lapkas bels plasy
Post on 16-Feb-2018
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
1/23
Laporan Kasus Neurologi
STATUS ORANG SAKIT
BAGIAN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Jeni Rice Masi
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Protestan
Alamat : Pasaribu unbang asu!utan R":# Kel : # Kec: $olo%
&anggul Kab'Ko!ya: unbang asu!utan Prop: &umatera
Utara
Pen!i!i%an : (amat &L(A
Pe%er)aan :"iras*asta
&tatus : Meni%ah
(gl. Masu% : +3 )uni +,-
Nomor RM : ,,.9/.9/.+3
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 1
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
2/23
Laporan Kasus Neurologi
ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : &a%it %epala sebelah %anan
(elaah : &a%it %epala sebelah %anan !ialami os 0 3 bulan ini
sebelum masu% rumah sa%it R&U !r. Pirnga!i Me!an !an
memberat !alam - bulan ini. &a%it %epala bersi1at
ber!enyut menyebar !an men)alar %e teng%u%. (eng%u%
terasa tegang !an %a%u. 2s mengeluh %elu pa!a li!ah mata
sebelah %anan 2s )atuh !an mulut mencong %e %anan.
RP( : #
RP2 : Pana!ol $ll
ANAMNESE TRAKTUS
(ractus &ir%ulatorius : $alam 4atas Normal
(ractus Respiratorius : $alam 4atas Normal
(ractus $igesti5us : $alam 4atas Normal
(ractus Urogenitalis : $alam 4atas Normal
ANAMNESE KELUARGA
6a%tor ere!iter : (i!a% !i)umpai
6a%tor 6amilier : (i!a% !i)umpai
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 2
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
3/23
Laporan Kasus Neurologi
ANAMNESE SOSIAL
Kelahiran !an Pertumbuhan : Normal !an 7u%up bulan
8mmunisasi : (i!a% )elas
Pen!i!i%an : (amat &L(A
Pe%er)aan : "iras*asta.
PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Kesan Umum
Kesa!aran : 7ompos Mentis ;
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
4/23
Laporan Kasus Neurologi
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. &ensorium : 7ompos Mentis
4. Kranium
4entu% : 4ulat
6ontanela : (ertutup
Palpasi : (erapa pulsasi A. (emporalis A. carotis
Per%usi : (i!a% !ila%u%an pemeri%saan
Aus%ultasi : 4ruit #=
(ransluminasi : (i!a% !ila%u%an pemeri%saan
7. Perangsangan Meningeal
Ka%u Ku!u% : =
(an!a Kernig : Ka #= Ki #=
(an!a 4ru!Bins%i 8 : #=
(an!a 4ru!Bins%i 88 : Ka #= Ki #=
$. Peninggian (e%anan 8ntra Kranial
Muntah : =
&a%it Kepala : =
Ke)ang : #=
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 4
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
5/23
Laporan Kasus Neurologi
. &ara1 C sara1 2ta%
Ner!us I " Ol#a$%&r'us ( )
a. Ner5us 8 ol1a%torius= De*%ra S'n's%ra
Normosmia : (i!a% !i)umpai (i!a% !i)umpai
iposmia : (i!a% !i)umpai (i!a% !i)umpai
Anosmia : (i!a% !i)umpai (i!a% !i)umpai
Parosmia : $i)umpai $i)umpai
Ka%osmia : (i!a% !i)umpai (i!a% !i)umpai
Ner!us II "&p%'$us( De*%ra S'n's%ra
Keta)am Penglihatan : (i!a% !ila%u%an pemeri%saan
Lapangan pan!ang : Normal Normal
Melihat "arna : Normal Normal
Re1le% ancaman : Normal Normal
Re1le% cahaya : Normal Normal
6un!us%opi : (i!a% !ila%u%an Pemeri%saan
Ner!us III " O++ul&m&%&r'us (
Per,era$an B&la Ma%a
De*%ra S'n's%ra
Melihat %e arah me!ial : Normal Normal
Melihat %earah atas luar :Normal Normal
