brill referat
Post on 14-Jan-2016
221 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 1/43
REFERAT
CROHN’S DISEASE
Oleh
Kiki Amilia Brillianita
102011101011
Pembimbing
dr. Samsul Huda S.B
Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya
Lab/SMF Bedah di RSD DR. Soebandi ember
!AB"S#F BEDAH
RSD DR. SOEBANDI $E#BER
FAK%!TAS KEDOKTERAN
%NI&ERSITAS $E#BER
201'
1
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 2/43
BAB 1
(ENDAH%!%AN
Penyakit !rohn pertama kali dikenal oleh !rohn" #in$burg" dan
Oppenheimer pada tahun %&'( sebagai ileitis regional. Saat ini" penyakit
!rohn diketahui sebagai suatu proses in)lamasi kronis transmural yang
melibatkan traktus gastrointestinal dari mulut sampai rektum. Perkiraan
insiden penyakit !rohn di *merika Serikat telah berkisar '"+,-"- per
%." dengan studi terbaru menunukkan pre0alensi sekitar ( kasus
per %". Peningkatan dramatis dalam keadian di *merika Serikat
terpantau teradi dari pertengahan %&1,an sampai a2al %&3,an. 4ingkat
insiden telah stabil seak %&-,an. 5ariasi regional substansial dalam
insiden telah diamati" dengan insiden tertinggi yang dilaporkan ada di
lintang utara. 6nsiden penyakit !rohn ber0ariasi antara kelompok etnis
dalam 2ilayah geogra)is yang sama. Misalnya" pada penduduk 7ropa
4imur
Populasi 7ropa 4imur *shkena$i memiliki pre0alensi dua sampai
empat kali lebih berisiko mengembangkan penyakit !rohn dari anggota
populasi lain yang tinggal di lokasi yang sama. Di negara,negara seperti
!ina" pre0alensi penyakit !rohn diperkirakan %"'- kasus per %." auh
di ba2ah yang terlihat di Barat. Selain itu kebanyakan penelitian
menunukkan bah2a penyakit !rohn memiliki pre0alensi lebih banyak
pada 2anita dibandingkan pada pria. 8sia rata,rata di mana pasien yang
didiagnosis dengan penyakit !rohn atuh pada dekade ketiga kehidupan"
dengan pun9ak yang lebih ke9il kedua pada dekade keenam kehidupan"
memberikan distribusi bimodal. :amun" usia saat diagnosis dapat berkisar
dari anak usia dini sampai lanut usia.
2
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 3/43
Kedua )aktor genetik dan lingkungan mun9ul untuk mempengaruhi
risiko untuk mengembangkan penyakit !rohn. Risiko relati) antara kerabat
tingkat pertama pasien dengan penyakit !rohn adalah %; sampai %1 kali
lebih tinggi daripada populasi umum. Sekitar satu dari lima pasien dengan
penyakit !rohn akan melaporkan memiliki setidaknya satu relati) terkena.
4ingkat kesesuaian antara kembar mono$igot setinggi +3<= :amun"
penyakit !rohn tidak terkait dengan pola pe2arisan Mendel sederhana.
Meskipun ada ke9enderungan dalam keluarga baik untuk ul9erati0e 9olitis
atau penyakit !rohn untuk hadir se9ara eksklusi)" kaum 9ampuran uga
teradi" menunukkan adanya beberapa si)at genetik bersama sebagai dasar
untuk kedua penyakit.
Status sosial ekonomi yang lebih tinggi dikaitkan dengan
peningkatan risiko penyakit !rohn. Kebanyakan penelitian telah
menemukan menyusui menadi pelindung terhadap perkembangan
penyakit !rohn. Penyakit !rohn lebih umum di kalangan perokok.
Selanutnya" merokok dikaitkan dengan peningkatan risiko kebutuhan
untuk operasi dan risiko kekambuhan setelah operasi untuk penyakit
!rohn.
BAB 2
TIN$A%AN (%STAKA
A. D)*inisi Cr+,n Dis)as)
3
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 4/43
!rohn>s Disease merupakan salah satu Inflammatory Bowel
Diseases ?6BD@" yaitu penyakit peradangan granulomatosa kronik yang
mengenai traktus gastrointestinal" mulai dari mulut hingga anus. :amun"
lebih sering mengenai bagian ileum terminalis sampai 9olon bagian a2al.
Peradangan ini men9akup seluruh bagian dinding usus dari super)i9ial
hingga pro)undal ?!!F*" (%'@.
B. Anat+mi Hist+l+-i n+rmal Il)um
Sistem digesti0us terbentang dari mulut hingga anus. 6leum adalah
bagian dari intestinum tenue ?usus halus@" setelah duodenum dan eunum.
6leum adalah sebuah saluran yang be)ungsi untuk pen9ernaan makanan"
absorpsi $at makanan" 9airan dan elektrolit ?Snell" (;@.
am/ar 1. *natomi dan Aistologi 6leum
Se9ara histologis dinding ileum terdiri dari ; lapisan" yaitu tunika mukosa"
tunika submukosa" tunika muskularis" dan tunika serosa. 4unika mukosa
ileum melipat ke lumen dan membentuk struktur 0ili yang tinggi dan
banyak mengandung sel goblet. Di antara 0ili,0ili terbentuk Kripta
Lieberkuhn" yang di dasarnya terdapat kelenar intestinal atau Sel Paneth
am/ar 2. Aistologi 6leum
4
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 5/43
Anat+mi Hist+l+-i Il)um ada Cr+,n Dis)as) (at+l+-i
am/ar . Makroskopis !rohn>s Disease
#ambaran makroskopis !rohn>s disease di atas menunukkan
bagian tengah dengan penebalan dinding dan mukosa kehilangan lipatan,
lipatan mukosanya. Permukaan serosa tampak aringan lemak kemerahan
dan mengeras. 4ampak gambaran !obblestone *ppearan9e.
Salah satu komplikasi !rohn>s disease adalah pembentukan )istula.
4ampak )isura meluas dari mukosa menuu submukosa sampai muskularis.
Fistula dapat terbentuk antara usus dengan usus" kandung kemih dan kulit.
