kasus 2
Post on 19-Dec-2015
12 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
IDENTITAS PASIENNama: Ny. SUmur: 51 TahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Petani Status: MenikahAlamat: Karang rowo 03/03 undaan/kudusDirawat di ruang: Melati 1Nomor CM: 707 365Masuk Bangsal: 7 april 2015
DAFTAR MASALAHMASALAH AKTIFTanggalMASALAH PASIFTanggal
1. Nyeri pinggang sebelah kanan menjalar ke paha depan14 april 2015
SUBJEKTIFAnamnesa : Autoanamnesa dan alloanamnesa dengan suami pasien tanggal 14 Maret 2015, pukul 13.00 WIB
KELUHAN UTAMA: Nyeri pada pinggang kanan dan menjalar ke paha bagian depan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Lokasi: pinggang kanan dan paha kanan Onset: nyeri pada pinggang dirasakan 1 bulan SMRS, namun mulai memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (1 april 2015). Kualitas: aktivitas sehari hari pasien (seperti jalan, berdiri dari tempat tidur dan makan) dibantu oleh keluarganya karena pasien sering merasa nyeri pada pinggangnya sehingga sulit untuk berjalan. Kuantitas : nyeri pinggang dirasakan sepanjang hari dan menjalar ke paha depan. Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk dan pegal pada bagian pinggang dan pantat serta kesemutan pada bagian paha depan kanan. Faktor memperberat: nyeri dirasakan bertambah berat jika pasien sering berjalan dan beraktivitas. Saat jongkok dan mengedan nyeri bertambah. Faktor memperingan: nyeri pinggang di rasakan berkurang jika pasien tidur dengan menghadap ke sebelah kiri. Gejala penyerta: tidak ada gejala yang menyertai penyakit pasien.
KRONOLOGI: Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 7 april 2015 dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan sejak 1 bulan yang lalu SMRS. Nyeri bertambah berat dan nyeri menjalar ke paha kanan sejak 1 minggu SMRS. Awalnya pasien hanya merasakan pegal pegal pada pinggang kanannya, namun semakin lama semakin nyeri pada pinggangnya dan menjalar ke paha kanan. Nyeri bertambah saat pasien dalam posisi berdiri, berjalan dan melakukan aktivitas. Dirasakan berkurang saat pasien tidur dengan posisi menghadap ke sebelah kiri. Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk dan pegal pada bagian pinggang dan pantat serta kesemutan pada bagian paha depan kanan. Pasien sudah berobat ke puskesmas namun keluhan tersebut tidak juga berkurang, sehingga pasien merasa sangat kesakitan dan pasien dibawa ke IGD RSUD Kudus. Tidak ada riwayat jatuh terduduk ,tidak ada riwayat kelemahan pada kedua tungkai, tidak ada riwayat demam, tidak ada riwayat mual dan muntah.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat dengan keluhan serupa (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat batuk lama (-) Riwayat trauma kepala (-) Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :Pasien adalah petani. Tinggal di rumah bersama suami dan anaknya. Biaya pengobatan ditanggung BPJS Non PBI. Kesan ekonomi cukup.
OBJEKTIFStatus Presens Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6) Tekanan Darah: 140/100 mmHg Nadi: 92x/menit RR: 24x/menit Suhu: 37 0C SpO2: 99%
Pemeriksaan Fisik Kepala: Mesocephal Mata: CA -/- SI -/- RCL +/+, RCTL +/+ Hidung:Rhinorrhea:-/-Epistaksis:-/- Telinga:Otorrhea:- / -Nyeri tekan tragus:- / - Leher: Sikap:NormalPergerakan:NormalPembesaran KGB:Tidak adaKaku kuduk:-Nyeri tekan:- Jantung:: Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru: Suara dasar vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen: Bising usus (+) normal.