Melihat %earah atas !alam :Normal Normal
Melihat %earah ba*ah luar : Normal Normal
Nistagmus : (i!a% $i)umpai
&trabismus : (i!a% $i)umpai
%sopthalmus : (i!a% $i)umpai
Pupil :
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 5
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
6/23
Laporan Kasus Neurologi
o Lebar : 3 mm 3 mm
o 4entu% : 4ulat 4ulat
o Kesamaan : iso%or iso%or
o Re1le%s 7ahaya Langsung : = =
o Re1le%s 7ahaya (a% Langsung : = =
$e5iasi %on)ungae : #= #=
$ollDs ye Phenomen : #= #=
Ner!us I- " Tr&+lear's (
Per,era$an B&la Ma%a De*%ra S'n's%ra
Melihat %earah ba*ah !alam : Normal Normal
$iplopia : Normal Normal
Ner!us - " Tr',em'nus (
M&%&r'$
Membu%a !an Menutup Mulut : Normal
Palpasi 2tot Masseter !an (emporalis : Normal
Ke%uatan Eigitan : Normal
Sens&r'$
Kulit : Normal
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 6
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
7/23
Laporan Kasus Neurologi
&elaput len!ir : Normal
Re1le% Kornea : Kanan = %iri =
Re1le% Masseter : Normal
Re1le%s bersin : Normal
Ner!us -I " Adusens (
De*%ra S'n's%ra
Pergera%an mata %e lateral : Normal Normal
Ner!us -II " /as+'al's (
M&%&r'$
Mimi%
Kerut Kening : Asimetris
Menutup Mata : Asimetris
Mengang%at alis mata : Asimetris
Memperlihat%an gigi : Asimetris
(erta*a : Asimetris
Meniup &e%uatnya : (i!a% mampu
Sens&r'$
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 7
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
8/23
Laporan Kasus Neurologi
Pengecapan +'3 Li!ah : Normal
Pro!u%si %elen)ar air lu!ah : Normal
ipera%usis : (i!a% !i)umpai
Re1le% &tape!ial : Normal
Ner!us -III " !es%'ul&+&+lear's (
$e?tra &inistra
(es berbisi% : Normal Normal
(es Rinne : (i!a% !ila%u%an pemeri%saan
(es &*abach : (i!a% !ila%u%an pemeri%saan
(es "eber : (i!a% !ila%u%an pemeri%saan
Ner!us I0 " Gl&ss&par'n,eus (
Palatum mole : Normal
U5ula : $itengah
Pengecapan li!ah -'3 bela%ang: (i!a% $ila%u%an Pengecapan
$isatria : $i)umpai
Ner!us 0 " -a,us (
$is1agia : (i!a% $i)umpai
Re1le? muntah : Normal
Ner!us 0I " A++es&r'us (
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 8
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
9/23
Laporan Kasus Neurologi
Mengang%at 4ahu m.(rapeBius= : Normal
Menoleh %esatu arah m. &ternoclei!omastoi!eus = : Normal
Ner!us 0II H1p&,l&ssus (
(remor li!ah : (i!a% !i)umpai
6asi%ulasi : (i!a% !i)umpai
U)ung li!ah saat istirahat : Normal
U)ung li!ah saat !i)ulur%an : Normal
SISTEM MOTORIK
Kanan K'r'
# (ro1i : Normotro1i Normotro1i
# (onus otot : ipotonus Normotonus
# Ke%uatan 2tot :
?tremitas &uperior
$e?tra &inistra
6le?i : '''' ''''
?tensi : '''' ''''
?tremitas 8n1erior
6le?i : '''' ''''
?tensi : '''' ''''
SISTEM SENSIBILITAS
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 9
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
10/23
Laporan Kasus Neurologi
%sterosepti%
Kanan K'r'
Raba : 4er%urang Normal
Nyeri : 4er%urang Normal
&uhu : 4er%urang Normal
Propriosepti%
Rasa gera% : 4er%urang Normal
Rasa te%an : 4er%urang Normal
Rasa posisi : 4er%urang Normal
Rasa getar : 4er%urang Normal
RE/LEKS
Kanan K'r'
# Re1le%s 6isiologis
4iceps : = =
