askep cob bab 1-5 (3)
Post on 13-Apr-2018
254 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
1/67
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu
lintas. Selain penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah
sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan
penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi anamnesis dan
pemeriksaan fisik umum serta neuorologi harus segera dilakukan secara serentak
agar dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. (Tobing,
2!!"
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak (#utta$in, 2%". &ngka kejadiannya terus meningkat.
'i S)' 'r. Soetomo Surabaya *awa Timur, selama lima tahun terakhir, jumlah
rata+rata penderita Cedera tak adalah 2- kasus setiap tahun yang terdiri dari
Cedera tak ringan (C", Cedera tak Sedang (CS" dan Cedera tak /erat
(C/". /erdasarkan data 0', pada tahun 2! jumlah penderita yang dirawat
adalah %22 orang. Sedangkan pada pertengahan tahun 2!! angka kejadian
meningkat menjadi 1 orang dan merupakan kasus terbanyak ditangani tim medis
0' (antaranews.com".
3ematian sebagai akibat dari cedera kepala yang dari tahun ke tahun semakin
bertambah. 'i &merika Serikat pada tahun !11 hampir !-%.4 orang meninggal
dunia akibat cedera akut dan diperkirakan --5 6 45 diantaranya disebabkan oleh
1
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
2/67
cedera otak. Tingkat kematian bervariasi dari !- hingga per !. populasi per
tahun. /iaya sosial yang diakibatkan cedera otak ternyata sangat mengejutkan, baik
dari sosial maupun ekonomi. 7ampir !5 C/ dan 885 CS menyebabkan
kecacatan yang permanen dan tidak akan kembali ke tingkat fungsi awal. 'i )S&
biaya perawatan cedear otak diperkirakan lebih dari 9 24 milyard ter tahun (:C&
!11%, Shepard 2!".
;ertambahan angka kematian ini antara lain karena jumlah penderita cedera
kepala yang bertambah dan penanganan yang kurang tepat atau sesuai dengan
harapan kita (Smelt
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
3/67
#elakukan asuhan keperawatan pasien C/ dengan ventilator di ruang
observasi intensif (0" S)' 'r. Soetomo Surabaya.1.2.2 Tujuan Khusus
a. #elakukan pengkajian pasien C/ dengan ventilator di ruang observasi
intensif (0" S)' 'r. Soetomo Surabaya.b. #enentukan diagnose keperawatan pasien C/ dengan ventilator di ruang
observasi intensif (0" S)' 'r. Soetomo Surabaya.c. #elakukan intervensi pasien C/ dengan ventilator di ruang observasi
intensif (0" S)' 'r. Soetomo Surabaya.. #elakukan implementasi pasien C/ dengan ventilator di ruang observasi
intensif (0" S)' 'r. Soetomo Surabaya.e. #elakukan evaluasi pasien C/ dengan ventilator di ruang observasi intensif
(0" S)' 'r. Soetomo Surabaya.1.! Batasan "asalah
'alam hal ini penulis hanya membatasi masalah pada &suhan 3eperawatan
=entilator pada Tn. >? dengan Cedera tak /erat ;ost 0C; #onitor di ruang
observasi intensif (0" S)' 'r. Soetomo Surabaya.
BAB II
TIN#AUAN TE$%I
2.1 &EDE%A $TAK
2.1.1 Pengert'an
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan ( accelerasi
+ decelerasi " yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan
peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu
3
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
4/67
pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada
tindakan pencegahan.
2.1.2 Klas'('kas'
3lasifikasi cedera kepala berdasarkan tingkat keparahan menurut &rif #ansjoer
(2!" adalah @
!. Cedera kepala ringan (mild head injury"@ ;asien tidak mengalami kehilangan
kesadaran, bila hilang kesadaran misalnyakonklusio, tidak ada intoksikasi alkohol
atau obat terlarang, biasanya mengeluh nyeri kepala dan pusing. ;asien dapat
menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala.
2. Cedera kepala sedang (moderat head injury" @ Suatu keadaan cedera kepala
dengan nilai tingkat kesadaran (ACS" yaitu 1+!2, tingkat kesadaran lethargi,
obturned atau stupor. Aejala lain berupa muntah, amnesia pasca trauma, konkusio,
rabun, hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan cerebrospinal dan biasanya
terdapat kejang.
. Cedera kepala berat (severe head injury"@ Cedera kepala dengan nilai tingkat
kesadaran (ACS" yaitu +%, tingkat kesadaran koma. Terjadi penurunan derajat
kesadaran secara progresif. Tanda neurologis fokal, cedera kepala penetrasi atau
teraba fraktur depresi kranium.
3lasifikasi trauma kepala berdasarkan kondisi luka menururt ;ahria, Tuti
adalah @
!. Trauma kepala terbuka @ Trauma ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak
dan laserasi duramater. 3erusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak
menusuk otak, misalnya akibat benda tajam atau tembakan.
:raktur linear@ :raktur linear pada daerah temporal, dimana arteri meningeal
media berada dalam jalur tulang temporal, sering menyebabkan perdarahan
4
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
5/67
epidural. :raktur linear yang melintang garis tengah, sering menyebabkan
perdarahan sinus dan robeknya sinus sagitalis superior.
:raktur basis cranii @ Sering disebabkan karena trauma dari atas atau kepala
bagian atas membentur jalan atau benda diam. :raktur di fosa anterior, sering
terjadi keluarnya li$uor melalui hidung (rhinorhoe" dan adanya brill hematoma
(raccoon eye".
:raktur petrosus @ /erbentuk longitudinal dan transversal (lebih jarang". :raktur
longitudinal dibagi menjadi anterior dan posterior. :raktur anterior biasanya
karena tarauma di daerah temporal sedangkan yang posterior disebabkan karena
trauma di daerah oksipital
2. Trauma kepala tertutup
Trauma kepala tertutup dapat menyebabkan kerusakan pada otak dan pembuluh
darah otak. &dapun macam+macam jenis trauma kepala tertutup adalah sebagaia
berikut @
3omusio serebri (gegar otak" @ #erupakan bentuk trauma kapitis ringan, dimana
terjadi pingsan (kurang dari ! menit". Aejala 6 gejala lain mungkin termasuk
pusing, noda+noda di depan mata dan linglung. 3omusio serebri tidak
meninggalkan gejala sisa atau tidak menyebabkan kerusakan struktur otak.
3ontusio serebri (memar otak" @ #erupakan perdarahan kecil atau petechie pada
jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. 7al ini bersama+sama
dengan rusaknya jaringan saraf atau otak yang akan menimbulkan edema jaringan
5
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
6/67
otak di daerah sekitarnya. /ila daerah yang mengalami edema cukup luas akan
terjadi peningkatan tekanan intracranial
2.1.! Et')l)g'
!. Spasme pembuluh darah intrakranial.
2. 3ecelakaan otomotifBtabrakan, terjatuh, olah raga, kecelakaan industri.
. Aejala depresi
-. Aangguan pada jaringan saraf yang sudah terganggu
4. Tertimpa benda keras (Masjoer Arif:2000)
2.1.* Pat)('s')l)g'
Trauma pada kepala dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan otak langsung
(primer" yang disebabkan oleh efek mekanik dari luar. ;erluasan kerusakan dari
jaringan otak (sekunder" disebabkan oleh berbagai faktor seperti @ kerusakan S',
gangguan &', gangguan metabolisme otak, gangguan hormonal, pengeluaran
bahan+bahan neurotransmitter, eritrosit, opioid endogen, realsi imflamasi dan radikal
bebas (Aromek et al !1 #iller !1 Clubb et al !1% osner et al !1%-
Aennarelli et al !1%4 Araham et al !1% 7ayes et al !1%1 ;ovlishock !1%1
osenblum !1%1 )mar 3asan !112". 3erusakan jaringan otak akibat trauma
langsung.
ambut kepala dan tengkorak merupakan unsur pelindung bagi jaringan otak
terhadap benturan pada kepala. /ila terjadi benturan, sebagian tenaga benturan akan
diserap atau dikurangi oleh unsur pelindung tersebut. Sebagian tenaga benturan
dihantarkan ke tengkorak yang relatif memiliki elastisitas, yakni tengkorak mampu
sedikit melekuk ke arah dalam. Tekanan maksimal terjadi pada saat benturan dan
beberapa milidetik kemudian diikuti dengan getaran+getaran yang berangsur mengecil
hingga reda. ;ukulan yang lebih kuat akan menyebabkan terjadinya deformitas
6
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
7/67
tengkorak dengan lekukak yang sesuai dengan arah datangnya benturan dimana
besarnya lekukan sesuai dengan sudut datangnya arah benturan. /ila leukak melebihi
batas toleransi jaringan tengkorak, tengkorak akan mengalami fraktur. :raktur
tengkorak dapat berbentuk sebagai garis lurus, impresi B depresi, diastasesutura atau
fraktur multiple disertai fraktur dasar tengkorak.
