longcase anak bblr
Post on 15-Dec-2015
52 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815
RM.01
A. IDENTITAS
Nama Lengkap : By. Ny. Urip Novita Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tgl lahir : Temanggung, 28 Juni 2015 Umur : 2 hari
Nama Ayah : Tn. Asroan Umur Ayah : 23 tahun
Pekerjaan Ayah : Buruh Bangunan Pendidikan Ayah : SMP
Nama Ibu : Ny. Urip Novita Umur Ibu : 18 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SD
Alamat : Malebo – Kandangan Masuk RS tanggal : 28-6-2015, 00.25
Diagnosa Masuk : BBLR, NA, hipotermi
Preceptor : dr.Yushartiani, Sp.A Ko-asisten : Lusiana Pratiwi S.
B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien, petugas yang merawat pasien dan bidan (28 Juni 2015
pukul 10.30 WIB dan 29 Juni 2015 pukul 06.00 WIB).
Keluhan utama : berat badan lahir rendah
Keluhan tambahan : kuning
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lahir spontan dibantu bidan RSUD Temanggung pukul 00.25 tanggal 28 Juni 2015 dari
ibu G1P0A0 usia kehamilan 30 minggu 6 hari.
Lahir langsung menangis (+), pasien langsung dibawa ke ruang bayi karena berat badan
bayi rendah. APGAR score 8/9/10. Pasien mendapatkan suntikan Vitamin K 1 mg i.m,
tetes mata gentamicin 1 tetes pada mata kanan & kiri, rawat inkubator (+), GDS 82 mg/dL.
6 jam setelah lahir BAK (-), BAB (-), muntah (-), nafas cuping hidung (-), retraksi (-),
refleks hisap (+), panas (-), gerak aktif (+), menangis kuat (+), ikterik (-).
12 jam setelah lahir latih netek ibu (+) belum pintar. ASI ibu belum keluar, sambung
PASI (+).
18 jam setelah lahir BAB (+), BAK (+), muntah 1x lendir coklat kemerahan. Pasien
dipuasakan dan observasi muntah (+). Suhu tubuh 37.8o
C suhu inkubator 35.3o
C
diturunkan menjadi 34.2o C, bedong dibuka dan baju dilonggarkan.
20 jam setelah lahir muntah (-), coba minum air putih (+), reflek hisap (+), reflek
menelan (+), stabil (+), pemberian PASI dilanjutkan (+).
1 HMRS BAK (+), BAB (+), muntah (-), tangisan kuat (+), gerak aktif (+), ikterik KII.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815
RM.02
2. Riwayat Penyakit Dahulu : -
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi, penyakit gula (diabetes mellitus), penyakit jantung,
sesak nafas dalam keluarga disangkal.
Riwayat merokok dari keluarga pasien yang tinggal serumah (+) Ayah dan Kakek
pasien
Ikhtisar Keturunan
Tidak ada riwayat penyakit keturunan pada keluarga
4. Riwayat Pribadi :
a. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
i. Riwayat Kehamilan
Pasien adalah anak pertama, ibu pasien belum pernah mengalami keguguran
sebelumnya.
Ibu periksa kehamilan teratur di bidan, setiap bulan sekali.
Selama hamil makan teratur, 3 – 4 kali/hari, dengan nasi, lauk, sayur dan buah-
buahan. Ibu minum susu biasa (bukan susu ibu hamil).
Selama hamil ibu pernah mengalami mual dan muntah, awal-awal kehamilan.
Riwayat mondok 5 hari yang lalu di RSUD Temanggung selama 2 hari dengan
diagnosis KPD dan premature kontraksi. Oleh dokter kandungan, kehamilan masih
dipertahankan. Terapi saat mondok : Amoxicillin 3x500 mg, Inj. Dexametason 2x1
selama 2 hari, dan Nifedipin 3x2 tab.
Riwayat deman (-), tekanan darah tinggi (-), kejang (-) selama kehamilan.
Konsumsi tablet besi dan vitamin dari bidan (+).
Konsumsi rokok dan minuman keras (-), jamu-jamuan (-), obat-obatan (-).
Imunisasi TT 1x saat menikah.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815
RM.03
ii. Riwayat Persalinan
Anak dilahirkan secara spontan, ditolong oleh bidan Anggie saat usia kehamilan 30
minggu 6 hari. Bayi lahir langsung menangis keras, anggota badan bergerak aktif, kulit
biru (-), BB saat lahir 1600 gram, PB 45 cm, LK 28 cm, LD 27 cm, LP 24 cm dan LLA 7
cm. APGAR score 8/9/10. Air ketuban jernih dan tali pusat segar. Keadaan ibu sehat,
perdarahan (-), kejang (-), demam (-).
iii. Riwayat Pasca Persalinan
Setelah anak dilahirkan, anak dibawa ke ruang bayi dan dirawat di inkubator.
