formulir pelaporan medication error
Post on 15-Nov-2015
821 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Sheet1Formulir Laporan Medication ErrorNamaAreaDM/RSMTanda tangan
Nama ObatNomor LotTanggal
Rumah SakitSpesialisAlamatNama Pelapor
Nama PenderitaUmurPekerjaanJenis Kelamin
Tanggal TimbulKesalahan Pengobatan/Medication Error
Apakah Berdampak kepada PasienYaTidak
Ringkasan Kejadian Dan Pengobatan
Obat PTEI Yang DigunakanIndikasiRuteDosis perhariTanggal mulaiTanggal Berhenti
Komentar
Tanggal pengiriman :Tanggal diterima HO:Diterima oleh :
Sheet2Formulir Laporan Efek Samping ObatNamaAreaDM/RSMTanda tangan
Kode ObatNama ObatNomor LotTanggal
Rumah SakitSpesialisAlamatNama Pelapor
Nama PenderitaUmurPekerjaanJenis Kelamin
Indikasi Medis Penggunaan Obat PTEIKondisi Lain Berhubungan Dengan Pengobatan
Riwayat AlergiKehamilanRiwayat Lain Yang Berhubungan
Reaksi SampingTanggal TimbulIntensitas KeparahanBerhubungan Dengan Obat
Serius-Tidak seriusPasti-Mungkin-Tidak Tahu-TidakSerius-Tidak seriusPasti-Mungkin-Tidak Tahu-TidakSerius-Tidak seriusPasti-Mungkin-Tidak Tahu-TidakSerius-Tidak seriusPasti-Mungkin-Tidak Tahu-TidakSerius-Tidak seriusPasti-Mungkin-Tidak Tahu-TidakRingkasan Kejadian Dan Pengobatan
HasilSembuhTidak SembuhDisabiliti/CacatKematianTidak Tahu
Obat PTEI Yang DigunakanIndikasiRuteDosisTanggal
Obat Lain Yang Digunakanindikasi
Pengobatan Lain Yang DigunakanRadiasiTransfusi DarahAnestesiLainnya
Tanggal pengiriman :Tanggal diterima HO:Diterima oleh :
Sheet3Accidental drug intake by childIncorrect storage of drugAccidental exposureIntentional overdoseAccidental overdoseIntercepted drug administration errorDocumented hypersensitivity to administered drugIntercepted drug dispensing errorDrug administered at inappropriate siteIntercepted medication errorDrug administration errorLabelled drug-disease interaction medication errorDrug dispensing errorLabelled drug-drug interaction medication errorDrug dose omissionLabelled drug-food interaction medication errorDrug exposure via breast milkMultiple drug overdoseDrug label confusionMultiple drug overdose accidentalDrug name confusionMultiple drug overdose intentionalDrug prescribing errorOverdoseExpired drug administeredPoor quality drug administeredInappropriate schedule of drug administrationRadiation exposureIncorrect dose administeredRadiation overdoseIncorrect drug administration durationRadiation underdoseIncorrect drug administration rateUnderdoseIncorrect drug dosage form administeredVaccination errorIncorrect route of drug administrationWrong drug administeredWrong technique in drug usage process
top related