#ekanisme kerusakan otak dapat dijelaskan sebagai berikut @
a. 3erusakan jaringan otak langsung oleh impresi atau depresi tulang tengkorak
sehingga timbul lesi DcoupE (cidera di tempat benturan"
b. ;erbedaan massa dari jaringan otak dan dari tulang kepala menyebabkan
perbedaan percepatan getaran berupa akselerasi, deselerasi dan rotasi. 3ekuatan gerak
ini dapat menimbulkan cedera otak berupa kompresi, peregangan dan pemotongan.
/enturan dari arah samping akan mengakibatkan terjadinya gerakan atau gesekan
antara massa jaringan otak dengan bagian tulang kepala yang menonjol atau bagian+
bagian yang keras seperti falk dengan tentoriumnya maupun dasar tengkorak dan
dapat timbul lesi baik coup maupun contra coup. Fesi coup berupa kerusakan
berseberangan atau jauh dari tempat benturan misalnya di dasar tengkoran. /enturan
pada bagian depan (frontal", otak akan bergerak dari arah antero+posterior, sebaliknya
pada pukulan dari belakang (occipital", otak bergerak dari arah postero+anterior
sedangkan pukulan di daerah puncak kepala (verteG", otak bergerak secara vertikal.
Aerakan+gerakan tersebut menyebabkan terjadinya coup dan contra coup
c. /ila terjadi benturan, akan timbul gelombang kejut (shock wave" yang akan
diteruskan melalui massa jaringan otak dan tulang. Aelombang tersebut menimbulkan
tekanan pada jaringan, dan bila tekanan cukup besar akan menyebabkan terjadinya
kerusakan jaringan otak melalui proses pemotongan dan robekan. 3erusakan yang
7
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
8/67
ditimbulkan dapat berupa @ D0ntermediate coupE, contra coup, cidera akson yang difus
disertai perdarahan intraserebral
d. ;erbedaan percepatan akan menimbulkan tekanan positif di tempat benturan dan
tekanan negatif di tempat yang berlawanan pada saat terjadi benturan. 3emudian
disusul dengan proses kebalikannya, yakni terjadi tekanan negatif di tempat benturan
dan tekanan positif di tempat yang berlawanan dengan akibat timbulnya gelembung
(kavitasi" yang menimbulkan kerusakan pada jaringan otak (lesi coup dan contra
coup".
!. 0mpak (0mpact Foading"
0mpresi :raktur
Coup Contusio
Hpidural 7ematom
Subdural 7ematom
2. 0nert I 0mpulsif
Coup Cont.
0C7/ridging =ein upture
Tekanan Jegatif
(/uble Soap"
S'7, Contra Coup, Cont.
Contra Coup
0C7
S'7
. Aelombang kejut (Shock wave injury"
8
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
9/67
0ntermediate Coup
2.1.+ "an'(estas' Kl'n'k
a.Cidera otak primer@
&dalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma.
;ada cidera primer dapat terjadi@ memar otak, laserasi.
b. Cidera otak sekunder@
&dalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme,
fisiologi yang timbul setelah trauma.
;roses+proses fisiologi yang abnormal@
+ 3ejang+kejang
+ Aangguan saluran nafas
+ Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena@
edema fokal atau difusi
hematoma epidural
hematoma subdural
hematoma intraserebral
over hidrasi
+ SepsisBseptik syok
+ &nemia
+ Shock
9
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
10/67
;roses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan
sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.
Perarahan ,ang ser'ng 'temukan-
E'ural hemat)m@
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat
pecahnya pembuluh darahBcabang+cabang arteri meningeal media yang terdapat di
duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat
berbahaya. 'apat terjadi dalam beberapa jam sampai ! 6 2 hari. Fokasi yang paling
sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.
Tanda dan gejala@
;enurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. 'ilatasi pupil
ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi,
peningkatan suhu.
/ubural hemat)ma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan
kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah venaBjembatan vena yang biasanya
terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. ;eriode akut terjadi dalam
-% jam 6 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa
bulan.
Tanda dan gejala@
10
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
11/67
Jyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan edema
pupil.
Perarahan 'ntraserebral
;erdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena.
Tanda dan gejala@
Jyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi kontralateral,
dilatasi pupil, perubahan tanda+tanda vital.
Perarahan subarachn)'
;erdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan
permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala@
Jyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku
kuduk.
A. 0ejala &eera $tak Berat
#erasa lemah, lesu, lelah, hilang keseimbangan, perubahan tekanan darah atau
normal perubahan frekuensi jantung, perubahan tingkah laku atau kepribadian,
inkontenensia kandung kemih B khusus mengalami gangguan fungsi, mual, muntah,
dan mengalami perubahan selera makan B minum, kehilangan kesadaran, amnesia,
vertigo, syncope, tinnitus, kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan
pengecapan, sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, trauma baru
karena kecelakaan konfusi, sukar bicara, dan kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
B. Tana &eera $tak Berat
Cidera kepala berat mempunyai tanda yang variabel yaitu@
+ ;erubahan kesadaran + 'epresi+ Fatergi + #untah (mungkin proyektif"
11
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
12/67
+ &taksia atau cara berjalan tidak
Tetap
+ Aangguan menelan
+ ;erubahan kesadaran sampai koma
+ Cidera orthopedic
+ 3ehilangan tonus otot + ;erubahan status mental+ Cemas + ;erubahan pupil
+ #udah tersinggung + 3ehilangan penginderaan
+ 'elirium (suatu kondisi dimana
kesadaran menjadi kabur dan
disertai ilusi atau halusinasi"
+ 3ejang
+ 3ehilangan sensasi sebagian tubuh
+ &gitasi + Kajah menyeringi
+ /ingung + espon menarik pada rangsang
+ ;erubahan pola nafas + Jyeri yang hebat+ Jafas bunyi rochi + Aelisah
+ :raktur atau dislokasi + Aangguan rentang gerak
+ Aangguan penglihatan + Aangguan dalam regulasi suhu tubuh
+ Aangguan kognitif
+ /icara tanpa arti disartria anomia + &fasia motoris atau sensoris
Tes D'agn)st'k
!. CT Scan@ tanpaBdengan kontras" mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan
ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
2. L+ay@ mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur", perubahan struktur garis
(perdarahan B edema", fragmen tulang.
. &nalisa Aas 'arah@ medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi" jika
terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
-. Hlektrolit@ untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrakranial.
4. ;enilaian dengan Alasgow Coma Scale (ACS"
Mang dimaksud disini adalah cara pengukuran tingkat kesadaran secara
kuantitatif, berdasarkan tiga variabel pemeriksaan neurologis, yaitu reaksi bukaan
12
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
13/67
mata, bicara dan motorik. Cara pengukuran ini ditemukan oleh /rian *ennett
(Tabel !".
Tabel ! @ Alasgow coma scale. 'iadaptasi dari *ennett /, !1%!.
0ejala /k)r
Bukaan mata E
Spontan -'engan rangsangan suara
'engan rangsangan nyeri 2
Tidak bereaksi !
%eaks' b'cara 3
rientasi baik 4
;ercakapan membingungkan -
3ata+kata tidak sesuai
Suara yang tidak komprehensif 2
Tidak bersuara !
%eaks' m)t)r'k terba'k "Sesuai perintah 8
#elokalisir rangsangan 4
#enolak rangsangan -
:leksi abnormal
Hkstensi abnormal 2
Tidak ada reaksi !
Skor koma I H+=+#, dengan rentang !+!+! hingga -+4+8.
2.1.4 K)ml'kas' &'era $tak Berat
!. 3ebocoran cairan cerebrospinal, dapat disebabkan oleh rusaknya
leptomeningen dan terjadi pada 2 6 8 5 pasien dengan cidera kepala tertutup.
3ebocoran ini berhenti spontan dengan elevasi kepala setelah beberapa hari
pada %4 5 pasien. 'rainase lumbai dapat mempercepat proses ini. Kalaupun
13
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
14/67
pasien ini memiliki resiko meningitis yang meningkat (biasanya pneumolok",
pemberian antibiotik profilaksis masih kontoversial. torea atau rinorea cairan
cerebrospinal yang menentap atau meningitis berulang merupakan indikasi
untuk operasi reparatif.
