hernia np 83 (2)
Post on 16-Jun-2015
767 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLEIN DENGAN HNP (HERNIA NUKLEUS PULPOSUS)
I. Landasan teori
A. Pengertian
HNP adalah Suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik dikolumna
vertebralis pada diskus intervertebralis (diskogenik) (Harsono, 1996)
HNP adalah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk
kemudia menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang robek.
B. Etiologi
HNP terjadi karena proses degenratif diskus intervetebralis
C. Insiden
Angka kejadi dan kesakitan banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada
umumnya HNP didahului oelh aktiivtas yang berlebihan, misalnya
mengangkat beban berat (terutama mendadak) mendorong barang berat. Laki
—laki lebih banyak dari pada wanita
D. gejala
Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-
otot sekitar lesi dan nyeri tekan .
HNP terbagi atas :
1. HNP sentral
HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi
urine
2. HNP lateral
Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat
dan betis, belakang tumit dan telapak kaki.Ditempat itu juga akan terasa
nyeri tekan. Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks
achiler negatif. Pada HNP lateral L 4-5 rasa nyeri dan tekan didapatkan di
punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan
di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks
patela negatif. Sensibilitas [ada dermatom yang sdesuai dengan radiks
yang terkena menurun. Pada percobaan lasegue atau test mengnagkat
tungkai yang lurus (straigh leg raising) yaitu mengangkat tungkai secara
lurus dengan fleksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri disepanjang
bagian belakang (tanda lasefue positif). Valsava dab nafsinger akan
memberikan hasil posistif .
E. patofisiologi
Pada umumnya HNP didahului oeleh aktiivta syang berat dengan keluahan
utamanya adalah nyeri di punggung bawah disertai nyeri otot sekitar lesi dan
nyeri tekan . Hal ini desebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme
menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis.
F. Penatalaksanaan
1. Terapi konservatif
a. Tirah baring
Penderita hrus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari
dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk
dimana tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut.
tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas/per dengan
demikina tempat tidur harus dari papan yang larus dan
diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat untuk
nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung
pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP
memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah berbaring dianggp
cukup maka dilakukan latihan / dipasang korset untuk mencegah
terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot.
b. Medikamentosa
1. Symtomatik
Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison,
prednisolon), anti-inflamasi non-steroid (AINS) seperti
piroksikan, antidepresan trisiklik ( amitriptilin), obat penenang
minor (diasepam, klordiasepoksid).
2. Kausal
Kolagenese
c. Fisioterapi
Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan
permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurnagi
lordosis.
2. Terapi operatif
Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak
memberikan hasil yang nyata, kambuh berulang atau terjadi defisit
neurologik
3. Rehabilitasi
a. Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula
b. Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam
melakkan kegiatan sehari-hari (the activity of daily living)
c. Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, infeksi
saluran kencing dan sebagainya).
II. konsep keperawatan
A. Pengkajian
1. Identitas
HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria
dan pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat baran berat atau
mendorong benda berat)
2. Keluahan Utama
Nyeri pada punggung bawah
P, trauma (mengangkat atau mendorong benda berat)
Q, sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut,
seperti kena api, nyeri tumpul atau kemeng yang terus-menerus.
Penyebaran nyeri apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan
(referred fain). Nyeri tadi bersifat menetap, atau hilang timbul, makin
lama makin nyeri .
R, letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya
sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.
S, Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh berkaitan dengan
aktivitas tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri
dan memperberat nyeri. Pengaruh pada aktivitas yang menimbulkan rasa
nyeri seperti berjalan, turun tangga, menyapu, gerakan yang mendesak.
Obat-oabata yang ssedang diminum seperti analgetik, berapa lama
diminumkan.
T Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap,
hilng timbul, makin lama makin nyeri.
3. Riwayat Keperawatan
a. Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis,
keganasan (mieloma multipleks), metabolik (osteoporosis)
b. Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa
menimbulkan nyeri punggung bawah
4. Status mental
Pada umumny aklien menolak bila langsung menanyakan tentang banyak
pikiran/pikiran sedang (ruwet). Lebih bijakasana bila kita menanyakan
kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental secara tidak langsung
(faktor-faktor stres)
5. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan
jantung, paru-paru, perut.
Inspeksi
- inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam
berbagai posisi dan gerakan untuk evalusi neyurogenik
- Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus
lumbal,adanya angulus, pelvis ya ng miring/asimitris,
muskulatur paravertebral atau pantat yang asimetris,
postur tungkai yang abnormal.
- Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis
dan tungkai selama begerak.
- Klien dapat menegenakan pakaian secara
wajar/tidak
- Kemungkinan adanya atropi, faskulasi,
pembengkakan, perubahan warna kulit.
palpasi dan perkusi
- paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan
hati-hati atau halus sehingga tidak membingungkan klien
- Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya
ke arah yang paling terasanyeri.
- Ketika meraba kolumnavertebralis dicari
kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau antero-
posterior
- Palpasi dna perkusi perut, distensi pewrut,
kandung kencing penuh dll.
Neuorologik
Pemeriksaan motorik
- Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas,
tungkai bawah, kaki, ibu jari dan jari lainnya dengan
menyuruh klien unutk melakukan gerak fleksi dan ekstensi
dengan menahan gerakan.
- atropi otot pada maleolus atau kaput fibula
dengan membandingkan kanan-kiri.
- fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat
halus) pada otot-otot tertentu.
Pemeriksan sensorik
Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan
rasa getar (vibrasi) untuk menentukan dermatom mana yang
terganggu sehingga dapat ditentuakn pula radiks mana yang
terganggu.
pemeriksaan refleks
- refleks lutut /patela/hammer (klien
bebraring.duduk dengan tungkai menjuntai), pada HNP
lateral di L4-5 refleks negatif.
- Rfleks tumit.achiles (klien dalam posisi
berbaring , luutu posisi fleksi, tumit diletakkan diatas
tungkai yang satunya dan ujung kaki ditahan dalam
posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendon achiles
dipukul. Pada aHNP lateral 4-5 refleks ini negatif.
Pemeriksaan range of movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau pasif untuk
memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau untuk
mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri.
b. Pemeriksaan penunjang
foto rontgen, Foto rontgen dari depan, samping, dan serong)
untuk identifikasi ruang antar vertebra menyempit. Mielografi
adalah pemeriksaan dengan bahan kontras melalu tindakan lumbal
pungsi dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu
adanya penyumbatan.hambatan kanalis spinalis yang mungkin
disebabkan HNP.
Elektroneuromiografi (ENMG)
Untuk menegetahui radiks mana yang terkena / melihat adanya
polineuropati.
Sken tomografi
Melihat gambaran vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk
diskusi intervertebralis.
6. Penatalaksanaan
(lihat pada landsan teori)
7. Dignosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan dari masalah
pasien yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan
keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi.
(Lismidar, 1990)
1)Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis
2)Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis,
anestesi, nyeri, hilangnya fungsi
3)Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
4)Perubahan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,
intake cairan yang tidak adekuat
5)Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi
6)Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama
B. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan
intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan
adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah
keperawatan klien. Tahapan perencanaan keperawatan klien adalah penentuan
prioritas diagnosa keperawatan,penetuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan
menntukan intervensi keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan dampak penjepitan
saraf pada radiks intervertebralis
Tujuan :
Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi
Kriteria :
- Klien mengatakan tidak terasa nyeri.
- lokasi nyeri minimal
- keparahan nyeri berskala 0
- Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)
INTERVENSI RASIONAL
Identifikasi klien dalam
membantu menghilangkan rasa
nyerinya
Pengetahuan yang mendalam tentang
nyeri dan kefektifan tindakan
penghilangan nyeri.
Berikan informasi tentang
penyebab dan cara mengatasinya
Informasi mengurangi ansietas yang
berhubungan dengan sesuatu yang
diperkirakan.
Tindakan penghilangan rasa nyeri
noninvasif dan nonfarmakologis
(posisi, balutan (24-48 jam),
distraksi dan relaksasi.
Tindakan ini memungkinkan klien
untuk mendapatkan rasa kontrol
terhadap nyeri.
Terapi analgetik Terapi farmakologi diperlukan untuk
memberikan peredam nyeri.
2. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis,
anestesi, nyeri, hilangnya fungsi,.
Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya.
Respon klien tampak tersenyum.
INTERVENSI RASIONAL
1. Diskusikan mengenai
kemungkinan kemajuan dari fungsi
gerak untuk mempertahankan
harapan klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
2. Berikan informasi mengenai
klien yang juga pernah mengalami
gangguan seperti yang dialami klien
danmenjalani operasi
1. Menunjukkan kepada
klien bahwa dia dapat
berkomunikasi dengan efektif
tanpa menggunakan alat
khusus, sehingga dapat
mengurangi rasa cemasnya.
