case ujian ratna
Post on 12-Jan-2016
227 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
IdentitasNama
: Nn. Ratna Jamilah
Umur : 26 thn
Status perkawinan : belum menikahPekerjaan : karyawan swastaPendidikan Terakhir : S-1 (sarjana kehutanan)Alamat : Jl.
Patani 66 langgar, pancoran, jakarta selatanAgama : Islam Suku : Indonesia
Riwayat penyakit sekarang2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh
nyeri di perut. Nyeri yang dirasakan di seluruh bagian perut terutama pada perut bagian bawah. Pasien mengeluh nyeri yang dirasakan seperti dipelintir. Pasien menyampaikan keluhan berkurang bila pasien membungkuk. Selain itu pasien juga mengeluh mual dan muntah. Pasien menyampaikan bahwa pasien muntah tiap kali makan. Pasien menyampaikan bahwa perut pasien makin membesar. Pasien sebelumnya dirawat di RS Tria Dipa selama 1 minggu (1/02/2015 – 6/02/2015), namun menurut pasien tidak ada perubahan dan pasien minta pulang paksa. Demam (-), BAB 1 kali, sedikit dan keras. BAB normal
Riwayat Penyakit DahuluDarah tinggi disangkalKencing manis disangkalPenyakit jantung disangkalPenyakit paru-paru flek
(pasien lupa kapan)Asma disangkalSakit kuning disangkalKencing batu disangkalPenyakit ginjal
perkapuran (pasien lupa kapan)
Alergi obat disangkalInfeksi ginjal disangkalTransfusi dan donor tidak
pernah.
Riwayat Penyakit KeluargaDarah tinggi (kakek, ayah)Sakit jantung disangkalKencing manis (ibu)Sakit kuning disangkalPenyakit paru disangkalAsma disangkal
Riwayat Kebiasaan pribadiPasien merokok ±selama 2 tahun, dalam sehari 1-2
bungkus rokok tiap hari, jenis kretekPasien tidak minum alkoholPasien tidak berolahragaPasien minum obat diet sejak SMAPasien memiliki kebiasaan memuntahkan makanan dengan
cara mengorek dinding faring karena takut gemukPasien memiliki kebiasaan melakukan hubungan sex bebasPasien menggunakan obat-obatan (narkoba) inex 1 tahun
laluPasien suka makanan pedas dan mi instan
Anamnesis Sistem (-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Ikterus (-) Sianosis (-) ptechie
Kepala
(-) Trauma (-) Nyeri kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Ggn penglihatan
(-) Ikterus (-) Ketajaman penglihatanTelinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Ggn pendengaran
(-) Kehilangan pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Ggn penciuman
(-) Nyeri (-) Epistaksis
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Gejala penyumbatan
Tenggorokan
(-) Nyeri menelan
(-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan
(-) Nyeri
Mulut
(-) Gusi berdarah
Dada: Jantung/Paru
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe
(-) Berdebar (-) Sesak napas
(-) Serangan asma (-) Batuk darah
(-) Batuk
Abdomen: Lambung/usus
(-) Rasa kembung (-) Nyeri perut
(-) Perut membesar
(-) Wasir
(-) Muntah darah (-) Mencret
(-) Sukar menelan (-) Tinja darah
(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan
Anamnesis SistemSaluran kemih
(-) Disuria (-) Kencing manis
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urine
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tdk disadari) (-) Peny. Prostat
(-) Nanah
Saraf dan otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/Hiperestesia
(-) Tidak sadar (-) Pingsan
(-) Kejang (-) Kedutan (tic)
(-) Afasia (-) Vertigo
(-) Amnesia (-) Disartria
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri sendi
(-) Deformitas
(-) Sianosis
(-) gatal
(-) Luka (-) nanah
Pemeriksaan FisikTinggi badan : 154 cmBerat Badan : 54 kgBBI : (165-100) x 90% : kgIMT : BB/(TB)² :
Kesadaran : Compos MentisTekanan darah : 100/60 mmHgNadi : 84x/menit RR : 18 x/menitSuhu : 36,5 0CSianosis : -Edema umum : -
Aspek kejiwaan: tingkah laku, proses pikir, alam perasaan ; wajar Kulit : sawo matang,
