hemoroid
Post on 08-Aug-2015
103 Views
Preview:
TRANSCRIPT
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan hikmat
dan berkatNya sehingga referat ini dapat diselesaikan pada waktunya. Tanpa pertolonganNya
penulis tidak dapat menyelesaikan referat ini dengan sebaik-baiknya.
Referat ini disusun untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit
Bedah di RSUD KOJA.
Penulis juga mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada dokter bagian bedah
RSUD KOJA yaitu Dr. Sunaryo SpB , yang telah membimbing penulis dalam melaksanakan
kepaniteraan dan menyusun referat ini.
Penulis menyadari dalam referat ini tentu masih memiliki kekurangan, oleh karena
itu, penyusun mohon saran dan kritiknya. Semoga referat ini dapat memberikan wawasan
yang lebih luas kepada pembaca.
Terima kasih. Jakarta,
31 januari 2012.
Penyusun,
Salwana Binti Mohamad Jaafar
(030.07.336)
KATA PENGANTAR
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
DAFTAR GAMBAR iii
DAFTAR TABEL iv
BAB I PENDAHULUAN 1
BAB II ANATOMI 2
Rektum 2
Kanalis analis
BAB III HEMOROID
III.1 definisi
III.2 epidemiologi
III.3 Klasifikasi
III.4 Penyebab
III.5 Faktor risiko
III.6 Manifestasi klinis
III.7 Diagnosis
III.8 Diagnosis banding
III.9 Penatalaksanaan
III.10 Komplikasi
III.11 Prognosis
BAB IV KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 : anatomi rektum dan kanalis analis
Gambar 2 : rektum , kanalis analis dan ischioanal fosa
Gambar 3 : linea pektinata, kolumna analis dan arteri dan vena.
Gambar 4 : hemoroid interna dan externa
Gambar 5 : hemoroid externa akut
Gambar 6 : skin tag pada anus
Gambar 7 : ligasi gelang karet barron
Gambar 8 : infrared coagulation
Gambar 9a : Internal/External Hemorrhoids
Gambar 9b :Dilator
Gambar 9c : Purse String
Gambar 9d :Closing PPH
Gambar 9e : Mucosa Pull
Gambar 9f : Staples
DAFTAR TABEL
Tabel I : pembagian derajat hemoroid interna.
BAB I
PENDAHULUAN
Hemoroid merupakan salah satu penyakit yang paling sering dijumpai. Sulit untuk
memperoleh angka dan insiden dari penyakit ini. Tapi pengalaman klinik menyokong dugaan
bahwa sangat bayak orang baik laki- laki maupun perempuan yang menderita hemoroid.
Bahkan yang lebih banyak lagi menderita hemoroid tanpa gejala atau keluhan. Dikatan
bahwa baik pria maupun wanita mempunyai peluang mempunyai peluang yang sama untuk
mendapat hemoroid.
Insidensi hemoroid meningkat dengan bertambahnya usia. Mungkin sekurang-
kurangnya 50% orang yang berusia lebih 50 tahun menderita hemoroid dalam berbagai
derajat. Namun demikian tidak berarti penyakit ini hanya diderita oleh orang tua saha.
Hemoroid dapat mengenai segala usia. Bahkan kadang-kadang dapat dijumpai pada anak
kecil. Walaupun hemoroid tidak mengancam keselamatan tetapi menyebabkan perasaan tidak
nyaman. Hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan ata penyulit, maka diperlukan
tindakan.
BAB II
ANATOMI
Gambar 1 : anatomi rektum dan kanalis analis
II.1 Anatomi Rektum
Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti
cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada
ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya
rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi
ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang
peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan
ektraperitoneal. Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita ) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan
otot longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian
yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka imbullah perasaan
ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap – sayap ke
dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat
satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm
dari anus. Melalui kontraksi serabut – serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati,
dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.