2. :istel 3arotis+3avernosusu, ditandai oleh trias gejala@ eksolftalmos,
kemosisi dan bruit orbital dapat timbul segera atau beberapa hari setelah
cidera. &nglografi diperlukan untuk konformasi diagnosis dan terapi dengan
oklusi balon endovaskular merupakan cara yang paling efektif dan dapat
mencegah hilangnya penglihatan yang permanen.
. 'iabetes 0ncipidus, dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada
tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik.
;asien mengekskresikan sejumlah besar volume urin encer, menimbulkan
hipernatremia dan deplesi volum. =asopresin arginin (pitressin" 4 6 ! unit
intravena, intramuscular, atau subkutan setiap - 6 8 jam atau desmopressin
asetat subkutan atau intravena 2 6 - mg setiap !2 jam, diberikan untuk
mempertahankan pengeluaran urin kurang dari 2 mlBjam, dan volume
diganti dengan cairan hipotonis (,24 4 atau ,-4 5 salin" tergantung pada
berat ringannya hipernatremia.
-. 3ejang ;ascatrauma, dapat terjadi segera (dalam 2- jam pertama", dini
(minggu pertama" atau lanjut (setelah satu minggu". 3ejang segera tidak
merupakan predesposisi untuk kejang lanjut. 3ejang dini menunjukkan resiko
yang meningkat untuk kejang lanjut, dan pasien ini harus dipertahankan
dengan antikonvulsan. 0nsidens keseluruhan epilepsi pascatrauma lanjut
(berulang, tanpa provokasi" setelah cidera kepala tertutup adalah 4 5 resiko
14
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
15/67
mendekati 2 5 pada pasien dengan perdarahan intrakranial ayau fraktur
depresi.
4. ;neumonia, radang paru+paru disertai eksudasi dan konsolidasi.
8. #eningitis =entrikulitis
. 0nfeksi saluran kemih
%. ;erdarahan gastrointestinal
1. Sepsis asam negatif
!. 3ebocoran CSS
2.1.5 Penanganan "e'k
7al penting yang pertama kali dinilai adalah status fungsi vital dan status
kesadaran pasien. 0ni harus dilakukan sesegera mungkin bahkan mendahului
anamnesis yang teliti.
a. /tatus (ungs' 6'tal
Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal terpenting yang dinilai
adalah@
+ *alan nafas
+ ;ernafasan
+ Jadi dan tekanan darah, sirkulasi jalan nafas harus segera dibersihkan dari
benda asing, lendir atau darah, bila perlu segera dipasang pipa
nasoBorofuring, diikuti dengan pemberian oksigen. #anipulasi leher haruss
berhati+hati bila ada riwayat B dugaan trauma servikal (whiplash injury".
Aangguan yang mungkin ditemukan dapat berupa@
N ;ernafasan cheyne stokes
N ;ernafasan blot B hiperventilasi
15
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
16/67
N ;ernafasan taksik yang menggambarkan makin memburuknya tingkat
kesadaran.
;emantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga adanya shock,
terutama bila terdapat juga trauma di tempat lain, misalnya trauma thoraG,
trauma abdomen, fraktur ekstremitas. Selain itu peninggian tekanan darah
yang disertai dengan melambatnya frekuensi nadi dapat merupakan gejala
awal peninggian tekanan intracranial, yang biasanya dalam fase akut
disebabkan oleh hematoma epidural.
b. /tatus kesaaran
'ewasa ini penilaian status kesadaran secara kualitatif, terutama pada
kasus cidera kepala sudah mulai ditinggalkan karena subyektivitas pemeriksa
stulah apatik, samnolen, spoor, coma. Sebaliknya dihindari atau disertai
dengan penilaian B perbandingan secara ketat. Cara penilaian kesadaran yang
luas digunakan ialah dengan skala koma Alasgow. Cara ini sederhana tanpa
memerlukan alat diagnostik sehingga dapat digunakan baik oleh dokter
maupun perawat.
c. /tatus Neur)l)g'k la'n
Selain status kesadaran di atas pemeriksaan neurologik pada kasus trauma
kapitis trauma ditujukan untuk mendeteksi adanya tanda+tanda fokal yang
dapat menunjukkan adanya kelainan fokal, dalam hal ini perdarahan
intracranial. Tanda fokal tersebut adalah@
+ &nisokori (ketidaksamaan ukuran diameter kedua pupil mata"
+ ;aresis B ;arahisis (;aralisis ringan atau tidak lengkap"
+ eties patologik sesisi
16
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
17/67
Peng)batan
!. #emperbaiki B mempertahankan fungsi vital agar jalan nafas selalu bebas,
bersihkan lendir, dan darah yang dapat menghalangi aliran udara pernafasan.
*ika perlu dipasang pipa naso B orofaring dari pemberian oksigen. 0nfuse
dipasang terutama untuk membuka jalur intravena@gunakan cairan JaCl,1 5
atau 'eGtrose 0n Saline.
2. #engurangi edema otak, yaitu@
7iperventilasi, bertujuan untuk menurunkan ;C darah sehingga
mencegah vasodilatasi pembuluh darah, selain itu juga dapat
membantu menekan metabolisme anaerob, sehingga dapat mengurangi
kemungkinan asidosis.
Cairan hiperosmoler digunakan cairan #onitol !4 5 atau infuse untuk
menarik air dari ruang intrasel ke dalam ruang intravaskuler lalu
dikeluarkan melalui 'euresis.
3ortikosteroid untuk menstabilkan darah otak.
/arbiturat untuk membius pasien sehingga metabolisme otak dapat
ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan
menurun.
. bat+obatan Jeotropik
;iritinol merupakan senyawa mirip perioksin (=it+/8" mengaktivasi
metabolisme otak dan memperbaiki struktur serta fungsi membran sel.
;iracetam merupakan senyawa mirip A&/& 6 suatu neurotransmitter
penting di otak.
17
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
18/67
Citicholine, merupakan koen
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
19/67
iwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data
subyektif. 'ata+data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa
klien.
. ;emeriksaan :isik
&spek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya ACS O !4,
disorientasi orang, tempat dan waktu. &danya refleks babinski yang positif,
perubahan nilai tanda+tanda vital kaku kuduk, hemiparese.
Jervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak
karena odema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus 0, 00, 000, =, =00, 0L,
L00.
-. ;emeriksaan ;enujang
CT+Scan (dengan atau tanpa kontras" @ mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan @
)ntuk mengetahui adanya infark B iskemia jangan dilekukan pada 2- + 2 jam
setelah injuri.
#0 @ 'igunakan sama seperti CT+Scan dengan atau tanpa kontras
radioaktif.
Cerebral &ngiography@ #enunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti @
perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
Serial HHA@ 'apat melihat perkembangan gelombang yang patologis
L+ay@ #endeteksi perubahan struktur tulang (fraktur", perubahan struktur
garis(perdarahanBedema", fragmen tulang.
/&H@ #engoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
;HT@ #endeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
19
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
20/67
CS:, Fumbal ;unksi @ dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
&/As@ #endeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan
(oksigenisasi" jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial
3adar Hlektrolit @ )ntuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrkranial
Screen ToGicologi@ )ntuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan
penurunan kesadaran.
Pr')r'tas Pera8atan-
!. #aksimalkan perfusi B fungsi otak
2. #encegah komplikasi
. ;engaturan fungsi secara optimal B mengembalikan ke fungsi normal
-. #endukung proses pemulihan koping klien B keluarga
4. ;emberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan,
dan rehabilitasi.
Tujuan-
!. :ungsi otak membaik @ defisit neurologis berkurangBtetap
2. 3omplikasi tidak terjadi
. 3ebutuhan sehari+hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain
-. 3eluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan
5. ;roses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh
keluarga sebagai sumber informasi.
20
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
21/67
DIA0N$/A KEPE%A9ATAN
'iagnosa 3eperawatan yang biasanya muncul adalah@
1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di
otak.
2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan
sputum.
3. Aangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
4. 3eterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos +
coma"
5. esiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi,
tidak adekuatnya sirkulasi perifer.
INTE%3EN/I
1. T'ak e(ekt'(n,a )la naas sehubungan engan eres' aa usat
naas ' )tak.
Tujuan : #empertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.
Kriteria hasil :
;enggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda+tanda
hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas+batas normal.
Rencana tindakan :
!" 7itung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari
pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat
meningkatkan tekanan ;a Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.
21
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
22/67
2" Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam
pemberian tidal volume.
" bservasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 G lebih
panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi
terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.
-" ;erhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat
mengeringkan sekresi B cairan paru sehingga menjadi kental dan
meningkatkan resiko infeksi.
