formulir kta pemuda tridharma indonesia
Post on 23-Dec-2015
14 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FORMULIR KTA PEMUDA TRIDHARMA INDONESIA
1. NAMA :………………………………………………………………………………………………….
2. NAMA WISUDHI* :………………………………………………………………………………………………….
3. JENIS KELAMIN :………………………………………………………………………………………………….
4. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :………………………………………………………………………………………………….
5. GOLONGAN DARAH* :………………………………………………………………………………………………….
6. ALAMAT :………………………………………………………………………………………………….
KODE POS :……………………….. KOTA/KAB :…………………………….
TELP :……………………….. HP :…………………………….
Email :………………………..
FB :………………………..
7. NAMA AYAH :………………………………………………………………………………………………….
8. NAMA IBU :………………………………………………………………………………………………….
9. NAMA SUAMI/ISTRI* :………………………………………………………………………………………………….
10. STATUS DI WIHARA : UMAT
PENGURUS PC
PENGURUS PD
PENGURUS PW
POSISI/JABATAN** :……………………………………………………………………
11. PENDIDIKAN TERAKHIR : SLTP Strata 2
SLTA Strata 3
Strata 1
12. PEKERJAAN :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………..,…………………………………………….2013
Tanda Tangan
(………………………………………….)
KETERANGAN LAMPIRAN
*Abaikan jika tidak tahu/belum memiliki Fotokopi KTP (1 lembar)
**Abaikan jika berstatus sebagai UMAT Pas foto berwarna 3X4 (1 lembar)
MOHON DIISI DENGAN HURUF BESAR
top related