Gambar 2 : rektum , kanalis analis dan ischioanal fosa
II.2 Anatomi kanalis analis
Kanalis analis adalah bagian terminal dari sistem digestivus. Ia merupakan lanjutan
dari dari diafragma pelvis superior sehingga anus. Panjang analis canalis berukuran antara 2.5
– 3.5 cm dan bermula dari ampula rekti yang menyempit dan dikelilingi oleh muskulus
puborektalis. Kanal ini berakhir di anus yaitu bagian outlet external dari traktus alimentari.
Kanalis analis dikelilingi oleh muskulus sphincter ani interna dan externa. Kedua-dua
sphicter ini harus dalam keadaan relaksasi untuk terjadi defekasi.
Muskulus sphicter ani interna merupakan otot yang involunter yang mengelilingi 2/3
dari kanalis analis. Muskulus ini merupakan penebalan dari lapisan otot sirkular. Kontraksi
atau tonus dari otot muskulus sphincter ani dirangsang oleh sistem saraf simpatis yang
berasal dari plexus rektalis superior dan plexus hipogastrikus. Kontraksi otot ini dihambat
oleh saraf parasimpatis dari nervus pelvicus splanchnicus. Sphincter ini kontraksi hampir
setiap waktu untuk menghambat cairan atau flatus terlepas tetapi otot ini akan relaksasi jika
terjadi distensi dari ampula rekti akibat feces atau gas. Jika seseorang menahan defekasi atau
flatus, akan terjadi kontraksi voluntar dari muskulus puborektalis, sphincter ani interna dan
externa
Muskulus sphicter ani externa ialah sphincter voluntar yang besar yang membentuk
2/3 bagian inferior canalis analis. Sphinter ini berlekatan di bagian anterior dengan perineum
da di bagian posterior berlekatan dengan coccxy melalui ligamentum anococcygeal.
Muskulus sphicter ani externa bagian superior dikelilingi oleh muskulus puborektalis.
Muskulus ini dipersarafi oleh nervus rektalis inferior yang berasal dari S4
½ superior dari membrane mukosa kanalis analis membentuk lipatan longitudinal
yang dikenali sebagai kolumna analis. Kolumna ini mengandungi cabang terminal dari arteri
dan vena rektalis superior. Anorectal junction ialah bagian superior dari kolumna analis yang
bersambung dengan rektum. Bagian inferior dari kolumna analis membentuk valvular analis.
Bagian superir dari valvular ini terdapat anal sinus yang berfungsi apabila ditekan oleh feces,
anal sinus akan terangsang menghasilkan mukus yang membantu evakuasi feces dari kanalis
analis. Bagian inferior dari valvular anal membentuk garis yang irregular dikenali sebagai
linea pektinata / linea dentata / linea mukokutan. Linea ini memberi batas antara bagian
superios dan inferior kanalis analis.
Kanalis analis yang berada di superior dari linea pektinata berbeda dengan bagian
inferior dari segi supply arteri, vena, persarafan dan limfatikus. Perbedaan ini disebabkan
pembentukan semasa embriologi.
Gambar 3 : linea pektinata, kolumna analis dan arteri dan vena.
Vaskularisasi kanalis analis
Arteri
Bagian superior kanalis analis mendapat darah dari arteri rektalis superior yang
berasal dari arteri mesentrika inferios. Bagian inferior kanalis analis mendapat darah dari dua
arteri rektalis inferior yang berasal dari arteri iliaka interna. Arteri rektalis inferior juga
mengsupply darah ke otot di sekeliling kanalis analis inferior dan kulit perianal. Arteri
medialis membantu mengsupply darah ke kanalis analis dengan beranastomosis dengan arteri
rektalis superior dan inferior.
Vena
Plexus vena rektalis interna mendapat darah dari batas linea pektinata. Ke bagian
superior dari garis pektinata, plexus vena rektalis interna mengdrainase darah ke vena rektalis
superior yang kemudian masuk ke vena mesentrika inferior. Untuk bagian inferior dari linea
pektinata, plexus vena rektalis interna berdrainase ke vena rektalis inferior (yang berada di
sekeliling margin sphincter anus externus).