(riceps : = =
KPR : = =
APR : = =
# Re1le%s Patologis
4abins%i : #= #=
7ha!!oc% : #= #=
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 10
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
11/23
Laporan Kasus Neurologi
2ppenheim : #= #=
Eor!on : #= #=
&chae1er : #= #=
Eon!a : #= #=
o11man : #= #=
(rommer : #= #=
Klonus lutut : #= #=
Klonus %a%i : #= #=
# Re1le%s Primiti1 : #= #=
KOORDINASI
# Lenggang : (i!a% !ila%u%an pemeri%saan
# 4icara : $isatria =
# Menulis : Normal
# Percobaan Apra?ia : Normal
# Mimi% : Normal
# (est (un)u% i!ung : Normal
# (est (un)u% (elun)u% : Normal
# (est (umit Lutut : Normal
# (est Romberg : (i!a% !i)umpai
# $is!ia!o%inesis : Normal
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 11
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
12/23
Laporan Kasus Neurologi
-EGETATI/
#
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
13/23
Laporan Kasus Neurologi
# Rigi!itas : (i!a% !i)umpai
# 4ra!i%inesia : (i!a% !i)umpai
/UNGSI LUHUR
# Kesa!aran Kualitati1 : 7ompos mentis
# 8ngatan 4aru : 4ai%
# 8ngatan Lama : 4ai%
# 2rientasi
$iri : 4ai%
(empat : 4ai%
&ituasi : 4ai%
# 8ntelegensi : Normal
# $aya Pertimbangan : 4ai%
# Rea%si mosi : Normal
# A1asia : (i!a% !i)umpai
# Agnosia : (i!a% !i)umpai
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 13
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
14/23
Laporan Kasus Neurologi
(elah !atang seorang pasien Perempuan berumur 39 tahun %e R&UPM
pa!a tanggal +3 Juni +,- !iba*a oleh suaminya !engan %eluhan
&a%it %epala sebelah %anan !ialami os 0 3 bulan ini sebelum masu%
rumah sa%it R&U !r. Pirnga!i Me!an !an memberat !alam - bulan ini.
&a%it %epala bersi1at ber!enyut menyebar !an men)alar %e teng%u%.
(eng%u% terasa tegang !an %a%u. 2s mengeluh %elu pa!a li!ah mata
sebelah %anan 2s )atuh !an mulut mencong %e %anan. Ri*ayat
penurunan %esa!aran ti!a% !i)umpai ri*ayat sa%it %epala !i)umpai
ri*ayat muntah !i)umpai ri*ayat %e)ang ti!a% !i)umpai.
RP( : #
RP2 : Pana!ol
Pa!a pemeri%saan !i)umpai :
a Pemer'$saan Umum
Kesa!aran : 7ompos Mentis ;
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
15/23
Laporan Kasus Neurologi
N. H8 : $apat mengang%at %e!ua bahu
N. H88 : $e5iasi li!ah ti!a% !i)umpai
+ Ke$ua%an O%&%
Kanan &6: '''' &: ''''
Kiri &6: '''' &: ''''
Kanan 86: '''' 8: ''''
Kiri 86: '''' 8: ''''
d Re#le$s
Kanan K'r'
Re1le%s 6isiologis
4iceps : = =
(riceps : = =
KPR : = =
APR : = =
Re1le%s Patologi : ti!a% !i)umpai
e &ensibilitas : sulit !inilai
# (an!a rangsangan meningeal : $i)umpai
, (an!a rangsangan ra!i%uler : ti!a% !i)umpai
Ee)ala serebellar : $i)umpai
' Ee)ala ra!i%uler : ti!a% !i)umpai
3 Ee)ala e%strapirami!al : ti!a% !i)umpai
$ 6ungsi luhur : ti!a% !i)umpai
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 15
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
16/23
Laporan Kasus Neurologi
SIRIRAJ STROKE S4ORE
G"567*Penurunan $esadaran( 8 "5*!&m'%us( 8 "5*Sa$'% $epala( 8
"96:*Te$.D'as%&l( 2 ";*A%er&ma( 2 :5
G +?,=+?-=+?-=,-?>,=#3?,=#-+
G ,
DIAGNOSA
# $iagnosa 6ungsional :
# $iagnosa Anatomi :
# $iagnosa tiologi :
# $iagnosa 4an!ing :
-.
+.
