acute abdomen
Post on 06-Aug-2015
129 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB 32
AKUT ABDOMEN
Plain Abdominal Radiographs
Pasien dengan akut abdomen merupakan salah satu grup yang sering menjalani prosedur
pembedahan. Melihat dari perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik, plain film radiographs
merupakan metode yang pertama dan berguna dalam menegakkan diagnosa.
Pada keadaan akut abdomen, diagnosis radiologis tergantung dari pola udara, untuk
contohnya, distribusi gas pada pada usus yang berdialatasi dan tidak berdilatasi dan tampilan
gas didalam ataupun diluar lumen usus. Foto polos merupakan salah satu metode yang paling
bagus untuk memperlihatkan gas bayangan udara selama beberapa tahun dan radionuclide
studies, computed tomography, dan magnetic resonance imaging jarang menjadi pilihan
pertama dalam menentukan diagnosa akut abdomen.
Pada beberapa kondisi spesifik, saat bayangan gas relatif memerankan pernanan yang
kecil, contohnya : akut kolesistitis, ultrasound menjadi pilihan awal teknik pencitraan.
Meskipun demikian adanya gas dalam jumlah yang sedang ataupun banyak dapat menjadi
barier gelombang ultrasound, dan menyebabkan pemeriksaan akut abdomen menjadi sult atau
kadang tidak mungkin.
Interpretasi dari foto polos akut abdomen dapat memperlihatkan gambaran yang berbeda
untuk radiologis, sementara pada banyak kasus diagnosis spesifik dapat dibuat, tidak jarang
gambaran yang non spesifik dan investigasi menggunakan media kontras, ultrasound,
radionuklir atau CT mungkin dibutuhkan. Meskipun demikian, jika ada indikasi secara klinis
untuk dilakukan pembedahan, maka hasil yang negatif dari radiologis bisa diabaikan.
Radiologist memiliki peran penting untuk membantu dokter bedah untuk menentukan
pasien harus melakukan operasi atau tidak. Radiologist harus membantu koleganya untuk
menentukan apakah operasi harus dilakukan segera atau dapat ditunda sambil memperbaiki
kondisi pasien atau melanjutkan pemeriksaan yang lain.
TEKNIK RADIOGRAFIK
Supinasi abdomen dan errect chest dapat menjadi radiografik standart umum. Foto
horizontal abdomen, baik errect atau left lateral decubitus, dapat digunakan untuk
memperlihatkan level cairan.
Kondisi klinis pasien dapat menjadi penentu apakah pasien akan duduk atau berdiri
untuk errect radiograph. Terkadang memungkinkan untuk memposisikan dengan lateral
decubitus atau foto supinasi dengan cahaya horizontal pada pasien yang tidak dapat bergerak.
Hal ini sangat penting agar pasien dapat mempertahankan posisinya selama 10 menit untuk
membiarkan udara naik ke tempat yang paling tinggi. Jika memungkinkan, vesica urinaria
harus dikosongkan , hal ini sangat penting pada foto supinasi dan termasuk dari area
diafragma ke orifisia hernia.
Chest X-Ray
Foto thoraks juga sangat penting untuk pasien akut abdomen, hal ini dikarenakan :
1. Foto torak errect merupakan foto yang paling bagus untuk memperlihatkan
pneumoperitoneum kecil, terutama pada sisi kanan antara hepar dan diafragma. Hal
ini baik untuk foto abdomen errect untuk tujuan ini, dikarenakan sinar X-Ray
divergent melakukan penetrasi ke udara padda atas diafragma secara oblik dan area
ini relatif gelap karena terjadi overexposure, pada foto thorak errect, pada bagian atas
diafragma dan udara dibawahnya melakukan penetrasi menyinggung cahaya X-Ray,
dan exposure pada diafragma optimal untuk memperlihatkan sejumlah gas kecil.