4" Cek selang ventilator setiap waktu (!4 menit", adanya obstruksi dapat
menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan
penyebaran udara yang tidak adekuat.
8" Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan
ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.
2. T'ak e(ekt'(n,a kebers'han jalan na(as sehubungan engan
enumukan sutum.
Tujuan : #empertahankan jalan nafas bebas
Kriteria Hasil :
Suara nafas bersih, tidak terdapat suara nafas tambahan ( ronchi dan whee
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
23/67
2" Hvaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap ! jam ". ;ergerakan yang
simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan
tidak adanya penumpukan sputum.
" Fakukan penghisapan lendir dengan waktu kurang dari !4 detik bila sputum
banyak. ;enghisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk
mencegah hipoksia.
-" Fakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. #eningkatkan ventilasi untuk semua
bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.
3. 0angguan er(us' jar'ngan )tak sehubungan engan )ema )tak
Tujuan:#empertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil :
Tanda+tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.
Rencana tindakan:
!" #onitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode ACS.
efleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.
espon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus
eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.
eaksi pupil digerakkan oleh syaraf kranial oculus motorius dan untuk
menentukan refleks batang otak.
;ergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal
peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata.
2" #onitor tanda+tanda vital tiap menit.
;eningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat
kesadaran dan tanda+tanda peningkatan tekanan intrakranial. &danya
23
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
24/67
pernafasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan
metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. )ntuk mengetahui tanda+
tanda keadaan syok akibat perdarahan.
" ;ertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.
;erubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena
jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.
-" 7indari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran
urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.
'apat mencetuskan respon otomatik peningkatan intrakranial.
4" bservasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
3ejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.
8" /erikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.
'apat menurunkan hipoksia otak.
" /erikan obat+obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi".
#embantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi B kimia seperti
untuk menarik air dari sel+sel otak sehingga dapat menurunkan udem
otak, steroid (deGametason" untuk menurunkan inflamasi, menurunkan
edema jaringan. bat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik
untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan
intrakranial. &ntipiretik untuk menurunkan panas yang dapat
meningkatkan pemakaian oksigen otak.
24
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
25/67
*. Keterbatasan akt'('tas sehubungan engan enurunan kesaaran
s))r)s : c)ma
Tujuan: 3ebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.
Kriteria hasil:
3ebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai
dengan kebutuhan, oksigen adekuat.
Rencana Tindakan :
!" /erikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.
;enjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama
yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.
2" /eri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.
3ebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata
dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan
yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman,
mencegah infeksi dan keindahan.
" /erikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.
#akanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari+hari yang harus
dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. 'iberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.
-" *elaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga
lingkungan yang aman dan bersih.
25
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
26/67
3eikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien +
keluarga. ;enjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang
ada di ruangan.
4" /erikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.
Fingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.
+. %es'k) t'ngg' gangguan 'ntegr'tas kul't sehubungan engan 'mm)b'l'sas';
t'ak aekuatn,a s'rkulas' er'(er.
Tujuan@integritas kulit tidak terjadi
Kriteria Hasil : tidak terjadi dekubitus
Rencana tindakan :
!" 3aji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk
menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.
2" 3aji kulit pasien setiap % jam @ palpasi pada daerah yang tertekan.
" /erikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah
yang menonjol.
-" Aanti posisi pasien setiap 2 jam
4" ;ertahankan kebersihan dan kekeringan pasien @ keadaan lembab akan
memudahkan terjadinya kerusakan kulit.
8" #assage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.
" ;ertahankan alat+alat tenun tetap bersih dan tegang.
%" 3aji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap % jam.
1" /erikan perawatan kulit pada daerah yang rusak B lecet setiap - + % jam dengan
menggunakan 7.
2.2 3ENTILA/I "EKANIK
2.2.1 Pengert'an
26
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
27/67
=entilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negative atau positif yang
dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang
lama (/runner dan Suddarth, !118"
2.2.2 Klas'('kas'
=entilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukun
ventilasi, dua kategori umum adalah =entilator bertekanan negative dan
tekanan positif
1. 3ent'lat)r Tekanan Negat'(
=entilator tekanan negative mengeluarkan tekanan negative pada dada
eksternal. 'engan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi
memungkinkan udara mengalir ke dalam paru 6 paru sehingga memenuhi
volumenya. =entilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik
yang berhubungan dengan kondisi neurovaskuler seperti poliomyelitis, distrofi
muscular, sklerosis lateral amiotrifik dan miastenia gravis. ;enggunaan tidak
sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya
membutuhkan perubahan ventilasi sering
2. 3ent'lat)r Tekanan P)s't'(
=entilator tekanan positif menggembungkan paru 6 paru dengan
mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong
alveoli untuk mengembang selama inspirasi. ;ada ventilator jenis ini
diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. =entilator ini secara luas
digunakan pada pasien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis
ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume
bersiklus.
27
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
28/67
=entilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang
mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. 'engan kata lain
siklus ventilator hidup menghantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu
yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai dan kemudian siklus mati. =entilator
tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek di ruang
pemulihan.
=entilator waktu bersiklus adalah ventilator mengakhiri atau
mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. =olume udara yang
diterima pasien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara.
=entilator ini digunakan pada neonates dan bayi. =entilator volume bersiklus
yaitu ventilator yang mengalirkan udara pada setiap inspirasi yang telah
ditentukan. *ika volume preset telah dikirimkan pada pasien, siklus ventilator
mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. =entilator volume bersiklus sejauh ini
adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak digunakan.
Aambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah @
a. Sederhana, mudah dan murah
b. 'apat memberikan volume tidak kurang dari !4 cc dengan frekuensi
nafas hingga 8GBmenit dan dapat diatur ratio 0BH
c. 'apat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang
pernafasan yang lain
d. 'apat dirangkai dengan ;HH;
e. 'apat memonitor tekanan, volume inhalasi, volume ekshalasi, volume
tidal, frekuensi nafas dan konsentrasi oksigen inhalasi
f. #empunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat di
dalamnya
28
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
29/67
g. #empunyai fasilitas untuk S0#=, C;&;, ;ressure Suport
h. #udah membersihkannya dan mensterilkannya
2.2.! In'kas' Pemasangan 3ent'lat)r
!. ;asien dengan respiratory failure (gagal napas"
;enyebab sentral
a. Trauma kepala @ Contusio cerebri.
b. adang otak @ Hncepalitis.
c. Aangguan vaskuler @ ;erdarahan otak, infark otak.
d. bat+obatan @ Jarkotika, bat anestesi.
;enyebab perifer
a. 3elainan Jeuromuskuler @
+ Auillian /are symdrom
+ Tetanus
+ Trauma servikal
+ bat pelemas otot.
b. 3elainan jalan napas.
+ bstruksi jalan napas
+ &sma broncheal.
c. 3elainan di paru
+ Hdema paru, atlektasis, &'S
d. 3elainan tulang iga B thorak
+ :raktur costae, pneumothorak, haemathorak.
e. 3elainan jantung
+ 3egagalan jantung kiri.
29
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
30/67
2. ;asien dengan operasi tekhik hemodilusi.
. ;ost Trepanasi dengan black out.
-. espiratory &rrest.
2.2.* ")us $eras')nal
)ntuk menentukan modus operasional ventilator terdapat empat parameter
yang diperlukan untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator,
yaitu @
a. :rekuensi pernafasan permenit
b. Tidal volume
c. 3onsentrasi oksigen (:i"
d. ;ositive and respiratory pressure
;ada klien dewasa, frekuensi ventilator diatur antara !2 6 !4GB menit.
Tidal volume istirahat mlBkg//, denganventilasi mekanik tidal volume yang
digunakan adalah ! 6 !4 mlBkg//. )ntuk mengkompensasi dead space dan
untuk meminimalkan atelektase (Kay, !11- dikutip dari Fe#one and /urke,
!118".
*umlah oksigen ditentukan berdasarkan perubahan persentasi oksigen
dalam gas. 3arena resiko keracunan oksigen dan fibrosis pulmonal maka :i
diatur dengan level rendah. ;dan saturasi oksigen arteri digunakan untuk
menentukan konsentrasi oksigen. ;HH; digunakan untuk mencegah kolaps
alveoli dan untuk meningkatkan difusi alveoli kapiler.
")us )eras')anal 6ent'las' mekan'k ter'r' ar' -
: &)tr)lle 3ent'lat')n
=entilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. 0ndikasi untuk
pemakaian ventilator meliputi pasien dengan apnoe. =entilasi mekanik adalah
30
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
31/67
ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama. =entlator tipe ini
meningkatkan kerja pernafasan pasien.
