case iii fix

Laporan kasus  Sindrom nefrotik

Annurianisa L. Pekerti2010730013

Pembimbing: dr. Tety S, SpPD

Tn. R, pria berusia 18 tahun, bertempat tinggal

di Cianjur, datang ke RS pada tanggal 1 Juni 2015 dengan keluhan bengkak di seluruh

tubuh

Keluhan utama

± 1 minggu SMRS, os mengeluh seluruh tubuh bengkak.

Kelopak mata, wajah, perut, alat kelamin (skrotum) dan kedua kaki terlihat bengkak. Os mengatakan bengkak dirasa berat. Keluhan ini sudah pernah dirasakan sebelumnya, dan juga dirawat di RS kira-kira 2 minggu yang lalu& sempat membaik (bengkak perlahan berkurang& menghilang). Bengkak di perut terkadang menyebabkan sesak. Bengkak tidak disertai nyeri. Keluhan juga disertai perut sering terasa mual, perut kembung, nyeri ulu hati dan nafsu makan terkadang menurun. Semenjak bengkak, warna urin berwarna coklat gelap, seperti the. BAK lancar, tidak nyeri maupun panas.

± 3 hari SMRS, os demam naik turun. Os sempat minum obat penurun panas& panas berangsur turun.

Riwayat penyakit sekarang

Os pernah dirawat dengan keluhan yang sama kira-kira 2

minggu yang lalu, bengkak berangsur menghilang& keluhan membaik

Os pernah memiliki penyakit paru (TB Paru)& efusi pleura kira- kira tahun yg lalu, dengan pengobatan& kontrol yang rutin, sudah sembuh.

Riwayat gula darah tinggi (DM), darah tinggi (hipertensi), asma, disangkal

Riwayat penyakit dahulu

Os pernah meminum OAT selama 6 bulan, pengobatan

tuntas Os pernah disedot cairan di dada (pungsi pleura) atas

indikasi penyakit efusi pleura, bersamaan saat sedang mengkonsumsi OAT.

Riwayat pengobatan

Riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis

disangkal

Riwayat penyakit keganasan disangkal

·Riwayat asma dan alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Vital Signs. Tinggi Badan 165 cm. Berat Badan 60 kg. BMI 22,04. Tekanan darah 110/70 mmHg. Frekuensi nadi (HR) 86 kali/ menit teratur, kuat angkat, isi cukup. Frekuensi pernapasan (RR) 22 x/ menit. Suhu (axila) 36,8 C.

Kulit. Telapak tangan hangat dan lembab, kuku tidak sianosis.

Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Tenggorokan. Kepala: distribusi rambut rata, tidak mudah rontok. Kulit kepala tanpa lesi, normocephalic/ atraumatic. Mata: edema palpebra +/+. Visus mata tidak diketahui. Konjungtiva merah muda; Sclera putih. Pupil 4 mm konstriksi sampai 2 mm, bulat, reguler, keduanya reaktif terhadap cahaya. Tidak ada pendarahan, eksudat. Telinga: Normotia. Sekret tidak ada. Pemeriksaan membran tympani tidak dilakukan. Hidung: Mukosa merah muda, septum garis tengah. Tidak ada nyeri sinus. Tanpa pernapasan cuping hidung. Mulut: Mukosa oral merah muda. Lidah ditengah. Tonsil tenang, faring tidak hiperemis.

Pemeriksaan fisik

Leher. Trakea pada garis tengah. Tiroid tidak teraba membesar. Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar. Vena jugularis tidak meningkat

Thorax dan paru-paru. Pergerakan dinding dada simetris, tanpa retraksi. Paru-paru sonor. Vokal Fremitus simetris. Bunyi napas vesikuler, tanpa terdengar bunyi wheezing dan ronki pada kedua lapangan paru.

Kardiovaskular. Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra. Baik S1 dan S2 murni, reguler. Tidak ada terdengar murmur sistolik dan diastolik.

Abdomen. Cembung. Tidak ada bekas luka. Bising usus aktif. Dull di kuadran abdomen, terdapat shifting dullnes. Tidak ada teraba massa. Nyeri tekan epigastrium +. Hati, Limpa dan ginjal sulit teraba. Tidak ada nyeri tekan sudut costovertebral (CVA). Pekak samping (+) pekak pindah (+)

Ekstremitas atas : Hangat. Edema -Ekstremitas bawah : Hangat dan terdapat edema pretibial +/ +

Kemaluan. Bengkak pada skrotum +

Peripheral Vascular. Pulsa (2 + = cepat, atau normal):

Radial Femoral Popliteal Dorsalis Pedis Posterior TibialKanan 2+ 2+ 2+ 1+ 1+Kiri 2+ 2+ 2+ 1+ 1+

Musculoskeletal. Tidak ada deformitas sendi. Baik berbagai gerakan di tangan, pergelangan tangan, siku, bahu, tulang belakang, pinggul, lutut, pergelangan kaki.

Neurologis. Kekuatan 5/5. Reflek meningeal tidak ada.