2. Harapan-harapan yang
tidak realistik tiak dapat
mengurangi kecemasan,
justru malah menimbulkan
ketidak percayaan klien
3. Berikan informasi mengenai
sumber-sumber dan alat-lat yang
tersedia yang dapat membantu klien
4. Berikan support sistem (perawat,
keluarga atau teman dekat dan
pendekatan spiritual)
5. Reinforcement terhadap potensi
dan sumber yang dimiliki
berhubungan dengan penyakit,
perawatan dan tindakan
terhadap perawat.
3. Memungkinkan klien
untuk memilih metode
komunikasi yang paling tepat
untuk kehidupannya sehari-
hari disesuaikan dnegan
tingkat keterampilannya
sehingga dapat mengurangi
rasa cemas dan frustasinya.
4. Dukungan dari bebarapa
orang yang memiliki
pengalaman yang sama akan
sangat membantu klien.
5. Agar klien menyadari
sumber-sumber apa saja yang
ada disekitarnya yang dapat
mendukung dia untuk
berkomunikasi.
3. Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertabahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
INTERVENSI RASIONAL
a) Ubah posisi klien tiap
2 jam
b) Ajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak aktif pada
ekstrimitas yang tidak sakit
c) Lakukan gerak pasif
pada ekstrimitas yang sakit
d) Kolaborasi dengan
ahli fisioterapi untuk latihan fisik
klien
a) Menurunkan
resiko terjadinnya iskemia
jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah
yang tertekan
b) Gerakan aktif
memberikan massa, tonus
dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung
dan pernapasan
c) Otot
volunter akan kehilangan
tonus dan kekuatannya bila
tidak dilatih untuk digerakkan
4. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi,
nyeri
Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
kemampuan klien
- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan
INTERVENSI RASIONAL
a. Monitor kemampuan
dan tingkat kekurangan dalam
melakukan perawatan diri
b. Beri motivasi kepada
klien untuk tetap melakukan
a. Memba
ntu dalam
mengantisipasi/merencanaka
n pemenuhan kebutuhan
secara individual
b. Mening
aktivitas dan beri bantuan dengan
sikap sungguh
c. Hindari melakukan
sesuatu untuk klien yang dapat
dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan
d. Berikan umpan balik
yang positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya atau keberhasilannya
e. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
katkan harga diri dan
semangat untuk berusaha
terus-menerus
c. Klien
mungkin menjadi sangat
ketakutan dan sangat
tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan
bermanfaat dalam mencegah
frustasi, adalah penting bagi
klien untuk melakukan
sebanyak mungkin untuk
diri-sendiri untuk
emepertahankan harga diri
dan meningkatkan pemulihan
d. Mening
katkan perasaan makna diri
dan kemandirian serta
mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu
e. Member
ikan bantuan yang mantap
untuk mengembangkan
rencana terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan
alat penyokong khusus
5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi,
intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan
Klien tidak mengalami kopnstipasi
Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa
menggunakan obat
- Konsistensifses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )
INTERVENSI RASIONAL
a) Berikan
penjelasan pada klien dan keluarga
tentang penyebab konstipasi
b) Auskultasi bising
usus
c) Anjurkan pada
klien untuk makan maknanan yang
mengandung serat
d) Berikan intake
cairan yang cukup (2 liter perhari)
jika tidak ada kontraindikasi
e) Lakukan
mobilisasi sesuai dengan keadaan
klien
f) Kolaborasi
dengan tim dokter dalam pemberian
pelunak feses (laxatif, suppositoria,
enema)
a. Klien dan keluarga akan
mengerti tentang penyebab
obstipasi
b. Bising usu menandakan
sifat aktivitas peristaltik
c. Diit seimbang tinggi
kandungan serat
merangsang peristaltik dan
eliminasi reguler
d. Masukan cairan adekuat
membantu mempertahankan
konsistensi feses yang
sesuai pada usus dan
membantu eliminasi reguler
e. Aktivitas fisik reguler
membantu eliminasi dengan
memperbaiki tonus oto
abdomen dan merangsang
nafsu makan dan peristaltik
f. Pelunak feses
meningkatkan efisiensi
pembasahan air usus, yang
melunakkan massa feses
dan membantu eliminasi
6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
INTERVENSI RASIONAL
a. Anjurkan untuk
melakukan latihan ROM (range of
motion) dan mobilisasi jika mungkin
b. Rubah posisi tiap
2 jam
c. Gunakan bantal
air atau pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang menonjol
d. Lakukan
massage pada daerah yang menonjol
yang baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
e. Observasi
terhadap eritema dan kepucatan dan
palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan
tiap merubah posisi
f. Jaga kebersihan
kulit dan seminimal mungkin hindari
trauma, panas terhadap kulit
a. Meningkatkan aliran darah
kesemua daerah
b. Menghindari tekanan dan
meningkatkan aliran darah
c. Menghindari tekanan yang
berlebih pada daerah yang
menonjol
d. Menghindari kerusakan-
kerusakan kapiler-kapiler
e. Hangat dan pelunakan adalah
tanda kerusakan jaringan
f. Mempertahankan keutuhan
kulit
C. Pelaksanaan
Pelaksanaan asuhan keperawatan ini merupakan realisasi dari rencana
tindakan keperawatan yang diberikan pada klien.
D. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi
adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien,
perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan
pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan
evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan
tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990)
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC,
Jakarta.
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan
Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.
Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3,
EGC, Jakarta.
Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.
Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta.
Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI,
Volume II, EGC, Jakarta.
Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company,
Philadelphia.
Juwono, T., 1996, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.
Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.
Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny. R DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)
DI RUANG SYARAF A RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA
I. PENGKAJIAN (12 Maret 2002)
A. Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Status : Ibu rumah tangga
Alamat : SBY
MRS : 18-02-2002
DM : Post Op Laminectomy dengan DM HNP
B. Keluhan utama
Nyeri otot
Paliatif, Nyeri otot, geringgingan
Kualitatif dan kuantitatif, nyeri otot
Region, nyeri dirasakan pada paha, dan bertambah nyeri bila digerakkan atau
diangkat sampai menjalar ke pinggang kiri
Severity, kondisi seperti ini menyebabkan lebih banyak terlentang, miring
kanan dan kiri, terlentang duduk masi dibantu dan tahan < 10 menit, berdiri
belum kuat/mampu dan perlu bantuan bila berjalan hanya kuat 3 meter, dalam
memenuhi aktiivitas sehari-hari sebagian masih dibantu atau ketergantungan
pada orang lain seperti BAB dan BAK, kebutuhan istirahat terpenuhi.
Time, Nyeri otot dan gringgian dirasakan apabila digerakkan.
C. Riwayat keperawatan :
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Tahun 1995 pernah jatuh karena terpeleset dan tidak bisa bergerak seperti
yang dirasakan saat ini teteapi tidak perlu dioperasi karena bisa
disembuhkan dengan perawatan dan istirahat, mendapat paerawatan di
syaraf A RSDS.
Tahun 1998 dengan penyebab dan sakit yang sama, sembuh tanpa operasi
dan menjalani perawatan di syaraf A RSDS.
Tahun 2002 sakitnya yang sekarang ini
2. Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 18 -02-2002 jatung dari tangga tidak bisa bergerak dan nyeri
sepanjang kaki kiri samapai pinggang
tanggal 6 Maret 2002, telah dilakukan operasi untuk diperbaiki kelainan
sarafnya yang kejepit
Sekarang masih terasa nyeri pada otot paha dan bertambah bila dibuat
gerak samapai pmenjalar ke pinggang kiri.
3. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat keluarganya yang menderita penyakit seperti yang
diderita klien.
D. Pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tatalaksana terhadap
sehat
Klien masih merakan kecemasan terhadap kondisi penyakitnya dan
proses penyembuhan , perkembangannya yang sudah dicapai, hanya
mengikuti apa yang diperlukan (tindakan dan pengobatan)
Personil higyine klien cukup rapi, rambut disisr
Diri klien merasa bahwa sudah lama dirawat, tentunya kangen dengan
kondisi rumahnya, tetapi tetap sabar dan merasa dirinya tergantungan
tidak bisa berbuat banyak dalam memenuhi kebutuhan diri sendiri.
2. pola nutrisi dan metabolisme
Makan NS , lauk, sayur kacang hijau (NS TKTP). Klien tidak ada
pantangan dalam makanannnya.
3. pola aktivitas
Selama ini setelah dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri,
jarang duduk karena masih terasa sakit/nyeri pada beka soperasi oto paha
dan pinggang apalagi dibuat gerak. Untuk berdiri masih dibantu dan jalan
hanya bisa dengan jarak 3 meter itu masih perlu dituntun. Untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu.
4. pola eliminasi
BAK spontan , warna kuning bening, frekuensi 3-4 kali/hari, setiap kali
kencing kurang lebih ½-1 gelas perhari.