Bila mengenai usus besar dapat teradi )istula peri,rektal.
am/ar 3. Mikroskopis !rohn>s Disease
5
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 6/43
C. Eid)mi+l+-i
Se9ara umum !rohn>s disease merupakan penyakit bedah primer
usus halus" dengan insidens sekitar %. kasus per tahun. 6nsidens
tertinggi didapatkan di *merika 8tara dan 7ropa 8tara. Di *merika
Serikat" dan 7ropa Barat insidens !rohn>s disease men9apai ( kasus per
%. populasi" dengan pre0alensi sekitar ( ; kasus per %.
populasi. Dilaporkan bah2a telah teradi peningkatan insidens !rohn>s
disease se9ara dramatis di *merika Serikat antara tahun %&1,an hingga
%&3,an" untuk selanutnya menadi stabil pada tahun %&-,an .
Menurut enis kelamin" insidens !rohn>s disease lebih tinggi pada
perempuan dibandingkan dengan laki,laki" dengan rasio %"% %"- C %.
Beberapa ahli per9aya bah2a distribusi enis kelamin ini berhubungan
dengan proses,proses autoimun yang teradi pada !rohn>s disease .
!rohn>s disease mempunyai ( pun9ak insidens berdasarkan
kelompok usia. Pun9ak insidens pertama adalah pada %- (1 tahun.
Pun9ak usia berikutnya adalah antara + - tahun. Pada pasien yang
berusia lebih muda dari ( tahun !rohn>s disease lebih banyak menyerang
usus halus" sedangkan pada yang berusia diatas ; tahun !rohn>s disease
lebih banyak menyerang 9olon. Penyebab perbedaan lokasi penyakit ini
tidak diketahui.
6
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 7/43
Meskipun !rohn>s disease dapat menyerang setiap bagian dari
saluran 9erna" namun terdapat tiga lokasi primer baik se9ara klinis maupun
anatomis yang paling sering" yaitu hanya usus halus saa ?'<@" usus halus
bagian distal dan 9olon ?;1<@" dan hanya 9olon saa ?(1<@. '< dari
seluruh kasus !rohn>s disease teradi bersamaan dengan penyakit rektal"
dan '' 1< teradi bersamaan dengan penyakit perianal seperti )isura
ani" abses perianal" dan )istula perianal.
D. Eti+l+-i
Penyebab pasti belum diketahui" namun beberapa ahli menduga
banyak )aktor risiko yang dapat menyebakan !rohn>s disease seperti
genetik" mikroba" imunologis" lingkungan" diet" 0askular dan )aktor
psikososial seperti merokok" penggunaan kontrasepsi oral dan penggunaan
:on steroid anti,in)lammatory drugs ?:S*6D@ ?4horeson" (3@.
Fakt+r In*)ksi
Meskipun terdapat beberapa agen,agen in)eksi yang diduga
merupakan penyebab potensial !rohn>s disease" namun terdapat dua agen
in)eksi yang paling menarik perhatian yaitu my9oba9teria" khususnya
Mycobacterium paratuberculosis dan 0irus measles. 6n)eksi lain yang
7
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 8/43
diperkirakan menadi penyebab !rohn>s disease adalah Chlamydia"
Listeria monocytogenes" Pseudomonas sp" dan retro0irus.
Fakt+r Imun+l+-is
Kelainan,kelainan imunologis yang telah ditemukan pada pasien,
pasien dengan !rohn>s disease men9akup reaksi,reaksi imunitas humoral
dan seluler yang menyerang sel,sel saluran 9erna" yang menunukkan
adanya proses autoimun. Faktor,)aktor yang diduga berperanan pada
respons in)lamasi saluran 9erna pada !rohn>s disease men9akup sitokin,
sitokin" seperti interleukin ?6L@,%" 6L,(" 6L,-" dan 4:F ?tumor necroting
factor @. Peranan respons imun pada !rohn>s disease masih kontro0ersial"
dan mungkin timbul sebagai akibat dari proses penyakit dan bukan
merupakan penyebab penyakit.
Fakt+r )n)tik
Pada bidang genetika telah ditemukan pada kromosom %+ ?6BD
gen@ yang diidenti)ikasi sebagai gen penyebab !rohn>s disease" yaitu
:OD( gene ?!*RD%1@. #en ini terlibat dalam system imunitas tubuh
manusia. Penelitian di erman dan :or2egia mengemukakan bah2a orang
yang memiliki gen alel !*RD%1 lebih berisiko terkena penyakit pada
ileum dan 9olon ?Aampe et al" ((@.
Faktor genetik tampaknya memegang peranan penting dalam
patogenesis !rohn>s disease" karena )aktor risiko tunggal terkuat untuk
timbulnya penyakit ini adalah adanya ri2ayat keluarga dengan !rohn>s
8
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 9/43
disease. Sekitar % dari 1 pasien dengan !rohn>s disease ?(<@ mempunyai
setidaknya satu anggota keluarga dengan penyakit yang sama. Pada
berbagai penelitian didapatkan bah2a !rohn>s disease berhubungan
dengan kelainan pada gen,gen HLA-D! dan D"w#.
Fakt+r4*akt+r !ain
Berbagai penelitian menunukkan bah2a pemberian *S6
merupakan )aktor proteksi terhadap timbulnya !rohn>s disease. Merokok
dan penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan risiko timbulnya !rohn>s
disease dan risiko ini meningkat sealan dengan lamanya penggunaan.
9
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 10/43
#ambar . Berbagai )aktor penyebab penyakit 9rohn
E. (at+-)n)sis dan (at+*isi+l+-i
6n)lamasi kronik yang disebabkan oleh akti0asi Sel 4 merupakan
pathogenesis dari !rohn>s disease. at yang menyebabkan in)lamasi
seperti mikroba" 0irus" rokok dan dari diet akan dianggap sebagai antigen
dan diba2a oleh *ntigen Presenting !ell ?*P!@ menuu ke sel 4 helper %.
