case gita 1
Post on 02-Aug-2015
44 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
Case report
SKIZOFRENIA PARANOID
Disusun oleh :
Faradilah Devi Gita Utami
110.2005.092
Pembimbing:
dr. Agung Frijanto, Sp. KJ
Kepanitraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa
Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan
Periode 3 September 2012 – 6 Oktober 2012
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) 0
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
JAKARTA 2012
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Ruang Perawatan : Ruang Cempaka
Nama Lengkap : Ny. IC
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 6 Mei 1974
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mesjid mulya jati – kebayoran lama
Tanggal Masuk RSJSH : 17 September 2012
Riwayat Perawatan
Rawat Jalan : tahun 1994-sekarang
Rawat inap : 17 september 2012-sekarang
II.RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Tanggal 18 September 2012, pukul 11.30 – 12.00 WIB, di ruang Cempaka RSJSH.
Tanggal 20 September 2012, pukul 09.30 – 10.30 WIB, di ruang Cempaka RSJSH.
Alloanamnesis
Tn. A (Ayah pasien) dan Ny. I (Ibu Pasien) , pukul 12.00-12.30 pada tanggal 18
September 2012, di ruang Cempaka RSJSH.
A. Keluhan Utama
Gelisah, Melamun, Nangis, mondar-mandir, dan sering ngobrol-ngobrol sendiri.
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 1
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawa ke RSJSH pada tanggal 17 September 2012 oleh kedua orang
tuanya karena 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien berperilaku kacau,gelisah,
sulit tidur, mondar-mandir, melamun, menangis dan sering ngobrol-ngobrol sendiri.
Awalnya, gejala timbul saat pasien diajak oleh ayahnya pergi ke undangan dan merasa
keletihan, dan di sekitar rumah pasien banyak tukang bangunan yang bekerja,pasien
merasa terganggu karena pasien merasa tukang-tukang itu berniat membunuh pasien.
pasien mengaku dia pernah disiram pakai tanah dan ingin dikubur hidup-hidup oleh
para tukang bangunan tersebut,tukang bangunan pun sering mengatakan ”bunuh diri
saja kan ibumu sudah mati”.Pasien merasa terganggu dan takut sehingga meminta ke
ayahnya untuk mengantarkan dia masuk rumah sakit,tapi ayah pasien mendiamkan saja
sehingga dia menangis dan merasa stress.
Pasien mengatakan ibu tiri pasien berniat jahat,sering menjadikan dia sebagai
pembantu dan dia pun sering disuruh bunuh diri oleh itu tirinya,ibu tirinya sering
bilang ”mati saja,kan ibumu sudah mati”,pasien sering menangis karena merasa ibu
tirinya jahat,dan setiap dia mengadu ke sang ayah,dia sering dipukul pakai bantal dan
disuruh diam.pasien megatakan sang ayah kerasa dan sering marah kepadanya.ibu
tirinya pun melarang dia untuk mengaji dan ikut pengajian di masjid,serta melarang dia
untuk melakukan sholat,pasien sangat senang mengaji dan sholat karena dari kecil
sudah dididik oleh almarhumah ibundanya yang merupakan ketua majelis taqlim
semasa hidupnya dulu,pasien ingin menjadi seperti ibunya.
Pasien juga merasa stress dirumah karena neneknya minta carikan jodoh
kepadanya,dan pasien juga mengatakan kakak kandungnya sering bicara jahat tentang
dia kepada orang-orang di masjid.Pasien mengatakan banyak keinginan yang pingin
dia capai,dia ingin naik haji tapi belum tercapai.dia juga ingin segara pulang kerumah
karena ingin lebaran haji bersama kedua orang tuanya.
Pasien menyangkal mendengar suara-sura bisikan,dia hanya melihat tukang
datang kerumahnya dan bilang ingin membunuhnya dan menyuruh dia bunuh
diri,pasien masih rutin minum obat,tiap 2 minggu sekali pasien rajin kontrol ke poli
dengan diantar oleh orang tuanya.
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 2
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
Sebelum di bawa ke rumah sakit, pasien menangis terus-menerus,sambil
ngobrol-ngobrol sendiri dan sering melamun, akhirnya kedua orang tua pasien
memutuskan untuk mengantar anaknya ke rumah sakit Soeharto Heerdjan.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Gangguan pada pasien berawal pada tahun 1994 dimana saat itu pasien sedang
duduk di bangku SMA,orang tua pasien mengatakan pasien sebelumnya menderita
sakit panas,yang kemudian disusul dengan perilaku pasien yang aneh,pasien sering
ngomong-ngomong sendiri,susah tidur, sering mendengar-dengar suara, dan melihat
banyak orang yang mendatanginya.akhirnya orang tua memutuskan untuk merawat
pasien ke RSJSH,pasien sempat dirawat untuk beberapa bulan.setelah lepas rawat
pasien rajin kontrol dan tidak putus obat.