5. pola istirahat/tidur
Tidur tidak tentu waktunya, pokoknya merasa lelah, dengan sendirinya
tertidur, dengan sakitnya kadang masih terasa terganggu.
6. pola sensoris dan kognitif
Tingkat pengetahuan klien dan pendidikan baik dna menunjang proses
pembelajaran, konsentrasi baik.
7. pola hubungan dan peran
Status klien dalam keluarga sebagai ibu rumah tangga dengan 4 anaknya
dan suami. Pola komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan indonesia,
Interaksi, lacar, komonikatif (kooperatif),terbuka, dukungan keluarga
(untuk perawatan dan pengobatan memenuhi. Perilaku, terkontrol, sabar,
kesadaran baik
8. reproduksi dan seksual
Klien termasuk menopause dengan umur 65 tahun, KB (-), Haid teratur
dengan sikulus 30 hari.
9. penganggulangan stress
dalam mengatasi masalahnya yan berhubungan dnegan kesehatan
dialkukan dengan cara terbuka dan musyarah mufakat bersama suaminya
dan anak-anaknya.
10. pola tata nilai dan kepercayaan
Klien selalu berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaannya serta
bertawakkal dengan harapan tetap dalam lindungannya dan diberi
ketabahan dan kesembuhan sehingga dapat mandiri dan bisa beibadat
seperti sebelumnya.
E. Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Status gizi cukup, kesadaran komposmentis, GCS 456, Penampilan tidur
terlentang dengan kepala ditinggikan 2 bantal.
Antopometri : TB : 160 cm BB : 56 Kg
Tanda vital : T = 120/70 mmHg, N = 88 x/mnt, S = 37 oC, RR = 20 x/mnt
2. Review of system
a. Sistem pernafasan,
Pernafasan spontan, Vesikuler, bentuk dada simetris, Retraksi -/-, Rh -/-,
Wh -/-, RR 20 kali/menit, reguler
b. system vaskuler
Tensi 120/70 mmHg, Nadi 88 kali/menit, suhu akral hangat, S1S2 tunggal
normal, nyeri dada (-)
c. system persyarafan
Kesadaran komposmentis, orientasi baik, GCS 456
Kepala dan leher
Sklera putih, tidak anemis,
Conjunctiva tidak pucat
Pupil isokor
Leher kaku kuduk (-), tidak ada pembesaran getah bening
Persepsi sensoris
Pendengaran
Dalam batas normal
Penciuman
Pilek (-), epitaksis (-)
Pengecapan
citan rasa ((+) , sulit menelan (-)
Penglihatan
Dalam batas normal
Perabaan
Dapat merasakan perbedaan stimulasi terhadap panas, dingin dan
tekan, kaki dan tangan tersa geringgiangan
d. system perkemihan
BAK Lancar spontan produksi urine 3-4 kali. ½-1 gelas setiap kali
kencing warna kuning bening
e. system pencernaan
BU (+) Normal, dapat mengunyah dan menelan, BAB 2 hari sekali
liat, kuning
f. system muskoloskletal dan integument
Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas
(5/5) extremitas bawah 5/5, kulit (turgor baik), akral (hangat) , terasa
nyeri pada otot paha, bertambah bil adegerakan dan nyerinya
menjalar pada pinggang kirinya.
g. system endokrin
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia ( tahun)
h. Sistem reproduksi
perempuan (tidak kelainan pada genetelatia eksternenya)
i. Sistem hematopoetik
Limfadenopati (-)
3. Pemeriksaan penunjang
1. laboratorium
Yang Diperiksa 18-2-2002 20-02-2002
Hb
LED
Leukosit
Diff count
Ht
Tromb.
Sakar darah puasa
Sakar 2 jpp
Cholesterol
Kreatinin
BUN
Bil total
Bil indireck
SGOT
SGPT
Protein
Alb
As. Urat
Na
K
PTT
APTT
FH
15 gr/dl
40 mm/jam
17.200 x 10 9/L
-/-/-/90/10/-
48 %
215 x 109/L
114 mg/dl
-
147 mg/dl
1,03 mg/dl
15,7 mg/dl
0,83 mg/dl
0,12 mg/dl
23,2,
13,5
2,91
3,33
3,34
39
3,7
11,2
38,8
N
2. Radiologi
Hasil tampak adanya HNP pada lumbal 5- Sakrum 1
3. Konsul cardiologi
Inkoplet RBBB
cardiac arest indeks calss I
j. Penatalaksanaan
1. Perawatan luka
2. mobilisasi bertahap
3. Diit NS TKTP
4. Obs VT
5. Injeksi Novalgin 3x1 ampul
6. Clobazam 2 x10 mg
7. Rob 1 x 1 amp
8. Rencana aff jahitan hati ke VII
4. Analisa data
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
12-
03-
2002
Data Subyejtif
Klien mengatakan setalah
operasi dirasakan lebih
nyaman dan tidak sakit
seperti sebelum operasi
Klien mengatakan rasa nyeri
masih dirasakan pada otot
paha, dan terasa lebih sakit
bila dilakukan gerakan
(miring kanan, kaki
diangkat) bahkan menjalasr
ke pinggang kirinya.