2. Pada Beberapa kondisi thoraks mungkin memperlihatkan nyeri akut abdomen
dan sangat menyerupai akut abdomen
Kondisi yang menyerupai akut abdomen
Pneumonia – terutama lobus bawah
Infark miokard
Infark pumonal
Gagal jantung kongestif
Perikarditis
Kebocoran atau diseksi aneurisma aorta toraks
Pneumotoraks
3. Kondisi akut abdomen dapat berkomplikasi karena proses patologis diparu.
Seperti contoh, pada efusi pleura dapat berkomplikasi menjadi pankreatitis akut, dapat
pula menjadi gagal jantung, atau pneumonia aspirasi dapat diiukuti oleh muntah yang
berkepanjangan pada obstruksi usus. Lebih dari 10% pasien dengan akut abdomen
dapat memiliki nyeri dada unsuspect, yang dapat diagnosa oleh foto toraks.
4. Komplikasi postoperatif thorak dan abses subfrenikus biasanya diikuti oleh
operasi emergensi untuk akut abdomen. Perbandingan dengan foto sebelumnya yang
normal dapat diikuti oleh perubahan pada foto yang dapat dideteksi, dan diagnosa
dapat ditegakkan semakin dini.
FOTO ABDOMEN
Foto abdomen supinasi merupakan foto yang sangat bermanfaat. Karena memungkinkan
udara dan kaliber dari usus untuk diperlihatkan dan memperlihatkan displacement usus yang
disebabkan oleh massa jaringan lunak. Obliterasi dari garis lemak normal dapat
diperlihatkan, untuk contoh outline psoas dapat mengindikasikan cairan atau eksudat
inflamatory pada regio ini.
Dahulu foto abdomen errect dilakukan untuk memperlihatkan udara bebas dan level
cairan. Seperti yang didiskusikan terdahulu, foto thoraks errect lebih baik dibanding foto
abdomen errect untuk memperlihatkan pneumoperitoneum. Adanya fluid level pada usus
jarang berkontribusi dalam meneggakkan diagnosa akut abdomen. Hal ini dikarenakan
banyaknya penyebab fluid level usus halus, distribusi dan panjang tidak akan membantu
dalam membedakan dua penyebab utama yang mungkin, obstruksi dan ileus usus, atau
penyebab lainnya. Bebrapa penyabab adanya fluid level biasanya didapatkan dan terkadang
26 fluid level sampai lebih dari panjang 10cm dapat terlihat pada pasien normal. Meskipun
kebanyakan dari cairan ini terletak pada kolin, mereka sangat sulit untuk dibedakan dari
cairan usus halus. Meskipun tiga atau lebih kadar cairan dari usus halus yang lebih panjang
dari 25 cm adalah abnormal dan indikasi untuk dilatasi usus halus dengan stasis.
Horizontal ray film baik yang tegak maupun lateral dekubitus memperbolehkan distribusi
gas kedalam usus yang berdistensi dapat mengidentifikasi lokasi yang tepat. Jika bayangan
gas tampak dan dicurigai berada diluar usus maka dilm horizontal tersebut dapat membantu
menunjukkan air fluid level yang terletak didalam ruangan dan tampak seperti kavitas abses.
Foto abdomen left lateral decubitus diambil dengan cara pasien tertidur menghadap
kesisi kiri tetapi dengan sinar X yang horizontal. Pada pasien yang kurang mampu untuk
berdiri atau menjalani pengambilan foto erect, hal ini merupakan pilihan untuk
memperlihatkan pneumoperitoneum yang kecil. Dengan cara ini, udara dapat terjebak antara
hepar dan dinding abdomen lateral, atau terkadang pada bagian pelvis, udara biasanya akan
meninggalkan duodenal yang perforasi atau ulser antral, cairan mengalami kebocoran saat
pasien dalam posisi erect. Jika udara berada di lesser sac pada peritoneum diikuti oleh
perforasi ulser gaster posterior, udara akan masuk ke caum abdomen dan lebih gampag
diidentifikasi. Udara mendilatasi lumen usus, salah satu tanda pancreatitis yang paling sering,
sangat bai diperlihatkan dengan metode seperti ini.