Pasien selalu kontrol tiap 2 minggu sekali dan rajin minum obat,pasien sesekali
kumat karena menurut orang tua pasien,pasien sering banyak pikiran misalnya ingin
pergi haji,dan ingin menikah,tetapi semua keinginan pasien belum ada yang tercapai
sehingga pasien merasa stress dan penyakitnya menjadi kumat.
Orang tua pasien sering membawa pasien datang ke igd RSJSH tetapi orang tua
menolak untuk dirawat,bila pasien sedang sehat pasien biasa membantu pekerjaan
rumah orang tuanya.
SKEMA PERKJALANAN PENYAKIT
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 3
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
2. Riwayat Gangguan Medik
Menurut pasien, ia tidak pernah mengalami penyakit serius saat kecil, tidak
pernah menderita kejang demam, epilepsy (ayan), trauma kepala atau penyakit
infeksi pada otak lainnya. Pasien tidak pernah menderita penyakit fisik berat yang
menyebabkan harus dirawat di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah merokok, tidak pernah minum alcoholdan tidak pernah
menggunakan obat-obatan terlarang.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.Pasien
lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan.Tidak ada komplikasi persalinan,
trauma lahir dan cacat bawaan. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara,
mempunyai 1 kakak perempuan.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak-kanak
Pasien diasuh oleh ibu kandung dan diberi ASI sampai usia 1 tahun. Tidak ada
riwayat kejang ataupun trauma kepala.Kemampuan tumbuh kembang pasien,
seperti belajar berdiri, berjalan, berbicara dan mengontrol BAB dan BAK tidak
mengalami keterlambatan, yakni sesuai dengan anak normal.
b. Masa Remaja
Pasien bertumbuh dan berkembang seperti remaja seusianya.Pertumbuhan
psikomotor, psikososial, kognitif dan moral sesuai dengan remaja
seusianya.Pasien cukup berinteraksi dan berkomunikasi dengan keluarga dan
lingkungannya.
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 4
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
3. Riwayat Pendidikan
Menurut pengakuan pasien, pasien tidak pernah mengalami masalah di sekolah
maupun kuliah dan pernah bersekolah di :
SD : SDN 09 Jakarta,tidak pernah tinggal kelas.
SMP : SMPN 48 Jakarta,tidak pernah tinggal kelas.
SMA : SMA Nusantara Jakarta,tidak pernah tinggal kelas.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan dia belum pernah bekerja,hanya membantu pekerjaan rumah
orang tuanya saja
5. Kehidupan Beragama
Pasien mengatakan bahwa ibu dan ayahnya beragama Islam, ia rajin menjalankan
sholat sejak kecil,dan sering membaca al-Quran.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah
berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses
peradilan yang terkait dengan hukum.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara.Hubungan pasien dengan saudaranya
cukup baik.Pasien mengatakan cukup dekat dengan kakak perempuannya.Namun,
setelah kakaknya menikah, pasien tidak lagi sedekat dulu dengan kakaknya.saat ini
pasien tinggal dengan ayah dan ibu tirinya,ibu kandung pasien telah meninggal karena
sakit jantung.Di keluarga ada yang mengalami gangguan seperti pasien yaitu adik ibu
pasien.
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 5
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
GENOGRAM KELUARGA
Keterangan :
Lelaki
Perempuan
Perempuan dengan gangguan jiwa
Meninggal dunia
1. Tn S : Kakek dari sebelah ayah, meninggal karena sakit tua
2. Ny B : Nenek dari sebelah ayah, meninggal karena sakit tua
3. Tn. M : Kakek dari sebelah ibu, meninggal karena stroke
4. Ny. N : Nenek dari sebelah ibu, meninggal karena sakit tua
5. Tn. I : Ayah kandung,sehat.
6. Ny.C: Ibu kandung, meninggal karena sakit jantung
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 6
42 3
5
7
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
7. Ny.RI: Kakak kandung, sudah menikah,sehat
8. Nn.IC : Pasien, usia 34 tahun, menderita gangguan jiwa
F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya yang bekerja wiraswasta,hubungan pasien
dengan ayahnya baik,namun pasien mengatakan ayahnya sering memarahinya,hubungan
pasien dengan ibu tirinya tidak begitu baik karena pasien mengatakan ibu tirinya berniat
jahat kepadanya dan sering menyuruhnya bekerja.Hubungan dengan tetangga di sekitar
rumah cukup baik,namun sesekali pasien membenci orang-orang lingkungannya karena
merasa diomongin dari belakan dan tetangganya sering berniat jahat kepadanya.untuk
pengobatan pasien menggunakan fasilitas SKTM yang dibantu oleh pemerintah
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien mengakui bahwa ia sakit jiwa,makanya dia rajin kontrol dan rajin minum obat,serta
pasien lebih nyaman berada di rumah sakit bila penyakitnya sedang kumat.
