lapkas chf
Post on 12-Jan-2016
11 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
CHF e.c PJK NYHA IV
Laporan Kasus
Oleh :Nurul Yennita, S.Ked
Preseptor :dr. Mawaddah Fitria, Sp.
PD
Identitas pasien IDENTITAS Nama : Tn.S Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 76 Tahun Alamat : Tanah Luas Pekerjaan : Petani Agama : Islam No. MR : 40.64.65 TMRS : 10 April 2015 Tanggal Pemeriksaan : 10 April 2015
anamnesisKeluhan Utama : Sesak napasKeluhan Tambahan :
Mudah lelah,nyeri dada dan kaki bengkak.
Lanjutan anamnesis..
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSCM dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak satu malam sebelum masuk RS. Sesak dirasakan saat pasien beristirahat. Sebelumnya pasien sudah mengeluhkan sesak sejak ±2 bulan belakangan yang dirasakan saat pasien beraktifitas.
Pasien merasakan sesak napas bila tidur terlentang dan sering tidur menggunakan 2-3 bantal untuk menghilangkan sesak napasnya. Pasien juga sering terbangun ditengah malam karena sesak napas.
Pasien juga mengeluhkan mudah lelah sejak
±2 bulan yang lalu yang timbul saat pasien
beraktifitas ringan dan berkurang bila pasien
istirahat. Nyeri dada juga sering dirasakan pasien
sejak ±2 bulan ini yang dirasakan diulu hati yang
menjalar sampai ke dada bahagian tengah seperti
rasa terbakar setiap kali pasien melakukan
pekerjaan ringan selama 10-15 menit dan nyeri
dada berkurang ketika pasien istirahat
Pasien juga mengalami bengkak di kedua belah kakinya. Bengkat sudah dialami sejak ±1 bulan belakangan yang hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan batuk dimalam hari terutama sejak ±1 bulan yang lalu, batuk disertai dengan dahak yang berwarna putih.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Pengobatan
Belum mendapat pengobatan sebelumnya
Riwayat Pola MakanPasien memiliki pola makan 3 kali sehari. Pasien juga sering mengkonsumsi makanan-makanan bersantan dan goreng-gorengan, serta jarang berolahraga.
Pemeriksaan fisikStatus Present Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Pengukuran Tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 62 kali/menit
Suhu : 36,5 ° C
Respirasi : 22 kali/menit
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 175 cm
Gizi : IMT = 21 (Normoweight)
Status Generalis Kulit : Sawo matang (tidak ada
petekie) Sianosis : tidak ada Turgor : baik Kelembaban : cukup Pucat : tidak ada Lain-lain : tidak ada Kepala : normosefali Lain-lain : tidak ada Rambut : hitam Tebal/tipis : tebal Distribusi : merata Lain-lain : tidak ada
Mata : Palpebra : edem (-/-)
Alis & bulu mata : tidak mudah dicabut
Konjungtiva : pucat (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Produksi air mata : cukup
Pupil : Diameter : isokor, normal
Reflek cahaya :(+/+)
Kornea : jernih/jernih
Telinga : Bentuk : simetris
Sekret : tidak ada
Serumen : minimal
Nyeri : tidak ada
Hidung : Bentuk : simetris
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Epistaksis : tidak ada
Sekret : tidak ada
Mulut : Bentuk : simetris
Bibir : mukosa bibir basah
Gusi : pembengkakan tidak ada, berdarah tidak ada
Gigi-geligi : normal
Lidah : Bentuk : normal
Pucat/tidak : tidak pucat
Tremor/tidak : tidak tremor
Kotor/tidak : tidak kotor
Warna : kemerahan
Faring : Hiperemis : tidak ada
Edema : tidak ada
Tonsil : Warna : kemerahan
Pembesaran : T1/T1