Status Psikis Cara berpikir : baik Afek: baik Tingkah laku: baik Ingatan : baik
Status NeurologiA. Kepala Bentuk : Mesocephal Simetris: (+) Nyeri tekan: (-) Pulsasi: (-)
B. Leher Sikap: normal Pergerakan: normal
C. Rangsang MeningealKANANKIRI
Kaku kuduk(-)
Laseque(-)(-)
Kernig(-)(-)
Brudzinski I(-)(-)
Brudzinski II(-)(-)
Brudzinski III(-)(-)
Brudzinski IV(-)(-)
Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) : Normosmia (dengan bahan kopi dan teh)2. Nervus II (Opticus)KANANKIRI
Tajam penglihatannormalnormal
Lapang penglihatanNormalNormal
Melihat warnaNormal Normal
FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan
3. Nervus III (Okulomotorius)KANANKIRI
Pergerakan bulbusnormalNormal
Strabismus konvergen(-)(-)
Nistagmus (-)(-)
Eksoftalmus (-)(-)
Ptosis(-)(-)
Pupil : diameter3 mm3 mm
Pupil : bentukBulat, isokorBulat, isokor
Refleks cahaya langsung(+)(+)
Refleks cahaya tidak langsung(+)(+)
Refleks konvergensi(-)(-)
Melihat kembar(-)(-)
4. Nervus IV (Trochlearis)KANANKIRI
Pergerakan matanormal Normal
Sikap bulbussentralSentral
Melihat kembar(-)(-)
5. Nervus V (Trigeminus)KANANKIRI
Sensibilitas mukaNormal Normal
Membuka mulutDapat
Menggerakkan rahangDapat
MenggigitDapat
Reflek korneaTidak dilakukan
6. Nervus VI (Abducens)KANANKIRI
Pergerakan bola matanormalNormal
Sikap bulbussentralSentral
Diplopia(-)(-)
7. Nervus VII (Facialis)KANANKIRI
Raut mukaSimetris
Fisura palpebraSimetris
Mengangkat alisDapat, simetris
Mengerutkan dahiDapat, simetris
Menutup mataDapat, simetris
MenyeringaiDapat, simetris
Bersiul / mencucuDapat, simetris
Menggembungkan pipiDapat, simetris
8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)KANANKIRI
Detik arloji(+)(+)
Suara berbisikBaikBaik
Tes WebberTidak dilakukanTidak dilakukan
Tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan
9. Nervus IX (Glossopharyngeus)Kualitas suaraBaik
DisartriaTidak ada
Pengecapan lidah 1/3 posteriorTidak dilakukan
Sensibilitas faringTidak dilakukan
10. Nervus X (Vagus)Arkus faring saat diamSimetris
Arkus faring saat bicaraSimetris, Uvula ditengah
Berbicara Dapat
Menelan Dapat
11. Nervus XI (Accesorius)KANANKIRI
Mengangkat bahu(+)(+)
Memalingkan kepala(+)(+)
12. Nervus XII (Hipoglossus)KANANKIRI
Pergerakan lidahDapat, simetris
Kedudukan lidah saat didalam mulutNormal, deviasi (-)
Kedudukan lidah saat dijulurkanNormal, deviasi (-)
Tremor lidahTidak ada
ArtikulasiBaik
Badan dan anggota gerak1. Badan Motorik Respirasi: spontan, thorakoabdominal Duduk: dapat dilakukan dengan bantuan Sensibilitas Taktil: (+) Nyeri: (+) Termis: tidak dilakukan Diskriminasi: tidak dilakukan
RefleksKANANKIRI
Refleks kulit perut atasNormalNormal
Refleks kulit perut tengahNormalNormal
Refleks kulit perut bawahNormalNormal
2. Anggota gerak atasMotorikKananKiri
Pergerakan(+)(+)
Kekuatan55
TonusNormotonusNormotonus
TrofiEutrofiEutrofi
SensibilitasKananKiri
Taktil(+)
Nyeri(+)
TermisTidak dilakukan
DiskriminasiTidak dilakukanTidak dilakukan
KananKiri
Refleks fisiologis : Bisep Trisep
Reflex Patologis : Hoffman - trommer(+)(+)
(-)(+)(+)
(-)
3. Anggota gerak bawahKananKiri
Motorik : Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi(+) terbatas4NormotonusEutrofi (+)5Normotonus Eutrofi
Sensibilitas : Taktil Nyeri Termis Diskriminasi 2 titik(+)(+)Tidak dilakukanTidak dilakukan(+)(+)Tidak dilakukanTidak dilakukan
Reflek fisiologis : Patella Achilles