Hemoglobin 11.9 12-16

Hematokrit 26,0 37-47

Eritrosit 4.23 4.7-5.4

Leukosit 14.6 4.8-10.8

Trombosit 319 150-450

MCV 85.1 80-94

MCH 28.1 27-31

MCHC 33.1 33-37

RDW-Sd 37.5 37-54

PDW 10.3 9-14

MPV 9.9 8-12

Hematologi

31 Mei 2015

Differential

LYM % 14.3 26-36

MXD % 4.7 0-11

NEU % 80.0 40-70

EUS % 0.8 1-3

BAS % 0.2 <1

Absolute

LYM % 2.08 1.00-1.43

MXD % 0.69 0-1.2

NEU % 11.68 1.8-7.6

EUS % 0.11 0.02-0.50

BAS % 0.03 0.00-0.10

Warna kuning Kuning

Kejernihan Agak keruh Jernih

Berat jenis 1.010 1.013-1.030

pH 7.0 4.6-8.0

Nitrit Negatif Negatif

Protein urin 500/ 4+ Negatif

Glukosa (reduksi) Normal Normal

Keton Negatif Negatif

Urobilinogen Normal Normal

Bilirubin Negatif Negatif

Eritrosit 25/ 2+ Negatif

Leukosit Negatif Negatif

MIKROSKOPIK

Leukosit 3-4 1-4

Eritrosit 3-4 0-1

Epitel 3-4 Negatif

Kristal Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

KIMIA KLINIK

GDS 97 74 – 106 mg%

Lemak

Kolesterol total 266 <200 mg/dl

Trigliserida 215 <150 mg%

Fungsi Hati

AST (SGOT) 53 15 - 37 u/L

ALT (SGPT) 53 12 – 78 u/L

Albumin 1.52 3.4 – 5.0 g/dL

Fungsi Ginjal

Ureum 40.2 10 – 50 mg%

Kreatinin 1,1 0 – 1.0 mg%

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (03/ 06/2015 )

Elektrolit

Natrium (Na) 140.1 135 – 148 mEq/l

Kalium (K) 4.09 3.5 – 5.3 mEq/l

Calcium (Ca) 0.75 1.15 – 1.29 mEq/l

Hasil Pemeriksaan Laboratorium ( 02/06/2015 )

Pria, 18 tahun datang ke rs dengan bengkak di tubuh. Bengkak pada mata,

wajah, perut, alat kelamin hingga kedua kaki. Bengkak dirasa berat. Keluhan ini sudah pernah dirasakan sebelumnya, dan juga dirawat di RS kira- kira 2 minggu yg lalu, namun berangsur membaik dan bengkak menghilang. Bengkak di perut terkadang menyebabkan sesak. Bengkak tidak disertai nyeri. Mual, perut kembung, nyeri ulu hati dan nafsu makan terkadang menurun. Semenjak bengkak, warna urin berwarna coklat gelap, seperti teh.

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan TTV TD 110/70, HR 86x/ menit, RR 24x/ menit, edema palpebra + , perut cembung, shifting dullness +, nyeri tekan epigastrium +, pekak samping +, pekak pindah +, edema skrotum +, edema pretibial +/+,

Pada pemeriksaan penunjang, fungsi ginjal ureum 40.2, kreatinin 1.1, elektrolit Na 140.1, K 4.09, Ca 0.75, urin (kimia )rutin warna kuning, kejernihan agak keruh, nitrit negatif, protein urin 500/ 4+, eritrosit 25/2+, mikroskopis leukosit 3-4, eritrosit 3-4, epitel 3-4. hematologi lengkap Hb 11.9, Ht 36, eritrosit 4.23, leukosit 14.6, differential LYM 14.3, NEU 80.0,

Resume

Edem anasarka ec. Sindrom

nefrotik

POMR ( Problem Oriented Medical

Record)

Sindroma Nefrotik

Sindrom nefrotik (SN) adalah salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis (GN) ditandai dengan edema anasarka, proteinuria masif ≥3,5 g/hari, hipoalbuminemia <3.5 g/dl, hiperkolesterolemia, dan lipiduria.

Kriteria Diagnosis

AnamnesisKeluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua kelopak mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna kecoklatan

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia. Kadang-kadang ditemukan hipertensi.

Pemeriksaan penunjangPada urinalisis ditemukan proteinuria masif (3+ sampai 4+), dapat disertai hematuria. Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl), hiperkolesterolemia, dan laju endap darah yang meningkat, rasio albumin/globulin terbalik. Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal kecuali ada penurunan fungsi ginjal.

(Prodjosudjadi, Wiguno. 2009. Sindrom Nefrotik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi IV. Jakarta : Badan Penerbit FKUI )

Current Diagnosis & Treatment Nephrology and Hipertensy. McGraw-Hill.