Sel 4 helper akan mengeluarkan sitokin sitokin pro in)lamasi seperti ?6L%
10
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 11/43
E 4:F @ yang akan merangsang pengeluaran asam ara9hidonat" protease
dan radikal bebas se9ara lo9al di bagian ileum terminal ?#ha$i et al" (%'@
Pada beberapa orang yang se9ara genetik sudah diturunkan gen
!*RD %1" bagian ileum dan 9olon lebih rentan teradi Ginury>" selanutnya
akan teradi in)lamasi pada bagian kripte yang berupa in)lamasi
granulomatosa. 6n)lamasi dengan in)iltrasi sel lim)oid akan meluas ke
seluruh dinding intestinal" mesentrium dan lim)a nodi regional" in)lamasi
ini disebut in)lamasi transmural ?#ha$i et al" (%'@
6n)lamasi kronik akan menyebabkan teradinya ulserasi di mukosa
super)i9ial dan berlanut ke pro)unda sehingga terbentuk ulkus" )isura dan
meluas sampai lapisan submukosa" muskularis bahkan sampai menembus
dinding luar intestinal sebagai )istula ?#ha$i et al" (%'@
Pada kasus lanut mukosa mempunyai penampilan $coblestone
appearance%. Aal ini teradi akibat ulkus super)i9ial mukosa bergabung
dengan agregasi sel,sel lim)oid sehingga menimbulkan titik merah dan
lapisan yang bergelombang pada dinding intestinal ?#ha$i et al" (%'@
11
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 12/43
#ambar . Patogenesis Penyakit !hron
F. Dia-n+sis
Diagnosis !rohn Disease ditegakkan berdasarkan tanda dan geala yang
didapat berikut ini C
1. Anamn)sis
#ambaran klinis umum pada !rohn>s disease adalah demam"
nyeri abdomen" diare" dan penurunan berat badan. Diare dan nyeri
abdomen merupakan geala utama keterlibatan 9olon. Perdarahan
perre9tal lebih arang teradi. Keterlibatan usus halus dapat berakibat
nyeri yang menetap dan terlokalisasi pada kuadran kanan ba2ah
abdomen. Pasien paling banyak mengeluhkan sakit perut dan diare
12
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 13/43
berkepanangan yang kadang disertai darah" selain itu keluhan yang
sering timbul adalah ?Hilkins" (%%@ C
a. Demam
b. Malaise
9. Mual muntah
d. Berat badan turun
e. Depresi dan 9emas
). Konstipasi dan obstipasi
2. ()m)riksaan Fisik
Pada pemeriksaan )isik didapatkan nyeri pada kuadran kanan
ba2ah abdomen yang dapat disertai rasa penuh atau adanya massa. Pasien
uga dapat menderita anemia ringan" leukositosis" dan peningkatan L7D.
Obstruksi saluran 9erna merupakan komplikasi yang paling sering
teradi. Pada stadium dini" obstruksi pada ileum yang teradi akibat edema
dan in)lamasi bersi)at re0ersibel. Sealan dengan makin memburuknya
penyakit" akan terbentuk )ibrosis" yang berakibat menghilangnya diare
yang digantikan oleh konstipasi dan obstruksi sebagai akibat penyempitan
lumen usus.
Pembentukkan )istula sering teradi dan menyebabkan abses"
malabsorpsi" )istula 9utaneus" in)eksi saluran kemih yang menetap" atau
pneumaturia. Meskipun arang" dapat teradi per)orasi usus sebagai akibat
dari keterlibatan transmural dari penyakit ini
13
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 14/43
a 4anda 0ital C normal" kadang takikardi dan demam
b@ #astrointestinal C nyeri tekan abdomen" pada pemeriksaan rektal
dapat ditemukan )istula" ulkus" abses" tonus sphin9ter abnormal"
mukosa rektal abnormal" hemato9he$ia
9@ #enitourinary C ditemukan )istula" abses dan ulkus pada region
perianal
d@ Dermatologi C ulkus mukokutan" eritema nodosum" pioderma
. ()m)riksaan ()nun5an-
Pemeriksaan penunang yang disarankan adalah I,)oto polos" I,
)oto kontras tunggal saluran 9erna bagian atas dengan follow-though usus
halus atau enteroclysis dengan !4" dan pemeriksaan kontras ganda usus
halus. 8S# dan MR6 dapat digunakan sebagai penunang ika terdapat
masalah dengan penggunaan kontras.
Aingga saat ini tidak ada pemeriksaan laboratorium spesi)ik yang
berguna dalam diagnosis !rohn>s disease" atau yang berhubungan dengan
akti0itas klinis penyakit.
a@ Laboratorium
• Darah lengkap C anemia" leukositosis
• 7lektrolit C hipoalbumin" penurunan serum Fe"
• 6n)lammatory marker C !RP meningkat
• Serologi C *ntibodi sa9romy9es " antibody es9heri9ia 9oli
14
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 15/43
b@ Radiologi
6 7 F+t+
Peranan I,)oto polos dalam menge0aluasi !rohn>s disease adalah
terbatas. Dua keunggulan utama I,)oto polos adalah ?%@ untuk memastikan
adanya obstruksi usus dan ?(@ untuk menge0aluasi adanya
pneumoperitoneum sebelum dilakukannya pemeriksaan radiologis
lanutan. Melalui I,)oto polos dapat pula diketahui adanya sa9roiliitis atau
batu ginal oksalat yang mungkin teradi pada penderita !rohn>s disease.
Pemeriksaan barium enema kontras ganda berman)aat dalam
mendiagnosis penyakit in)lamasi usus dan untuk membedakan antara
!rohn>s disease dengan 9olitis ul9erati0a" khususnya pada tahap dini
penyakit. Pada pemeriksaan kontras ganda" !rohn>s disease tahap dini
ditandai dengan adanya ulkus aptosa yang tersebar" yang terlihat sebagai
bintik,bintik barium yang dikelilingi oleh edema yang radiolusen. 8lkus,
ulkus aptosa seringkali terpisah oleh aringan usus yang normal dan
terlihat sebagai s&ip lesions.
15
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 16/43
#ambar %.Pemeriksaan barium enema kontras ganda pada !rohn>s disease
menunukkan seumlah ulkus aptosa
#ambar (. Pemeriksaan barium enema kontras ganda pada !rohn>s disease
menunukkan ulserasi" in)lamasi" dan penyempitan lumen 9olon.
