cr neurotik.doc

PRESENTASI KASUS (BED SITE TEACHING)

GANGGUAN NEUROTIKRAWAT JALAN RS JIWA PROVINSI LAMPUNG

Oleh :

Dyah Gaby Kesuma, S. Ked (0918011039)Pembimbing :dr. Woro Pramesti, Sp. KJdr. High Boy

UNIVERSITAS LAMPUNGKEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

APRIL 2014LAPORAN KASUS RAWAT JALAN

I. IDENTIFIKASI PENDERITANama

: Ny. JUmur

: 51 tahun

Jenis kelamin

: PerempuanAgama

: Islam

Warganegara

: Indonesia, suku Jawa

Alamat

: MetroPendidikan akhir

: SMPPekerjaan

: IRTStatus perkawinan

: Sudah menikah

Nomor CM

: 024215Diperiksa oleh

: Dyah Gaby Kesuma, S.KedTanggal pemeriksaan: 28 April 2014Tanggal penyajian

: 30 April 2014II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos MentisTekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36,7 C

Pernafasan

: 22 x/menit

Sistem Respiratorik: dalam batas normal

Sistem Kardiovaskuler: dalam batas normal

Sistem Gastrointestinal: dalam batas normal

Sistem Urogenital

: dalam batas normal

Kelainan Khusus

: tidak ada

Berat Badan

: tidak diukur

B. STATUS NEUROLOGIKUSRangsang meningeal: tidak adaUrat saraf kepala

: normalSistem motorik

: normalSaraf vegetatif

: normalFungsi luhur

: normal

C. LABORATORIUM Hb

: 15 gram%Ht

: - LED 1 jam

: -Leukosit

: 10400/mm3GDS

: -Protein total

: -SGPT/SGOT

: 13 U/I / 15 U/I

Ureum

: -

Kolesterol total

: -

Uric acid

: -

Trigliserida

: -

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRIA. ANAMNESA

Diperoleh dari : Autoanamnesa dan alloanamnesa (dari pasien yang bersangkutan dan anak serta suami pasien)A1. SEBAB KE RSJ LAMPUNG :

Pasien datang dengan keluhan sulit tidur, sering terbangun saat tidur dan sulit untuk tidur kembali dan tidak ada nafsu makan sejak 2 bulan lalu. Pasien juga sering merasakan was-was dan memikirkan anak bungsunya yang beranjak remaja. Pasien mengeluh sering terbayang orang yang sudah meninggal dan menjadi ketakutan. Pasien pernah dirawat 2 kali di RS dengan keluhan magh dan dada berdebar-debar, kepala terasa pusing, dan sering keluar keringat dingin. Pasien tidak mau dijenguk orang lain ketika sakit. Pasien sering merasakan sedih dan minder saat bertemu dengan orang banyak. Pasien juga menjadi gelisah bila melihat kabar buruk di televisi.A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien merasakan was-was sejak 2 bulan yang lalu, setiap hari pasien sulit tidur, sering terbangun saat tidur dan sulit untuk tidur kembali, kepala terasa pusing, nyeri, dan bendenyut. Pasien pernah dirawat 2 kali di RS dengan keluhan magh dan dada berdebar-debar, kepala terasa pusing, dan sering keluar keringat dingin.A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1 bulan yang lalu pasien dirawat di RS Metro. 1 minggu yang lalu pasien pernah dirawat kembali di RS Metro.A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK & PEMAKAIAN OBAT TERLARANG

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit fisik.

Pasien tidak memiliki riwayat kejang dan kejang demam.

Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian obat terlarang. Pasien tidak memiliki riwayat trauma akibat kejadian yang buruk.A5.TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM 1 TAHUN

TERAKHIR Dalam 1 minggu terakhir ini pasien mulai merasakan gelisah , kegiatan sehari-hari menjadi terganggu karena pasien merasakan kepala sakit berdenyut dan sulit konsentrasi, serta sulit tidur. Dalam 2 bulan ini pasien mulai merasakan gelisah namun fungsi penyesuaian dalam batas baik. Sebelumnya dalam waktu 1 tahun terakhir pasien tidak mengalami keluhan gelisah dan sulit tidur serta dapat melakukan aktivitas seperti biasanya..A6. RIWAYAT PRAMORBID Riwayat kehamilan dan persalinan

Tidak didapatkan keterangan. Riwayat bayi dan balita

Tidak didapatkan keterangan. Riwayat anak dan remaja

Menurut pasien, pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia, pergaulan cukup.A7. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN Pendidikan terakhir pasien sampai dengan lulus SMP. Semua jenjang pendidikan diselesaikan pasien sesuai dengan waktunya. Pasien tidak melanjutkan ke SMA. Sejak menikah, pasien hanya sebagai Ibu Rumah Tangga. A8. RIWAYAT PERKAWINAN

Sudah menikah ketika berusia 21 tahun dan disetujui oleh keluarga. Dari pernikahan, pasien mempunyai 3 orang anak.A9. RIWAYAT KELUARGA Skema pohon keluarga :

Magh

Ket: : Meninggal dunia (almarhum) : Laki-laki

: Perempuan

: Perempuan menderita magh kronis

: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah Tidak ada anggota keluarga pasien yang lain yang mengalami gangguan jiwa atau pernah sakit seperti pasien.

