morning report 17 jan

Laporan jagaSabtu 17 jaunari 2015

Joko Herdiyanto

KASUS 1

Identitas Pasien

• Nama : Ny. Z• Jenis Kelamin : Perempuan• Usia : 70 tahun• Alamat : Sungai Ambangah

Anamnesis

• Keluhan utama : Pasien merasa lemas, mengambang, dan demam sejak 1 minggu

• Riwayat Penyakit Sekarang :• Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas

dan mengambang. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga merasa demam selama 4 hari. Pasien mengaku pernah mengalami TB 10 tahun yang lalu dan berobat 6 bulan. Pasien juga merasa sering nyeri ulu hati.

• Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien mengaku pernah menderita TB.

• Riwayat Keluarga : • Keluarga pasien tidak pernah mengalami hal

serupa. Dan tidak ada riwayat penyakit lainnya.• Riwayat Kebiasaan : Pasien tidak merokok, mengonsumsi alkohol,

dan jarang berolahraga

Pemeriksaan fisik

Tanda-Tanda Vital• Kesadaran : kompos mentis• TD : 130/90 mmHg• Nadi : 140 x/menit• RR : 28 x/menit• Suhu : 37,3 ⁰C

• Kepala : konjungtiva anemis, faring hiperemis

• Leher : tidak ada deviasi trakea• Jantung : Batas jantung normal, BJ

S1/S2 reguler normal. • Paru : simetris, perkusi sonor,

suara napas dasar vesikuler, tidak ada suara

napas tambahan.

• Abdomen : inspeksi normal, tidak ada nyeri tekan, bunyi timpani, dan bising usus negatif

• Ekstremitas : tidak ada edema maupun deformitas

Pemeriksaan penunjang

• Laboratorium• Hb : 5,7 gr% (12-14)• Leukosit : 11.000 /mm3 ( 5.000-

10.000/mm3)• LED : 62 mm3/jam (≤20

mm/jam)• Trombosit : 555.000/mm3 (150-400/mm3)• HT : 16,5 vol % (30-50)• Kreatinin : 1,09 mg/dl (0,5-1,5)• Ureum : 20 mg/dl (10-50)

Radiologi

Hasil• Terdapat peningkatan

vaskularisasi pada kedua lapang paru

• Diagnosis : Anemia aplastik suspek karsinoma paru

• Penatalaksanaan : -Infus NS 1000 cc/24 jam-PRC 5 labu (1250 cc)-Cefriaxon (1x1 gram)-Paracetamol tablet (3x500 mg)

Penatalaksanaan

• Infus NS 1000 cc/24 jam• PRC 5 labu (1250 cc)• Cefriaxon (1x1 gram)• Paracetamol tablet (3x500 mg) • Pantoprazole 1 x 20 mg per oral• 02 melalui nasal kanul 2 lt/menit• Thoraks PA

Prognosis

• Ad Vitam : dubia et bonam• Ad Functionam : dubia et bonam• Ad Sanactionam : dubia et bonam

KASUS 2

Identitas Pasien

• Nama : Nn.T• Umur : 15 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Alamat : Pesantren Darul Ulum

Rasau Jaya

Anamnesis

• Keluhan Utama : Pasien datang dalam kondisi tidak sadarkan diri sejak 1 jam yang lalu.

• Riwayat Penyakit sekarangAwalnya sejak tadi pagi pasien mengeluh demam menggigil, makan hanya pagi hari hanya 2-3 sendok makan karena nafsu makan menurun. Pasien tidak mengonsumsi obat apapun Sorenya, pasien dibonceng dengan motor oleh kawannya untuk dibawa ke dokter praktek, tiba-tiba di tengah jalan, pasien pingsang. Pasien langsung di bawa ke UGD RS. AURI.

• Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu

• Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu

• Riwayat kebiasaan : Pasien tidak merokok, mengonsumsi kopi, atau minum alkohol. Pasien jarang berolahraga

Pemeriksaan Fisik

• Tanda-Tanda Vital : • Kesadaran : somnolen• GCS : E4V4M5• TD : 130/70 mmHg• Nadi : 80x/menit• RR : 18X/menit• Suhu : 36,4 ⁰C

• Kepala : tidak ada kelainan, deformitas, konjungtiva tidak anemis,

• Leher : tidak ada deviasi trakea maupun deformitas.• Jantung : Batas jantung normal, BJ S1/S2 reguler

normal.• Paru : ukuran simetris, fremitus taktil simetris,

perkusi sonor, bunyi napas vesikuler normal• Abdomen : bunyi timpani, terdapat nyeri di regio

umbilikus, bising usus positif

• Ekstremitas : tidak ada edema maupun deformitas

Pemeriksaan Penunjang

• Hb : 13,3 gr %• Leukosit : 5.700/mm3• Eritrosit : 4,57 /juta• Trombosit : 257. 000 /mm3• Hematokrit : 38 Vol %

Diagnosis

• Sinkop suspek hipoglikemia

Penatalaksanaan

• Observasi selama 24 jam• Ringer Dekstrose 5 %

Prognosis

• Ad Vitam : bonam• Ad Functionam : bonam• Ad Sanactionam : bonam

KASUS 3

IDENTITAS

• Nama Lengkap : An. V• Umur : 11 tahun• Agama : Islam• Pekerjaan : Pelajar• Alamat : Alas kusuma• Status Perkawinan : belum menikah

ANAMNESIS

• Keluhan Utama :Keluar darah dari kemaluan

• RPS : Px datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan. Px Menstruasi pertama pada awal bulan januari kemarin, tetapi saat ini px mengaku menstruasi lagi. Mual-muntah (+), px juga mengeluh nyeri pada ulu hati. Sebelumnya px demam 5 hari yang lalu dan berobat ke dokter px cek darah dengan hasil sakit demam typoid. Saat ini pasien sudah tidak demam. BAB px normal ,BAK px normal, mimisan disangkal, gusi berdarah disangkal.

• RPD : Tidak ada

• RPK : Ayah pasien : tidak memiliki riwayat penyakitIbu pasien : tidak memiliki riwayat penyakit

Pemeriksaan Fisik

• Kesan umum : baik• Kesadaran : kompos mentis• TTV– TD : 90/100mmHg– Nadi : 132x/mnt, – Napas : 28 x/mt – Suhu : 36,7 C– BB : 40 kg

• Kulit : sianosis (–)• Kepala : Hematom(-)• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• Telinga : sekret (-), nyeri tekan (-)• Hidung : sekret (-), pernapasan cuping hidung

(-)• Leher : pembesaran kelenjar getah bening

(-), distensi vena leher (-)

• Jantung : dalam batas normal• Paru : dalam batas normal• Abdomen :

Inspeksi : warna kulit sama dengan jaringan sekitar, tidak ada benjolan.Auskultasi: bising usus (+) Palpasi : distensi abdomen (-), nyeri tekan epigastrium (+), Perkusi : timpani di semua lapang abdomen

• Ekstremitas : edem tungkai bawah (-/-), sianosis (-/-), tremor (-/-), akral dingin (-/-), CRT <2 dtk

Labolatorium

• Hb : 17,7 gr %• Leukosit: 8,800• Trombosit: 35.000• Ht: 48Urinalisis • Protein (+)• Reduksi (-)• Bilirubin (-)• Urobilin (+)• Warna : Warna kuning• PH : 6,0

Diagnosis

• Dengue haemorhagic fever (DHF) hari ke lima

Tatalaksana

• IVFD RL bolus cepat 800 cc/jam -> cek vital sign bila belum stabil lanjut -> RL 400 cc/jam bila stabil lanjut mentenace 26 tpm macro.

• Ranitidin 2x1 amp iv• Cefotaxim 2x1 gram iv• Sanmol tab 3x500 mg p.r.n• Imunost 2x1 tab

Prognosis

• Ad vitam: dubia ad bonam• Ad functionam : dubia ad bonam• Ad sanactionam : dubia ad bonam