16
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 17/43
Sealan dengan makin parahnya penyakit" ulkus,ulkus yang ke9il
akan membesar" lebih dalam" dan saling berhubungan menadi ulkus,ulkus
yang berbentuk seperti bintang" berpinggiran taam" atau linear. 8lkus,
ulkus ini paling sering terlihat di daerah ileum terminal disepanang
perbatasan mesenterium. #ambaran ini patognomonik dari !rohn>s
disease. Sebagaimana in)lamasi menembus lapisan submukosa dan
muskularis" ulkus,ulkus tersebut terpisah satu sama lain oleh edema pada
dinding usus dan pada pemeriksaan dengan kontras terlihat gambaran
pola,pola Jcobblestone atau nodular" yaitu pengisian kontras pada
lekukan ulkus yang terlihat radioopaue dikelilingi mukosa usus yang
radiolusen.
#ambar '. Pemeriksaan small-bowel follow-through dengan )okus pada ileum
terminalis memperlihatkan ulserasi linear" longitudinal dan trans0ersal yang
membentuk Jcobblestone appearance.
17
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 18/43
Kadang,kadang teradi in)lamasi transmural yang berakibat
penge9ilan diameter lumen usus dan distensinya menadi terbatas. Aal ini
tampak sebagai J string sign.
#ambar ;. Pemeriksaan small-bowel follow-through dengan )okus pada ileum
terminalis memperlihatkan beberapa penyempitan dan striktura" yang memberikan
gambaran J string sign.
#ambar 1. Pemeriksaan small-bowel follow-through dengan )okus pada ileum
terminalis memperlihatkan gambaran J string sign.
18
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 19/43
8lkus *ptoid dapat terdeteksi melalui pemeriksaan barium enema
pada (1 1< pasien dengan !rohn>s disease. Se9ara umum" didapatkan
hasil negati) palsu sebanyak %- (< kasus. *kan tetepi" barium enema
mempunyai akurasi sebesar &1< dalam membedakan antara !rohn>s
disease dengan 9olitis ulserati0a.
CT4SCAN
Peranan pen9itraan !4 dalam e0aluasi !rohn>s disease telah
diterima se9ara luas. Kemampuan !4 untuk men9itrakan keterlibatan usus
dan patologi ekstraluminal ?misalnya" abses" obstruksi" )istula@
membuatnya menadi 9ara pen9itraan yang penting. Aasil pen9itraan !4
pada !rohn>s disease tahap dini adalah penebalan dinding usus" yang
biasanya melibatkan usus halus bagian distal dan 9olon" meskipun setiap
segmen pada saluran 9erna dapat terlibat. Biasanya" penebalan dinding
usus men9apai 1 %1 mm .
#ambar +. #ambaran !4 S9an pada pasien dengan !rohn>s disease" tampak
penebalan dinding ileum dan in)lamasi mesenterium.
19
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 20/43
8lserasi pada mukosa dapat terdeteksi pada potongan tipis !4.
dapat pula terlihat adanya lilitan mesenterium" penebalan lapisan lemak
mesenterium" adenopati lokal" )istula" dan abses.
#ambar 3. !4 s9an pada !rohn>s disease menunukkan
penebalan dinding usus halus" dan in)lamasi dan adenopati pada mesenterium.
7dema atau in)lamasi aringan lemak mesenterium menimbulkan
peningkatan hilangnya densitas lemak" yang disebut Jha'y fat pada !4.
6n)lammasi atau )ibrosis aringan lemak yang lebih besar menimbulkan
menghilangnya densitas pita linear aringan lunak yang melintasi
mesenterium. Pada !4" sebuah massa yang berbatas kabur dengan densitas
9ampuran dapat menunukkan adanya )legmon atau tahap dini
pembentukan abses. Pembesaran kelenar lim)e biasanya terlihat proksimal
terhadap dinding usus disepanang sisi mesenterium.
Pada !4 s9an" abses,abses terlihat sebagai massa berbentuk bulat
atau o0al dengan densitas rendah" berbatas elas" dan seringkali multilokus.
4erlihatnya gambaran gelembung,gelembung gas menunukkan adanya
20
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 21/43
hubungan )istula dengan usus atau" lebih arang" timbul dari in)eksi oleh
mikroorganisme yang menghasilkan gas.
#ambar -. !4 s9an pada !rohn>s disease menunukkan penebalan dinding 9olon
kanan dengan in)lamasi pada aringan lemak mesenterium yang berhubungan.
#ambar &. !4 s9an pada !rohn>s disease )ase kronis menunukkan penebalan
dinding 9olon kanan tanpa in)lamasi pada aringan lemak mesenterium yang
berhubungan" dan seumlah besar proli)erasi lemak disekeliling 9olon kanan yang
memisahkan 9olon dari keseluruhan usus" sehingga disebut “creeping fat .
21
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 22/43
!4 S9an merupakan prosedur radiologis pilihan pertama pada
pasien,pasien dengan geala,geala akut !rohn>s disease. Kemampuan !4
S9an dalam men9itrakan dinding usus" organ,organ abdomen yang
lokasinya berdekatan dengan usus" mesenterium dan retroperitoneum
membuatnya lebih unggul terhadap pemeriksaan radiologi kon0ensional
dengan kontras barium dalam mendiagnosis komplikasi,komplikasi yang
menyertai !rohn>s disease. !4 S9an dapat se9ara langsung menunukkan
penebalan dinding usus" edema mesenterika" lim)adenopati" phlegmon dan
abses. Sensiti0itas !4 S9an untuk !rohn>s disease adalah sekitar 3%<.
!4 S9an tidak hanya merupakan prosedur diagnostik terpilih" tetapi
dapat pula digunakan dalam penatalaksanaan abses" yaitu melalui prosedur
C(-guided percutaneous abscess drainage" yang telah menampakkan hasil
yang sangat memuaskan.
#RI
Se9ara tradisional" MR6 hanya memberikan man)aat yang terbatas
dalam pemeriksaan abdomen karena banyaknya arte)ak yang bergerak.
Dengan adanya peningkatan gradien dan pen9itraan dengan menahan
napas telah memungkinkan pen9itraan MR6 terhadap abdomen dan pel0is
pada sebagian besar pasien. Serbagai tambahan" untuk men9apai
pen9itraan yang optimal dengan MR6 seringkali membutuhkan
penggunaan seumlah besar 0olume $at kontras positi) atau negati) yang
diberikan baik se9ara oral atau melalui selang nasoeunal atau re9tal.