: Ass'st < &)ntr)l
=entilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan.
/ila pasien gagal untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis. =entilator
ini diatur berdasarkan atas frekuensi pernafasan yang sponyan dari pasien,
biasanya digunakan pada tahap pertama pemakaian ventilator
: Interm'tten "anat)r, 3ent'lat')n
#odel ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model
control, pasien dengan hyerventilasi. ;asien yang bernafas spontan dilengkapi
dengan mesin dan sewaktu 6 waktu diambil alih oleh ventilator.
: /,nchr)n'=e Interm'tten "anat)r, 3ent'lat')n /I"3
S0#= dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot
tidak begitu lelah dan efek barotraumas minimal. ;emeberian gas melalui
nafas spontan biasanya tergantung pada aktivasi pasien. 0ndikasi pada
pernafasan spontan tapi tidal volume dan atau frekuensi nafas kurang adekuat.
: P)s't'6e En > E?'rat)r, Pressure
#odus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir akspirasi positif
dengan tujuan mencegah atelaksis. 'engan terbukanya jalan nafas oleh karena
tekanan yang tinggi, atelektasis akan dapat dihindari. 0ndikasi pada pasien
yang menderita &'S dan gagal jantung kongestif yang massif dan
pneumonia difus. Hfek samping dapat menyebabkan venous return menurun,
barotraumas dan penurunan curah jantung.
31
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
32/67
: &)nt'n')us P)s't'6e A'r8a, Pressure &PAP
=entilator ini berkemampuan untuk meningkatkan :C. /iasanya digunakan
untuk penyapihan ventilator
2.2.+ K)ml'kas'
=entilator adalah alat untuk membantu pernafasan pasien, tapi bila
perawatannya tidak tepat bisa, menimbulkan komplikasi seperti@
!. ;ada paru
a. /aro trauma@ tension pneumothoraG, empisema sub cutis, emboli udara
vaskuler.
b. &telektasisBkolaps alveoli diffuse
c. 0nfeksi paru
d. 3eracunan oksigen
e. *alan nafas buatan@ king+king (tertekuk", terekstubasi, tersumbat.
f. &spirasi cairan lambung
g. Tidak berfungsinya penggunaan ventilator
h. 3erusakan jalan nafas bagian atas
2. ;ada sistem kardiovaskuler
7ipotensi, menurunya cardiac output dikarenakan menurunnya aliran balik
vena akibat meningkatnya tekanan intra thoraG pada pemberian ventilasi
mekanik dengan tekanan tinggi
. ;ada sistem saraf pusat
a. =asokonstriksi cerebral
Terjadi karena penurunan tekanan C arteri (;aC" di bawah
normal akibat dari hiperventilasi.
b. edema cerebral
32
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
33/67
Terjadi karena peningkatan tekanan Carteri di atas normal akibat
dari hipoventilasi.
c. ;eningkatan tekanan intra kranial
d. Aangguan kesadaran
e. Aangguan tidur.
-. ;ada sistem gastrointestinal
a. 'istensi lambung, illeus
b. ;erdarahan lambung.
4. Aangguan psikologi
2.2.4 Pr)seur Pember'an 3ent'lat)r
Sebelum memasang ventilator pada pasien. Fakukan tes paru pada ventilator
untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan pengesetan
awal adalah sebagai berikut@
!. :raksi oksigen inspirasi (:i2" !5
2. =olume Tidal@ -+4 mlBkg //
. :rekwensi pernafasan@ !+!4 kaliBmenit
-. &liran inspirasi@ -+8 literBdetik
4. ;HH; (;ossitive Hnd HGpiratory ;ressure" atau tekanan positif akhir
ekspirasi@ +4 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru
dan untuk mencegah atelektasis.
2.2.5 Pen,a'han ar' 3ent'las' "ekan'k
3riteria dari penyapihan ventilasi mekanik @
!. Tes penyapihan3apasitas vital !+!4 ccBkg
33
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
34/67
=olume tidal -+4ccBkg=entilasi menit 8+! l:rekuensi permenit O2 permenit
2. ;engaturan ventilator
:iO 45Tekanan ekspirasi akhir positif (;HH; " @
. Aas darah arteri;aCnormal
;a8+ mmhg;7 normal dengan semua keseimbangan eletrolit diperbaiki
-. Selang endotracheal;osisi di atas karina pada foto rontgen)kuran @perempuan 8.4 , ,.4Faki 6laki ,.4 , %
4. Jutrisi
3alori per hari 2 +24 kalKaktu !jam sebelum makan
8. *alan nafasSekresi @ antibiotic bila ada perubahan warna, penghisapan (suctioning"/ronkospasme @ control dengan beta adrenergic, tiofilin atau steroid;osisi @ duduk, semi fowler
. bat+obatan&gen sedative @ dihentikan lebih dari 2- jam&gen paralise @ dihentikan lebih dari 2- jam
%. Hmosi
;ersiapan psikologis terhadap penyapihan1. :isik Stabil, istirahat terpenuhi
2.2.7 Pr)ses Keera8atan
&dapun &suhan 3eperawatan yang diberikan meliputi @
I. Pengkaj'an
7al+hal yang perlu dikaji pada psien yang mendapat nafas buatan dengan
ventilator adalah@
!. /iodata
#eliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, alamt, dll.
2. iwayat penyakitBriwayat keperawatan
34
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
35/67
0nformasi mengenai latar belakang dan riwayat penyakit yang sekarang dapat
diperoleh melalui oranglain (keluarga, tim medis lain" karena kondisi pasien yang
dapat bantuan ventilator tidak mungkin untuk memberikan data secara detail.
. 3eluhan
)ntuk mengkaji keluhan pasien dalam keadaan sadar baik, bisa dilakukan dengan
cara pasien diberi alat tulis untuk menyampaikan keluhannya.
/!. Sistem pernafasan
Setting ventilator meliputi@
a. #ode ventilator
C B C#= B 0;;= (Controlled espiration B Controlled #andatory
=entilation B 0ntermitten ;ositive ;ressure =entilation"
S0#= (Syncroni
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
36/67
/ -. Sistem urogenital
&dakah penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine menunjukkan
adanya gangguan perfusi ginjal"
/ 4. Status cairan dan nutrisi
Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi
dan cairan akan memperberat keadaan. Seperti cairan yang berlebihan dan
albumin yang rendah akan memperberat oedema paru.
-. Status psycososial
;asien yang dirawat di 0C) dan dipasang ventilator sering mengalami depresi
mental lyang dimanifestasikan berupa kebingungan, gangguan orientasi, merasa
terisolasi, kecemasan dan ketakutan akan kematian.
II. D'agn)sa Keera8atan
'iagnosa keperawatan yang sering terjadi pada pasien yang mendapat bentuan
nafas mekanikBdipasang ventilator diantaranya adalah@
!. 3etidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret
2. Aangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses
penyakitnya
. 3etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator
yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal
-. Aangguan pemenuhan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan
selang endotracheal
4. esiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan
selang endotracheal
III.Perencanaan
36
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
37/67
!. 'iagnosa 3eperawatan
3etidakefektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan peningkatan produksi
sekret
Tujuan@
#eningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas.
3riteria hasil@
+ /unyi napas terdengar bersih.
+ onchi tidak terdengar.
+ Tracheal tube bebas sumbatan.
INTE%3EN/I %A/I$NAL
!
2
3
-
4
8
&uskultasi bunyi napas tiap 2+- jam.
Fakukan pengisapan bila terdengar
ronchi
;ertahankan suhu humidifer tetap
hangat (4 + ,% oC
#elakukan fisioterapi napas B dada
sesuai indikasi dengan cara clapping,
fibrasi
/erikan obat mukolitik sesuai
indikasi B program.
3aji suara napas sebelum dan sesudah
melakukan tindakan pengisapan.
bservasi tanda+tanda vital sebelum
dan sesudah melakukan tindakan.
!
2
-
4
8
#engevaluasi keefetifan jalan napas.
#encegah terjadinya plaging
#embantu mengencerkan sekret.
#emudahkan pelepasan sekret.
#engencerkan sekret.
#enentukan lokasi penumpukan
sekret, mengevaluasi kebersihan
tindakan
'eteksi dini adanya kelainanan
2. 'iagnosa 3eperawatan
37
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
38/67
Aangguan pertukaran gas sehubungan dengan sekresi tertahan, proses
penyakitnya
Tujuan@ ;ertukaran gas kembali normal.