Setelah 12 jam, bayi latih netek ibu (+). ASI ibu belum keluar, sambung PASI (+).
Riwayat bayi kuning (+) usia 2 hari, riwayat bayi biru (-), dan riwayat kejang (-),
riwayat asfiksia (-).
Riwayat kemerahan pada tali pusat (-), nanah (-), bau (-).
Kesimpulan : riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan terpantau.
b. Riwayat Makanan dan Minuman:
< 12 jam setelah lahir : bayi diberi air putih (+) ditetes.
> 12 jam setelah lahir : netek ibu (+) ASI belum keluar. Sambung PASI (+), diberikan
susu khusus BBLR kira-kira 10 cc per 2 jam, atau sebanyak bayi mau.
Kesimpulan : asupan makanan/minuman belum sesuai dengan ketentuan pemberian,
karena tidak diberikan ASI eksklusif.
c. Imunisasi :
Imunisasi Dasar Imunisasi Ulangan
Jenis Pemberian Usia dan Tempat
Hepatitis B - - -
BCG - - -
Polio - - -
DPT - - -
Hib - - -
Campak - - -
Kesimpulan :Imunisasi dasar dan imunisasi ulangan belum diberikan
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815
RM.04
d. Sosial, Ekonomi dan Lingkungan
i. Sosial
Pasien saat diperiksa belum pulang ke rumah. Menurut ibu, akan tinggal bersama
ayah, ibu, kakek dan nenek.
Hubungan antar anggota keluarga, dengan anggota keluarga besar yang lain dan
tetangga sekitar baik.
ii. Ekonomi
Ayah bekerja sebagai buruh bangunan dan ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Pendapatan ayah tidak menentu, kurang lebih sekitar Rp 70.000,-/hari, cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
iii. Lingkungan
Rumah dihuni oleh 5 orang.
Dinding terbuat dari tembok, lantai berupa ubin kasar, dan atap rumah dari genting.
Terdapat 3 kamar tidur, setiap kamar terdapat jendela, terdapat 1 ruang tamu dengan
jendela dan pintu, terdapat ruang makan, dapur dan ruang keluarga.
Memiliki 1 WC sendiri, terdapat septic tank, sumber air dari sumur. Ibu tidak tahu
jarak antara sumur dan septic tank.
Rumah menghadap ke timur, pencahayaan matahari cukup.
Kesimpulan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan baik
5. Anamnesis Sistem
Sistem neurologi : sadar (+), kejang (-), demam (+), refleks hisap (+)
Sistem respirasi : retraksi (-), sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)
Sistem kardiovasuler : sesak nafas (-), sianosis (-)
Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB (+) warna kehitaman, cair (-)
Sistem urogenital : BAK (+) lancar
Sistem muskuloskeletal : deformitas (-), gerakan aktif (+)
Sistem integumentum : pucat (-), kebiruan (-), kuning (+)
C. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik (dilakukan pada tanggal 29 Juni 2015 jam 06.20 WIB)
Pemeriksaan Umum
a. Kesan umum : sadar, menangis kuat, gerak aktif, retraksi (-), sianosis (-), nafas
cuping hidung (-), ikterik Kramer II
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815
RM.05
b. Tanda utama :
Nadi : 137 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 46 x/menit, regular
Suhu : 37,2οC axilla
c. Status gizi
BB : 1600 gram
TB : 45 cm
Umur : 2 hari
Z score
TB/U : < -2SD pendek
BB/U : < -3SD sangat rendah
BB/TB : < -3SD gizi buruk
Kesimpulan : status gizi buruk
Lubchenco curves
Kesimpulan : berat badan lahir bayi rendah namun sesuai masa kehamilan
Dubowitz/Ballard score : 20 32 minggu
d. Kulit : halus (+), ruam papula (-), turgor kulit baik (+), mengelupas (-),
lanugo sedikit (+), pale pink (+)
e. Kelenjar limfe : pembesaran lnn. cervicalis (-/-)
f. Otot : tonus otot normal
g. Tulang : deformitas (-)
h. Sendi : gerakan bebas, normal, aktif
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815
RM.06
Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
Bentuk : mesocephal, caput (-), rambut hitam (+), tipis, lurus
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret mata (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Telinga : deformitas (-), serumen (-/-), mudah kembali apabila ditekuk (+)
Mulut : mukosa lembab (+), sariawan (-), sianosis (-), labiopalatognatoschisis (-)
Lidah : kotor (-)
Gigi : belum tumbuh
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-)
Kesimpulan : kepala dalam batas normal
b. Thorax
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : S1 S2 reguler, intensitas normal, suara tambahan (-)
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Kesimpulan : thorax dalam batas normal
c. Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani (+) normal
Palpasi : supel (+), turgor kulit kembali normal, lien hepar tidak teraba, tali
pusat belum lepas, kemerahan (-), pus (-), bau (-)
Kesimpulan : abdomen dalam batas normal
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815
RM.07
d. Anogenital
Anus : (+) paten
Genital : ♀, labia mayora belum menutupi labia minora
e. Ekstremitas
Atas : akral hangat, edema (-/-), perfusi normal, sianosis (-), CRT <2”
Bawah : akral hangat, edema (-/-), perfusi normal, sianosis (-), CRT <2”
kuku panjang (-), kulit mengelupas (-), rajah 1/3 anterior
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan bebas bebas bebas bebas
Tonus normal normal normal normal
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Kesimpulan : ekstremitas dalam batas normal
f. Kulit
halus (+), ruam papula (-), turgor kulit
baik (+), kulit mengelupas (-), lanugo
sedikit (+), pale pink (+) , ikterik Kramer
II.