22
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 23/43
*kan tetapi" pasien dengan penyakit akut mungkin tidak dapat
men,toleransi pemberian seumlah besar 9airan per oral. ika teradi
distensi usus suboptimal" akan teradi gangguan dalam mendeteksi
segmen,segmen usus yang ter,in)lamasi.
Se9ara tradisional" MR6 dapat menge0aluasi komplikasi,
komplikasi anore9tal !rohn>s disease dengan baik. MR6 dengan teknik
regular fast spin-echo dapat mendeteksi adanya )istula" saluran sinus" dan
abses pada regio anore9tal.
Saluran sinus dan )istula sering terlihat hiperintense pada
pen9itraan (!-weighted dan hiperintense pada ()-weighted karena
kandungan 9airannya. Dengan supresi lemak" sinyal 9airan dapat di,
intensi)ikasi dan dengan mudah terlihat hiperintense pada pen9itraan ()-
weighted . Suatu abses sering terlihat sebagai pengumpulan yang terisolasi
dari daerah,daerah dengan intensitas sinyal tinggi ?high-signal-intensity
areas@ pada pen9itraan ()-weighted " khususnya pada )ossa is9hioanal.
Parameter,parameter penyakit akti) men9akup penebalan dinding"
proli)erasi )ibrosa dan lemak" dan enhancement dinding usus dengan $at
kontras gadolinium-based . Selama )ase in)lamasi akti)" enhancement
gadolinium dinding usus dapat pula terlihat pada pen9itraan ()-weighted "
dan dapat dengan mudah dibedakan dari usus yang normal. Pola
enhancement dideskripsikan oleh Koh et al sebagai Jberlapis,lapis dan
spesi)ik untuk !rohn>s disease.
23
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 24/43
#ambar %. Pen9itraan MR6 pada pasien dengan !rohn>s disease menunukkan
penebalan dinding 9olon kanan dengan peningkatan sinyal intramural pada
pen9itraan (!-weighted . Aal ini diper9aya sebagai gambaran adanya deposisi
lemak intramural.
*adolinium-enhanced spoiled gradient-echo MI mempunyai
sensiti0itas sekitar -1 -&<" spesi)isitas sekitar &+ &;<" dan akurasi
sekitar &; &%< untuk mendeteksi penyakit akut. Sementara single-shot
fast spin-echo MI mempunyai sensiti0itas sekitar 1% 1(<" spesi)isitas
sekitar &- &+<" dan akurasi sekitar -' -;<. Aasil positi) palsu paling
sering teradi ika terdapat enhan9ement gadolinium tanpa adanya
penebalan usus. Aasil negati) palsu paling sering teradi ika terdapat
distensi usus yang suboptimal.
%S
24
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 25/43
Aasil pemeriksaan 8S# mempunyai 0ariabilitas yang tinggi" yang
tergantung pada keahlian pemeriksa dalam mendeteksi perubahan,
perubahan pada dinding usus.
8S# dapat menadi alternati) dari !4 S9an dalam menge0aluasi
mani)estasi,mani)estasi intra dan ekstra luminal dari !rohn>s disease.
Dinding saluran 9erna yang normal terlihat sebagai 1 konsentris dari
lapisan,lapisan e9hogeni9 dan hypoe9hoi9 yang berseang,seling= gambaran
ini dikenal sebagai Jthe gut signature. Dinding saluran 9erna yang normal
mempunyai ketebalan kurang dari 1 mm.
Pada kasus !rohn>s disease akti)" ketebalan dinding usus berkisar
antara 1 mm hingga ( 9m dengan gambaran lapisan,lapisan yang
menghilang sebagian atau seluruhnya" yang mere)leksikan adanya edema
transmural" in)lamasi" atau )ibrosis. ika teradi in)lamasi yang hebat"
dinding usus akan tampak hypoe9hoi9 merata dengan garis hypere9hoi9
ditengahnya yang berhubungan dengan penyempitan lumen. #erakan
peristalsis menurun atau menghilang" dan segmen usus yang sakit tidak
dapat dikompresi dan kaku dengan hilangnya haustra.
25
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 26/43
#ambar %%. * dan B" hasil pen9itraan 8S# pada pasien dengan !rohn>s disease"
terlihat adanya penebalan dinding usus yang hypoe9hoi9" hilangnya J gut
signature" dan garis hypere9hoi9 yang menunukkan penyempitan lumen usus.
8S# dapat men9itrakan adanya Jballooning dari segmen,segmen
yang tidak terlibat" yang terlihat sebagai kantung,kantung )okal. Aasil
pemeriksaan ini mere)leksikan J s&ip lesions pada !rohn>s disease.
*kurasi 8S# dapat ditingkatkan dengan menggunakan pen9itraan
ber2arna Doppler" yang dapat berman)aat dalam mendeteksi dinding usus
yang hiperemis atau terin)lamasi selama )ase akti) penyakit.
26
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 27/43
Dengan adanya in)lamasi transmural" teradilah edema and )ibrosis
dari mesenterium yang berhubungan" berakibat adanya proyeksi aringan
lemak mesenterium yang terlihat seperti ari,ari yang men9engkram
permukaan serosa usus. Pada ultrasonogram" gambaran ini tampak sebagai
massa yang hypere9hoi9" yang se9ara klasik terlihat pada batas 9ephali9
ileum terminal. Dengan penyakit yang telah berlangsung lama" gambaran
ini akan terlihat lebih heterogen atau bahkan hypoe9hoi9 .
RADION%K!IR
Leukosit yang diberi penanda te9hnetium,&&m,AMP*O atau
indium,%%% dapat digunakan untuk menentukan in)lamasi akti) usus pada
inflammatory bowel disease. Dibandingkan dengan penanda %%%6n" penanda
&&m49 AMP*O mempunyai karakteristik pen9itraan yang lebih baik dan
dapat lebih 9epat di9itrakan segera setelah ineksinya. *kan tetapi"
biasanya pen9itraan harus dilakukan dalam 2aktu beberapa am setelah
ineksi leukosit berlabel &&m49 AMP*O sebagaimana telah teradi ekskresi
normal ke usus" tidak seperti leukosit berlabel %%%6n" yang tidak mempunyai
ekskresi ke usus.
