CHF e.c PJK NYHA IV

Laporan Kasus

Oleh :Nurul Yennita, S.Ked

Preseptor :dr. Mawaddah Fitria, Sp.

PD

Identitas pasien IDENTITAS Nama : Tn.S Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 76 Tahun Alamat : Tanah Luas Pekerjaan : Petani Agama : Islam No. MR : 40.64.65 TMRS : 10 April 2015 Tanggal Pemeriksaan : 10 April 2015

anamnesisKeluhan Utama : Sesak napasKeluhan Tambahan :

Mudah lelah,nyeri dada dan kaki bengkak.

Lanjutan anamnesis..

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSCM dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak satu malam sebelum masuk RS. Sesak dirasakan saat pasien beristirahat. Sebelumnya pasien sudah mengeluhkan sesak sejak ±2 bulan belakangan yang dirasakan saat pasien beraktifitas.

Pasien merasakan sesak napas bila tidur terlentang dan sering tidur menggunakan 2-3 bantal untuk menghilangkan sesak napasnya. Pasien juga sering terbangun ditengah malam karena sesak napas.

Pasien juga mengeluhkan mudah lelah sejak

±2 bulan yang lalu yang timbul saat pasien

beraktifitas ringan dan berkurang bila pasien

istirahat. Nyeri dada juga sering dirasakan pasien

sejak ±2 bulan ini yang dirasakan diulu hati yang

menjalar sampai ke dada bahagian tengah seperti

rasa terbakar setiap kali pasien melakukan

pekerjaan ringan selama 10-15 menit dan nyeri

dada berkurang ketika pasien istirahat

Pasien juga mengalami bengkak di kedua belah kakinya. Bengkat sudah dialami sejak ±1 bulan belakangan yang hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan batuk dimalam hari terutama sejak ±1 bulan yang lalu, batuk disertai dengan dahak yang berwarna putih.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat Pengobatan

Belum mendapat pengobatan sebelumnya

Riwayat Pola MakanPasien memiliki pola makan 3 kali sehari. Pasien juga sering mengkonsumsi makanan-makanan bersantan dan goreng-gorengan, serta jarang berolahraga.

Pemeriksaan fisikStatus Present Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Pengukuran Tanda vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 62 kali/menit

Suhu : 36,5 ° C

Respirasi : 22 kali/menit

Berat badan : 65 kg

Tinggi badan : 175 cm

Gizi : IMT = 21 (Normoweight)

Status Generalis Kulit : Sawo matang (tidak ada

petekie) Sianosis : tidak ada Turgor : baik Kelembaban : cukup Pucat : tidak ada Lain-lain : tidak ada Kepala : normosefali Lain-lain : tidak ada Rambut : hitam Tebal/tipis : tebal Distribusi : merata Lain-lain : tidak ada

Mata : Palpebra : edem (-/-)

Alis & bulu mata : tidak mudah dicabut

Konjungtiva : pucat (-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Produksi air mata : cukup

Pupil : Diameter : isokor, normal

Reflek cahaya :(+/+)

Kornea : jernih/jernih

Telinga : Bentuk : simetris

Sekret : tidak ada

Serumen : minimal

Nyeri : tidak ada

Hidung : Bentuk : simetris

Pernafasan cuping hidung : tidak ada

Epistaksis : tidak ada

Sekret : tidak ada

Mulut : Bentuk : simetris

Bibir : mukosa bibir basah

Gusi : pembengkakan tidak ada, berdarah tidak ada

Gigi-geligi : normal

Lidah : Bentuk : normal

Pucat/tidak : tidak pucat

Tremor/tidak : tidak tremor

Kotor/tidak : tidak kotor

Warna : kemerahan

Faring : Hiperemis : tidak ada

Edema : tidak ada

Tonsil : Warna : kemerahan

Pembesaran : T1/T1

Abses/tidak : tidak ada

Leher :

Vena Jugularis, Pulsasi : 5+3 cmH2O

Pembesaran kelenjar : tidak ada

Kaku kuduk : tidak ada

Massa : tidak ada

Toraks :

Dinding dada/paru :

