blanko regis

7/23/2019 Blanko Regis

http://slidepdf.com/reader/full/blanko-regis 1/6

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK 

PERMATA BUNDA Jl. Brigjend. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima

PENCATATAN PEMBERIAN IMUNISASI DASAR LENGKAP

Tanggal : / / Nama Anak : Nama Orang Tua :

Umur (Bulan) 0 ! 3 4 5 6 7 8 " 0

Vaksin Tanggal Pemberan Imun!a!HB 0 (0-7 hari)

BCG

*Polio 1

* DPT/HB 1

*Polio 2

*DPT/HB 2

*Polio 3

*DPT/HB 3

*Polio

Cam!ak 

* "nak an#ara ($n#%r&al) !%m'%rian Vaksin DPT/HB rr *arak an#ara !%m'%rian &aksin P$ mi

** "nak ,ia#as 1 #ahun ( 12 'ulan ) an+ '%lum l%n+ka! imunisasina harus #%#a! ,i'%rikan iaki# rin+an s%!%r#i 'a#uk !il%k ,iar% ,an saki# kuli# 'ukan halan+an un#uk imunisasi.

    T   a   m    '   a    h   a   n Vaksin Tan++al P%m'%rian

    T   a   m    '   a    h   a   n Vaksin T

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK 

PERMATA BUNDA Jl. Brigjend. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima

PENCATATAN PEMBERIAN IMUNISASI DASAR LENGKAP

Tanggal : / / Nama Anak : Nama Orang Tua :

Umur (Bulan) 0 ! 3 4 5 6 7 8 " 0Vaksin Tanggal Pemberan Imun!a!

HB 0 (0-7 hari)

BCG

*Polio 1

* DPT/HB 1

*Polio 2

*DPT/HB 2

*Polio 3

*DPT/HB 3

*Polio

Cam!ak 

* "nak an#ara ($n#%r&al) !%m'%rian Vaksin DPT/HB rr *arak an#ara !%m'%rian &aksin P$ mi** "nak ,ia#as 1 #ahun ( 12 'ulan ) an+ '%lum l%n+ka! imunisasina harus #%#a! ,i'%rikan i

aki# rin+an s%!%r#i 'a#uk !il%k ,iar% ,an saki# kuli# 'ukan halan+an un#uk imunisasi.

    T   a   m    '   a    h   a   n Vaksin Tan++al P%m'%rian

    T   a   m    '   a    h   a   n Vaksin T

 Jad#al tepatpem$erian im%nisasidasar dan leng&ap

 diper$ole&an %t&im%nisasi dasar danleng&ap

 diper$ole&an %nt%&pem$erian im%nisasidasar 

im%nisasi $agi ana& diatas ta%n 'ang$el%m leng&ap

 Jad#al tepatpem$erian im%nisasi

dasar dan leng&ap

#a&t% 'ang masidiper$ole&an %t&im%nisasi dasar dan

leng&ap

#a&t% 'ang tida&diper$ole&an %nt%&pem$erian im%nisasi

dasar#a&t% pem$erianim%nisasi $agi ana& diatas ta%n 'ang$el%m leng&ap

7/23/2019 Blanko Regis

http://slidepdf.com/reader/full/blanko-regis 2/6

  tan Barat

!*

  nimal min++u ( 1 'ulan )

  unisasi ,asar l%n+ka!.

n++al P%m'%rian

  tan Barat

!*

  nimal min++u ( 1 'ulan )  unisasi ,asar l%n+ka!.

n++al P%m'%rian

7/23/2019 Blanko Regis

http://slidepdf.com/reader/full/blanko-regis 3/6

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU

PERMATA BUNDA PERMATA B

  d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kaliman . Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -

D"T" PG$$" T4"G" "H$4 D"T" PG$$" T

"5" B"6$ + "5" B"6$ +

TG/"5 "H$4 + TG/"5 "H$4 +

BB + BB +

PB + PB +

  +   +D + D +

 $ "5$ +  $ "5$ +

"5" $BU + "5" $BU +

"5" "6"H + "5" "6"H +

""5"T G"P + ""5"T G"P +

,N / 1 121 /2NN KT ,N

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU

PERMATA BUNDA PERMATA B

  d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kaliman . Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -

D"T" PG$$" T4"G" "H$4 D"T" PG$$" T

"5" B"6$ + "5" B"6$ +

TG/"5 "H$4 + TG/"5 "H$4 +

BB + BB +

PB + PB +

  +   +

D + D +

 $ "5$ +  $ "5$ +

"5" $BU + "5" $BU +

"5" "6"H + "5" "6"H +""5"T G"P + ""5"T G"P +

,N / 1 121 /2NN KT ,N

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU

PERMATA BUNDA PERMATA B

  d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kaliman . Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -

D"T" PG$$" T4"G" "H$4 D"T" PG$$" T

"5" B"6$ + "5" B"6$ +

TG/"5 "H$4 + TG/"5 "H$4 +

BB + BB +

PB + PB +

  +   +

D + D +

 $ "5$ +  $ "5$ +

"5" $BU + "5" $BU +

"5" "6"H + "5" "6"H +

""5"T G"P + ""5"T G"P +

,N / 1 121 /2NN KT ,N

7/23/2019 Blanko Regis

http://slidepdf.com/reader/full/blanko-regis 4/6

  DAN ANAK 

  NDA

  08576! Ketapang Kalima

"G" "H$4

 / 1 121 /2NN KT

  DAN ANAK 

  NDA

  08576! Ketapang Kalima

"G" "H$4

 / 1 121 /2NN KT

  DAN ANAK 

  NDA

  08576! Ketapang Kalima

"G" "H$4

 / 1 121 /2NN KT

7/23/2019 Blanko Regis

http://slidepdf.com/reader/full/blanko-regis 5/6

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU

PERMATA BUNDA PERMATA B

  . Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -

. 45 + . 45 +

. $D + . $D +

"5" + "5" +

""5"T + ""5"T +TT + TT +

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU

PERMATA BUNDA PERMATA B

  . Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -

. 45 + . 45 +

. $D + . $D +

"5" + "5" +

""5"T + ""5"T +

TT + TT +

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU

PERMATA BUNDA PERMATA B

  . Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -

. 45 + . 45 +

. $D + . $D +

"5" + "5" +

""5"T + ""5"T +

TT + TT +

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU

PERMATA BUNDA PERMATA B

  . Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -

. 45 + . 45 +

. $D + . $D +

"5" + "5" +

""5"T + ""5"T +

TT + TT +

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU

PERMATA BUNDA PERMATA B

  . Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -

. 45 + . 45 +

. $D + . $D +

"5" + "5" +

""5"T + ""5"T +

TT + TT +

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU

PERMATA BUNDA PERMATA B

  . Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -

. 45 + . 45 +

. $D + . $D +

"5" + "5" +

""5"T + ""5"T +

TT + TT +

7/23/2019 Blanko Regis

http://slidepdf.com/reader/full/blanko-regis 6/6

  DAN ANAK 

  NDA

  08576! Ketapang Kaliman

DAN ANAK 

  NDA

  08576! Ketapang Kaliman

DAN ANAK 

  NDA

  08576! Ketapang Kaliman

DAN ANAK 

  NDA

  08576! Ketapang Kaliman

DAN ANAK 

  NDA

  08576! Ketapang Kaliman

DAN ANAK 

  NDA

  08576! Ketapang Kaliman