rencana terapi,

dan rencana pemeriksaan

FarmakologisIVFD NaCl 0,9% gtt XX/mntParacetamol 3 x 500 mg tablet jika T ≥ 38,5 ° CMetilprednisolon 3 x 4 mg tabletKSR 2 x 1 tablet

RENCANA PEMERIKSAAN

• Widal• Malaria

PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : dubia ad bonam• Quo ad Functionam : dubia ad bonam• Quo ad Sanationam: dubia ad bonam

FOLLOW UP

Subjektif Objektif Assesment Terapi

Keluhan : Demam (-)

Sens : CMTD : 120/70 mmhgNadi : 110 x/mRR : 26 x/mTemp : 36,7 c

SLE + Febris ec susp. demam tifoid + Imbalance elektrolit ( hipokalsemi, hiponatremi, hipokalemi )

Non-farmakologis• Istirahat• Diet NB • Edukasi : menjelaskan

tentang penyakit, rencana terapi, dan rencana pemeriksaan

FarmakologisIVFD NaCl 0,9% gtt

XX/mntParacetamol 3 x 500 mg

tablet jika T ≥ 38,5 ° CMetilprednisolon 3 x 4 mg

tabletKSR 2 x 1 tablet