Melihat dinding abdomen lateral dapat memperlihatkan kalsifikasi di aneurisma aorta
yang tidak dapat terlihat pada posisi supinasi, dan metode ini harus selalu dilakukan bila
diagnosis mencurigakan dan ultrasound tidak tersedia.
Hal ini menunjukkan adanya 6 standart foto minimum yang dibutuhkan untuk akut
abdomen. Meskipun demikian, hemat waktu dan biaya dapat dicapai jika dilakukan foto
abdomen supinasi dan foto thorak erect, dan foto lainnya diperlukan jika kedua foto tersebut
tidak dapat mengkonfirmasi diagnose atau jika keabonormalan membuthkan deteksi lebih
lanjut.
Untuk memperoleh foto contrast yang baik antara densitas air dari jarngan lunak dan
transradiasi lemak, kilovoltage harus dilakukan dalam rentang yang rendah, idealnya 60-65
kV, dan output setnya harus menjamin waktu eksposure yang singkat. Ketidak jelasan
gambar dikarenakan oleh pergerakan respirasi yang cepat, dapat mengaburkan detail dari
garis lemak, gelembung gas kecil, dan kalsifikasi..
Tampakan normal. Identifikasi foto polos tergantung dari posisi anatomi, dapat dibantu
oleh jaringan/lemak, tampakan gas, cairan atau sisa makanan dalam usus.
Udara yang cukup banyak dapat terlihat pada gaster, dimana hal ini dapat diidentifikasi
dengan posisisnya dan rugae gaster pada foto supinasi, dan sering dapat terlihat air fluid level
yang panjang pada gaster dalam posisi erect. Duodenal cap kadang terisi oelh udara dan
terkadang berisi level cairan pada foto erect.
Udara usus halus biasanya bervariasi, terkadang sebagian kecil udara terlihat dan tampak
lebih sedikit dari yang sebenarnya. Terkadang dengan menelan udara, misalnya pada pasien
yang sulit bernapas atau pasien dengan nyeri abdomen, mungkin terdapat udara yang cukup
sepanjang usus kecil sehingga dapat dievaluasi. Namun pada pasien nonobstruksi sangat
jarang untuk melihat garis tipis pada regangan valvula dibandingkan dengan segmen kecil
dari usus halus. Cairan merupakan isi usus halus yang normal, dan fluid level yang pendek
merupakan sesuatu yang tidak normal. Caliber usus halus yang melampaui 2,5cm merupakan
abnormal dan mengindikasikan dilatasi usus halus.
Udara yang cukup biasanya terlihat pada kolon, hal ini dapat mudah diidentifikasi
dengan haustra dan posisinya. Meskipun demikian caliber dari kolon lebih dari organ visera
lainnya. Dahulu, abnormal mental, psikiatrik atau pasien institusional memiliki kolon yang
besar rata-rata 10-15cm pada diameternya dan belum tampak adanya gejala. Diameter kolon
mereka biasanya melampaui pasien muda dengan obstruksi usus besar clear cut, pada
inflammatory bowel disease, diameter kolon transversal melampaui 5,5 cm (sudah dikatakan
mebeihi nilai normal), dan diatas ini diagnose megacolon harus ditegakkan. Pada pasien
dengan obstruksi usus besar, diameter caecum transversal melebihi 9cm merupakan level
diamana perforasi yang mengancam dapat terjadi.
Level cairan kolon merupakan temuan yang normal. 18% dari orang normal juga
memiliki level cairan caecal.
Banyak dari udara pada usus banyak yang tertelan dan normalnya mencapai kolon dalam
waktu 30 menit. Pada nyeri yang hebat, atau disaat respirasi membutuhkan usaha yang kuat
misalnya pada pneumonia dan asma, orang akan meningkatkan udara yang akan diambil,
sering menyebabkan dramatic foto polos abdomen. Pengisian udara, secara cepat mendilatasi
usus sehingga mengahasilkan relative sedikit cairan, isitlah meteorismus digunakan dalam hal
ini terkadang sulit untuk memperikirakan adanya meteorismus, misalnya renal kolik, dari
obstruksi usus. Perjalanan penyakit dan temuan radiologis harus diinterpretasi dengan benar.