Abses/tidak : tidak ada
Leher :
Vena Jugularis, Pulsasi : 5+3 cmH2O
Pembesaran kelenjar : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Massa : tidak ada
Toraks :
Dinding dada/paru :
Inspeksi : Bentuk : simetris
Retraksi : tidak ada
Pernafasan : thorakal-abdominal
Palpasi : Fremitus fokal : simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi :
Suara Napas Dasar :VesikulerSuara Napas Tambahan : Rhonki basah halus di basal kedua paru (+/+), Wheezing (-/-)
Jantung :Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ics V
linea mid claviculaPalpasi : Apeks teraba di ICS V linea
axilla anterior sinistra, irama irregular, thrill (-)
Perkusi : Batas Atas : ICS II linea parasternal (S)
Batas Kanan : ICS V, 1cm lateral linea parasternal (D)
Batas Kiri : ICS V, 1cm lateral linea mid clavicula (S)
Auskultasi : Desah sistolik (+) di mitral, heart rate irreguler
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : datar, simetris, benjolan
(-)
Palpasi : Hati : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Massa : tidak ada
Perkusi : Timpani/pekak : timpani
Asites : tidak ada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas :Umum : akral hangat,
Oedem pretibia (+/+)
PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN LABORATORIUM
11 april 2015HEMATOLOGI KLINIK
Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHb 11,1 g% 13-18
LED -L : <15P : <20
Eritrosit 4,1 x 103/mm3L : 4,5-6,5P : 3,8-5,8
Leukosit 8,3 x 103/mm3 4-11Hematokrit 35,4 % 37-47
MCV 84 fl 76-96MCH 26,7 pg 27-32
MCHC 31,8g% 30-35RDW 11,2,1 % 11-15
Trombosit 170 x 103/mm3 150-450
URINALISA12 april 2015
Makroskopis Hasil Nilai NormalKekeruhan Jernih Jernih
Warna Kuning muda Kuning mudaBerat Jenis 1,015 1,010-1,035
pH 6 4,6-8,0Protein 25 mg (+) Negatif
Glukosa (Reduksi) Negatif NegatifBillirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif NegatifKeton Negatif Negatif
Blood dan Hb Negatif NegatifLeukosit Negatif Negatif
MikroskopisEritrosit 0-2 0-3/LPBLeukosit 0-2 0-5/LPB
Epitel 2-5 0-5/LPKKristal 0 0-2/LPK
METABOLISME KARBOHIDRATGlukosa Puasa 107 mg/dl 70-126
FUNGSI GINJALUreum 84 mg/dl 20-40
Creatinin 1,51 mg/dl 0,6-1,6
Uric Acid 8,8 mg/dlL <7,2P <6,8
EKG
Irama iireguler, Heart Rate 74x/menit, T Inverted di lead II, III, AVF, P wave dan PR interval 0,2 detik tidak ditemukan, V1 atrial vibrilasi.Kesan :atrial fibrilasi dan iskemik di inferior
FOTO THORAX
Kesan : Cardiomegali ( CTR >56 %)
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Echocardiography• Pemeriksaan Enzim
Jantung (CK, CK-MB, Troponin T & I)
• Angiografi koroner
DIAGNOSIS
Congestive Heart Failure e.c PJK NYHA IV
TERAPI
Non Farmakologi
• Istirahat
• Diet (hindarkan obesitas)
• Diet rendah garam
Farmakologi Oksigen 2-4 liter IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/menit makro Injeksi furosemid 10 mg 1 amp/12 jam Injeksi Ranitidin 50 mg 1 amp/12 jam Injeksi Ondancetron 4mg 1 amp/12 jam Digoxin 0,25 mg 1x1 Neurodex 1x1 Antasida 5 ml 3x1C
PROGNOSIS
Quo ad vitamDubia ad bonam
STATUS FOLLOW UP
Tanggal S O A P
Sabtu 11-4- 2015H+2
Sesak (+), cepat lelah (+),nyeri dada (+),Kaki bengkak (+) mual setiap makan (+)BAK (+), BAB (+)
Sens : CMTD : 90/60 mmHgHR : 70x/iNadi : 60x/iRR : 24x/iTemp : 36.5oC
Desah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+)
CHF e.c PJK NYHA IV
