form - status post anestesi rsutp (1)

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEUNGKU PEUKANSTATUS POST ANESTESIJl. Nasional Padang Meurante - Susoh Tanggal : _____________

M.R. NAMA PENDERITA LK/PR DIAGNOSA PASCABEDAH dr. ANESTESI / ASISTEN

UMUR : JENIS ANESTESI TINDAKAN PERAWAT PACU

TANDA VITAL TIBA DI PACU :

Waktu Jml

Saturasi O2 %Menit Jam

15' 30' 45' 1 2 3 4

ALDERTTE SCORE (DEWASA)

SIRKULASITekanan Darah Sistolik 20 % pre anestesi 220 - 50 % 1> 50 0

KESADARANSadar penuh 2Bangun jika di panggil 1Belum respon 0

RESPIRASIMampu bernapas dan batuk 2Sesak / Bernapas dengan periode apnea 1Apnea 0

WARNA KULITKulit hangat, kering warna merah muda 2Pucat, dingin 1Sianosis 0

EKSTREMITASMampu menggerakkan 4 ekstremitas 2Mampu menggerakkan 2 ekstremitas 1Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0

Total Skor (Boleh Pindah Ruangan jika Skor > 8)

STEWARD SCORE (ANAK-ANAK)

KESADARANSadar penuh 2Bangun jika di panggil 1Belum respon 0

RESPIRASIBatuk menagis 2Berusaha bernafas 1Perlu bantuan bernafas 0Gerakan beraturan 2Gerakan tanpa tujuan 1Tidak Bergerak 0

Total Skor (Boleh Pindah Ruangan jika Skor > 5)

BROMAGE SCORE (SAB / SUB ARACHNOID BLOCK)Gerakan penuh dari tungkai 0Tak mampu ekstensi tungkai 1Tak mampu fleksi lutut 2Tak mampu fleksi pergelangan kaki 3

TD : / mmHgNadi : x/menit RR : x/menit Suhu : C VAS : / 10

WAKTU EVALUASI ALDRETTE / STEWARDS / BROMAGE SCORE

Jam Pasca Anestesi

Jam Pindah Ruang Perawatan

AKTIFITAS MOTORIK

200

180

160

140

120

100

80

60

40

3015 45 3015 45 3015 45 3015 45

PROTOKOL NYERI DI PACU (POST ANESTESI CARE UNIT)TANGGAL O B A T TANDA TANGAN DOKTER

INTRUKSI PASCA ANESTESI

PROSEDUR ANESTESI POSISI :

1. Infus ……………………………………………………………………………………………………………………………………. o Supine o Setengah duduk o ……………..

2. Puasa sampai dengan ………………………………………………………………………………………………………………..

3. Obaservasi tanda vital o TD …………………… o Nadi ………………… o Urin ………………o Respirasi ………………. o Kesadaran ……………..

4. Obat / Medikasi a. TANDA TANGAN DOKTER

b.

c.

( _______________________________ )