Lemak ekstrperitoneal posterior di sekitar ginjal, otot psoas, dan daerah belakang hepar
dan lien, memanjang ke anterior dan lateral untuk mengitari peritoneum parietal dan sangat
berhubungan dengan organ inraperitoneal. Garis lemak bertanggungjawab pada sisualisasi
dari kebanyakan organ intrabdomen. Garis lemak ini akan bergeser jika organ mengalami
pelebaran dan dapat tidak jelas oleh inflamasi atau adanya cairan. Visualisasi dar struktur ini
oleh garis lemak merupakan sesuatu yang tidak lazim. Pada 19% dari orang normal outline
psoas terlihat tidak jelas, dan bagian terbawah dari lien hanya dapat terlihat sekitar 58%. Hal
ini penting pada anak-anak, dimana outline psoas hilang sebanyak 52% dan garis lemak
properitoneal menghilang sebanyak 18% dari normal.
PNEUMOPERITONEMUM
Adanya pneumoperitoneum kecil pada pasien dengan akut abdomen merupakan tanda
klinis yang signifikan pada kedokteran. Lebih dari 90% kasus pneumoperitoneum
membutuhkan pembedahan darurat.
Dengan tekhnik radiografi yang hati-hati, untuk memperlihatkan 1 ml dari udara bebas
pada foto thorak erect atau foto abdomen left laeteral decubitus. Tekhnik radiografi dan posisi
sangat penting dan pasien tetap dalam posisi tersebut dalam 10 menit, dengan demikian udara
akan menempati tempat tertinggi dari cavum abdomen.
Adanya pneumoperitoneum yang diikuti oleh perforasi viscus, hanya 75-80% yang
memperlihatkan adanya udara bebas. Bebrapa alsan untuk ini ialah, tempat perforasi,
kurangnya dara pada tempat perforasi, atau adhesi pada tempat disekitar perforasi. Meskipun
demikian, tekhnik radiografi sangat penting, dan 76% kasus pneumoperitoneum dapat
ditegakkan hanya dengan foto erect., namun saat tekhnik left lateral decubitus juga dilakukan,
pneumoperitoneum dapat diperlihatkan sampai 90%.
Jika dicurigasi adanya perforasi viscus, kemudian foto horizontal, foto thorak erect dan
abdomen decubitus juga perl dilakukan. Pada banyak pasien, terutama pasien trauma, pasien
tua atau sakit yang parah, pasien yang tidak sadar, perforasi mungkin dapat tidak terlihat atau
overshadow oleh kondisi medis atau pembedahan yang serius. Sekitar 56% pasien dengan
pneumoperitoneum akan terdeteksi gas bebas pada foto supine. Hampir separuh pasien akan
memiliki akumulasi pada kuadran kanan atas dekat hepar dan terletak pada ruang subhepatik
dan fossa hepatorenal (morrison’s pouch) dan tampak sebagai akumulasi udara berbentuk
oval dan linear (gbr.32.3). Visualisasi dari bagian luar dan dalam dari dinding usus (rigler’s
sign) merupakan indikasi adanya pneumoperitoneum (gbr. 32.4). bentukan udara seperti
segitiga diantara lengkung usus kadang bisa dianggap sebagai tanda pneumoperitoneum pada
posisi supine. Refleksi dari peritoneum tampak pada bagian dalam dan tidak dapat
diidentifikasi tapi dapat terlihat jika ada gas bebas. Ligamen falciform (gbr. 32.3), ligamen
umbilical, dan urachus dapat diidentifikasi jika terdapat jumlah udara yang besar. Secara
relatif, udara dalam jumlah besar akan berakumulasi di bawah diagfragma (cupola sign) atau
bagian tengah abdomen diatas kumpulan cairan (football sign).
