morning report- meningoencepalitis

Morning ReportNiken Ayu Luckyta Putri,dr

Identitas Pasien Nama : tn.M Usia : 45 tahun Alamat : Bumiasih, Maleber Tanggal masuk IGD RSUD 45:

27 Januari 2016, pukul 09.30 WIB

Anamnesa (Subjektif) Keluhan Utama: Penurunan

Kesadaran

Anamnesa Anamnesa diambil dari heteroanamnesa dari istri pasien

Sejak satu minggu yang lalu, istri os mengatakan suaminya tidak sadarkan diri, bicaranya tidak jelas dan melantur. Sejak 3 hari yang lalu, keluhan dirasakan semakin memberat. Keluhan diserai dengan demam dan nyeri kepala. Keluhan demam dirasakan terus menerus dan semakin tinggi saat malam hari.

Keluhan mual (+) dan muntah ada, muntah berisi makanan, tidak menyemprot. Keluhan kejang dikatakan istri os ada, sebanyak 1x.

Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, os dirawat di RS.Wijaya selama satu minggu dengan demam tifoid, dinyatakan oleh dokter boleh pulang. Selama satu minggu di rumah pasca dirawat keluhan keluhan diatas mulai dirasakan oleh pasien,

Keluhan bab (+), bak (+), makan minum (+)

Riwayat Penyakit Sebelumnya Sebelum datang ke rsud, pasien sudah

berobat ke dokter awaludin,Sp.S dan disarankan untuk dirawat.

Pemeriksaan Fisik (Objektif)

Kesadaran : sopor. Kesan sakit : tampak sakit berat Tekanan darah : 110/80 mmhg Respirasi : 36x/menit Nadi : 76x/menit Suhu : 40.5

Kepala : konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-

Leher : kgb tidak teraba pembesaran, jvp tidak meningkat

Thorax : bentuk dan gerak simetris, retraksi dada (-)

Cor: Bunyi jantung I-II murni reguler. Gallop (-), Mur-mur (-)

Pulmo : VBS kanan dan kiri normal simetris, Ronki -/-, wheezing-/-

Abdomen : Datar, lembut, bu+ normal, nyeri tekan ar/ epigastrium.

Ekstremitas: akral hangat, crt<2detik. Edema-/-

Status Neurologis Kaku kuduk : (+) Nervus cranialis : sulit dinilai Reflek fisiologis : (+) normal Reflek patologis : kernig (+),

babinzky(+) Kekuataan motorik : sulit dinilai

Pemeriksaan penunjang Gula darah sewaktu : 146 mg/dl hb : 18,8 g/dl Leukosit : 9360 Led : 7mm/jam Hematokrit : 52,7% Trombosit : 74.000 Sgot : 209 u/I Sgpt : 228 u/I Ureum : 86 Creatinine : 1,39 Natrium : 126 Kalium : 3,8 Chlorida : 89

Diagnosis (Assessment)Susp.Meningoencepaltis

Planning:Penatalaksanaan di UGD

O2 2-4 l/m Edukasi dan Informed Consent pada keluarga

(planning dr.awaludin,Sp.S dari rujukan) Ivdf nacl 500cc/8jam Ceftriaxone 2x2gr iv (st) Amphisilin 4x1gr iv (st) Dexametason 3x1 iv (st) Ranitidin inj 2x1 amp iv Drip paracetamol 3x1gr iv Pasang NGT Pasang kateter Konsul ulang ke dr.awaludin,Sp.S tidak terhubung konsul ulang di

ruangan

Pemeriksaan penunjang Darah lengkap dan elektrolit Roentgen thorax Ct scan kepala (sudah dilakukan) EKG Lumbal pungsi

Terimakasih