Vena rektalis medialis pula beranastomosis dengan vena rektalis inferior dan superior.
Vena rektalis medialis dan inferior berdrainase ke vena cava inferior.
Anal cushion
Submukosa yang normal pada anorectal junction adalah tebal dan mempunyai
jaringan cavernosus (erectile) dan mengandungi plexus vena rektalis interna. Submukosa
pada anorectal junction yang paling tebal pada posisi lateral kiri, anterolateral kanan dan
posterolateral kanan yang dikenali sebagai anal cushion.
Pembuluh limfa
Pembuluh limfa bagian superior dari linea pektinata adalah nodus limfatikus iliasa
interna yang akan berdrainase ke nodus iliaca komunis dan nodus lifatikus lumbalis.
Pembuluh limfa bagian inferior dari linea pektinata adalah nodus limfatikus inguinalis
superfisialis.
Inervasi
Persarafan kanalis analis superior adalah persarafan viseral dari plexus hipogastrikus
inferior yaitu untuk saraf simpatis, parasimpatis dan afferent viseral. Saraf simpatis
menyebabkan kontraksi muskulus sphicter ani interna. Saraf parasimpatis pula menyebabkan
relaksai muskulus sphicter ani interna dan merangsang gerakan peristaltic untuk defekasi.
Saraf parasimpatis dan viseral berjalan bersama-sama masuk ke S2 – S4.
Kanalis analis pada superior dari linea pektinata adalah sensitif terhadap peregangan
dan akan terangsang pada keadaan sadar atau tidak sadar. Contoh distensi ampula rekti akan
merangsang saraf parasimpatis menyebabkan relaksasi muskulus sphicter ani internus
Persarafan untuk kanalis analis inferior adalah inervasi somatik yang berasal dari
nervus analis (rektalis) inferior yang merupakan cabang dari nervus pudendus (pada laki-
laki). Maka bagian inferior sensitif terhadap nyeri, perabaan dan suhu. Serabut saraf eferen
somatik mengstimulasi kontraksi voluntar muskulus ani internus dan externus.
BAB III
HEMOROID
III.1 Definisi
Hemorroid adalah pelebaran vena dari plexus hemoroidalis. Secara kasar hemoroid
biasanya dibagi dalam 2 jenis, hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna
merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna
merupakan varises vena hemoroidalis inferior.
Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah luar otot sfingter ani,
dan hemoroid eksterna timbul di sebelah dalam sfingter. Hemoroid timbul akibat kongesti
vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis.
III.2 Epidemiologi
Di seluruh dunia, prevalensi dari simptomatik hemoroid dianggarkan sekitar 4.4%
dari jumlah populasi. Di united states hampir 1/3 dari 10 miliar pasien mengalami hemoroid
menyebabkan konsultasi sekitar 15 miliar setahun. Jumlah hemoroidektomi di lakukan di
rumah sakit united states semakin meningkat.
Pasien yang menderita hemoroid biasanya dari status ekonomi tinggi dan area rural.
Tidak didapatkan perbedaan antara laki-laki dan perempuan untuk menderita hemoroid. Tapi
laki-laki lebih sering konsultasi ke dokter dibanding wanita.
Hemoroid externa paling sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda dibanding
orang tua. Prevalensi hemoroid bertambah dengan umur dengan usia optimal 45-65 tahun.
III.3 Klasifikasi hemoroid
Hemoroid internal
Hemoroid interna adalah prolaps mukosa rektum (anal cushion) yang di dalamnya
mengandungi vena yang berdilatasi dari plexus vena rektalis interna dan terletak di atas garis
dentata/pectinea hemoroid interna disebabkan kelemahan otot polos dalam mukosa kanalis
analis yaitu muskularis mukosa. Posisi yang sering pada hemoroid interna adalah mengikut
posisi anal cushion yang paling tebal yaitu posisi lateral kiri, anterolateral kanan dan
posterolateral kanan. Hemoroid interna yang prolaps ke dalam kanalis analis sering
dikompres oles muskulus sphincter ani internus sehingga menyebabkan gangguan aliran
darah. Akibatnya hemoroid internus sering mengalami strangulasi dan ulserasi. Disebabkan
hemoroid interna mempunyai banyak anastomosis arteri dan vena, maka jika robek akan
keluar darah merah segar.