3riteria hasil@
7asil analisa gas darah normal yang terdiri dari @
- ;7 (,4 + ,-4"
- ;2 (% + ! mm7g"
- ;C2 (4 + -4 mm7g"
- /H (+2 + P 2"
- Tidak sianosis
INTE%3EN/I %A/I$NAL
!
2
-
Cek analisa gas darah setiap
menit setelah perubahan setting
ventilator.
#onitor hasil analisa gas darah
(blood gas" atau oksimeteri selama
periode penyapihan.
;ertahankan jalan napas bebas dari
skresi.
#onitor tanda dan gejala hipoksia
!
2
3
-
Hvaluasi keefektifan setting ventilator
yang diberikan
Hvaluasi kemampuan bernapas
Sekresi menghambat kelancaran udara
napas.
'iteksi dini adanya kelainan.
. 'iagnosa 3eperawatan
38
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
39/67
3etidak efektifan pola nafas sehubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator
yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal
Tujuan@ ;ola napas efektif.
3riteria hasil@
+ Japas sesuai dengan irama ventilator.
+ =olume napas adekuat.
+ &larm tidak berbunyi.
INTE%3EN/I %A/I$NAL
!
2
-
4
Fakukan pemeriksaan mode
ventilator tiap ! + 2 jam.
Hvaluasi semua alarm dan tentukan
penyebabnya.
;ertahankan alat resusitasi manual
(bag Q mask" pada posisi tempat
tidur sepanjang waktu.
&mankan selang HTT dengan fiksasi
yang baik.
#onitor suara dan pergerakan dada
secara teratur.
!
2
-
4
'iteksi dini adanya kelainan atau gg.
fungsi ventilator.
/unyi alarm menunjukan adanya gg.
:ungsi ventilator.
#emudahkan melakukan pertolongan
bila sewaktuBwaktu ada gangguan
fungsi ventilator.
#encegah terlepas B tercabutnya selang
HTT.
Hvaluasi keefektifan jalan napas.
-. 'iagnosa 3eperawatan
Aangguan pemenuhan komunikasi verbal sehubungan dengan pemasangan selang
endotracheal
Tujuan@ #empertahankan komunikasi
3riteria hasil@
+ 3lien dapat berkomunikasi dgn menggunakan metode alternatif.
39
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
40/67
INTE%3EN/I %A/I$NAL
!
2
/erikan papan, kertas dan pensil,
gambar untuk komunikasi, ajukan
pertanyaan dengan jawaban ya atau
tidak.
Makinkan klien bahwa suara akan
kembali bila HTT dilepas.
!
2
#empermudah klien untuk
mengemukakan perasaan B keluhan
dengan berkomunikasi.
#engurangi cemas.
40
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
41/67
BAB III
TIN#AUAN KA/U/
!.1 Ient'tas Pas'en
Jama @ Tn. >? ( laki 6 laki " Jo.eg @ !2!14!!2
)mur @ - tahun.
SukuB/angsa @ *awaB0ndonesia.
&gama @ 0slam
;endidikan @ S#;
;ekerjaan @ ;engrajin batu bata
Status perkawinan @ 3awin
&lamat @ Trowulan, #ojokerto
Tgl.#S @ !! Jovember 2!2
Tgl. ;engkajian @ !1 Jovember 2!2
'iagnosa #edik @ Cedera tak /erat (C/" P H'7 P S'7 ;ost 0C; #onitor
3eluhan )tama @ ;asien terpasang ventilator
!.2 %'8a,at Kesehatan
41
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
42/67
a. iwayat penyakit sekarang
3eluarga mengatakan bahwa pasien kecelakaan pada tanggal ! Jovember 2!2
R jam 22. di Trowulan. ;asien tidak sadar dibawa ke S #ojokerto dan
dilakukan CT SC&J kepala tanpa kontras. 3arena belum sadar, tanggal !!
Jovember 2!2 R jam !. pasien dirujuk ke S)' 'r. Soetomo. 3esadaran
pG turun dengan ACS !+!+3, dilakukan resusitasi dan intubasi di uang
esusitasi. R jam 22. pasien dilakukan operasi 0C; monitor, setelah itu
dirawat di ruang observasi intensif sampai sekarang.
b. iwayat 3esehatan yang lalu
3eluarga mengatakan bahwa pasien tidak pernah sakit yang sampai dirawat di
rumah sakit.
c. iwayat kesehatan keluarga
3eluarga mengatakan bahwa anggota keluarga juga ada yang pernah kecelakaan
tetapi tidak separah pasien saat ini.
!.! Pemer'ksaan @'s'k < B')l)g's
a. Sistem ;ernafasan
/! @ terpasang ventilator dengan mode spontan triger 2, ;S 8, ;HH; 8, :i 2
5 =T +!4, 2%G menit, Sp2 1%5, tidak ada pernafasan cuping
hidung, pengembangan paru optimal, tidak ada retraksi intercostalis,
gerakan dada simetris, sputum putih, kental, tidak bau, tidak teraba
emfisema subcutis.
Suara nafas tambahan honchi
#3 @ kebersihan jalan nafas tidak efektif
b. Sistem Cardiovaskuler
42
P P
+ +
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
43/67
/2 @ + T @ !!4B2 mm7g, J @ 1%GBmenit, S @ ,%C, ;erfusi 73#, CT O 2 detik.
+ Terpasang 0= line (tgl !% Jov 2!2" pada kaki kiri infus '4 UJS
! cc B2 jam
+ ;emeriksaan laborat (Feukosit !-.8"
+ #3 @ esiko 0nfeksic. Sistem ;ersyarafan
/ @ ACS !L 4, tidak kejang, pupil isokor, reaksi cahaya PBP, diameter Bd. Sistem )rogenital
/- @ + ;asien /&3 menggunakan dower keteter no !8 (dipasang tgl !+!!+!2"
produksi urine 2cc B2 jam, warna kuning jernih, genetalia bersih, tidak
ada kelainan.
+ #3 @ esiko 0nfeksie. Sistem ;encernaan
/4 @ + ;asien terpasang JA Tube Jo.!8
+'iit sonde parenteral 24 cc
+ Tidak ada retensi, perut supel, hepar dan lien tidak teraba,
+ /ising usus (P" !GBmnt
+#ual (+", muntah (+"
+0ntake 4cc, utput 2cc
+7b 1,4 grB dl
+&lbumin 3,- grBdl
+#3 @ perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
f. Sistem 0ntegumen B musculoskeletal
/8 @ ;osisi head up -4, odema kekuatan otot turgor kulit
baik, tidak ada dekubitus
g. ;sikologis, Sosial dan spiritual
43
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
44/67
;sikologis @ tidak terkaji
Sosiologis @ tidak terkaji
Spiritual @ tidak terkaji
!.* Data Penunjang
a. CT Scan
:raktur linear sub occipital midline
H'7 :asso posterior ! cm
S'7 :asso posterior ,4 cm
b. :oto Thoraks @ Tanggal !1+!!+!2 dalam batas normal
c. Hlektrocardiografi @ 'alam batas normal
d. 7asil Faboratorium
#ENI/
PE"E%IK/AAN
HA/IL
Tgl 1:11:212 Tgl 2:11:212 Tgl 21:11:212
7/ 1,4 !!,2
Feukosit !-,8 !-,
Thrombosit 24- 24
7ematokrit 2%, ,1
&lbumin ,- +
3alium ,- ,-
Jatrium !4% !44
Clorida !22 !!8
Alukosa !2 +
/)J 3reatinin;7 ,- ,-% ,-4
; %! !2,% !!8
;C -! !,8 4
/ ,8 ,2 ,3
7C 24,- 2,% 2-,3
:i
!.+ Thera'
0nfus '4 U JS ! ccB2- jam
44
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
45/67
#eta
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
46/67
N) Tgl Data Et')l)g' D'agn)sa Keera8atan
+ #ode spontan, triger 2,
;S 8, :i5,
2%GBmnt, S;1%5,
=TH 6 !4
+ onchi PBP, Khee
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
47/67
!.7 %encana Keera8atan
N)D?.
Ke
Tujuan
Kr'ter'a Has'lInter6ens' %as')nal
! 0 Tujuan@
'alam jangka waktu
24 menit diharapkan
jalan nafas kembali
normal
Kr'ter'a Has'l -
+ Suara nafas
terdengar bersih
!. Cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
2. &uskultasi nafas di
seluruh lapang paru
. Jebule
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
48/67
N)D?.