D'a,n&sa Ker3a ) 4epal,'a $r&n'$ 8 Bells )am
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 16
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
17/23
Laporan Kasus Neurologi
o (ab Pre!nison mg 3?-
o (ab aloperi!ol ,. mg +?-
o (ab 4.-+ +?-
o (ab 7lobaBam -, mg -?- %'p=
PROGNOSA
$ubia A! 4onam
Ren+ana Pemer'$saan Selan3u%n1a
Pemeri%saan Laboratorium
$arah rutin KE$ a! ran!om
le%trolit
R6(
Pemeri%saan Penun)ang
KE
6oto (hora?
ea! 7( &can
Has'l Pemer'$saan La
Pa!a tanggal +3 Juni +,-
$arah rutin Kimia %lini%
"47 -+.,,, Elu%osa A!ran!om -+, m!'!l
R47 ;.>9 Ureum -9 mg'!l
E4 -3.@, 7reatinin ,./ mg'!l
7( ;,>, Uric aci! 3.3, mg'!l
M7< >3.;,
M7 +>3,
M77 333,
PL( ;,3.,,,
R$" -/+,
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 17
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
18/23
Laporan Kasus Neurologi
/OLLO= UP HARIAN
Har'>Tan,,al Keluan Umum -'%al s',n Terap1
+;C @ C +,- &a%it %epala4atu%
&ens : Apatis($ : -,,'/, mmg
R : />?'i
RR : +; ?'i
(emp : 3@I7
Re1le%s meningeal
Ka%u %u!u% =4ru!Bins%y 8 #=
4ru!Bins%y 88 #=
Kernig sign #=
Re1le%s 1isiologis
R L4iceps
(riceps
KPR
APR
o 4e! Rest
o 8 )am
o No5algin - amp %'p=
o (ab Pre!nison mg 3?-
o (ab aloperi!ol ,. mg +?-
o (ab 4.-+ +?-
o (ab 7lobaBam -, mg -?- %'o &yr Ambro?ol 3?-
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 18
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
19/23
Laporan Kasus Neurologi
Re1le%s patologis R L
4abins%i # #
7ha!oc% # #
2penheim # #&chu11er # #
+C @ C +,-
&a%it %epala
Penglihatan
gan!a mata %iri4atu%
&ens : 7M
($ : 9,'/, mmg
R : -,, ?'iRR : +; ?'i
(emp : 3@;I7
Re1le%s meningeal
Ka%u %u!u% =
4ru!Bins%y 8 #=4ru!Bins%y 88 #=
Kernig sign #=
Re1le%s 1isiologis
R L
4iceps (riceps
KPR APR
Re1le%s patologis
R L4abins%i # #
7ha!oc% # #
2penheim # #&chu11er # #
o 4e! Rest
o 8 )am
o No5algin - amp %'p=
o (ab Pre!nison mg 3?-
o (ab aloperi!ol ,. mg +?-
o (ab 4.-+ +?-
o (ab 7lobaBam -, mg -?- %'
o &yr Ambro?ol 3?-
T&ra* PA
Pneumonia !! (4 Paru
+/C @C +,- &a%it KepalaPenglihatan
gan!a mata %iri
!an %urang )elas4atu%
&ens : 7omposmentis
($ : 9,'/, mmg
R : >> ?'iRR : +; ?'i
(emp : 3/>I7
Re1le%s meningeal
o
4e! Resto 8 )am
o No5algin - amp %'p=
o (ab Pre!nison mg 3?-
o (ab aloperi!ol ,. mg +?-
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 19
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
20/23
Laporan Kasus Neurologi
Ka%u %u!u% #=
4ru!Bins%y 8 #=4ru!Bins%y 88 #=
Kernig sign #=
Re1le%s 1isiologis R L
4iceps (riceps
KPR
APR
Re1le%s patologis
R L
4abins%i # #7ha!oc% # #
2penheim # #&chu11er # #
o (ab 4.-+ +?-
o (ab 7lobaBam -, mg -?- %'
o &yr Ambro?ol 3?-
R' 7( &can ea!