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Suami pasien adalah seorang wiraswasta dengan penghasilan cukup. Pasien tinggal bersama suami dan ketiga anaknya orang anak nya. Kesan : Sosial ekonomi cukup.B. AUTOANAMNESIS

T: Selamat siang ibu, kami dokter muda, Siapa nama ibu?J: Ibu JamiyemT: Umurnya berapa?

J: 51 tahunT: Alamat rumah di mana ?

J : MetroT: Tadi kesininya sama siapa? (orientasi personal)

J : Sama Keluarga ada anak dan suamiT : Keluhannya apa?

J : Kepala saya terasa sakit berdenyut, dan sulit tidur, sering terbangun pada malam hari dan lalu ga bisa tidur lagi. Rasanya was-was sekali...T: Was-was kenapa? Sejak kapan ibu kayak gitu ?J: Gak tau cemas aja takut rasanya. Akhir-akhir ini sering merasa lebih was-was bila melihat kabar buruk ditv. Saya juga sempat dirawat 2 kali di RS karna penyakit magh dan tidak ada nafsu makan.

T: Emang ibu sejak kapan magh nya ? kok tahu magh ?J: Saya sudah dibilang dokter menderita magh sejak 1 tahun lalu. Bahkan saya trauma sekali sempat 2 kali dirawat di RS Metro terakhir kali dirawat sekitar 1 minggu yang lalu,, setelah pulang dari rumah sakit, alhamdulilah magh saya tidak pernah kambuh, tetapi 1 minggu terakhir ini saya merasa perut ini sering perih lagi, mual T: Lalu kenapa ibu cemas ?

J: saya kok tidak sembuh-sembuh yaa, dalam 1 minggu terakhir ini saya pun mulai pusing, kepala terasa sakit, tidur pun tidak nyenyak sama sekali.. Saya tidak tenang dok.T: Ibu pernah mendengar suara bisikan-bisikan yang aneh ? atau melihat sesuatu yang aneh ?J: Tidak pernah dok

T: Ibu selain penyakit magh, ada penyakit lain yang pernah diderita ? atau pernah mengalami riwayat trauma kepala atau penyakit otak ?J: Tidak ada dok..T: Ibu pernah merasakan seperti dikejar-kejar orang seperti ada orang mau berniat jahat atau merasa dihina/dicurigai sama seseorang atau merasa rendah diri sehingga menjauh dari lingkungan sekitar ?

J: Tidak pernah dok.. Keluhan saya cuma itu tadi.. Mohon diberi obat supaya penyakit saya ini sembuh.. kira-kira saya ini kenapa ya dok ? kok saya tidak sembuh-sembuh juga sehingga saya jadi takut. T : Ibu mungkin mengalami gangguan cemas nanti diberi obat untuk mengatasi untuk mengatasi gejala kecemasannya..

J : Terima kasih ya dok..

T : Sama-sama ibu..Keterangan : T (Dokter muda). J (Pasien)C. STATUS PSIKIATRIKUS

1. Kesan Pertama: Seorang perempuan tampak sesuai usia, berpakaian rapi dan bersih, kulit sawo matang, kuku pendek, muka kusut2. Keadaan Umum

Kesadaran: jernih

Sikap

: kooperatif

Roman Muka: Anxiety (cemas) Tingkah Laku: normal Pembicaraan: spontan, lancar, intonasi sedang, volume sedang kuantitas cukup, kualitas baik, tidak terdapat inkoherensi ataupun iirelevansi3. Keadaan Spesifik