Reflek patologis : Babinski Chadock Openheim Schaefer Gordon Klonus paha Klonus kaki(+)(+)
(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(+) (+)
(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
4. Tes Provokasi NyeriKananKiri
Tes LasequeTes OconnelTes PatrickTes kontra Patrick(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)(-)
Tes valsava(+)
5. Koordinasi, Gait dan KeseimbanganCara berjalanTidak dilakukan
DisdiadokokinesisBaik
Ataxia(-)
Rebound Phenomen(-)
DismetriaTidak dilakukan
6. Gerakan AbnormalTremor(-)
Khorea(-)
Athetosis(-)
Mioklonus (-)
7. Alat VegetatifMiksi(+)
Defekasi(+)
PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Hematologi Hemoglobin : 14,3 g/dL Eritrosit: 4,45 jt/uL Hematokrit: 44,1 % Trombosit: 268 x 10^3/uL Lekosit : 9.0 x 10^3/uL Netrofil: 69,4 % (H) Limfosit: 22,8 % (L) Monosit: 5,0 % Eosinofil: 2,2 % (L) Basofil : 0.3 % MCH: 32,1 pg MCHC: 32,4 g/dL MCV: 99,1 fL RDW: 13,6 % MPV : 9,0 fL PDW: 8,8 fL (L) Kimia klinik Ureum: 22.3 mg/dL Creatinin: 0,76 mg/dL Kolesterol : 199 mg/dl Hdl kolesterol : 50 mg/dl Ldl kolesterol : 130 mg/dl Trigliserida : 95 mg/dl SGOT: 24 U/L SGPT: 32 U/L
ASSESMENT Diagnosis neurologi Diagnosis Klinis : Nyeri pinggang menjalar ke paha depan Diagnosis Topis : N. Ischiadicus dextra Diagnosis Etiologi : Ischialgia dextraPLANNINGAssessment 1: Nyeri pinggang bawah Plan diagnostik: X foto lumbo sacral AP/L CT-Scan Lumbosacral MRIPlan terapi:Medikamentosa : Meloxicam 1 x 15 mg Tramadol 2 x 1 mg Injeksi metil prednisolone Non medikamentosa Fisioterapi Tirah baring
Plan monitoring : - Keadaan umum- Tanda vital- GCS- Perbaikan gejala dan tandaPlan edukasi : - Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.- Minum obat secara teratur - Untuk mencegah ulkus dekubitus, meminta pasien untuk mengubah posisi tidur, misal miring ke kiri atau ke kanan.- Memberikan dukungan kepada pasien dan keluargaPROGNOSAQuo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad sanam: dubia ad bonamQuo ad fungsionam: dubia ad bonam
FOLLOW UP14 april 1515 april 1516 april 15
SNyeri pinggang kanan menjalar ke paha depan kananNyeri pinggang kanan menjalar ke paha depan kanan berkurangNyeri pinggang kanan menjalar ke paha depan kanan
OKeadaan umum: Tampak sakit sedang. Compos mentisTD: 140/90Nadi: 82Pernapasan: 20Suhu: 36Mata: CA : -/- ; SI -/-Abdomen: BU + N C/p: DbNExt: Px Motorik:Pergerakan : kanan terbatas, kekuatan 4Reflek fisiologis +/+Reflek patologis -/- Tes Laseque +/-Tes Oconnel +/-Tes Patrick +/-Tes kontra Patrick +/-Tes valsava +
Keadaan umum: Tampak sakit sedang. Compos mentisTD: 130/80Nadi: 82Pernapasan: 20Suhu: 36Mata: CA : -/- ; SI -/-Abdomen: BU + N C/p: DbNExt: Px Motorik:Pergerakan : kanan terbatas, kekuatan 4Reflek fisiologis +/+Reflek patologis -/- Tes Laseque +/-Tes Oconnel +/-Tes Patrick +/-Tes kontra Patrick +/-Tes valsava +
Keadaan umum: Tampak sakit sedang. Compos mentisTD: 130/80Nadi: 82Pernapasan: 20Suhu: 36Mata: CA : -/- ; SI -/-Abdomen: BU + N C/p: DbNExt: Px Motorik:Pergerakan : kanan terbatas, kekuatan 4Reflek fisiologis +/+Reflek patologis -/- Tes Laseque +/-Tes Oconnel +/-Tes Patrick +/-Tes kontra Patrick +/-Tes valsava +
ADD : ischialgia
DD : ischialgia
DD : ischialgia
PMeloxicam 1 x 15 mgTramadol 2 x 1 mgInjeksi metil prednisolone Meloxicam 1 x 15 mgTramadol 2 x 1 mg
Meloxicam 1 x 15 mgTramadol 2 x 1 mg
top related