Klien mengatakan dengan
duduk masih bisa dengan
bantuan atapi tidak tahan
samapai 10 menit
Data Obyektif
Klien tampak menyeringan
bila dilakukan pemeriksaan
kaki kirnya dengan diangkat
dengan ketinggian 45 o
Kemampuan pergerakan
sendi bebas, kekuatan otot
ekstremitas atas (5/5)
extremitas bawah 5/5, kulit
(turgor baik), akral
(hangat) , terasa nyeri pada
otot paha, bertambah bil
adegerakan dan nyerinya
menjalar pada pinggang
kirinya.
Pemeriksaan fisik :
Refleks fisiologis :
Ekstremitas atas +2/+2
Ekstremitas bawah +2/+2
Refleks patologis (-)
Post operasi
laminectomy
Diskontinuitas
Jaringan
Bekas
Gejala sisa isi nukleus
Nueron kejepit
Peradangan
Gangguan sirkulasi/
penekanan pada saraf
tempat operasi/cedera
Reaksi zat kimia/bioaktif
(serotonin , bradikin dan
prostaglandin)
respetor spesifik
(aksi potensial)
nyeri
Resptor spesifik
Nyeri
Defisit
Data Subyejtif
Selama ini setelah
dioperasi , tidur terlentang,
miring kanan dan kiri, jarang
duduk karena masih terasa
sakit/nyeri pada bekas
operasi otot paha dan
pinggang apalagi dibuat
gerak. Untuk berdiri masih
dibantu dan jalan hanya bisa
dengan jarak 3 meter itu
masih perlu dituntun. Untuk
memenuhi kebutuhan sehari-
hari dibantu.
Data Obyektif
Klien sedang dalam posisi
berbaring dengan kepala
ditinggikan 45 o,
Pada waktu sendiri dengan
posisi tidur dengan nasi
ditempatkan pada kursi
sambil makan.
Paska operasi laminectomy
hari ke 6
Data Subyejtif
Klien mengatakan
bagaiamana dengan
penyakitnya apakah bisa
disembuhkan dengan baik
sehingga dapa tmelakukan
aktivitas seperti biasanya.
kLien mengatakan sudah 6
(aksi potensial)
ganglion melalui kornu
posterior
medulla spinalis
saraf parasimpatis
otot motorik eksteremitas
Nyeri gerak
Imobilisasi, intoleransi gerak
Defisit perawatan diri
Sakit
Pengalam dan epengetahuan
kurang
Stressor
perawatan
diri
Cemas
ringan
hari ini masih dirasakan
nyeri dan perlu suntikan dan
mengurangi rasa sakit
Klien menceritakan tentang
apa yang dirasakan, dan
harapan dari usaha yang
telah dilakukannya.
Data Obyektif
Klien tampak termenung
Klien masih bisa konsentrasi
dan menerima proses
pemebelajaran
.
Peningkatan katekolamin
Kortisol meingkat
cemas
5. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan
sekunder terhadap operasi laminectomy, sindroma sisa
2. Cemas berhubungan dengan prognosis, hilangnya fungsi,.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak, nyeri
sekunder terhadap paska laminectomy.
B. Asuhan Keperawatan
TGL DX TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL JAM IMPLEMENTASI
12-
02-
2002
1 Nyeri berkurang atau rasa
nyaman terpenuhi setelah 7
hari paska operasi
Kriteria :
- Klien mengatakan
tidak terasa nyeri.