Molnar dkk menemukan bah2a pen9itraan leukosit berlabel &&m49
AMP*O pada !rohn>s disease yang akti) mempunyai sensiti0itas 3+"%<
dan spesi)isitas &%"<" dan lebih baik dalam mendeteksi akti0itas
in)lamasi segmental dibandingkan dengan !4 S9an" sementara !4 S9an
lebih unggul dalam mendeteksi adanya komplikasi.
27
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 28/43
Positi) palsu dapat terlihat pada perdarahan saluran 9erna"
tertelannya leukosit ?misalnya" dari upta&e yang berhubungan dengan
sinusitis atau nasogastric tubes@" atau akti0itas yang berhubungan dengan
pelepasan enteric tubes. Sebagai tambahan" uptake leukosit tidak spesi)ik
untuk !rohn>s disease dan akan terlihat pada sebagian besar proses,proses
in)eksius atau in)lamasi usus .
. DIANOSIS BANDIN
Penyakit,penyakit yang harus dipikirkan sebagai doagnosis banding !rohn>s
disease antara lain C
!holangitis
!olitis iskemik
!olitis pseudomembranosa
Di0erti9ulitis 9olon
4uber9ulosis gastrointestinalis
!olitis ulserati0a
7nteritis in)eksiosa
!olitis in)eksiosa
28
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 29/43
H. TERA(I
4uuan umum dari pengobatan !rohn>s Disease yang pertama
adalah mendapatkan hasil perbaikan klinis" laboratorium dan histologis
yang terbaik untuk mengontrol in)lamasi dengan e)ek samping yang
minimal. Kedua" membuat pasien dapat berakti0itas senormal mungkin
dan yang ketiga adalah agar anak,anak dapat tumbuh dan mendapatkan
nutrisi yang adekuat. Berikut beberapa terapi pilihan untuk !rohn>s
Disease ?#ha$i et al" (%'@.
1. Farmak+t)rai
a. *ntidiare C loperamid" di)enoksilate.
Pada pasien dengan !rohn>s disease teradi in)lamasi
dinding usus yang menyebabkan tidak dapat mengabsorbsi 9airan
se9ara normal. *ntidiare seperti di)enoksilat dan loperamid bekera
dengan 9ara memperlambat motilitas saluran 9erna dengan
mempengaruhi otot sirkuler dan longitudinal usus ?Robinson"
%&&3@.
Dosis pemberian loperamide (,;mg diberikan sampai ;I
sehari" di)enoksilat ;,+ mg / hari. Obat dapat diberikan sampai
diare berhenti ?#ha$i et al" (%'@.
b. Deri0ate agen asam 1,aminosalisilat ?1,*S*@ C sul)asala$ine"
mesalamine" balsala$ide@
29
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 30/43
Pengobatan dengan menggunakan 1,*S* adalah pilihan
pertama untuk pasien !rohn>s Disease. 1,*S* bekera sebagai
agen anti in)lamasi. Obat ini dapat terus digunakan setelah
tindakan pembedahan untuk men9egah teradinya in)lamasi ulang
?Lim" (%@.
Dosis pemberian mesalamin - mg" diberikan 'I sehari.
Penggunaan deri0ate 1,*S* ini pada prinsipnya dalah pengobatan
angka panang untuk men9egah kambuhnya peradangan ?Lim"
(%@.
9. Kortikosteroid C prednisone" metilprednisolon" budesonide
!rohn>s disease dengan geala sistemik sedang sampai berat
seperti timbul demam" mual,muntah" dan berat badan turun" dapat
menggunakan kortikosteroid. Prednisone biasa digunakan pada
in)lamasi akut tanpa tanda,tanda in)eksi. Dosis pemberian
prednisone adalah ;,+ mg/ hari Budenoside menginduksi
perbaikan sel,sel pada daerah in)lamasi. Kombinasi antara
kortikosteroid dan antibiotik seperti 9ipro)loIaIin atau
metronida$ole lebih menguntungkan dibanding penggunaan
tunggal ?Ford et al" (%%@
Pada prinsipnya penggunan kortikosteroid hanya untuk
pasien dengan geala sedang sampai berat. Kortikosteroid tidak
diindikasikan untuk pengobatan angka panang. ika kondisi
pasien membaik" kortikosteroid dihentikan ?Ford et al" (%%@.
d. *gen imunosupresanC mer9aptopurin" methotreIat ?+,MP@
30
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 31/43
*pabila penggunaan kortikosteroid tidak menimbulkan
perbaikan" dapat digunakan agen imunosupresan. *$athioprine
dengan bahan akti) metabolit +,MP dapat digunakan dengan
9atatan dalam penga2asan ',+ bulan. +,MP bekera dengan 9ara
menekan pembentukan sel,sel imun yang dalam angka 2aktu
lama dapat mensupresi sumsum tulang ?4urner" (3@.
Dosis pemberian methotreIate adalah (1mg/minggu dan
diberikan selama ; bulan kemudian die0aluasi kembali ?M9donald"
(%(@.
2. ()n-+/atan /i+l+-is
Pengobatan se9ara biologis pada !rohn>s Disease yaitu dengan
9ara memberikan antibodi monoklonal ?anti,4:F,antibodi@ seperti =
6n)liIimab" *dalimumab" :atali$umab .
a. 6n)liIimab
6n)liIimab adalah antibodi mono9lonal yang merupakan antagonis
4:F. Bekera pada permukaan sel makro)ag dan sel 4"
menghambat pembentukan 4:F ?Li9hteinstein" (+@.
Dosis pemberian ',% mg/kg/ hari" dapat diberikan sampai + tahun
lamanya dan dilihat perbaikan klinis pasien ?D>Aaens" (%%@.
b. *dalimumab
*dalimumab adalah antibodi mono9lonal immunoglobulin
rekombinan ?ig#%@ yang 9ara keranya mengikat dengan a)initas
yang kuat dengan 4:F ?Peyrin" (3@.
31
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 32/43
Dosis pemberian %+ mg/hari" ditrunkan menadi -mg/hari pada
minggu ke (" diturunkan lagi menadi ; mg/hari pada minggu
selanutnya ?D>Aaens" (%%@.