III. STATUS MENTAL (tanggal 18 September 2012, pukul 11.00 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis: Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu (perilaku,sikap dan gerak gerik
tenang, tidak gelisah)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Suhu : 36,5oC
Pernafasan : 20x/ menit
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan, berumur 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, agak gendut, ketinggian sedang, kulit sawo matang,postur tubuh tegap,
ekspresi wajah normal, berpakaian rapi. Pada saat wawancara pasien memakai
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 7
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
celana panjang merah muda berbahan kaos, dan baju kaos putih berlengan pendek
tanpa alas kaki. Kebersihan diri dan kerapihan cukup. Pada saat wawancara pasien
kadang duduk tenang.Kontak mata cukup dan sikap terhadap pemeriksa kooperatif
dalam menjawab semua pertanyaan yang diajukan
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara: Pasien sedang tiduran dilantai di ruang Cempaka
Selama Wawancara : Pasien duduk dan menjawab pertanyaan yang diberikan
dengan ekspresi yang sesuai. Kontak mata dengan
pewawancara cukup, tenang. Pasien dapat menjawab
semua pertanyaan yang diajukan. Sesudah
Wawancara, Pasien bersalaman dengan pewawancara
lalu mengambil makanan yang disediakan dan makan
dengan tenang di bangku.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dan menjawab setiap pertanyaan yang diberikan.
4. Pembicaraan
Pasien bicara spontan.Intonasi jelas, nada suara cukup saat berbicara.Jawaban
pasien cukup konsisten pada tiap wawancara. Tidak terdapat hendaya bahasa
seperti disatria, afasia dan stuttering.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : euthym
2. Afek / Ekspresi Afektif : Terbatas
Stabilitas : Stabil
Kedalaman : Dalam
Skala deferensiasi : Luas
Keserasian : Serasi
Pengendalian : Cukup
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 8
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
Pasien menyangkal sama sekali adanya suara – suara yang menyuruh bunuh diri
maupun suara lainnya. Di tanya apakah pernah mendengar suara – suara sewaktu
sakit dahulu, pasien hanya berdiam diri dan memandang pewawancara dengan
pandangan kosong.
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada
D. Sensorium dan kognitif
1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Amerika yaitu Barack
Obama dan mengetahui presiden Indonesia yaitu SBY)
3. Kecerdasan Baik
4. Konsentrasi dan
Perhatian
Baik
5. Orientasi
- Waktu Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan
tahun saat wawancara dengan benar).
- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana
ia berada dan dirawat).
- Orang Baik (Pasien mengetahui dirinya sedang diwawancara oleh
dokter muda).
6. Daya Ingat
- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat nama SD, SMP, SMA nya ).
- Jangka Pendek Baik (Pasien dapat mengingat nama dokter muda yang
mewawancarainya kelmarin).
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 9
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
- Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan tiga objek yang di
sebutkan oleh pewawancara setelah 5 menit).
7. Pikiran Abstrak Baik ( Dapat menyebutkan maksud dari peribahasa ada
udang dibalik batu )
8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam berangka 12)
9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat dinilai ( pasien tidak mau melakukan apa-apa
aktivitas )
10. Kemampuan Menolong
Diri
Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Cukup
b. Kontinuitas : Teratur
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Waham kejar( menyatakan ia akan dibunuh oleh orang-
orang sekitarnya)
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan Rujukan : Tidak ada
f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)
G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien bersikap sopan sepanjang wawancara)
Uji Daya Nilai
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 10
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
Baik (pasien akanberusaha mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila
menemukan dompet yang terjatuh di jalanan).
Daya Nilai Realita
Terganggu (adanya waham kejar)
H. Tilikan : Derajat 3
I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 18 September 2012, pukul 11.30 WIB)
A. Status Internus
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Suhu : 36,5oC
Pernafasan : 20x/ menit
TB/BB : 160cm / 84 kg
Kulit :Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban
normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, tidak mudah ...dicabut.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak.langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem
-/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.
Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus
(-) ..halitosis (-), candidiasis(-).
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi
(-)
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 11
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan :Faring tidak hiperemis
Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba .membesar, trakea letak normal
Thorax Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas
simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 normal,S2 normal,reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : buncit,simetris,tidak terlihat penonjolan
Massa, tidak tampak pergerakan usus.
Palpasi :Supel, tidak teraba massa/ benjolan. Hepar/lien tidak terba adanya
pembesaran, NT/NL/NK : -/-/-
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-).
- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).
Genitalia : Tidak diperiksa
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 12
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus
otot(N), resting tremor (-), distonia (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 13 Juli 2012
TanggalPemeriksaan
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
13 Juni 2012 HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin 12,1 g/dL 11,3-16,0
Hematokrit 37 % 33-48
Trombosit 404 ribu/uL 130-450
Lekosit 9,6 ribu mm3 4-10
Eritrosit 4,4 juta/mm3 3,6-5,3LED 14 mm/1 jam <15Hitung Jenis:Basofil 0 % 0-1Eosinofil 2 % 1-3Batang 3 % 2-6Segmen 64 % 50-70Limfosit 26 % 20-40Monosit 5 % 2-8KIMIA DARAHGDS 220 mg/dL <180SGOT 16 U/L <38SGPT 12 U/L <41Ureum 13 mg/dL 15-45Kreatinin 0,5 mg/dL 0,7-1,2URINE
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 13
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
Warna KuningKejernihan Agak Keruh
pH 6,0BJ 1012Protein (-)
Reduksi (-)Billirubin (-)Urobilin (+)Urobilinogen (N)Keton (-)Eritrosit 0-1 /LPBLeukosit 0-1 /LPBEpitel (+)Bakteri (-)Kristal (-)Trichomonas (-)Jamur (-)
b). Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 14 Februari 2012:
Deskripsi
Cor dan aorta: Besar dan bentuk normal.
Pulmo :
Corakan bronkovaskular normal
Kedua hilus normal
Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.
Sinus dan diafragma normal
Jaringan tulang dan lunak normal.
Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal.
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien dibawa ke RSJSH pada tanggal 17 September 2012 oleh kedua orang
tuanya karena 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien berperilaku kacau,gelisah,
sulit tidur, mondar-mandir, melamun, menangis dan sering ngobrol-ngobrol sendiri.
Awalnya, gejala timbul saat pasien diajak oleh ayahnya pergi ke undangan dan merasa
keletihan, dan di sekitar rumah pasien banyak tukang bangunan yang bekerja,pasien
merasa terganggu karena pasien merasa tukang-tukang itu berniat membunuh pasien.
pasien mengaku dia pernah disiram pakai tanah dan ingin dikubur hidup-hidup oleh
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 14
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
para tukang bangunan tersebut,tukang bangunan pun sering mengatakan ”bunuh diri
saja kan ibumu sudah mati”.Pasien merasa terganggu dan takut sehingga meminta ke
ayahnya untuk mengantarkan dia masuk rumah sakit,tapi ayah pasien mendiamkan saja
sehingga dia menangis dan merasa stress.
Pasien mengatakan ibu tiri pasien berniat jahat,sering menjadikan dia sebagai
pembantu dan dia pun sering disuruh bunuh diri oleh itu tirinya,ibu tirinya sering
bilang ”mati saja,kan ibumu sudah mati”,pasien sering menangis karena merasa ibu
tirinya jahat,dan setiap dia mengadu ke sang ayah,dia sering dipukul pakai bantal dan
disuruh diam.pasien megatakan sang ayah kerasa dan sering marah kepadanya.ibu
tirinya pun melarang dia untuk mengaji dan ikut pengajian di masjid,serta melarang dia
untuk melakukan sholat,pasien sangat senang mengaji dan sholat karena dari kecil
sudah dididik oleh almarhumah ibundanya yang merupakan ketua majelis taqlim
semasa hidupnya dulu,pasien ingin menjadi seperti ibunya.
Pasien juga merasa stress dirumah karena neneknya minta carikan jodoh
kepadanya,dan pasien juga mengatakan kakak kandungnya sering bicara jahat tentang
dia kepada orang-orang di masjid.Pasien mengatakan banyak keinginan yang pingin
dia capai,dia ingin naik haji tapi belum tercapai.dia juga ingin segara pulang kerumah
karena ingin lebaran haji bersama kedua orang tuanya.
Pasien menyangkal mendengar suara-suara bisikan,dia hanya melihat tukang
datang kerumahnya dan bilang ingin membunuhnya dan menyuruh dia bunuh
diri,pasien masih rutin minum obat,tiap 2 minggu sekali pasien rajin kontrol ke poli
dengan diantar oleh orang tuanya.