- lokasi nyeri
minimal
- keparahan nyeri
berskala 0
- Indikator nyeri
verbal dan noverbal
(tidak menyeringai)
a. Identifikasi
klien dalam membantu
menghilangkan rasa
nyerinya
b. Berikan
informasi tentang penyebab
dan cara mengatasinya
c. Tindakan
penghilangan rasa nyeri
noninvasif dan
nonfarmakologis (posisi,
balutan (24-48 jam),
distraksi dan relaksasi
d. Terapi
-
-
ampul
a. P
engetahuan yang mendalam
tentang nyeri dan kefektifan
tindakan penghilangan
nyeri.
b. I
nformasi mengurangi
ansietas yang berhubungan
dengan sesuatu yang
diperkirakan.
c. T
indakan ini memungkinkan
klien untuk mendapatkan
rasa kontrol terhadap nyeri.
d. T
erapi farmakologi
diperlukan untuk
07.00
08.00
09.00
Melakukan perkenalan dan kontrak
dengan klien dankeluarga dalam
membantu perawatan dan permasalah
yang dapat dipecahkan bersama.
Mengidentifikasi tingkat nyeri yang
dirasakan klien (lokasi, sifat, frekuensi,
lama dan cara penanganan yan telah
dilakukan klien)
Mengobservasi tanda=tanda vital
120/80, nadi 88 x/mnt
Melakukan perawatan luka seapseptik
dan antiseptik
Mengatur posisi sehingga klien merasa
lebih enak dan nyaman
Menginjeksi novalgin 1 ampul IV
Mengklarifikasi kepada klien tentang
obat minum clabosam 10 mg sudah
memberikan peredam
nyeri. 10.00
12.00
13.00
14.00
diminumkan.
Memonitor perkembangan tingkat nyeri
Mengajarakan klien latihan relaksasi
dengan nafs dalam dan panjang
berulang-ulang 5-6 kali dengan
frekeunsi 3 kali/hari
Mengobservasi tanda-tanda vital (tensi
120/70 mmHg, nadi 88 x/mnt)
Memonitor keadaan klien (klien sedang
istirahat.
TGL DX TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL JAM IMPLEMENTASI
12-
02-
2002
2 Tujuan : Rasa cemas klien
akan berkurang/hilang
setealh diberikan
pendidikan kesehatan
(penyakit, prognosis)
Kriteria hasil :
a. Disk
usikan mengenai
kemungkinan kemajuan dari
fungsi gerak untuk
mempertahankan harapan
klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
a. Menunjukkan kepada klien
bahwa dia dapat
berkomunikasi dengan
efektif tanpa menggunakan
alat khusus, sehingga dapat
mengurangi rasa cemasnya.
b. Harapan-harapan yang tidak
07.00
08.00
Mengidentifikasi tingkat pengentahuan
klien tetntang perkembangan yang
dirasakan setelah operasi dan sebelum
operasi
Memberi penejelasakan tentang nyeri,
faktor-faktor yang mempengaruhi
timbulnya neyeri, damapak yang mungkin
Klien mampu
mengungkapkan
ketakutan/kekuatirannya.
Respon klien tampak
tersenyum
b. Beri
kan informasi mengenai
klien yang juga pernah
mengalami gangguan seperti
yang dialami klien
c. Beri
kan informasi mengenai
sumber-sumber dan alat-lat
yang tersedia yang dapat
membantu klien
d. Beri
kan support sistem (perawat,
keluarga atau teman dekat
dan pendekatan spiritual)
e. Rein
forcement terhadap potensi
dan sumber yang dimiliki
berhubungan dengan
penyakit, perawatan dan
tindakan
realistik tiak dapat
mengurangi kecemasan,
justru malah menimbulkan
ketidak percayaan klien
terhadap perawat.
c. Memungkinkan klien untuk
memilih metode komunikasi
yang paling tepat untuk
kehidupannya sehari-hari
disesuaikan dnegan tingkat
keterampilannya sehingga
dapat mengurangi rasa
cemas dan frustasinya.
d. Dukungan dari bebarapa
orang yang memiliki
pengalaman yang sama akan
sangat membantu klien.
e. Agar klien menyadari
sumber-sumber apa saja
yang ada disekitarnya yang
dapat mendukung dia untuk
berkomunikasi.
09.00
10.00
11.00
12.00
timbul dan alternatif pemcehaan yang
dapat dilakukan untuk mengurangi
nyerinya.
Memberi kesemapatan klien untuk
ungkapklan perasaannya dan harapan-
harapannya.
Memberi gambaran tentang klien yang
pernah menjalani penyakit dan oeprasi
yang seperti klien alami.
Memberikan support sistem pada klien
dengan harapan dan semangat untuk
mencapai kesembuhan yang optimal,
bertahap.