Inspeksi : Bentuk : simetris

Retraksi : tidak ada

Pernafasan : thorakal-abdominal

Palpasi : Fremitus fokal : simetris

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi :

Suara Napas Dasar :VesikulerSuara Napas Tambahan : Rhonki basah halus di basal kedua paru (+/+), Wheezing (-/-)

Jantung :Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ics V

linea mid claviculaPalpasi : Apeks teraba di ICS V linea

axilla anterior sinistra, irama irregular, thrill (-)

Perkusi : Batas Atas : ICS II linea parasternal (S)

Batas Kanan : ICS V, 1cm lateral linea parasternal (D)

Batas Kiri : ICS V, 1cm lateral linea mid clavicula (S)

Auskultasi : Desah sistolik (+) di mitral, heart rate irreguler

Abdomen :

Inspeksi : Bentuk : datar, simetris, benjolan

(-)

Palpasi : Hati : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

Massa : tidak ada

Perkusi : Timpani/pekak : timpani

Asites : tidak ada

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas :Umum : akral hangat,

Oedem pretibia (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN LABORATORIUM

11 april 2015HEMATOLOGI KLINIK

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHb 11,1 g% 13-18

LED -L : <15P : <20

Eritrosit 4,1 x 103/mm3L : 4,5-6,5P : 3,8-5,8

Leukosit 8,3 x 103/mm3 4-11Hematokrit 35,4 % 37-47

MCV 84 fl 76-96MCH 26,7 pg 27-32

MCHC 31,8g% 30-35RDW 11,2,1 % 11-15

Trombosit 170 x 103/mm3 150-450

URINALISA12 april 2015

Makroskopis Hasil Nilai NormalKekeruhan Jernih Jernih

Warna Kuning muda Kuning mudaBerat Jenis 1,015 1,010-1,035

pH 6 4,6-8,0Protein 25 mg (+) Negatif

Glukosa (Reduksi) Negatif NegatifBillirubin Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif NegatifKeton Negatif Negatif

Blood dan Hb Negatif NegatifLeukosit Negatif Negatif

MikroskopisEritrosit 0-2 0-3/LPBLeukosit 0-2 0-5/LPB

Epitel 2-5 0-5/LPKKristal 0 0-2/LPK

METABOLISME KARBOHIDRATGlukosa Puasa 107 mg/dl 70-126

FUNGSI GINJALUreum 84 mg/dl 20-40

Creatinin 1,51 mg/dl 0,6-1,6

Uric Acid 8,8 mg/dlL <7,2P <6,8

EKG

Irama iireguler, Heart Rate 74x/menit, T Inverted di lead II, III, AVF, P wave dan PR interval 0,2 detik tidak ditemukan, V1 atrial vibrilasi.Kesan :atrial fibrilasi dan iskemik di inferior

FOTO THORAX

Kesan : Cardiomegali ( CTR >56 %)

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Echocardiography• Pemeriksaan Enzim

Jantung (CK, CK-MB, Troponin T & I)

• Angiografi koroner

DIAGNOSIS

Congestive Heart Failure e.c PJK NYHA IV

TERAPI

Non Farmakologi

• Istirahat

• Diet (hindarkan obesitas)

• Diet rendah garam

Farmakologi Oksigen 2-4 liter IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/menit makro Injeksi furosemid 10 mg 1 amp/12 jam Injeksi Ranitidin 50 mg 1 amp/12 jam Injeksi Ondancetron 4mg 1 amp/12 jam Digoxin 0,25 mg 1x1 Neurodex 1x1 Antasida 5 ml 3x1C

PROGNOSIS

Quo ad vitamDubia ad bonam

STATUS FOLLOW UP

Tanggal S O A P

Sabtu 11-4- 2015H+2

Sesak (+), cepat lelah (+),nyeri dada (+),Kaki bengkak (+) mual setiap makan (+)BAK (+), BAB (+)

Sens : CMTD : 90/60 mmHgHR : 70x/iNadi : 60x/iRR : 24x/iTemp : 36.5oC

 Desah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+)

