format pengkajian kmb

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADANama Mahasiswa:

Ruangan:Waktu Praktek:

Pembimbing:

1. Identitas diri klien

Nama

:

Pekerjaan:Umur

:

Lama bekerja:Jemis kelamin:

Dx. Medis:

Alamat

:

Tanggal masuk RS:Status perkawinan:

No.RM:Agama

:

Tanggal pengkajian:Suku

:

Jam Pengkajian :Pendidikan

:

Sumber Informasi :

2. Riwayat penyakit

a Keluhan utama saat masuk RS:

b Riwayat penyakit sekarang:

c Riwayat Penyakit Dahulud Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:

Masalah atau Dx pada saat MRS

Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD :Catatan Penanganan Kasus :3. Pengkajian Keperawatan1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan2. Pola nutrisi/metabolicIntake Cairan :

3. Pola eliminasi

a. Buang Air Besar (BAB)b. Buang air kecil

c. Balance Cairan

4. Pola aktifitas dan latihan:

Skor Bsrthel Index:Skor Risiko Jatuh:

Fungsi Respiratory:

Fungsi Cardiovaskuler:

Fungsi Neurologis:

Fungsi Muskuloskeletas:

5. Pola tidur dan istirahat 6. Pola persepsual 7. Pola persepsi diri 8. Pola seksualitas dan reproduksi 9. Pola peran hubungan 10. Pola managemen koping-stess 11. Sistem nilai dan keyakinan4. Pemeriksaan fisik

(cephalocaudal)

Keluhan yang dirasakan saat ini:

TD: mm/HgP: x/m

N:x/mS:oC

BB/TB: TB:cm, BB:kg

Kepala: Leher:

Thorak:.

Abdomen:

Inguinal:

Ekstrimitas

5. Penanganan KasusHASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANGJENIS PEMERIKSAANNILAI NORMALTANGGAL PEMERIKSAAN

Darah Lengkap

HbL: 13-18 / P: 12-16 gr/dL

LEDL: 0-5 / P: 0-20 mm/jam

Leukosit4,5-10,5 x 103/ u/L

EritrositL:4,7-6,1 / P: 4,2-5,4 x 106/ u/L

Trombosit150-450 x 103/ u/L

HctL:42-52 % / P: 37-47 %

MCVL: 80-94/ P: 81-99 fL

MCH27-31 pg

MCHC 30-34 g/DL

Eosinofil1-4 %

Monosit3-7 %

Basofil0-2 %

Retikulosit5-15 %

APPT/KontrolBeda s.d 7 detik

PPT/KontrolBeda s.d 2 detik

HBSAg

Golongan Darah ABO

Golongan Darah Rhesus

Analisa Gas Darah

pH7,35-7,45

pO281-108 mmol/L

pCO235-45 mmol/L

HCO3-21-28 mmol/L

BE-3 +3 mmol/L

TCO221-27 mmol/L

SO295-98 %

Serum Elektrolit

Na+136-145 mEq/L

K3,8-5,1 mEq/L

Ca9-12 mEq/L

Cl-97-113 mEq/L

Fosfor Organic2,5-4,8 mEq/L

Faal Hati

SGOT2-19 U/L

SGPT3-17 U/L

Albumin 3,5-5 gr/dL

Globulin2,6-3,6 gr/dL

Bilirubin Totals.d 1,10 mg/dL

Direc Bilirubin0,10-0,40 mg/dL

Indirect Bilirubin

Colinesterase

Faal Renal

BUN10-20 mg/dL

Serum Kreatinin0,5-1,2 mg/dL

Asam UratL: 3-7 / P: 5-6 mg/dL

Creatinien CleranceL: 105-132 / P: 110-150

Faal Jantung

CK-NACL