Memberi petunjuk bahwa klien sudah
banyak perubahan dan perbaikan yang
baik dari pada penyakit lainnya disekitar
klien di syaraf A
Memberikan reinforcement terhadap
tanggapan klien yang mengatakan perlu
kesabaran dan ketelatenaan serta doa
untuk memohon kesembuhan yang terbaik
baginya sesuai agama.
TGL DX TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL JAM IMPLEMENTASI
12-
02-
2002
3 Kebutuhan perawatan diri
klien terpenuhi setelah post
operasi hari ke VII
Kriteria hasil
- Klien
dapat melakukan
aktivitas perawatan diri
sesuai dengan
kemampuan klien
(makan, minum dan
BAB dan BAK sendiri)
- Klien
dapat mengidentifikasi
sumber kemampuannya
untuk mandiri dan
meminta bantuan sesuai
kebutuhan
a. Monitor kemampuan dan
tingkat kekurangan dalam
melakukan perawatan diri
b. Beri motivasi kepada klien
untuk tetap melakukan
aktivitas dan beri bantuan
dengan sikap sungguh
c. Hindari melakukan sesuatu
untuk klien yang dapat
dilakukan klien sendiri,
tetapi berikan bantuan
sesuai kebutuhan
d. Berikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha
yang dilakukannya atau
keberhasilannya
e. Kolaborasi dengan ahli
a. Membantu dalam
mengantisipasi/merencana-
kan pemenuhan kebutuhan
secara individual
b. Meningkatkan harga
diri dan semangat untuk
berusaha terus-menerus
c. Klien mungkin
menjadi sangat ketakutan
dan sangat tergantung dan
meskipun bantuan yang
diberikan bermanfaat dalam
mencegah frustasi, adalah
penting bagi klien untuk
melakukan sebanyak
mungkin untuk diri-sendiri
untuk emepertahankan
07.00
08.00
10.00
Mengidentifikasi tingkat kemampuan
klien dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari (aktif dilakukan sendiri,
dengan bantuan)
Memberi kesempatan pada klein utnuk
mandiri sesuai dengan kemampuan
sebatas yang dianjurkan, tidak
mengangkat berat, tidak mendorong
barang yang berat dan sifatnya ringan.
Menganjurkan kepada kelaurganya
untuk membantu klien dalam defekasi
dan BAK
Menganjurkan pada klein untuk
melakukan mobilisasi atau aktivitas
fisioterapi/okupasi harga diri dan meningkatkan
pemulihan
d. Meningkatkan
perasaan makna diri dan
kemandirian serta
mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu
e. Memberikan
bantuan yang mantap untuk
mengembangkan rencana
terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong
khusus
13.00
secara bertahap mulai dari duduk
dengan makan, berdiri dan berjalan
(mandiri tau bantuan)
Memberi reinforcement terhadap
kemamapuan yang telah dicapai dan
kesanggupannya untuk teteap
mempertahankan melakukan gerak
duduk, berdiri dan berjalan secara
bertahap.
C. Evaluasi
TGL DX/JAM EVALUASI
12-02-
2002
Dx 1
Jam
12.00
Dx 2
Jam
12.00
Dx 3
Jam
12.00
S.
Klien mengatakan tidak terasa nyeri., lokasi nyeri pada oto paha dan
menjalar ke pinggang kiri bila digerakkkan, kebuthan isitrahat
terpenuhi
O
keparahan nyeri berskala 2
Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)
Ketika klien dilakukna manipulasi pad akaki kirinya nampak nyeri
dan menyeringai
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
S
Klien mampu mengungkapkan ketcemasannya/kekuatirannya tentang
penyembuhan penyakitnya
Klien mengatakan untuk mencapai kesembuhan diperlukan kesabaran
dan ketelatenan unutk berlatih dan berdoa
Berapa lama waktu yang perlukan untuk mencapai kesembuhan
optimal
O
Respon klien tampak tersenyum
Konsentrasi klien baik, Nadi 88 kal/menit, tampak tenang
A
Masalah teratasi
P
Intervensi dipertahankan
S
Klien mengatakan untuk keperluan BAK jam 12.00 dibantu oleh
keluarganya dengan menggunakan pispot yang dimilikinya sendiri
O
Klien dapat mengidentifikasi sumber kemampuannya untuk mandiri
dan meminta bantuan sesuai kebutuhan
A
Masalah teratsi sebagian
I
Lanjutkan
Catatan Perkembangan
TGL DX/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
13-03-
2002
Dx 1
TGL DX/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
14-03-
2002
Dx 1
top related