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInj. Furosemide 1amp/12jamInj.Ranitidine 1amp/12 jamInj.Ondansetron 1amp/12 jam Digoxin 0,25 mg 1x1Neurodex 1x1
Minggu 12-4- 2015H+3
Sesak (+), cepat lelah (+),nyeri dada (+), Kaki bengkak (↓) mual setiap makan (-)BAK (+), BAB (+)
Sens : CMTD:90/70 mmHgHR : 72x/iNadi : 60x/iRR : 24x/iTemp : 36.5oC
Desah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+)
CHF e.c PJK NYHA IV
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInj. Furosemide 1 amp/12jamInj.Ranitidine 1amp/12 jamInj.Ondansetron 1amp/12 jam Digoxin 0,25 mg 1x1Neurodex 1x1
Senin 13-4- 2015H+4
Sesak (+↓), cepat lelah (+↓),nyeri dada (+),Kaki bengkak (-), Nyeri kepala (+) mual setiap makan (-)BAK (+), BAB (+)
Sens : CMTD : 80/60mmHgHR : 72x/iNadi : 61x/iRR : 22x/iTemp : 36,7oC Desah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+↓),
CHF e.c PJK NYHA III
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInj.Ranitidine 1amp/12 jamInj.Ondansetron 1amp/12 jam Digoxin 0,25 mg 1x1Aspilet 80 mg 1x1Neurodex 1x1
Selasa14-4- 2015H+5
Lemas (+), Sesak (+↓), cepat lelah (+↓),nyeri dada (+↓), BAK (+), BAB(+)
Sens : CMTD : 80/60mmHgHR : 68x/iNadi : 54x/iRR : 22x/iTemp : 36,6oCDesah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+↓),
CHF e.c PJKNYHA III
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInj.Ranitidine 1amp/12 jamInj.Ondansetron 1amp/12 jam Digoxin 0,25 mg 1x1Aspilet 80 mg 1x1Neurodex 1x1
Selasa14-4- 2015H+5
Lemas (+), Sesak (+↓), cepat lelah (+↓),nyeri dada (+↓), BAK (+), BAB(+)
Sens : CMTD : 80/60mmHgHR : 68x/iNadi : 54x/iRR : 22x/iTemp : 36,6oCDesah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+↓),
CHF e.c PJKNYHA III
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInj.Ranitidine 1amp/12 jamInj.Ondansetron 1amp/12 jamDigoxin 0,25 mg 1x1Aspilet 80 mg 1x1Neurodex 1x1
Rabu15-4- 2015 H+5
Lemas (+), Sesak (+↓), cepat lelah (+↓),nyeri dada (+↓), BAK (+), BAB(+)
Sens : CMTD : 110/90 mmHgHR : 74x/iRR : 22x/iNadi : 60x/iTemp : 36.5 CDesah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+↓),
CHF e.c PJKNYHA III
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInj.Ranitidine 1amp/12 jamInj.Ondansetron 1amp/12 jamDigoxin 0,25 mg 1x1Aspilet 80 mg 1x1Neurodex 1x1
Jum’at 17-4- 2015 H+7PBJ
Lemas (-), Sesak (↓), cepat lelah (↓),nyeri dada (-), BAK (+), BAB(+)
Sens : CM TD : 90/80mmHg HR : 72x/i RR : 60 x/i Nadi : 62Temp :36,5OCDesah sistolik (+), udem (-), ronkhi (↓),
Jum’at 17-4- 2015 H+7PBJ
Lemas (-), Sesak (↓), cepat lelah (↓),nyeri dada (-), BAK (+), BAB(+)
Daftar Pengawasan Cairan
Tangg
al
INTAKE OUTPUT
SelisihMakan Minum Infus Total BAB BAK IWL Total
12-4-
15
13-4-
15
14-4-
15
15-4-
15
16-4-
15
100
100
100
100
100
750
500
750
500
500
500
400
250
250
250
1350
1000
1100
1150
1150
50
50
50
50
50
600
600
550
750
750
400
400
400
400
400
1050
1050
1000
1200
1200
- 150
- 50
+ 100
- 50
- 50
Anatomi Jantung
Heart chambers : Left & right atria Left & right ventricles
Heart valves : Atrioventricular valves :
Right : Tricuspid Left : Bicuspid/Mitral
Semilunar valves Right : Pulmonary valve Left : Aortic valve
Blood Supply - MI - Leads
34
ANTERIOR LATERAL INFERIOR POSTERIOR
LAD LCx RCA RCA + LCx
V1, V2, V3, V4 L1, aVL, V5, V6 L2, L3, aVF V1, V2 Mirror
LVH
Definisi
Gagal jantung adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.