+@C @ C +,- &a%it KepalaPenglihatan
gan!a mata %iri
!an %urang )elas
4atu%
&ens : 7omposmentis
($ : --,'@, mmg
R : >, ?'i
RR : +, ?'i(emp : 3/;I7
Re1le%s meningeal
Ka%u %u!u% #=4ru!Bins%y 8 #=
4ru!Bins%y 88 #=Kernig sign #=
Re1le%s 1isiologis
R L4iceps
(riceps
KPR APR
Re1le%s patologis R L
4abins%i # #
7ha!oc% # #2penheim # #
&chu11er # #
o 4e! Rest
o 8 )am
o No5algin - amp %'p=
o (ab Pre!nison mg 3?-
o (ab aloperi!ol ,. mg +?-
o (ab 4.-+ +?-o (ab 7lobaBam -, mg -?- %'
o &yr Ambro?ol 3?-
Has'l 4T S+an
8ntracranial &.2.L !i 1ossa poste
aspe% %iri !isertai obstru%ti1
y!rosephalus
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 20
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
21/23
Laporan Kasus Neurologi
+> #@# +,- &a%it Kepala
Penglihatangan!a mata %iri
!an %urang )elas
4atu%
(elinga %iri%urang )elas
&ens : 7ompos
mentis($ : --,'/, mmg
R : @> ?'i
RR : +, ?'i
(emp : 3@,I7
Re1le%s meningealKa%u %u!u% #=
4ru!Bins%y 8 #=
4ru!Bins%y 88 #=
Kernig sign #=
Re1le%s 1isiologis
R L4iceps
(riceps KPR APR
Re1le%s patologis R L
4abins%i # #
7ha!oc% # #
2penheim # #&chu11er # #
o 4e! Rest
o 8 )am
o No5algin - amp %'p=o (ab Pre!nison mg 3?-
o (ab aloperi!ol ,. mg +?-
o (ab 4.-+ +?-
o (ab 7lobaBam -, mg -?- %'
o &yr Ambro?ol 3?-
+9C @C +,- &a%it KepalaPenglihatan
gan!a mata %iri!an %urang )elas
4atu%
(elinga %iri
%urang )elas
&ens : 7omposmentis
($ : -+,'>, mmgR : >> ?'i
RR : +; ?'i
(emp : 3@,I7
Re1le%s meningeal
Ka%u %u!u% #=
4ru!Bins%y 8 #=4ru!Bins%y 88 #=
Kernig sign #=
Re1le%s 1isiologis
R L
4iceps (riceps
KPR
APR
o
4e! Resto 8 )am
o No5algin - amp %'p=
o (ab Pre!nison mg 3?-
o (ab aloperi!ol ,. mg +?-
o (ab 4.-+ +?-
o (ab 7lobaBam -, mg -?- %'
o &yr Ambro?ol 3?-
R' 7( &can ea! contras
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 21
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
22/23
Laporan Kasus Neurologi
Re1le%s patologis R L
4abins%i # #
7ha!oc% # #
2penheim # #&chu11er # #
3, C @# +,- &a%it Kepala
Penglihatan mata
%iri %urang )elas4atu%
(elinga %iri
%urang )elas
&ens : 7ompos
mentis
($ : --,'>, mmgR : >, ?'i
RR : +; ?'i
(emp : 3@-I7
Re1le%s meningeal
Ka%u %u!u% #=4ru!Bins%y 8 #=
4ru!Bins%y 88 #=
Kernig sign #=
Re1le%s 1isiologis
R L
4iceps (riceps
KPR
APR
Re1le%s patologis
R L4abins%i # #
7ha!oc% # #
2penheim # #
&chu11er # #
o 4e! Rest
o 8 )am
o No5algin - amp %'p=
o (ab Pre!nison mg 3?-
o (ab aloperi!ol ,. mg +?-
o (ab 4.-+ +?-
o (ab 7lobaBam -, mg -?- %'
o &yr Ambro?ol 3?-
Has'l 4T S+an +&n%ras
7PA (umor !isertai y!rosephalus
2bstru%ti1
3-#@#+,- &a%it KepalaPenglihatan mata
%iri %urang )elas
4atu%(elinga %iri
%urang )elas
&ens : 7omposmentis
($ : -,,'>, mmg
R : 9/ ?'iRR : +; ?'i
(emp : 3@@I7
Re1le%s meningeal
Ka%u %u!u% #=
4ru!Bins%y 8 #=
4ru!Bins%y 88 #=
o 4e! Rest
o 8 )am
o No5algin - amp %'p=
o (ab Pre!nison mg 3?-
o (ab aloperi!ol ,. mg +?-
o (ab 4.-+ +?-
o (ab 7lobaBam -, mg -?- %'
o &yr Ambro?ol 3?-
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 22
-
7/23/2019 Lapkas bels plasy
23/23
Laporan Kasus Neurologi
Kernig sign #=
Re1le%s 1isiologis
R L
4iceps
(riceps KPR
APR
Re1le%s patologis
R L
4abins%i # #7ha!oc% # #
2penheim # #
&chu11er # #
2s e?it pa!a tanggal 3- Mei +,-
top related