Ke
Tujuan
Kr'ter'a Has'lInter6ens' %as')nal
+ onchi +B+
+ Tracheostomi bebas
dari sumbatan
+ Jafas tidak sesak
+ S; 14+!5
-. Fakukan fisioterapi
nafas dengan claping dan
fibrtaing di lapang paru
4. /erikan oksigenasi
dengan !5 yang
cukup sebelum Q sesudah
penghisapan secret
8. Fakukan penghisapan
secret tidak lebih !4 menit
. Fakukan evaluasi suara
nafas setelah dilakukan
penghisapan secret
%. bservasi perubahan
vital sign
1. 3olaborasi dgn dokter
untuk pemberian tokolitik
-. )ntuk melepaskan
secret 6 secret pada
bronchus
4. #encegah terjadinya
hipoksia
8. #encegah obstruksi
jalan nafas
. #engetahui
perubahan di lapang
paru setelah tindakan
%. )ntuk mengetahui
perubahan pasien sedini
mungkin
1. #enurunkan tekanan
secret
2 00 Tujuan@
'alam jangka waktu
2G2- jam diharapkan
infeksi teratasi
Kr'ter'a Has'l -
+ Tanda infeksi hilang
+ Feukosit dalam
!. bservasi tanda 6 tanda
vital
2. awat luka secara
aseptic 2GBhari atau bila
diperlukan
!. ;eningkatan suhu
tubuh merupakan salah
satu indicator adanya
infeksi
2. #encegah masuknya
kuman penyebab
infeksi
48
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
49/67
N)D?.
Ke
Tujuan
Kr'ter'a Has'lInter6ens' %as')nal
batas normal
+ Tracheostomi bebas
dari sumbatan
+ TT= dalam batas
normal
. Fakukan prosedur
suctioning secara aseptik
-. Aunakan alat+alat yang
steril untuk merawat
maupun tindakan
suctioning
4. 3olaborasi dengan tim
dokter dalam pemberian
obat antibiotic dan
pemeriksaan laborat
( Feukosit "
. #encegah terjadinya
infeksi nosokomial
-. Sterilisasi alat
mencegah terjadinya
infeksi
4. &ntibiotik secara
farmako terapi mampu
membunuh kuman
3 000 Tujuan@
'alam jangka waktu
2G2- jam diharapkan
tidak terjadi 'ikubitus
Kr'ter'a Has'l -
+ ;erkusi kulit hangat,
hangat, kering,
merah
+ 3ulit tetap bersih
+ Tidak ada tanda 6
tanda 'ikubitus
!. /ersihkan B mandikan
pasien 2GBhari
2. Aanti sprei tiap hari B
bila diperlukan
. lesi lotion pada
daerah kulit yang
menonjol
-. ol 6 roling pG Q atur
posisi tidur pG tiap 2 jam
!. 3ebersihan kulit
menjaga kelembapan
kulit pG
2. 3otoran B lekukan
sprei menyebabkan
ketidaknyamanan pG
. Fotion menjaga
kelembapan dan untuk
menyerap panas akibat
tekanan
-. ;osisi tidur yang
bergantian mengurangi
49
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
50/67
N)D?.
Ke
Tujuan
Kr'ter'a Has'lInter6ens' %as')nal
4. /antu mobilisasi
ekstremitas sedini
mungkin
8. bservasi tanda 6 tanda
vital
tekanan pada kulit
4. #embantu
kelancaran peredaran
darah
8. #engetahui
perkembangan kondisi
pG sedini mungkin
!. T'nakan Keera8atan
N) Tgl T'nakan Keera8atan TTD! !1+!!+!2
%.
%.4
%.2
+ #elakukan observasi dan mencatat TT= @
T @ !!4B% mm7g, J @ 1%GBmnt, S @ ,% C, S;1%5,
mode spontan, ;S 8, :i5, 2%GBmnt, ;HH; 8,
ACS !G4, trigger 2, secret kental
+ #elakukan nebuli
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
51/67
%.
%.-
1.
!.
!!.
!!.!
+ #elakukan fisiotherapi nafas dengan claping dan
fibrating selama jeda penghisapan
+ #elakukan penghisapan sampai secret bersih
+ #elakukan oral hygene dengan minocep kumur
+ #elakukan penggantian kasa 0= kateter dengan Jacl
,15 dan member tanggal pemasangan
+ #elakukan perawatan tracheostomi dengan teknik aseptic
+ #elakukan cek retensi pada JAT+ retensi (+",
sonde pan+enteral 24 cc diberikan pelan 6 pelan
+ #emberikan ekstra paracetamol 4 mg
+ #emberikan obat injeksi per 0= sesuai program dokter
#eta
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
52/67
!2.
!.
+ #elakukan auskultasi suara nafas tambahan onchi PBP
+ #elakukan pemberian nafas bantuan dengan jacktion res
! lpm
+ #elakukan penghisapan secret melalui tracheostomi
dengan teknik aseptic ! kali hisapan O !4 detik
+ #elakukan fisiotherapi nafas dengan clapping dan
fibrating selama jeda penghisapan
+ #elakukan penghisapan sampai secret bersih
+ #emberikan bantuan nafas dengan mengevaluasi
pernafasan pG, S;1%5
+ #elakukan retensi JAT @ retensi (+", sonde pan+enteral
24 cc diberikan
+ #elakukan observasi TT= dan evaluasi @
T @ !2B% mm7g, J @ 1GBmnt, S @ 8,8 C, S; 115,
mode spontan, ;S 8, :i5, :. Total 2-GBmnt,
;HH; 4, ACS !G4, trigger 2, secret kental, onchi (P",
Khee
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
53/67
%.
%.!4
%.24
%.4
%.4
1.
+ #elakukan nebuli
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
54/67
!.
!.
!!.
!!.
!.
/isolvon ! amp
anitidin ! amp
+ #elakukan observasi dan mencatat TT= @
T @ !!-B4 mm7g, J @ 1GBmnt, S @ 8,- C, S;1%5,
mode spontan, ;S 4, :i5, :. Total 2GBmnt, ;HH; 4,
ACS !G4, trigger 2, secret encer warna putih
+ #embantu memiringkan pasien ke bagian kiri dengan
diganjal bantal di punggungnya
+ #embersihkan punggung dengan tissue basah
+ #elakukan nebuli
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
55/67
T @ !!B2 mm7g, J @ 1GBmnt, S @ 8,4 C,
;G dengan ventilator, mode spontan, S;1%5, ;S 4,
:i5, :. Total 2-GBmnt, ;HH; 4, =TH +!4,
ACS !G4, trigger 2, whee
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
56/67
1.
!.
+ #elakukan cek retensi pada JAT @ retensi (+"
+ Cek ulang posisi JAT (P" kondisi baik
+ #emberikan sonde pan+ enteral 24 cc diberikan pelan 6
pelan
+ #emberikan obat injeksi per 0= sesuai program dokter
+ #embantu memiringkan pasien ke bagian kanan sambil
membersihkan punggung dengan tissue basah
+ #elakukan evaluasi dan mencatat perkembangan pG
/! @+ &ir way bebas, terpasang tracheostomy dengan
masker tracheostomy 8 lpm
+eflek batuk (P"
+Sekret warna putih encer
+onchi +B+
/2 @+ ;erkusi 73#, CT O 2 detik
+T @ !!B2 mm7g, J @ 1GBmnt, S @ C
+;rogram infuse 3&H#g! ccB2- jam
+TG @ + #eta
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
57/67
+)rin tercatat 24B3jam
/4 @+ JAT (P", Sonde pan+enteral 8G24 cc
+&bdomen supel. /B) !GBmnt
+/&/ (+"
/8 @ + dema
3ekuatan tot
+3ekuatantot
57
+ +
+ +
2 2
2 2
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
58/67
!.1 E6aluas'
Tgl
#am
N)
D?E6aluas' TTD
!1+!!+!2
%.24
!.
!.
0
0
00
S @ +
@ + Jafas dengan ventilator, #ode spontan, triger 2,
;S 8, :i5, : Total 22GBmnt, S;145,
=TH 6 !4
+ onchi +B+
+ Khee
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
59/67
Tgl
#am
N)
D?E6aluas' TTD
!. 000
+ Terpasang tracheostomy
+ Terpasang 0= line tangan kanan
+ Terpasang 'ower 3ateter
+ Sputum warna putih encer
+ S @ 8,%C, J @ 1GBmnt
+ onchi +B+
&.@ #asalah belum teratasi
; @ 0ntervensi Jo.!+4 dilanjutkan
S @ +
@ + ;G terpasang ventilator
+ ;G bedrest
+ ;erkusi kulit hangat, kering, merah
+ 3ulit bersih
+ Tidak ada tanda+tanda dekubitus
&.@ #asalah belum teratasi
; @ 0ntervensi !+8 dilanjutkan
2+!!+!2
!.