a. Gangguan Persepsi

Halusinasi: tidak ada Ilusi

: tidak adab. Gangguan Proses Pikir

Bentuk Pikiran

: Realistik Kecepatan Proses pikir

: Baik Mutu proses pikir

Jelas dan tajam

: jelas, cukup tajam Sirkumstansial

: tidak ada retardasi

: tidak ada terhambat

: tidak ada meloncat-loncat

: tidak ada perseverasi

: tidak ada verbigerasi

: tidak ada asosiasi longgar

: tidak ada jawaban irrelevan

: tidak ada inkoheren

: tidak ada blocking

: tidak ada

isi pikiran

pola sentral

: tidak ada

fobia

: tidak ada obsesi

: tidak ada waham

: tidak ada konfabulasi

: tidak ada

rasa permusuhan

: tidak ada rasa bersalah

: tidak ada rasa rendah diri

: ada rasa takut

: ada Pesimis

: ada Rasa sedih

: ada hipokondri

: tidak ada kemiskinan isi pikiran

: tidak ada

c. Afek dan Reaksi Emosional

afek

: disforik keserasian afek

:appropiate mood

: cemas pengendalian

: cukup

stabilitas

: stabil

arus emosi

: cukup empati

: dapat diraba rasakan

skala diferensiasi

: luasd. Gangguan Orientasi

waktu

: tidak ada tempat

: tidak ada orang

: tidak ada

e. Kontak Psikis

: cukupf. Perhatian

: baikg. Gangguan Kecerdasan dan intelektual daya ingat

: jangka panjang baik,

jangka pendek baik,

jangka menengah baik, segera baik daya konsentrasi

: cukup daya nilai

: baik

daya pengertian diri

: cukuph. Kemunduran intelek

: tidak ada

i. Inisiatif

: cukupj. Anxietas

: adak. Tilikan

: 4 IV. PEMERIKSAAN TAMBAHANTidak dilakukanV. FORMULASI DIAGNOSTIKPasien bernama Jamiyem berusia 51 tahun datang dengan kondisi fisik: keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TD: 130/90 mmHg, nadi: 88 x/menit, suhu: 36,7 C, pernafasan: 22 x/menit. Pasien datang ke RSJ dengan keluhan sulit tidur, sering terbangun saat tidur dan sulit untuk tidur kembali dan tidak ada nafsu makan sejak 2 bulan lalu. Pasien juga sering merasakan was-was dan memikirkan anak bungsunya yang beranjak remaja. Pasien mengeluh sering terbayang orang yang sudah meninggal dan menjadi ketakutan. Pasien pernah dirawat 2 kali di RS dengan keluhan magh dan dada berdebar-debar, kepala terasa pusing, dan sering keluar keringat dingin. Pasien tidak mau dijenguk orang lain ketika sakit. Pasien sering merasakan sedih dan minder saat bertemu dengan orang banyak. Pasien juga menjadi gelisah bila melihat kabar buruk di televisi.Riwayat perkembangan pramorbid: tidak diketahui.

Status internus dan Neurologis

: dalam batas normal

Hasil laboratorium

: SGPT dan SGOT normalStressor

: memikirkan anak bungsunya yang

sedang beranjak remaja

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan: 1. Keadaan Umum

Kesadaran: jernih

Sikap

: kooperatif

Roman Muka: Anxiety (cemas) Tingkah Laku: normal Pembicaraan: kuantitas cukup, kualitas baik2. Keadaan Spesifik

a. Gangguan Persepsi

Halusinasi: tidak ada Ilusi

: tidak adab. Gangguan Proses Pikir

Bentuk Pikiran

: Realistic Kecepatan Proses pikir

: Baik rasa rendah diri

: ada rasa takut

: ada rasa takut

: ada Pesimis

: ada Rasa sedih

: adac. Afek dan Reaksi Emosional

afek

: disforik keserasian afek

:appropiate mood

: cemas pengendalian

: cukup hidup emosi

: stabil pengendalian

: cukup

stabilitas

: stabil

echt un echt

: echt

dalam dan dangkal

: dalam arus emosi

: cukup empati

: dapat dirabarasakan

skala diferensiasi

: luasd. Gangguan Orientasi

: tidak adae. Kontak Psikis

: cukupf. Perhatian

: baikg. Gangguan Kecerdasan dan intelektual : tidak adah. Kemunduran intelek

: tidak ada

i. Inisiatif

: cukupj. Anxietas

: ada

Pemeriksaan tambahan : tidak dilakukan.

VI. PSIKODINAMIKAIbu Jamiyem yang berusia 51 tahun ini adalah seorang IRT dengan 3 orang anak, dimana nafkah keluarga hanya dari suami yang bekerja sebagai Wiraswasta. Riwayat pendidikan hanya tamat SMP. Ibu menikah pada usia 21 tahun.Setelah dirawat di RS Metro 2 kali dan terakhir 1 minggu yang lalu karena maghnya, pasien merasakan ketakutan dan cemas. kegiatan sehari-hari menjadi terganggu karena pasien merasakan kepala sakit berdenyut dan tidak konsentrasi, serta sulit tidur dan penurunan nafsu makan.

