bab iii askeb
Post on 11-Nov-2015
1 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB IIITINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BY. NY I USIA 0 HARI
DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH
DI RUANG PERINATAL RSUD WAHIDIN SUDIRO HUSODO
MOJOKERTOI. Pengkajian
Tanggal: 29-4-2015
Jam: 21.00 WIB
MRS
: 29-4-2015
Jam: 17.00 WIB
No. Reg: S 15-04-067265
Oleh
: Indra Kartika Putri Sari
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
a. Identitas Bayi
Nama Bayi : By. Ny I
Usia
: 0 Hari
Tanggal Lahir: 29 April 2015
Jenis Kelamin: Laki-laki
Anak Ke
: II
b. Biodata Orang Tua
Nama Ibu: Ny I
Nama Ayah: Tn J
Umur
: 28 Tahun
Umur
: 24 Tahun
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Suku / Bangsa: Jawa / Indonesia
Suku / Bangsa: Jawa / Indonesia
Pendidikan: SMU
Pendidikan: SMU
Pekerjaan: IRT
Pekerjaan: Swasta
Alamat
: Jetis
Alamat
: Jetis
2. Keluhan Utama
Bayi lahir dengan BB 2200 Gram, refleks hisap dan menelan kuat
3. Riwayat Penyakit
Bayi Ny I lahir di RSU Wahidin Sudiro Husodo secara SC pada tanggal 29-4-2015 jam 13.05 WIB, jenis kelamin laki-laki k/u lemah , BBL : 2200 Gram, PB : 47 cm, LK :29 cm, LD : 30 cm, Lila : 7 cm, uk : 31-32 minggu, menangis spontan A-S : 8-9, refleks hisap dan menelan kuat.
4. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga
Ibu mengatakan baik dari keluarga dan keluarga suaminya tidak mempunyai riwayat penyakit menahun (asma, jantung) riwayat penyakit menurun (DM dan Hipertensi ) Riwayat penyakit menular (TBC, Hipertensi dan AIDS)
5. Riwayat Antenatal
TIM I: Ibu mengatakan periksa ke bidan rutin 1 bulan sekali, tidak mengalami mual / muntah , ibu mendapatkan vitamin dan
mendapatkan penyuluhan tentang pola makanan dan tanda bahaya
kehamilan , HPHT : 22-9-2014 : TPTIM II: Ibu mengatakan periksa ke bidan rutin 1 bulan sekali, ibu mengatakan
mulai merasakan gerakan janin sejak usia kehamilan 5 bulan , ibu
mendapatkan tablet penambah darah, kalsium dan vitaminTIM III: Ibu mengatakan nafsu makan berkurang BB Ibu sebelum hamil :53 Kg, saat hamil :62 Kg , ibu periksa kebidan 4x hingga menjelang melahirkan mendapatkan kalk, vitamin dan penambahan darah , ibu juga mendapatkan penyuluhan tentang pemenuhan nutrisi dan tanda- tanda persalinan.6. Riwayat Natal
Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya secara SC di RSU Whidin Sudiro Husodo pada tanggal 29-4-2015 bayi lahir jam 13.05 WIB dengan UK 31-32 minggu dan di tolong oleh Dr Spog di ruang operasi RSU Wahidin Sudiro Husodo dengan jenis kelamin laki-laki, BBL : 2200 Gram , PB : 47 cm , LK 29 cm , Ld : 30 cm, Lila 7 cm, uk : 31-32 minggu, ketuban jernih, kulit berwarna kemerahan, menangis spontan , A-S : 8-97. Riwayat Post Natal
Bayi diletakan pada termoregulasi, refleks menghisap dan menelan kuat, tali pusat masih basah , tidak terbungkus rasa steril dan tidak terjadi perdarahan , bayi sesudah memakai pakaian dan gedong dan ditaruh di ruang perinatal RSU Wahidin Sudiro Husodo8. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Bayi minum ASI 8x20 cc/ Speen
b. Pola Eliminasi
BAB : 2 x ( konsistensi lembeh, berwarna hitam, bau khas)
BAK : 2 x dalam Peppers penuh (berwarna kuning)
c. Pola Aktivitas
Bayi menangis keras saat lapar, BAB dan BAK, bayi hanya tidur
d. Pola Hygiene
Bayi mandi sehari 2x (pagi & sore), setelah BAB dan BAK hanya memakai tissue basah dan petugas kesehatan segera menggantinya dengan popok kering atau Peppers
e. Pola Istirahat
Bayi terbangun saat BAB atau BAK dan saat haus
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan UmumKedaan Umum: Cukup
TTU: Suhu: 36,50C
PB: 47 cm
HR: 135 x/mnt
LK: 29 cm
RR: 43 x/mnt
LD: 30 cm BBL: 2200 Gram
LILA: 7 cm
JK: Laki-laki
2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Kepala : bersih, warna rambut hitam, tidak ada benjolan abnormal,