Secara klinis hemoroid interna dibagi kepada 4 derajat :
1. Hemoroid derajat I
Ini merupakan hemoroid stadium awal. Hemoroid ini hanya berupa benjolan kecil di dalam
kanalis analis pada saat vena-vena mengalami distensi ketika defekasi.
2. hemoroid derajat II
Hemoroid merupakan benjolan yang lebih besar yang tidak hanya menonjol ke dalam kanalis
analis tapi juga turun ke arah lubang anus. Benjolan ini keluar ketika pasien mengedan tapi
secara spontan masuk kembali ke dalam kanalis analis bila proses defekasi telah selesai.
3. Hemoroid derajat III
Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali secara spontan. Benjolan masuk kembali
setelah dikembalikan dengan jari ke dalam anus.
4. Hemoroid derajat IV
Hemoroid sudah berlangsung sangat lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas
sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke dalam kanalis analis.
Tabel I : pembagian derajat hemoroid interna.
Hemoroid interna
Derajat Berdarah penonjolan reposisi
I + - -
II + + Spontan
III + + Manual
IV + tetap Tidak dapat
Gambar 4 : hemoroid interna dan externa
Hemoroid external
Hemoroid externa adalah pelebaran plexus vena rektalis externalis yang ditutupi kulit dan
terletak dibawah linea pektinata. Dibagi menjadi akut dan kronis :
1. hemoroid externa akut
Bentuk akut berupa pembekakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya
merupakan hematoma walaupun disebut sebagai hemoroid trombosis externa akut. Bentuk ini
sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.
Gambar 5 : hemoroid externa akut
2. hemoroid externa kronis
Disebut juga skin tag yaitu berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan
penyambung dan sedikit pembuluh darah.
Gambar 6 : skin tag pada anus
III.4 Etiologi
Penyebab pelebaran plexus hemoroidalis dibagi menjadi 2 yaitu hemoroid akibat
obstruksi organik pada aliran vena hemoroidalis superior. Contohnya sirosis hepatis ,
trombosis vena porta, tumor intraabdomen (tumor ovarium, tumor rektum).
Hemoroid idiopatik tanpa obstruksi organik aliran vena. Faktor-faktor yang mungkin
berperan adalah keturunan/ herediter (dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding
pembuluh darah dan bukan hemoroidnya), anatomi (vena di daerah mesentrium tidak
mempunyai katup sehingga darah mudah kembali, menyebabkan meningkatkan tekanan
plexus hemoroidalis), pekerjaan ( pekerjaan yang banyak berdiri karena gaya gravitasi akan
mempengaruhi timbulnya hemoroid), tekanan intraabdomen yang meningkat secara kronis
(misalnya mengedan, batuk kronis).
Pada wanita hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya hemoroid yaitu
tumor intraabdomen, kelemahan pembuluh darah sewaktu hamil akibat pengaruh perubahan
hormonal dan mengedan waktu partus.
III.5 Faktor resiko
1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis
kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
2. U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot
sfingter menjadi tipis dan atonis.
3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis
4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang
berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen,
misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada
waktu defekasi.
6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada
sekresi hormone relaksin.
7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis
hepatis.
8. Ada riwayat keluarga yang mengalami hemoroid
9. Diare kronik
10. Colon malignancy
11. Kurang makan makanan serat
12. Obesitas
13. Operasi di rektum
14. Episiotomi
15. Hubungan sex melalui anal
III.6 Manifestasi klinis
1. perdarahan pada waktu defekasi merupakan gejala utama. Ciri khas adanya darah segar
pada kertas toilet, feces atau air dalam toilet. Darah dapat menetes keluar dari anus beberapa
saat sesudah defekasi.