CHF e.c PJK NYHA IV  

IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInj. Furosemide 1amp/12jamInj.Ranitidine 1amp/12 jamInj.Ondansetron 1amp/12 jam Digoxin 0,25 mg 1x1Neurodex 1x1 

Minggu 12-4- 2015H+3

Sesak (+), cepat lelah (+),nyeri dada (+), Kaki bengkak (↓) mual setiap makan (-)BAK (+), BAB (+)

Sens : CMTD:90/70 mmHgHR : 72x/iNadi : 60x/iRR : 24x/iTemp : 36.5oC

 Desah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+)

CHF e.c PJK NYHA IV 

IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInj. Furosemide 1 amp/12jamInj.Ranitidine 1amp/12 jamInj.Ondansetron 1amp/12 jam Digoxin 0,25 mg 1x1Neurodex 1x1 

Senin 13-4- 2015H+4

Sesak (+↓), cepat lelah (+↓),nyeri dada (+),Kaki bengkak (-), Nyeri kepala (+) mual setiap makan (-)BAK (+), BAB (+)  

Sens : CMTD : 80/60mmHgHR : 72x/iNadi : 61x/iRR : 22x/iTemp : 36,7oC Desah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+↓),

CHF e.c PJK NYHA III 

IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInj.Ranitidine 1amp/12 jamInj.Ondansetron 1amp/12 jam Digoxin 0,25 mg 1x1Aspilet 80 mg 1x1Neurodex 1x1 

Selasa14-4- 2015H+5

Lemas (+), Sesak (+↓), cepat lelah (+↓),nyeri dada (+↓), BAK (+), BAB(+)

Sens : CMTD : 80/60mmHgHR : 68x/iNadi : 54x/iRR : 22x/iTemp : 36,6oCDesah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+↓),

CHF e.c PJKNYHA III

IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInj.Ranitidine 1amp/12 jamInj.Ondansetron 1amp/12 jam Digoxin 0,25 mg 1x1Aspilet 80 mg 1x1Neurodex 1x1 

Selasa14-4- 2015H+5

Lemas (+), Sesak (+↓), cepat lelah (+↓),nyeri dada (+↓), BAK (+), BAB(+)

Sens : CMTD : 80/60mmHgHR : 68x/iNadi : 54x/iRR : 22x/iTemp : 36,6oCDesah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+↓),

CHF e.c PJKNYHA III

IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInj.Ranitidine 1amp/12 jamInj.Ondansetron 1amp/12 jamDigoxin 0,25 mg 1x1Aspilet 80 mg 1x1Neurodex 1x1

Rabu15-4- 2015 H+5

Lemas (+), Sesak (+↓), cepat lelah (+↓),nyeri dada (+↓), BAK (+), BAB(+)

Sens : CMTD : 110/90 mmHgHR : 74x/iRR : 22x/iNadi : 60x/iTemp : 36.5 CDesah sistolik (+), udem (-), ronkhi (+↓),

CHF e.c PJKNYHA III

IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInj.Ranitidine 1amp/12 jamInj.Ondansetron 1amp/12 jamDigoxin 0,25 mg 1x1Aspilet 80 mg 1x1Neurodex 1x1

Jum’at 17-4- 2015 H+7PBJ

Lemas (-), Sesak (↓), cepat lelah (↓),nyeri dada (-), BAK (+), BAB(+)

Sens : CM TD : 90/80mmHg HR : 72x/i RR : 60 x/i Nadi : 62Temp :36,5OCDesah sistolik (+), udem (-), ronkhi (↓),

Jum’at 17-4- 2015 H+7PBJ

Lemas (-), Sesak (↓), cepat lelah (↓),nyeri dada (-), BAK (+), BAB(+)

Daftar Pengawasan Cairan

Tangg

al

INTAKE OUTPUT

SelisihMakan Minum Infus Total BAB BAK IWL Total

12-4-

15

13-4-

15

14-4-

15

15-4-

15

16-4-

15

100

100

100

100

100

750

500

750

500

500

500

400

250

250

250

1350

1000

1100

1150

1150

50

50

50

50

50

600

600

550

750

750

400

400

400

400

400

1050

1050

1000

1200

1200

- 150

- 50

+ 100

- 50

- 50

Anatomi Jantung

Heart chambers : Left & right atria Left & right ventricles

Heart valves : Atrioventricular valves :