Ciri-ciri yang penting dari definisi ini adalah pertama, definisi gagal adalah relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh. Kedua, penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan.
etiologi
Ada beberapa penyebab dimana fungsi jantung dapat
terganggu. Yang paling sering menyebabkan kemunduran dari fungsi
jantung adalah kerusakan atau berkurangnya otot jantung, iskemik
akut atau kronik, meningkatnya resistensi vaskuler dengan hipertensi,
atau adanya takiaritmia seperti atrial fibrilasi (AF). Penyakit jantung
koroner adalah yang paling sering menyebabkan penyakit miokard,
dan 70% akan berkembang menjadi gagal jantung. Masing -masing
10% dari penyakit jantung katup dan kardiomiopati akan menjadi
gagal jantung juga.
FRAMINGHAM STUDY
patofisiologi
Gagal jantung kiri: bila isi sekuncup ventrikel kiri menurun dan darah terakumulasi di ventrikel kiri, atrium kiri dan sirkulasi pulmoner.Etiologi: hipertensi, infark miokard, stenosis aorta atau mitral
Gagal jantung kanan: ketidakmampuan jantung kanan mengosongkan isinya, menyebabkan aliran balik ke sirkulasi sistemik.Etiologi: gagal ventrikel kiri, hipertensi pulmoner (kelainan kongenital, infeksi paru berat, emboli pumoner) stenosis katub trikuspid atau pulmoner
Patofisiologi
Gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiri → curah jantung ↓ → tekanan dan volume akhir diastolik dalam ventrikel ↑ → beban & tekanan atrium kiri ↑ → hambatan masuk dari vena pulmonalis → bendungan paru → edema paru
Gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kanan → isi sekuncup ↓ → tekanan dan volume akhir diastolik ventrikel kanan ↑ → beban tekanan atrium kanan ↑ → hambatan masuk dari vena kava superior & inferior → bendungan vena-vena sistemik (bendungan vena jugularis dan hepar) : tekanan vena jugularis ↑, hepatomegali → bila berlanjut → bendungan lebih berat : asites dan edema tungkai
Pada penyakit jantung koroner terdapat kerusakan
otot jantung. Kerusakan otot jantung terjadi karena adanya
sumbatan pada arteri koroner sehingga terjadi gangguan
aliran darah dan suplai oksigen menjadi berkurang.
Diagnosis
Kriteria Framingham dipakai untuk diagnosis gagal jantung kongestif:
Kriteria Major :
Paroksismal nokturnal dispnea
Distensi vena leher
Ronki paru
Kardiomegali
Edema paru akut
Gallop S3
Peninggian tekana vena jugularis
Refluks hepatojugular
Kriteria Minor :
Edema eksremitas
Batuk malam hari
Dispnea d’effort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Takikardi(>120/menit)
Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2
kriteria minor.
Klasifikasi New York Heart Association (NYHA)
1. NYHA class I, penderita penyakit jantung tanpa pembatasan
dalam kegiatan fisik serta tidak menunjukkan gejala-gejala
penyakit jantung seperti cepat lelah, sesak napas atau berdebar-
debar, apabila melakukan kegiatan biasa.
2. NYHA class II, penderita dengan sedikit pembatasan dalam
kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat,
akan tetapi kegiatan fisik yang biasa dapat menimbulkan gejala-
gejala insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung berdebar,
sesak napas atau nyeri dada.
NYHA class III, penderita penyakit dengan pembatasan yang
lebih banyak dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh
apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang
dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-gejala
insufisiensi jantung seperti yang tersebut di atas.