tugor normal Kepala : normosefali, pertumbuhan rambut merata, tidak mudah
dicabut Mata : CA -/-, SI -/- Telinga : bentuk normal, sekret (-), serumen (-) Hidung : septum ditengah, sekret (-), konka tidak hipertrofi Mulut : mukosa faring tidak hiperemis, uvula ditengah Kelenjar getah bening :
Pada pre auriculer,retroauriculer,submandibula,submentalis,regio coli posterior,regio coli anterior,supraclavicula,infraclavicula,axilla dan ingunalis tidak teraba membesar
Leher : JVP 5-4 mmH₂O, kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thorax (depan) Paru-paru : I Pergerakan dinding dada terlihat simetris
kanan-kiri P
Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri Fokal fremitus teraba sama keras
kanan-kiri P Batas paru – hati garis
midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak, batas paru lambung IC 6 garis axilaris anterior
sinistra Sonor - timpani
A Bunyi nafas dasar vesikuler. Wheeezing (-)
ronkhi (-) rales (-) Jantung :
I Ictus kordis tidak terlihat
P ictus kordis teraba P Batas jantung kanan IC 4 sternal
dex. Batas jantung kiri IC 5 Midclavicula sinistra
A Bunyi jantung 1 dan 2 reguler , gallop - , murmur -
Thorax (belakang) I pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri P pergerakan nafas simetris tidak ada yang tertinggal, vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan P batas paru kanan berada di thorakal 9, paru kiri thorakal 10 A BND vesikuler tambahan rales -/- wheezing -/
Abdomen : I perut tampak membuncit
A bising usus (+) melemah P nyeri tekan (+) pada regio ilica kiri dan kanan,
lumbal kiri dan kanan , hati tidak teraba, limpa tidak teraba P timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak
alih(-). Nyeri ketok CVA -/-
Ekstremitas : akral hangat, Capillary refill time <2”. Kulit : normal, tatto pada lengan kanan bawah
Ringkasan2 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri perut di seluruh bagian perut
terutama di bagian perut bawah
Nyeri yang dirasakan seperti dipelintir, pasien merasa perut makin membesar
Pasien sulit BAB, pasien juga mengeluh mual, muntah tiap kali makan
Pemeriksaan Fisik : Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 84 x/menit , RR : 18 x/menit Suhu : 36,5 ºC TB : 154 cm BB : 54 kg
Lab:• Hb: 11, 4 g/dl• LED : 98 mm/jam• Mikroskopis urine :
• Lekosit 8-10 /LPB
Abdomen : I perut tampak membuncit A bising usus (+) melemah P nyeri tekan (+) pada regio
ilica kiri dan kanan, lumbal kiri dan kanan , hati tidak teraba, limpa tidak teraba
Kulit : tatto pada lengan kanan bawah
04/21/2023
RKPPasien merokok ±selama 2 tahun, dalam sehari 1-
2 bungkus rokok tiap hari, jenis kretekPasien minum obat diet sejak SMAPasien memiliki kebiasaan memuntahkan
makanan dengan cara mengorek dinding faring karena takut gemuk
Pasien memiliki kebiasaan melakukan hubungan sex bebas
Pasien menggunakan obat-obatan (narkoba) inex 1 tahun lalu
Pasien suka makanan pedas dan mi instan 04/21/2023
04/21/2023
Pemeriksaan lab 08/02/2015
Hb Laki laki (13 – 18 gr/dl)Perempuan (12-16gr/dl)
11,4
Eritrosit (4,4 – 5,9 juta/uL) 5,39
Leukosit (5.000-10.000/mm3) 10,59
Hitung jenis
Basofil (0-1%) 0
Eosinofil (0-3%) 3
Batang (1-6%) 0
Segmen (50-70%) 68
Limfosit(20-40%) 22
Monosit(2-8%) 7
Hematokrit (40 – 52 %) 34,3%
Pemeriksaan lab 17/01/2015
Trombosit (150-440 ribu/uL) 523
MCV (60-100fl) 84,9
MCH (26-34pg) 28,2
MCHC (32-36%) 33,2
LED 98
04/21/2023
04/21/2023
jenis pemeriksaan 8/02/15urin analisiswarna Kuningkejernihan KeruhpH 6,0berat jenis 1,015protein NegatifReduksi NegatifBilirubin NegatifUrobilinogen 0,2
keton Negatifblood Tracelekosit Tracenitrit Negatifmikroskopis urinlekosit 8-10eritrosit 2-3silinder 0sel epitel 5-6bakteri Positifkristal Negatifjamur Negatiftrichomonas Negatif
04/21/2023
top related