Pemeriksaan Neurologis
Inspeksi : malformasi (-), kejang (-)
Px. Kepala : diameter ubun-ubun besar 2 cm, sutura tidak dapat dimasuki ujung
jari, UUB tegang dan membonjol (-). Reaksi saat dibangunkan:
membuka mata (+), mengerutkan muka (+), menangis (+),
menggerakan anggota gerak (+), tetap bangun (+).
Px. Saraf Otak : refleks rooting (+), sucking reflex (+)
Reflek Primer : reflek moro (+), reflek plantar grasp (+), reflek palmar grasp (+)
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815
RM.08
2. Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan di Laboratorium RSUD tanggal 28 Juni 2015 pukul 13.20 WIB
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin 16 g/dL 18.00 – 26.00
Hematokrit 54 42 – 64
Jumlah leukosit 17.000/m3 9.0 – 30.0 x 10
3/ uL
Jumlah eritrosit 5.100.000/uL 4.80 – 6.90 x 106/ uL
Jumlah trombosit 290.000/uL 200 – 400 103/ uL
MCV 105.8 fl 94.0 – 118.0
MCH 31.3 pg 31.0 – 37.0
MCHC 29.6 g/dL 30.0 – 36.0
Hitung Jenis
Eosinofil 1 0 – 4
Basofil 0 0 – 2
Netrofil 68 40 – 80
Limfosit 31 20 – 40
Kesimpulan : terjadi penurunan nilai Hemoglobin.
Morfologi darah tepi
Eritrosit : normokromik, normositik
Leukosit : jumlah normal, persebaran merata, kelainan morfologi (-)
Trombosit : jumlah normal, persebaran merata
Kesimpulan : Pemeriksaan morfologi darah tepi dalam batas normal
b. Pemeriksaan Feses
Dilakukan di Laboratorium RSUD tanggal 29 Juni 2015 pukul 07.10 WIB
Makroskopis
Warna Coklat kehitaman
Konsistensi Lembek
Lendir Negatif
Darah Negatif
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815
RM.09
Mikrosopis
Eritrosit -
Leukosit -
Amoeba -
Telur cacing -
Lain – lain
Kesimpulan : pemeriksaan feses dalam batas normal
RINGKASAN ANAMNESIS &
PEMERIKSAAN FISIK
Nama : By. Ny. Urip Novita
Umur : 2 hari
Ruang : Melati
Kelas : III
DATA DASAR
SINDROM 1 SINDROM 4
ANAMNESIS
Bayi baru lahir spontan dibantu bidan Anggie, bayi lahir langsung
menangis jam 00.25 WIB, jenis kelamin perempuan, A/S 8/9/10.
Air ketuban jernih (+). Ibu G1P0A0 usia kehamilan 30 minggu 6
hari. Bayi langsung dibawa ke ruang bayi, mendapat suntikan
vitamin K (+) 1 mg i.m, tetes mata gentamicin ODS 1 tetes,
dirawat di inkubator (+), GDS 82 mg/dL. BAK (+), BAB (+),
muntah (-), nafas cuping hidung (-), retraksi (-), panas (-).
12 jam setelah dilahirkan, latih netek ibu (+), << pintar, ASI ibu
belum keluar. Sambung PASI (+). Keadaan pasien stabil.
18 jam setelah lahir BAB (+), BAK (+), muntah 1x lendir coklat
kemerahan. Pasien dipuasakan dan observasi muntah (+). Suhu
tubuh 37.8o
C suhu inkubator 35.3o
C diturunkan menjadi 34.2o
C, bedong dibuka dan baju dilonggarkan.
20 jam setelah lahir muntah (-), coba minum air putih (+), reflek
hisap (+), reflek menelan (+), stabil (+), pemberian PASI
dilanjutkan (+).
1 HMRS BAK (+), BAB (+), muntah (-), tangisan kuat (+), gerak
aktif (+), ikterik Kramer II.