NYHA class IV, penderita tidak mampu melakukan kegiatan
fisik apapun tanpa menimbulkan keluhan, yang bertambah
apabila mereka melakukan kegiatan fisik meskipun sangat
ringan.
Pemeriksaan penunjangPemeriksaan Laboratorium Rutin : Pemeriksaan darah rutin lengkap, elektrolit, blood urea nitrogen (BUN), kreatinin serum, enzim hepatik, dan urinalisis. Juga dilakukan pemeriksaan gula darah, profil lipid.
Elektrokardiogram (EKG)Kepentingan utama dari EKG adalah untuk menilai ritme, menentukan adanya left ventrikel hypertrophy (LVH) atau riwayat MI (ada atau tidak adanya Q wave).
Radiologi : Pemeriksaan ini memberikan informasi berguna mengenai ukuran jantung dan bentuknya, distensi vena pulmonalis, dilatasi aorta, dan kadang-kadang efusi pleura
EchocardiogramBerguna untuk menilai gagal jantung dengan EF yang normal. Jika EF normal (> 50%), fungsi sistolik biasanya adekuat, dan jika EF berkurang secara bermakna (<30-40%)
penatalaksanaan
Non Farmakalogi Anjuran umum : 1. Edukasi : terangkan hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.2. Aktivitas sosial dan pekerjaan diusahakan agar dapat dilakukan seperti biasa.
Sesuaikan kemampuan fisik dengan profesi yang masih bisa dilakukan.
Tindakan Umum : 3. Diet (hindarkan obesitas, rendah garam 2 g pada gagal jantung ringan dan 1 g
pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.
4. Hentikan rokok5. Hentikan alkohol pada kardiomiopati. Batasi 20-30 g/hari pada yang lainnya. 6. Aktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau
sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan dan sedang).
7. Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi akut
farmakoterapi
1. Diuretik. loop diuretik atau tiazid. Diuretik hemat kalium, spironolakton, dengan dosis 25-50 mg/hari dapat mengurangi mortalitas pada pasien dengan gagal jantung sedang sampai berat (klas fungsional IV) yang disebabkan gagal jantung sistolik.
2. Penghambat ACE bermanfaat untuk menekan aktivitas neurohormonal, dan pada gagal jantung yang disebabkan disfungsi sistolik ventrikel kiri.
3. Penyekat Beta bermanfaat sama seperti penghambat ACE. Biasa digunakan bersama-sama dengan penghambat ACE dan diuretik. Biasanya diberikan bila keadaan sudah stabil
4. Angiotensin II antagonis reseptor dapat digunakan bila ada intoleransi terhadap ACE ihibitor.
5. Digoksin diberikan untuk pasien simptomatik dengan gagal
jantung disfungsi sistolik ventrikel kiri dan terutama yang dengan
fibrilasi atrial, digunakan bersama-sama diuretik, ACE inhibitor,
beta blocker.
6. Antikoagulan dan antiplatelet. Aspirin diindikasikan untuk
pencegahan emboli serebral pada penderita dengan fibrilasi atrial
dengan fungsi ventrikel yang buruk.
7. Pemberian nitrat (sublingual, buccal dan intravenus)
mengurangi preload serta tekanan pengisian ventrikel dan
berguna untuk pasien dengan angina serta gagal jantung. Pada
dosis rendah bertindak sebagai vasodilator vena dan pada dosis
yang lebih tinggi menyebabkan vasodilatasi arteri termasuk arteri
koroner
prognosis
Prognosis gagal jantung yang tidak mendapat terapi tidak diketahui.
Sedangkan prognosis pada penderita gagal jantung yang mendapat
terapi yaitu:
1. Kelas NYHA I : mortalitas 5 tahun 10-20%
2. Kelas NYHA II : mortalitas 5 tahun 10-20%
3. Kelas NYHA III : mortalitas 5 tahun 50-70%
4. Kelas NYHA IV : mortalitas 5 tahun 70-90%
TERIMA KASIH
top related