9. :atali$umab
:atali$umab adalah antibodi mono9lonal yang bekera mela2an
alpha; integrin yang menghambat adhesi dan migrasi leukosit ke
area in)lamasi ?Sandborn et al" (1@.
Dosis pemberian natali$umab adalah 'mg setiap ; minggu sekali
selama % tahun" kemudian di e0aluasi kembali ?Sandborn et al"
(1@.
. Tindakan )m/)da,an
Pada prinsipnya tindakan pembedahan pada !rohn>s Disease tidak
dapat menyembuhkan" namun berikut adalah keadaan,keadaan yang
direkomendasikan untuk dilakukan pembedahan pada !rohn>s Disease
?*S!RS" (3@ C
a. #agal pengobatan C tidak ada perubahan se9ara klinis
b. Komplikasi C abses" )istula
9. Obstruksi C striktur 9olon
d. 6n)lamasi C kolitis" peritonitis
e. Aemoragik C perdarahan intra abdomen
32
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 33/43
). Per)orasi
g. :eoplasia
h. Aambatan tumbuh kembang
6nter0ensi pembedahan pada ileum terminal" ileo9olon" dan 9olon
dapat dilakukan ?*S!RS" (3@ C
a. Reseksi bagian intestinal yang terkena in)lamasi
4indakan pembedahan untuk membuang bagian intestinal yang
terkena in)lamasi. Sebelumnya didahului dengan pemeriksaan
biopsi aringan" untuk mengetahui daerah yang in)lamasi.
33
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 34/43
am/ar 10. Reseksi 6leum" 6leo9olon dan !olon
b. 6leostomi
6leostomi berasal dari kata G6leum> dan GStoma yang artinya adalah
tindakan operasi membuat mulut buatan di bagian ileum " untuk
membuang $at sisa tubuh" dikarenakan bagian distal ileum tidak
dapat bekera normal ?!ima" (%@.
34
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 35/43
am/ar 11. Il)+st+m8
35
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 36/43
9. Strikturplasti
Strikturplasti adalah tindakan bedah yang dilakukan untuk
mengatasi aringan parut yang terbentuk pada dinding intestinal
akibat kondisi in)lamasi kronik pada !rohn>s Disease. aringan
parut menyebabkan striktur ?penyempitan lumen intestinal@.
Striktur dapat menyebabkan isi lumen masuk ke dalam ulkus dan
)isura yang dapat memperburuk peradangan pada !rohn>s Disease.
4indakan strikturplasti yaitu membuat pasase intestinal lan9ar
tanpa membuang segmen menyempit ?reseksi usus@. Segmen usus
yang menyempit diinsisi kemudian dilebarkan dengan membuat
potongan memanang sepanang satu sisi usus" kemudian diahit
?obanputra" (3@.
36
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 37/43
am/ar 12. Strikturplasti
d. Dilatasi Balon 7ndoskopi
Dilatasi Balon 7ndoskopi adalah pilihan terapi non bedah
untuk penanganan striktur pada !rohn>s Disease. Komplikasi yang
mungkin teradi adalah risiko per)orasi dan striktur rekurens.
Striktur dide)inisikan sebagai penyempitan yang menghalangi
pasase usus sebesar %; mm atau kurang. 4eknik ini dilakukan
melalui 9olonoskopi" men9ari bagian yang striktur kemudian
dilakukan dilatasi melalui balon,endoskopi. *ntibioti9 diberikan
selama pengeraan dan 3 hari setelah tindakan ?*louni" (3@.
37
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 38/43
am/ar 1. Dilatasi Balon 7ndoskopi
e. Manaemen Fistula
Komplikasi dari !rohn>s Disease adalah teradinya )istula.
Fistula dapat teradi antara intestinal ?ileoileal" ileo9e9al"
ileosigmoid" entero0esi9a" entero9utaneus" 9ologastri9"
9oloduodenal@ ?Strong" (3@.
4indakan pertama yang dilakukan adalah men9egah dan
mengatasi in)eksi dengan menggunakan antibiotik seperti
38
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 39/43
metronida$ole atau 9ipro)loIaIin. Kemudian memperbaiki
keseimbangan 9airan dan elektrolit" mengusahakan perbaikan gi$i
serta mera2at kulit di sekitar )istel ?Samsuhidaat" ('@.
Keputusan diambilnya tindakan bedah ditunggu sekurang,
kurangnya ',; minggu. Fistula dapat teradi penutupan spontan
biasanya sekitar minggu keempat. Bila setelah itu )istula masih
tetap ada" penanganan sepsis sudah dilakukan 9ukup baik" maka
tindakan bedah harus segera dilakukan ?Samsuhidaat" ('@.
I. KO#(!IKASI
Mani)estasi ekstraintestinal !rohn>s disease men9akup aptosa oral"
ulkus" eritema nodosum" osteomala9ia dan anemia sebagai akibat dari
malabsorpsi kronis= osteonekrosis sebagai akibat terapi steroid kronis=
pembentukkan batu empedu sebagai akibat keterlibatan ileus yang
menyebabkan gangguan reabsorpsi garam empedu= batu oksalat ginal
sebagai akibat dari penyakit 9olon= pan9reatitis sebagai akibat dari terapi
sul)asala$ine" mesalamine" a$athioprine atau +,mer9aptopurine=
pertumbuhan bakteri yang berlebihan rebagai akibat reseksi bedah= dan
mani)estasi,mani)estasi lainnya seperti amyloidosis" komplikasi
tromboembolik" penyakit hepatobiliaris" dan kolangitis sklerosis primer.
o A/s)s
39
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 40/43
*bses terbentuk pada sekitar %1 (< pasien dengan !rohn>s
disease sebagai akibat dari pembentukkan saluran sinus atau sebagai
komplikasi pembedahan. *bses dapat ditemukan di mesenterium" 9a0um
peritoneal" atau retroperitoneum" atau di lokasi ekstraperitoneal. Lokasi
tersering abses retroperitoneal adalah )ossa is9hiore9tal" ruang presa9ral"
dan regio iliopsoas. 6leum terminal merupakan lokasi tersering sumber
abses. *bses merupakan salah satu penyebab utama kematian pada
!rohn>s disease .
o O/struksi
Obstruksi teradi pada ( '< pasien dengan !rohn>s disease.