2. prolapsus suatu massa pada waktu defekasi merupakan gejala utama yang kedua. Massa ini
mula-mula dapat kembali lagi secara spontan sesudah defekasi, tetapikemudian harus
dimasukkan secara manual dan akhirnya tidak dapat dimasukkan lagi.
3. pengeluaran lendir dialami oleh beberapa pasien yang menderita hemoroid yang prolapsus.
4. iritasi pada kulit perianal yang disebabkanlembap dan basahnya daerah itu oleh discharge
hampir selalu menyertai hemoroid derajat III yang besar.
5. gejala anemi sekunder penting untuk diingat sebagai akibat dari perdarahan hemoroid
interna. Gejala-gejala itu dapat berupa sesak napas bila bekerja , pusing bila berdiri, lemah
dan pucat.
III.7 Diagnosis
Diagnosis dari hemoroid dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan :
1. inspeksi
Hemoroid derajat I biasanya tidak menyebabkan suatu kelainan dari regio anal yang dapat
dideteksi dengan inpeksi saja. Pada hemoroid derajat II tidak terdapat benjolan mukosa yang
keluar melalui anus akan tetapi bagian hemoroid yang tertutup kulit dapat kelihatan sebagai
pembengkakan yang jelas di 3 posisi utama terutama sekali posisi anterior kanan. Hemoroid
derajat III dan IV yang besar akan segera dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol
dari lubang anus yang bagian luarnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukoda yang
berwarna keunguan atau merah.
2. palpasi
Hemoroid interna pad stadium-stadium walnya merupakan pelebaran vena yang lunak dan
mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi. Hanya setelah hemoroid
berlangsung beberapa lama dan telah prolaps, sehingga jaringan ikat mukosa mengalami
fibrosa, hemoroid dapat diraba. Hemoroid ionterna tersebut dapat dirabab sebagai kipatan
longitudinal yang lunak ketika jari tangan meraba sekitarrektum dengan bagian bawah.
Sebenarnya ada 3 pokok keluarnya vena yang kemudiannya berkelok-kelok dan seringkali
semua tampak bersatu sehingga ada istilah hemoroid sirkuler. Ketiga tempat tersebut disebut
“primary piles/sites of morgan” dan berada pada jam 3,7 dan 11.
3. pemeriksaan colok dubur.
Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab
tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat
diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal.
Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan
colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum
4. anuskopi
Diperlukan untuk menilai hemoroid interna yang tidak menonjol keluar.
4. proktosigmoidoskopi
Diperlukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau
keganasan ditingkat tinggi.
III.8 Diagnosis banding
Perdarahan yang merupakan manifestasi utama hemorid interna juga terjadi pada
carcinoma kolorektal, penyakit divertikel, polip dan colitis ulserosa.
III.9 Penatalaksanaan
Terapi non bedah
A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet
Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan
tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas
makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi
usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan
mengejan berlebihan.
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek
anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem
umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan
kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan
hangat juga dapat meringankan nyeri.
B. Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam
minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di
bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian
menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis
mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan
pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.
Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi
hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama
nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan
II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.( 4,5 )
C. Ligasi dengan gelang karet
Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang
karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol
dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator
dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu
kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan
dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan.
Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan.
Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid
mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.
Gambar 7 : ligasi gelang karet barron
D. Krioterapi / bedah beku
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan
cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka
krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet
dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi
proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi
ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.
Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.
E. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )
Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran
darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya
nekrosis.
F. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah
Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation,
tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis.
Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.
Gambar 8 : infrared coagulation
G. Generator galvanis
Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini
paling efektif digunakan pada hemoroid interna.
H. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar
Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis
jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu
radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput
mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai
akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami
perdarahan.
Terapi bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada
penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan
berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih
sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat
dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya
dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan
pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan
ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis
analis akibat prolapsus mukosa.
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional
( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan
bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).