Pada kasus

SN

Edema palpebra, perut, pretibial,

skrotum,

proteinuria 150/3+

hipoalbuminemia 1,52 g/dL

hiperlipidemia ( kolesterol total

258 mg/dl, trigliserida 213 mg

%)

Penatalaksanaan

Pada penatalaksanaan edema yang terpenting adalah restriksi

garam.Beberapa pasien membutuhkan bantuan terapi diuretic. Diuretic

yang sering digunakan adalah golongan thiazide dan loop diuretic dimana

kombinasi keduanya mampu memaksimalkan potensi diuretic yang

dimiliki. → Furosemide 2x 40 mg IV

Untuk pencegahan hilangnya protein dengan pemberian angiotensin

receptor blockers (ARB) dan Angiotensin converting enzim inhibitor (ACE-I)

→ Captopril 3 x 6,25 mg po

Current Medical Diagnosis & Treatment: McGrawHill.

Pasien dengan keadaan hipoalbumin cenderung menjadi lebih

hiperkoagulabilitas.Pada pasien SN terjadi pengeluaran antitrombin,

protein C, protein S melalui urin dan aktivasi platelet. Hal ini

menjadikan pasien rentan terkena renal vein thrombosis atau

tromboemboli pada vena lain. pemberian antikoagulan memberi

jaminan kepada pasien dengan thrombosis paling tidak selama 3 – 6

bulan. Sehingga pasien SN dengan tromboemboli direkomendasikan

untuk diberikan antikoagulan.→ Aspilet 1 x 81 mg po

Untuk mengurangi ekskresi kalium disamping memperbesar efek

diuresis. → Spironolakton 1 x 100 mg

Untuk penatalaksanaan hiperkolesterolemia dan hyperlipidemia → Gembifrozil 1 x 300 mg

Untuk mengurangi sintesis prostaglandin yang menyebabkan dilatasi → Prednisolon 2 x 5 mg po

01/06/2015 02/06/2015 03/06/2015 04/06/2015 05/06/205

S -Bengkak sekitar mata, perut, alat kelamin, kedua kaki-Mual-Nyeri di bagian ulu hati

-Bengkak perut, alat kelamin, kedua kaki-Mual-Nyeri di bagian ulu hati

--Bengkak perut, alat kelamin, kedua kaki berkurang

-Bengkak perut, alat kelamin, kedua kaki berkurang

--Bengkak perut, alat kelamin, kedua kaki berkurang

O TD: 110/70 mmHgN: 80x/menit, reguler cukup kuat angkat RR:20x/menit dangkal, S:36ºC-edema palpebra +, shifting dullness +, pekak samping +, pekak pindah +, edem skrotum +, edema pretibial +/+-Nyeri ulu hati +

TD: 120/80 mmHgN: 85x/menit, reguler cukup kuat angkat RR:22x/menit dangkal, S:36ºC-,shifting dullness +, pekak samping +, pekak pindah +, edem skrotum +, edema pretibial +/+-Nyeri ulu hati +

TD: 110/80 mmHgN: 82x/menit, reguler cukup kuat angkat RR:22x/menit dangkal, S:36ºC-shifting dullness +, pekak samping +, pekak pindah +, edem skrotum +, edema pretibial +/+

TD: 110/70 mmHgN: 80x/menit, reguler cukup kuat angkat RR:20x/menit dangkal, S:36ºC-shifting dullness +, pekak samping +, pekak pindah +, edem skrotum +, edema pretibial +/+

TD: 120/80 mmHgN: 82x/menit, reguler cukup kuat angkat RR:22x/menit dangkal, S:36ºC-shifting dullness +, edem skrotum +, edema pretibial +/+

A 1. Sindrom nefrotik 1. Sindrom nefrotik 1. Sindrom nefrotik 1. Sindrom nefrotik 1. Sindrom nefrotik

P -IVFD RL 100 cc/24 jam-Furosemide 2 x 40 mg iv-Captopril 3 x 6,25 p.o-Spirinolakton 1 x 100 mg-Gemfibrozil 1 x 300 mg-Aspilet 1 x 81 mg p.o

IVFD RL 100 cc/24 jam-Furosemide 2 x 40 mg iv-Captopril 3 x 6,25 p.o-Spirinolakton 1 x 100 mg-Gemfibrozil 1 x 300 mg-Aspilet 1 x 81 mg p.o

IVFD RL 100 cc/24 jam-Furosemide 2 x 40 mg iv-Captopril 3 x 6,25 p.o-Spirinolakton 1 x 100 mg-Gemfibrozil 1 x 300 mg-Aspilet 1 x 81 mg p.o

IVFD RL 100 cc/24 jam-Furosemide 2 x 40 mg iv-Captopril 3 x 6,25 p.o-Spirinolakton 1 x 100 mg-Gemfibrozil 1 x 300 mg-Aspilet 1 x 81 mg p.o

IVFD RL 100 cc/24 jam-Furosemide 2 x 40 mg iv-Captopril 3 x 6,25 p.o-Spirinolakton 1 x 100 mg-Gemfibrozil 1 x 300 mg-Aspilet 1 x 81 mg p.o-Prednisone 2 x 5 mg p.o

Terimakasih