Faktor penyebab timbul kecemasan pada ibu ini adalah faktor biologis akibat penyakit magh nya dan faktor psikologis nya yang rentan. Menurut Sadock dan Kaplan (1997), faktor penyebab kecemasan adalah:

a. Faktor Biologis

Kecemasan terjadi akibat dari reaksi saraf otonom yang berlebihan

dengan naiknya sistem simpatis, terjadi peningkatan pelepasan

kotekalamin dan naiknya norepineprin.

b. Faktor Psikologis

Ditinjau dari aspek psikoanalisa kecemasan dapat muncul akibat

impuls-impuls bawah sadar (misalnya: sex, agresi, dan ancaman) yang

masuk kealam sadar. Mekanisme pembekalan ego yang tidak

sepenuhnya berhasil juga dapat menimbulkan kecemasan yang

mengambang. Reaksi pergeseran dapat mengakibatkan reaksi fobia.

c. Faktor Sosial

Menurut teori belajar emosi dapat terjadi oleh karena frustasi,

tekanan, konflik atau keadaan yang menurutnya tidak disukai oleh

orang lain yang berusaha memberikan penilaian atas opininya.

Stresor dapat dikelompokkan dalam dua kategori yaitu:

a. Integritas seseorang meliputi ketidakmampuan fisiologis yang akan

datang dan menurunnya kapasitas untuk melakukan aktivitas ancaman

terhadap hidup sehari-hari. Ancaman ini sangat mungkin atau dapat

terjadi pada lansia.

b. Ancaman terhadap sistem diri seseorang dapat membahayakan

identitas, harga diri, dan fungsi sosial yang terinterogasi dalam diri

seseorang.Ada beberapa mekanisme pertahanan diri yang bisa dipergunakan oleh individu, antara lain:1. Represi, yaitu upaya ego untuk menekan pengalaman yang tidak menyenangkan dan dirasakan mengancam ego masuk ke ketidaksadaran dan disimpan di sana agar tidak menganggu ego lagi. Tetapi sebenarnya pengalaman yang sudah disimpan itu masih punya pengaruh tidak langsung terhadap tingkahlaku si individu.

2. Rasionalisasi, yaitu upaya ego untuk melakukan penalaran sedemikian rupa terhadap dorongan-dorongan dalam diri yang dilarang tampil oleh superego, sehingga seolah-olah perilakunya dapat dibenarkan.

3. Kompensasi, upaya ego untuk menutupi kelemahan yang ada di salah satu sisi kehidupan dengan membuat prestasi atau memberikan kesan sebaliknya pada sisi lain. Dengan demikian, ego terhindar dari ejekan dan rasa rendah diri.

4. Penempatan yang keliru, yaitu upaya ego untuk melampiaskan suatu perasaan tertentu ke pihak lain atau sumber lain karena tidak dapat melampiaskan perasaannya ke sumber masalah.

5. Regresi, yaitu upaya ego untuk menghindari kegagalan-kegagalan atau ancaman terhadap ego dengan menampilkan pikiran atau perilaku yang mundur kembali ke taraf perkembangan yang lebih rendah.

Ibu ini memiliki mekanisme pertahanan diri yang kurang efektif karena ia melakukan mekanisme berupa regresi karena kecemasannya membuat ia selalu memikirkan anaknya sehingga membuat ia semakin cemas.

VII. EVALUASI

Pasien baru pertama kali ini berobat ke dokter psikiater.VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Sindroma Klinik : F.41.1 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

Diagnosis Banding : Gangguan cemas menyeluruh Aksis II Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III Penyakit sistem pencernaan (Magh) Aksis IV Stressor psikososial (+) : Masalah keluarga Aksis V Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir :

GAF 70 61; cukupIX. TERAPI

1. Psikofarmaka:

Fluoxetine 1x10 mg tab pada pagi hari Merlopam 1x tab pada malam hari2. Psikoterapi :

Systematic desentisitization : yaitu mengurangi kecemasan dengan menggunakan konsep hirarki ketakutan, menghilangkan ketakutan secara perlahan-lahan mulai dari ketakutan yang sederhana sampai ke hal yang lebih kompleks. Pemberian reinforcement (penguat) juga dapat digunakan dengan secara tepat memberikan variasi yang tepat antara pemberian reward- jika ia memperlihatkan perilaku yang mengarah keperubahan ataupun punishment jika tidak ada perubahan perilaku atau justru menampilkan perilaku yang bertolak belakang dengan rencana perubahan perilaku. Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati sehingga pasien menjadi lega. Konseling : memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan memahami kondisinya lebih baik dan menganjurkan untuk berobat teratur. Sosioterapi : memberi penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk memberikan dorongan dan meniptakan lingkungan yang kondusifX. USUL_USUL Tes KepribadianXI. PROGNOSA Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad fungtionam: dubia ad bonam Quo ad sanationam: dubia ad bonam

PAGE 15