Bedah konvensional
Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1. Teknik Milligan – Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan
di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas
linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang
jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah
pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat
dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan
eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara
keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah
kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara
longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura
rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak.
Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas
seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi
sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
3. Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan
jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem.
Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering
digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut
sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.
A. Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat
pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga
tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.
Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus,
terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali
karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak
mengerut sedangkan selubungnya mengerut.
Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti
terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser
12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam
waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat
jalan .
B. Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau
Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter
berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik
Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan
sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di
depan dan pendorong di belakangnya.
Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus.
Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m.
sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari
dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas
garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula
karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak
perlu dibuang semua.
Gambar 9 : Internal/External Hemorrhoids
Gambar 9b :Dilator
Gambar 9c : Purse String
Gambar 9d :Closing PPH
Gambar 9e : Mucosa Pull
Gambar 9f : Staples
Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang
dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat
stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium
diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan
posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam
stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong
jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai
darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan
sendirinya.
Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu
fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian
sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga
rawat inap di rumah sakit semakin singkat.
Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :
1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan
dinding rektum.
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu
pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan
masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk
ke dalam stapler.
Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis
Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis vena
oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis.
Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat
barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat
terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi
pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang
terdapat lebih dari satu trombus.
Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali,
tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua
sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau
beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap,
sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.
Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu
dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat
terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua
sampai empat hari
Terapi
Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang
mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan
sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.
Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera
mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan
anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah
bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang
pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah
yang kaya akan darah.
Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif
merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami
trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak
dapat direposisi
Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps,
berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien
hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga
menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi
sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya
akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi
( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau
kedua-duanya yang mungkin menetap.
Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi.
Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 6–8 jari. Sangat penting
sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan
jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8
menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa
memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit
inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.
III.10 Komplikasi
Komplikasi dari hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, trombosis dan
strangulasi. Hemoroid yang mengalami strangulasi adalah hemoroid yang mengalami
prolapsus dimana suplai darah dihalangi oleh sphincter ani. Keadaan trombosis dapat
menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang
menutupinya.
III.11 Prognosis
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua
kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi
penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat
mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.
BAB IV
KESIMPULAN
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis akibat kongesti vena
yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis yang tidak merupakan
keadaan patologik. Diperlukan tindakan apabila hemoroid menimbulkan keluhan.Faktor
resiko terjadinya hemoroid yaitu keturunan, anatomi, pekerjaan, umur, endokrin, mekanis,
fisiologis dan radang. Hemoroid terdiri dari 2 jenis yaitu hemoroid interna yang terletak di
atas garis mukokutan dan hemoroid eksterna yang terletak di bawah garis
mukokutan.Manifestasi klinis hemoroid yaitu perdarahan per anum berwarna merah segar
dan tidak tercampur dengan faeces. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesa, inspeksi, colok
dubur dan penilaian anoskop. Bila perlu dilakukan pemeriksaan proktosigmoidoskopi untuk
menyingkirkan kemungkinan radang dan keganasan.Diagnosis banding dari hemoroid yaitu
Ca kolorektum, penyakit divertikel, polip,kolitis ulserosa dan fissura ani. Komplikasi dari
hemoroid yaitu perdarahan hebat, inkarserasi dan sepsis. Penatalaksanaan hemoroid yaitu
dengan konservatif, membuat nekrosis jaringan dan bedah. Prognosis hemoroid baik bila
diberikan terapi yang sesuai.
DAFTAR PUSTAKA
1. Silvia A.P, Lorraine M.W,1995, Patofisiologi, Konsep – konsep Klinis Proses
Penyakit, Edisi IV, EGC, Jakarta, pemeriksaan penunjang: 420 – 421.
2. Anonim, 2002 Sinar Harapan.
3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html.
4. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan
penunjang:910 – 912.
5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma
( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat
Dalam,p:232
6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III,
FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.
7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 –
59
top related