tidak terdapat caput succedaneum , tidak hedrosefalusWajah
: tidak pucat, tidak oedemMata
: Simetris, konjung tiva tidak anemis, sklera tidak ikterus
Hidung: Simetris, tidak ada secreat, tidak ada polip, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung
Mulut
: mukosa mulut kering , tidak ada kelainan labioskisis dan
Labiopalutoskisis
Telinga: simetris tidak ada serumen, daun telinga terbentuk sempurna
Leher
: tidak terlibat pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan bendungan vena jugularis
Dada
: simetris, tidak tampak retraksi intercoste, puting susu
sejajar antara kanan dan kiri
Abdomen: tidak tampak benjolan, tali pusat belum kering, dan tali pusat tidak terbungkus dengan kassa steril, tidak ada perdarahan tali pusat
Genetalia: bersih, skrotum sudah turun
Anus
: bersih, berlubang, tidak terdapat atresia ani ekstremitas
Palpasi
Kepala
: tidak ada molase, tidak ada benjolan seperti caput
seccedareum , cephal hematom
Mulut
: tidak ada pembelahan palatum
Telinga: daun telinga tipis dan mudah dilipat
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid maupun bendungan vena
Jugularis
Dada
: tidak ada nyeri tekan
Abdomen: tidak terdapat pembesaran hepar , tidak ada benjolan abnormal
Genetalia: Skrofum sudah turun, lubang terdapat pada ujung testis
Anus
: berlubang
Auskaltasi
Dada
: tidak ada wheezing maupun ronchi , denyut jantung ada dengan frekuensi 135 x/mnt
Abdomen: bising usus 20 x/mnt
Perkusi
Abdomen: tidak meteorismus
3. Pemeriksaan Neurologi
Refleks morro
: (+) kuat
Refleks rooting
: (+) kuat
Refleks sucking
: (+) kuat
Refleks swallowing: (+) kuat
Refleks babinsky
: (+) kuat
Graps reflek
: (+) kuat
ANALISA DATA
By. Ny I Usia 0 hari dengan NP + BBLR
PENATALAKSANAAN
1. 21.00: Melakukan pendekatan terapeutik dengan klien. Ibu dan keluarga merespon
Baik
2. 22.00: melakukan observasi TTVJamSRRHRBAKBAB
20.0036,30C45 x/mnt130 x/mnt(+)(+)
22.0036,10C43 x/mnt135 x/mnt
24.0036,50C40 x/mnt140 x/mnt
02.0036,20C45 x/mnt143 x/mnt
04.0036,40C48 x/mnt140 x/mnt(+)(+)
3. 23.00: memberi ASI / PASI 8x20cc / speen / 3 jam
Memantau bayi apakah minumnya kuat, tidak muntah, dan setiap minum
habis
4. 23.30: kolaborasi dengan dr. SPAa) Minum ASI / PASI 8x20cc / speen / 3 jam
b) Termoregulasi dengan cara bayi memakao pakaian dan digendong, bayi tidur terlentang dan jika menangis miring kiri, miring kananc) INT (+)d) Cek darah (DL)Pemberian terapi
21.00: Injeksi 5x 2x110 mg secara IV
21.00: injeksi gentamiun I x II mg secaea IV
5. 00.30: memantau intake + output1) Intake : minum ASI / PASI 8x20cc / speen / 3 jam
2) Output : BAK 1 60cc ( warna kuning , jernih, bau khas)
BAB 2 x dalam 11 jam ( konsisten lembek, warna hitam, bau khas)
6. 05.00: memandikan bayi dan ganti pakaian + pempersCATATAN PERKEMBANGANTanggal: 30-4-2015
Jam
: 14.30 WIB
S
: -
O
: k/u
: cukup
Gerak tangis: kuat
TTU : JamSRRHRBAKBAB
14.0036,80C40 x/mnt120 x/mnt
16.0036,50C42 x/mnt140 x/mnt
18.0036,80C46 x/mnt141 x/mnt(+)(+)
20.0036,40C48 x/mnt145 x/mnt
BBS: 2220 gramBAB: 1 x dalam 6 jam (konsisten lembek , warna hitam, bau khas)BAK: 45 cc (warna kuning jernih, bau khas)Reflek morro
: (+) kuat
Reflek sucking: (+) kuat
Reflek swallowing: (+) kuat
Reflek rooting
: (+) kuat
Reflek babisky: (+) kuat
A : By. Ny I usia 1 hari dengan NP + BBLR
P : 14.00 : melakukan observasi TTUJamSRRHRBAKBAB
14.0036,80C40 x/mnt120 x/mnt
16.0036,50C42 x/mnt140 x/mnt
18.0036,80C46 x/mnt141 x/mnt(+)(+)
20.0036,40C48 x/mnt145 x/mnt
15.00 : memandikan bayi dan mengganti pakaian dan Peppers bayi , bayi merasa nyaman
15.10 : memberikan minum ASI / PASI 8 x 25 cc /speen / 3 jam, memberitahu ibu bahwa anaknya kuat minum, habis dan tidak muntah dan diberikan saat bayi menangis dan haus.