0 S @ +
@ + ;G dengan ventilator, #ode spontan, triger 2,
;S 4, :i5, : Total 2-GBmnt, S;1%5,
=TH 6 !4, ;HH; 4, ACS !G4
+ onchi +B+
+ Khee
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
60/67
Tgl
#am
N)
D?E6aluas' TTD
!.
!.
00
000
& @ #asalah teratasi
; @ )langi intervensi Jo.2+% jika terdapat penumpukan
secret
S @ +
@ + ;G dengan ventilator
+ Terpasang tracheostomy
+ 0nfus tangan kanan
+ 'ower kateter (P"
+ Sputum warna putih encer
& @ #asalah teratasi
; @ 0ntervensi Jo.!+4 dilanjutkan
S @ +
@ + ;G terpasang ventilator
+ ;G bedrest, ACS !G4
+ ;erkusi kulit hangat, kering, merah
+ 3ulit bersih, tidak ada tanda+tanda dekubitus
& @ #asalah belum teratasi
; @ 0ntervensi !+8 dilanjutkan
2!+!!+!2
!. 0 S @ +
@ + ;G sudah tidak memakai ventilator
+ Terpasang masker 8 lpm
60
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
61/67
Tgl
#am
N)
D?E6aluas' TTD
!.
!.
00
000
+ Sputum warna putih encer
+ onchi PBP minimal
+ Khee
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
62/67
BAB I3
PE"BAHA/AN
;ada bab ini akan dibicarakan pembahasan &suhan 3eperawatan ;ada Tn >?
dengan diagnose medis Cedera tak /erat dengan ;emakaian =entilator di uang 0
S)' 'r Soetomo Surabaya, maka penulis dapat membandingkan antara teori dengan
asuhan keperawatan berdasarkan kasus nyata.
*.1 Pengkaj'an
62
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
63/67
-.!.! )mur @ pada teori dan kasusnya didapatkan persamaan yaitu cedera kepala pada
kasus ini terjadi pada usia - tahun. ;ada teori bahwa cedera kepala sering dijumpai pada
usia produktif antara !4 6 -- tahun.
-.!.2 *enis 3elamin @ pada teori dan kasusnya didapatkan persamaan yaitu cedera kepala
pada kasus ini terjadi pada laki + laki. ;ada teori bahwa cedera kepala sering dialami oleh
kaum laki 6 laki.
*.2 %'8a,at en,ak't
iwayat penyakit sekarang didapatkan persamaan yait penyebab cedera kepala
karena kecelakaan lalu lintas sedangkan pada teori ditemukan adanya konvulsi hal ini
tidak terjadi dikarenakan tekanan intracranial pada pasien tidak mengalami peningkatan.
*.! Pemer'ksaan @'s'k
B1 - pada landasan teori didapatkan gangguan pada nafas hipofentilasi, hypoGia,
hiperapneu. Sedangkan pada kasus nyata hal tersebut dialami pasien pada hari ke dua
kemudian diberi bantuan ventilasi mekanik sehingga kebutuhan oksigennya dapat
terpenuhi dengan adekuat.
B2 - 'idapatkan persamaan yaitu adanya tachikardi
B3 : 'idapatkan persamaan yaitu pada kasus nyata mengalami penurunan kesadaran
seperti pada teori, tetapi terdapt perbedaan yaitu pada kasus nyata pasien tidak mengalami
peningkatan tekanan intracranial.
B* - 'idapatkan perbedaan yaitu pada kasus nyata pasien tidak mengalami retensi urine
atau inkontinensia urine maupun deficit volume cairan.
B+ - 'idapatkan perbedaan yaitu pada kasus nyata pasien tidak mengalami dispagia,
mual dan muntah proyektil, bising usus menurun atau lemah.
B4 - 'idapatkan persamaan yaitu pada kasus nyata pasien didapatkan adanya tonus otot
menurun, parese maupun plegi.
63
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
64/67
*.* D'agn)sa Keera8atan an Inter6ens'
-.-.! Aangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan cedera otak didapatkan
persamaan dengan teori, namun pada kasus nyata hanya didapatkan resiko tinggi
gangguan perfusi jaringan cerebral, untuk intervensi tidak dibahas karena masalah tidak
diangkat.
-.-.2 esiko tinggi peningkatan T03 berhubungan dengan peningkatan volume otak
didapatkan perbedaan, pada kasus nyata pasien tidak terjadi. 7al ini karena pasien
mendapat pertolongan dengan cepat di rumah sakit.
-.-. 3etidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret di jalan nafas
didapatkan persamaan pada teori, pada kasus nyata pasien juga didapatkan masalah
ketidakefetifan jalan nafas dan seluruh intervensi dapat diterapkaan pada kasus nyata.
-.-.- esiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neoruvaskuler, control mekanisme ventilasi didapatkan perbedaan kasus nyata pasien
tidak mengalami masalah tersebut karena pasien sudah mendapatkan bantuan mekanik.
)ntuk intervensi tidak dibahas karena masalah tidak diangkat.
-.-.4 3erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatanB tahanan, tirah
baring, imobilisasi didapatkan persamaan pada teori tetapi pada kasus nyata didapatkan
masalah resiko gangguan integritas kulit dan seluruh intervensi dapat diterapkan pada
kasus nyata.
-.-.8 esiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan prosedur invasive,
didapatkan persamaan dengan teori. ;ada kasus nyata juga didapatkan masalah infeksi,
untuk intervensi dapat diterapkan pada kasus nyata.
-.-. esiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan kemampuan menelan, penurunan reflek mengunyah didapatkan perbedaan dengan
64
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
65/67
teori yaitu pada kasus nyata tidak didapatkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan.
0ntervensi tidak dibahas karena masalah tidak diangkat.
*.+ Imlementas'
'i dalam pelaksanaan semua tindakan yang direncanakan dapat diimplementasikan
sesuai dengan situasi dan kondisi pasien secara menyeluruh sesuai dengan fasilitas yang
ada.
*.4 E6aluas'
;ada kasus Tn >? dengan diagnosa keperawatan keridakefektifan jalan nafas
dapat teratasi. 3arena pasien masih terpasang tracheostomy tidak menutup kemungkinan
masih ada kecenderungan masalah tersebut timbul kembali. Sedangkan pada diagnose
keperawatan terjadinya infeksi berhubungan dengan tindakan infasive bisa terjadi
sebagian karena pada pemeriksaan leukosit didapatkan penurunan tetapi tidak sampai
batas normal dan pasien masih memerlukan tindakan infasive lebih lanjut.
)ntuk diagnosa resiko gangguan integritas kulit (dekubitus" dapat teratasi. &kan
tetapi karena pasien belum sadar, belum mandiri maka diperlukan tindakan keperawatan
secara menyeluruh sesuai fasilitas yang ada.
65
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
66/67
BAB 3
PENUTUP
+.1 /'mulan
Cedera kepala merupakan salah satu kasus kegawatdaruratan yang membutuhkan
penanganan segera baik saat di tempat kejadian maupun perjalanan di rumah sakit.
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab utama kecacatan dan kematian. 3ematian
pada cedera kepala banyak disebabkan karena hipotensi akibat gangguan pada
autoregulasi. 3etika terjadi gangguan autoregulasi akan menimbulkan hipoperfusi
jaringan serebral dan berakhir pada jaringan otak, karena otak sangat sensitive terhadap
oksigen dan glukosa. Febih dari 45 penyebab cedera kepala karena kecelakaan lalu
lintas, selebihnya diesebabkan karena factor lain seperti terjatuh, terpukul dan
kriminalitas.
66
-
7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)
67/67
+.2 /aran
!. #elihat banyaknya masalah yang ditimbulkan pada pasien cedera kepala diharapkan
perawat bisa meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam memberikan asuhan
keperawatan yang optimal sehingga dapat meminimalkan kecacatan dan mencegah
komplikasi lebih lanjut.
2. 'engan tuntutan perkembangan di bidang kesehatan diharapkan seluruh fasilitas
kesehatan yang ada khususnya S daerah sebagai lini terdepan pelayanan kesehatan
diharapkan dapat memberikan pelayanan pada cedera kepala secara optimal
3. 'engan berkembangnya ekonomi dan otomotif di kalangan masyarakat sehingga alat
transportasi seperti sepeda motor mudah didapat. 'iharapkan para pengemudi baik
sepeda motor maupun mobil mematuhi rambu 6 rambu lalu lintas sehingga
meminimalkan terjadinya kecelakaaan.
top related