Status Gizi
BB : 1600 gram
TB : 45 cm
Umur : 2 hari
Z score
TB/U : < -2SD
BB/U : < -3SD
BB/TB : < -3SD
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815
RM.010
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum : sadar, menangis kuat, gerakan aktif, retraksi (-),
sianosis (-), nafas cuping hidung (-), dirawat di inkubator (+),
ikterik Kramer II.
Tanda utama :
Nadi : 137 x/menit,
RR : 46 x/menit
Suhu : 37,2οC axilla
Lubhenco curve : diantara percentile 10 – 90
Dubowitz/Ballard score : 20 32 minggu
Pemeriksaan Khusus :
Kepala : mesosefal, caput (-)
Mata : CA-/-, SI -/-, sekret -/-
Telinga : simetris (+), deformitas (-), serumen (-/-), mudah
kembali apabila ditekuk (+)
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), deformitas (-)
Mulut : mukosa lembab (+), palatum (+) paten
Leher : simetris (+), kaku kuduk (-)
Thorax :
Cor : S1 S2 regular, intensitas normal, bising (-)
Pulmo : retraksi (-), simetris (+), SDV +/+, ST -/-
Abdomen : datar, peristaltik (+), turgor normal, timpani, t/p
belum lepas, kemerahan (-), pus (-), bau (-)
Anogenital : anus (+) paten, genital : labia mayora belum
menutupi labia minora.
Ekstremitas : akral hangat, kekuatan otot 5-5-5-5
Edema -/-, kuku panjang -/-, CRT <2”, rajah 1/3 anterior
Kulit : kulit mengelupas (-), lanugo (+) sedikit, ptekie (-)
Pemeriksaan Neurologi
Reflex rooting (+), reflex sucking (+), reflex moro (+), reflex
palmar grasp (+), reflex plantar grasp (+).
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815
RM.011
PEMERIKSAAN LAB
Darah rutin
Hb : 16 g/dL
AL : 17000/m3
AE : 5.1 x 103 uL
AT : 290 x 103 uL
Feses rutin : Dalam batas normal
DD :
Menurut berat badan lahir :
BBLSR (1000 gram – 1499 gram )
BBLR (1500 – 2499 gram)
BBLC (≥ 2500 gram)
Menurut hubungan berat lahir dan masa gestasi :
KMK (< percentile ke-10)
SMK (diantara percentile ke 10 – 90)
BMK ( > percentile ke-90)
Menurut klinis :
Neonatus preterm
Neonatus aterm
Neonatus serotinus
Menurut penyebab :
Faktor ibu (faktor usia, paritas)
Faktor plasenta (plasenta previa, solution plasenta)
Faktor janin (hidramnion, kembar, premature)
Menurut ikterus :
Ikterus fisiologis
Ikterus non fisiologis
DD :
Status gizi baik
Status gizi kurang
Status gizi lebih
Status gizi buruk
Assessment:
BBLR – SMK, neonatus preterm, faktor ibu (usia) ikterus
fisiologis.
Assessment :
Status gizi buruk
D. DIAGNOSA KERJA :
Bayi perempuan usia 2 hari dengan BBLR-SMK et causa faktor ibu, neonatus preterm dan
ikterus fisiologis dengan status gizi buruk.
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815
RM.012
E. PLANNING
1. RENCANA TERAPI
a. Terapi medikamentosa
Puyer ursolic 2 x 10 mg
b. Terapi non medikamentosa
Rawat box
Jaga kehangatan tubuh bayi
c. Terapi Diet
Bayi dilatih netek oleh ibu sesering mungkin.
Kebutuhan cairan pada bayi:
hari ke 2 : 100 cc/kgBB/ hari 160 cc/hari, ± 20 cc/3jam
hari ke 3 : 120 cc/kgBB/ hari 192 cc/hari, ± 25 cc/3 jam
2. RENCANA PEMANTAUAN
a. Pemantauan berat badan pasien setiap hari
b. Pemantauan asupan nutrisi (ASI)
c. Pemantauan keadaan umum
3. RENCANA EDUKASI
a. Memberikan informasi mengenai keadaan anak, dan memberi informasi pada orang tua
tentang rencana pengobatan untuk anak.
b. Menjelaskan mengenai pentingnya pemberian ASI untuk bayi.
c. Menjelaskan agar Ibu makan makanan yang bergizi.
d. Menjelaskan kepada Ibu agar sebelum menyusui bayi atau kontak dengan bayi mencuci
tangan terlebih dahulu.
F. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia
Ad Sanam : dubia
Ad Functionam : dubia
Temanggung, Juni 2015
dr. Yushartiani, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LONG CASE STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM 192815
RM.013
Lampiran
DUBOWITZ / BALLARD EXAM FOR GESTATIONAL AGE
top related