Sebelum di bawa ke rumah sakit, pasien menangis terus-menerus,sambil
ngobrol-ngobrol sendiri dan sering melamun, akhirnya kedua orang tua pasien
memutuskan untuk mengantar anaknya ke rumah sakit Soeharto Heerdjan.
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : kesadaran neurologisnya compos
mentis.halusinasi visual (+), waham kejar (+),Daya nilai realita terganggu (adanya
waham kejar), Tilikan derajat 3.pemeriksaan status interna,neurologis, dan penunjang
laboratorium dalam batas normal.
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 15
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial
Distress / penderitaan: kacau,gelisah, sulit tidur, mondar-mandir, melamun,
menangis dan sering ngobrol-ngobrol sendiri.
2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:
- Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik
- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
- Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
- Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek
pada episode saat ini.
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya:
- Waham : kejar
- Halusinasi : Visual
- Perilaku terdisorganisasi : mondar-mandir, melamun, menangis dan sering
ngobrol-ngobrol sendiri.
Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah Gangguan Skizofrenia Paranoid
4. Gangguan Skizofrenia Paranoid karena :
Adanya gejala karakteristik 2 atau lebih yang masing-masing ditemukan
untuk sebagian waktu yang bermakna selama periode satu bulan.
Adanya waham kejar.
Terdapat halusinasi visual yang mengancam ingin membunuh dirinya
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 16
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III:Kondisi Medis Umum
Tidak terdapat gangguan medis.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Masalah dengan ibu tiri yang selalu menyuruhnya bekerja seperti pembantu,dan
merasa ibu tiri ingin membunuh nya.
Masalah dengan kakak kandung,merasa kakaknya sering menjahati dirinya.
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 70-61 (beberapa gejala dan hendaya ringan dalam fungsi)
GAF saat masuk RS : 50-41 ( gejala berat,disabilitas berat)
GAF HLPY : 60-51 (beberapa gejala dan hendaya sedang dalam fungsi)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : skizofrenia paranoid
Aksis II :Gangguan Kepribadian Paranoid
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : masalah dengan ibu tiri krena sering disuruh-suruh dan merasa ibu tiri
jahat,dengan kakak kandung juga merasa dijahati.
Aksis V : GAF current : 70-61
GAF saat masuk RS: 50-41
GAF HLPY : 60-51
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak ada kelainan organik maupun herediter
B. Psikologik : Waham kejar
C. Sosiobudaya : hubungan pasien dengan ibu tiri yang kurang dekat,dan ayah
yang bersikap keras sehingga pasien merasa kurang diperhatikan
X. PROGNOSIS
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 17
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
ad vitam :Dubia
ad functionam :Dubia
ad sanationam :Dubia
Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor Yang Memperingan:
Late onset
Tidak ada faktor herediter
Riwayat premorbid yang baik dalam sosial dan pekerjaan
Terdapat gejala-gejala positif
Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA
b. Faktor Yang Memperberat:
Pasien tidak memiliki faktor pencetus yang jelas
Tidak bekerja (saat sekarang)
Adanya riwayat gangguan sebelumnya
Respon terapi sebelumnya kurang baik
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
i. Keadaan pasien mau bunuh diri
ii. Keluarga tidak mampu menangani pasien dirumah
iii. Pasien tidak mau minum obat dirumah/untuk kepatuhan minum obat
2. Psikofarmaka
Risperidon 2 x 2 mg
Trihexilpenidin 3 x 2 mg
Clozapin 1 x 25 mg
3. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
a. Psikoterapi suportif
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 18
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan, reassurance, serta
terapi kelompok
b. Psikoterapi reedukatif
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit
yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab,
pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien
tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala
serupa di kemudian hari.
Memotivasi pasien untuk berobat teratur
c. Terapi kognitif perilaku
Dilakukan untuk merubah keyakinan yang salah dari pasien dan
memperbaiki distorsi kognitif.
d. Terapi keluarga
Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien.
Menyarankan keluarga untuk selalu memberi dukungan dan perhatian
lebih kepada pasien.
4. Sosioterapi
Pelatihan keterampilan sosial
Bertujuan untuk meningkatkan kemampuan performa dalam menghadapi kehidupan
sehari-hari, sehingga penderita memiliki kemampuan untuk melakukan hubungan
interpersonal, perawatan diri, dan menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitar.
Faradilah Devi Gita Utami (1102005092) Page 19
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
Noor hidayu binti Wahab (030.06.328)
top related