Right : Tricuspid Left : Bicuspid/Mitral

Semilunar valves Right : Pulmonary valve Left : Aortic valve

Blood Supply - MI - Leads

34

ANTERIOR LATERAL INFERIOR POSTERIOR

LAD LCx RCA RCA + LCx

V1, V2, V3, V4 L1, aVL, V5, V6 L2, L3, aVF V1, V2 Mirror

LVH

Definisi

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.

Ciri-ciri yang penting dari definisi ini adalah pertama, definisi gagal adalah relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh. Kedua, penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan.

etiologi

Ada beberapa penyebab dimana fungsi jantung dapat

terganggu. Yang paling sering menyebabkan kemunduran dari fungsi

jantung adalah kerusakan atau berkurangnya otot jantung, iskemik

akut atau kronik, meningkatnya resistensi vaskuler dengan hipertensi,

atau adanya takiaritmia seperti atrial fibrilasi (AF). Penyakit jantung

koroner adalah yang paling sering menyebabkan penyakit miokard,

dan 70% akan berkembang menjadi gagal jantung. Masing -masing

10% dari penyakit jantung katup dan kardiomiopati akan menjadi

gagal jantung juga.

FRAMINGHAM STUDY

patofisiologi

Gagal jantung kiri: bila isi sekuncup ventrikel kiri menurun dan darah terakumulasi di ventrikel kiri, atrium kiri dan sirkulasi pulmoner.Etiologi: hipertensi, infark miokard, stenosis aorta atau mitral

Gagal jantung kanan: ketidakmampuan jantung kanan mengosongkan isinya, menyebabkan aliran balik ke sirkulasi sistemik.Etiologi: gagal ventrikel kiri, hipertensi pulmoner (kelainan kongenital, infeksi paru berat, emboli pumoner) stenosis katub trikuspid atau pulmoner

Patofisiologi

Gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiri → curah jantung ↓ → tekanan dan volume akhir diastolik dalam ventrikel ↑ → beban & tekanan atrium kiri ↑ → hambatan masuk dari vena pulmonalis → bendungan paru → edema paru

Gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kanan → isi sekuncup ↓ → tekanan dan volume akhir diastolik ventrikel kanan ↑ → beban tekanan atrium kanan ↑ → hambatan masuk dari vena kava superior & inferior → bendungan vena-vena sistemik (bendungan vena jugularis dan hepar) : tekanan vena jugularis ↑, hepatomegali → bila berlanjut → bendungan lebih berat : asites dan edema tungkai

Pada penyakit jantung koroner terdapat kerusakan

otot jantung. Kerusakan otot jantung terjadi karena adanya

sumbatan pada arteri koroner sehingga terjadi gangguan

aliran darah dan suplai oksigen menjadi berkurang.

Diagnosis

Kriteria Framingham dipakai untuk diagnosis gagal jantung kongestif:

Kriteria Major :

Paroksismal nokturnal dispnea

Distensi vena leher

Ronki paru

Kardiomegali

Edema paru akut

Gallop S3

Peninggian tekana vena jugularis

Refluks hepatojugular

Kriteria Minor :

Edema eksremitas

Batuk malam hari

Dispnea d’effort

Hepatomegali

Efusi pleura

Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal

Takikardi(>120/menit)

Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2

kriteria minor.

Klasifikasi New York Heart Association (NYHA)

1. NYHA class I, penderita penyakit jantung tanpa pembatasan

dalam kegiatan fisik serta tidak menunjukkan gejala-gejala

penyakit jantung seperti cepat lelah, sesak napas atau berdebar-

debar, apabila melakukan kegiatan biasa.

2. NYHA class II, penderita dengan sedikit pembatasan dalam

kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat,

akan tetapi kegiatan fisik yang biasa dapat menimbulkan gejala-

gejala insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung berdebar,

sesak napas atau nyeri dada.