Pada a2al peralanan penyakit" terlihat adanya obstruksi yang re0ersibel
dan hilang timbul pada saat setelah makan" yang disebabkan oleh edema
dan spasme usus. Setelah beberapa tahun" in)lamasi yang menetap ini akan
se9ara bertahap memburuk hingga teradi penyepitan dan striktur lumen
akibat )ibrostenotik.
o Fistula
Pembentukkan )istula merupakan komplikasi yang sering dari
!rohn>s disease pada 9olon. Komplikasi )istula yang disertai abses atau
penyakit berat paling sulit ditangani. Aal ini teradi pada pasien dengan
40
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 41/43
!rohn>s disease. Peranan terapi medikamentosa hanyalah untuk
mengontrol obstruksi" in)lamasi" atau proses,proses supurati) sebelum
dilakukannya terapi de)initi)" yaitu pembedahan. Perlu dilakukan operasi
untuk meng,e0akuasi abses dan" ika tidak ada kontraindikasi berupa
sepsis" dilanutkan dengan reseksi usus yang sakit. Fistula dapat berakibat
per)orasi usus spontan pada % (< pasien.
o K)-anasan
Keganasan saluran 9erna merupakan penyebab utama kematian
pada !rohn>s disease. *deno9ar9inoma biasanya timbul pada daerah,
daerah dimana teradi penyakit kronis. Sayangnya" sebagian besar kanker
yang berhubungan dengan !rohn>s disease tidak terdeteksi hingga tahap
lanut dan mempunyai prognosis yang buruk. Selain keganasan saluran
9erna" keganasan ekstraintestinal ?misalnya" suamous 9ell 9ar9inoma pada
pasien dengan penyakit kronis di daerah perianal" 0ul0a atau re9tal@ dan
lim)oma Aodgkin atau non,Aodgkin uga terbukti lebih sering teradi pada
pasien,pasien dengan !rohn>s disease.
$. (RONOSIS
Rata,rata timbulnya komplikasi pada pasien dengan !rohn>s
disease yang sudah menalani terapi bedah adalah antara %1 '<.
Komplikasi bedah yang paling sering teradi adalah in)eksi luka operasi"
41
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 42/43
pembentukkan abses,abses intraabdominal" dan kebo9oran anastomosis.
Sebagian besar pasien yang telah menalani reseksi usus mengalami
kekambuhan penyakit" yaitu 3< dalam 2aktu % tahun setelah operasi dan
-1< dalam 2aktu ' tahun setelah operasi. Kekambuhan klinis ditandai
dengan berulangnya geala,geala !rohn>s disease. Sekitar pasien
membutuhkan operasi ulang dalam 2aktu 1 tahun setelah operasi yang
pertama.
Prognosis !rohn>s Disease dikarakteristikkan dalam periode
perbaikan dan kekambuhan. Pada tahun pertama setelah diagnosis" angka
kekambuhan men9apai 1< dengan %< masuk kategori kronik. 1 tahun
setelah diagnosis" yang membutuhkan tindakan bedah ;&<. % tahun
setelah diagnosis" yang membutuhkan tindakan bedah +(<. %1 tahun
setelah diagnosis" yang membutuhkan tindakan bedah men9apai 3<
?Munkohlm" ('@.
DAFTAR (%STAKA
42
7/18/2019 Brill Referat
http://slidepdf.com/reader/full/brill-referat 43/43
*louni" N. 6ser" .A and #ibson" P.R. 7ndos9opi9 balloon dilatation o) intestinal
stri9tures in !rohn>s Disease C sa)e alternati0e to surgery + , *astroenterol
Hepatol . Melbourne" *ustralia. (3 *pr=((?;@C;-+,&
*S!RS ?4he *meri9an So9iety o) !olon and Re9tal Surgeons@ = Strong S*"Koltun H*" Ayman :A" Buie HD" )or the Standards Pra9ti9e 4ask For9e
Pra9ti9e parameters )or the surgi9al management o) !rohn>s disease. Dis
Colon Rectum. (3=1?%%@C%3'1,;+.
Ford *!" Bernstein !:" Khan K" *breu M4" Marshall K" 4alley :" et al.
#lu9o9orti9osteroid therapy in in)lammatory bo2el diseaseC systemati9
re0ie2 and meta,analysis. Am J Gastroenterol. *pr (%%=%+?;@C1&,&.
Aampe " #rebe " :ikolaus S" Solberg !" !rou9her P" Mas9heretti S" et al.
*sso9iation o) :OD( ?!*RD %1@ genotype 2ith 9lini9al 9ourse o) !rohns
diseaseC a 9ohort study. Lancet . May %% ((='1&?&'%-@C%++%,1.
Kidd R" Me$2a D#" Ralls PH" Bal)e DM" Bree RL" DiSantis D" et al. 6maging
re9ommendations )or patients 2ith ne2ly suspe9ted !rohns disease" and in
patients 2ith kno2n !rohns disease and a9ute eIa9erbation or suspe9ted
9ompli9ations. *meri9an !ollege o) Radiology. *!R *ppropriateness
!riteria. Radiology . un (=(%1 SupplC%-%,&(.
Leighton *" Shen B" Baron 4A" *dler D#" Da0ila R" 7gan 5" et al. *S#7
guidelineC endos9opy in the diagnosis and treatment o) in)lammatory bo2el
disease. Gastrointest Endosc. *pr (+=+'?;@C11-,+1.
Li9htenstein #R" *breu M4" !ohen R" 4remaine H. *meri9an#astroenterologi9al *sso9iation 6nstitute medi9al position statement on
9orti9osteroids" immunomodulators" and in)liIimab in in)lammatory bo2el
disease. Gastroenterology . Mar (+=%'?'@C&'1,&.
Lim H!" Aanauer S. *minosali9ylates )or indu9tion o) remission or response in
!rohns disease. Cochrane Database Syst Rev . De9 - (%=!D--3.
Lo)tus 75 r. !lini9al epidemiology o) in)lammatory bo2el diseaseC 6n9iden9e"
pre0alen9e" and en0ironmental in)luen9es. *astroenterology. May
(;=%(+?+@C%1;,%3.
top related