16.00 : Kolaborasi dengan dr.SPA
- minum ASI / PASI 8 x 25 cc / speen / 3 jam
- injeksi viccilin 5 x 2 x 110 mg
- injeksi gentamicin 1 x 11 mg
- termoregulasi CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal: 1-5-2015
Jam
: 14.20 WIB
S
: -
O
: k/u
: baik
Gerak tangis: kuat
TTU :JamSRRHRBAKBAB
14.0036,30C45 x/mnt140 x/mnt
16.0036,20C47 x/mnt148 x/mnt
18.0036,40C42 x/mnt142 x/mnt(+)(+)
20.0036,20C44 x/mnt144 x/mnt
BBS: 2235 gram
BAB: 1 x dalam 6 jam (konsisten lembek , warna hitam, bau khas)
BAK: 40 cc (warna kuning jernih, bau khas)
Reflek morro
: (+) kuat
Reflek sucking: (+) kuat
Reflek swallowing: (+) kuat
Reflek rooting
: (+) kuat
Reflek babisky: (+) kuat
A : By. Ny I usia 2 hari dengan NP + BBLR
P : 14.00 : melakukan observasi TTU
JamSRRHRBAKBAB
14.0036,30C45 x/mnt140 x/mnt
16.0036,20C47 x/mnt148 x/mnt
18.0036,40C42 x/mnt142 x/mnt(+)(+)
20.0036,20C44 x/mnt144 x/mnt
15.00 : memandikan bayi dan mengganti pakaian dan Peppers bayi , bayi merasa nyaman
15.15 : memberikan minum ASI / PASI 8 x 30 cc /speen / 3 jam, memberitahu ibu bahwa
anaknya kuat minum, habis dan tidak muntah dan diberikan saat bayi menangis dan
haus.
16.00 : Kolaborasi dengan dr.SPA
- minum ASI / PASI 8 x 30 cc / speen / 3 jam
- injeksi viccilin 5 x 2 x 110 mg
- injeksi gentamicin 1 x 11 mg
- termoregulasi
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal: 02-05-2015
Jam
: 14.00 WIB
S
: -
O
: k/u
: cukup
Gerak tangis: kuat
TTU : Jam
BBS:
BAB:
BAK:
Reflek morro
: (+) kuat
Reflek sucking: (+) kuat
Reflek swallowing: (+) kuat
Reflek rooting
: (+) kuat
Reflek babisky: (+) kuat
A : By. Ny I usia 3 hari dengan NP + BBLR
P : kolaborasi dengan dr. SPA
Pasien diperbolehkan pulang (KRS)
HE pada ibu :
1. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan bayinya, jika bayi ngompol atau BAB untuk segera diganti
2. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya di saat pagi hari kurang lebih 1 jam dan posisi bayi baju dan popok di lepas dan bayi di hadapkan ke barat
3. Menganjurkan ibu untuk suhu tubuh bayi
4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI selama 2 jam sekali selama 15 menit
5. Menganjurkan ibu untuk tidak tarak pada makanan
6. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya kontrol ke poli anak jika ada keluhan
top related