NYHA class III, penderita penyakit dengan pembatasan yang

lebih banyak dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh

apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang

dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-gejala

insufisiensi jantung seperti yang tersebut di atas.

NYHA class IV, penderita tidak mampu melakukan kegiatan

fisik apapun tanpa menimbulkan keluhan, yang bertambah

apabila mereka melakukan kegiatan fisik meskipun sangat

ringan.

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan Laboratorium Rutin : Pemeriksaan darah rutin lengkap, elektrolit, blood urea nitrogen (BUN), kreatinin serum, enzim hepatik, dan urinalisis. Juga dilakukan pemeriksaan gula darah, profil lipid.

Elektrokardiogram (EKG)Kepentingan utama dari EKG adalah untuk menilai ritme, menentukan adanya left ventrikel hypertrophy (LVH) atau riwayat MI (ada atau tidak adanya Q wave).

Radiologi : Pemeriksaan ini memberikan informasi berguna mengenai ukuran jantung dan bentuknya, distensi vena pulmonalis, dilatasi aorta, dan kadang-kadang efusi pleura

EchocardiogramBerguna untuk menilai gagal jantung dengan EF yang normal. Jika EF normal (> 50%), fungsi sistolik biasanya adekuat, dan jika EF berkurang secara bermakna (<30-40%)

penatalaksanaan

Non Farmakalogi Anjuran umum : 1. Edukasi : terangkan hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.2. Aktivitas sosial dan pekerjaan diusahakan agar dapat dilakukan seperti biasa.

Sesuaikan kemampuan fisik dengan profesi yang masih bisa dilakukan.

Tindakan Umum : 3. Diet (hindarkan obesitas, rendah garam 2 g pada gagal jantung ringan dan 1 g

pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.

4. Hentikan rokok5. Hentikan alkohol pada kardiomiopati. Batasi 20-30 g/hari pada yang lainnya. 6. Aktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau

sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan dan sedang).

7. Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi akut

farmakoterapi

1. Diuretik. loop diuretik atau tiazid. Diuretik hemat kalium, spironolakton, dengan dosis 25-50 mg/hari dapat mengurangi mortalitas pada pasien dengan gagal jantung sedang sampai berat (klas fungsional IV) yang disebabkan gagal jantung sistolik.

2. Penghambat ACE bermanfaat untuk menekan aktivitas neurohormonal, dan pada gagal jantung yang disebabkan disfungsi sistolik ventrikel kiri.

3. Penyekat Beta bermanfaat sama seperti penghambat ACE. Biasa digunakan bersama-sama dengan penghambat ACE dan diuretik. Biasanya diberikan bila keadaan sudah stabil

4. Angiotensin II antagonis reseptor dapat digunakan bila ada intoleransi terhadap ACE ihibitor.

5. Digoksin diberikan untuk pasien simptomatik dengan gagal

jantung disfungsi sistolik ventrikel kiri dan terutama yang dengan

fibrilasi atrial, digunakan bersama-sama diuretik, ACE inhibitor,

beta blocker.

6. Antikoagulan dan antiplatelet. Aspirin diindikasikan untuk

pencegahan emboli serebral pada penderita dengan fibrilasi atrial

dengan fungsi ventrikel yang buruk.

7. Pemberian nitrat (sublingual, buccal dan intravenus)

mengurangi preload serta tekanan pengisian ventrikel dan

berguna untuk pasien dengan angina serta gagal jantung. Pada

dosis rendah bertindak sebagai vasodilator vena dan pada dosis

yang lebih tinggi menyebabkan vasodilatasi arteri termasuk arteri

koroner

prognosis

Prognosis gagal jantung yang tidak mendapat terapi tidak diketahui.

Sedangkan prognosis pada penderita gagal jantung yang mendapat

terapi yaitu:

1. Kelas NYHA I : mortalitas 5 tahun 10-20%

2. Kelas NYHA II : mortalitas 5 tahun 10-20%

3. Kelas NYHA III : mortalitas 5 tahun 50-70%

4. Kelas NYHA IV : mortalitas 5 tahun 70-90%

TERIMA KASIH