Pseudoperitoneum, kondisi dimana terdapat akumulasi udara didalam cavum
peritoneum (tabel 32.3)
Tabel 32.3 penyebab pseudoperitoneum
Chilaiditis syndrome Distended viscus
Lemak subdiagfragma Lemak omentum
Curvilinear pulmonary collapse Abses subfrenik
Diagfragma yang tidak sejajar
Kondisi paling sering pada kasus ini adalah usus yang sitensi. Biasanya fleksura hepatik
pada colon, yang tampak diantara leiver dan diagfragma (chilaiditi syndrome)\
Pneumoperitoneum tanpa peritonitis. Kadang pada pasien asimptomatis atau yang
memiliki tanda yang minimal dari pneumoperitoneum. Banyak dari pasien ini yang kemudian
ditemukan mengalami perforasi dan ulserasi yang sudah menyegel sendiri atau tidak
berkembang menjadi peritoneum. (tabel 32.4) (gbr. 32.6)
Tabel 32.4 penyebab dari pneumoperitoneum tanpa peritonitis
Perforasi tersembunyi viscus:
Yang telah tertutup
Terkait dengan terapi steroid
Pada pasien tua
Pada pasien koma
Pada keadaan medis yang serius
Postoperatif
Dialisis peritoneal
Kebocoran dari usus yang berdistensi (misalnya lambung saat endoskopi)
Masuk melalui saluran genital wanita
Terkait dengan kondisi :
Pneumonia
Emfisema
Kanker paru
Pneumomediastinum
Ventilasi tekanan positif yang intermiten
Pneumoperitoneum post-operatif, sekitar 60% pasien postlaparotomi akan mengalami
pneumoperitoneum. Meskipun beberapa pasien, udara akan terabsorbsi dalam beberapa hari.
Pneumoperitoneum terjadi pada pasien postoperatif terutama pada pasien obese dan
diabsorbsi pada hari ke 3. Pada pemeriksaan radiografi, dalam waktu dan posisi yang dekuat,
jika ditemukan peningkatan volume gas , mengindikasikan terjadi nya kebocoran dari
anastomosis.
PENGGUNAAN KONTRAS PADA PASIEN YANG DICURIGAI PERFORASI
Jika pada pasien dengan nyeri abdomen yang beratdan memiliki gejala dan tanda klinis
yang equivocal namun tidak terdapat gas yang tampak pada foto polos. Maka diperlukan
investigasi lebih lanjut. NGT dipasang lalu dimasukan udara 100ml lalu diambil foto setelah
pasien berbarin pada posisi left lateral decubitus selama 10 menit. Lebih dari 80% perforasi
terjadi pada duodenum, atau antrum pylorus dan teknik ini akan menyebabkan udara masuk
kedalam cavum peritoneum. Teknik lain dengan memasukan 50ml kontras non ionik lalu
diposisikan pada sisi kanan selama 5 menit, jika terjadi rembesan cairan kontras jika terjadi
perforasi.
OBSTRUKSI USUS
Dilatasi dari usus terjadi akibat obstruksi mekanis, pseudoobstruksi, ileus paralitik,
menelan udara dan beberapa kondisi lain. Diferensiasi secara radiologis tergantung pada
ukuran, tampakan mukosa dan distribusi lengkung usus. Diagnosis dari obstruksi tergantung
dari dilatasi lengkung usus pada bagian proksimal dengan bagian distal yang kolaps atau
tidak berdilatasi.
DILATASI GASTER
Dapat disebabkan oleh empat faktor utama, yaitu obstruksi mekanis outlet gaster, ileus
paralitik, volvulus gaster dan menelan udara. Hal ini dirangkum dalam tabel 32.5
Tabel 32.5 penyebab dilatasi masif dari lambung
Ileus paralitik:
Post-operatif
Trauma
Peritonitis
Pankreatitis
Kolesistitis
Koma diabetikum
Koma hepatikum
Obstruksi mekanis outlet gaster:
Ulserasi duodenum
Karsinoma antrum
Komresi duodenum ekstrinsik
Volvulus gaster
Menelan udara
Intubasi
Secara sekunder, obstruksi usus
Obat-obatan
Kelompok ileus paralitik disebut sebagai dilatasi gaster akut, kadang terjadi pada pasien
tua dan terkait gangguan elektrolit dan cairan dan hasilnya memiliki angka mortalitas yagn
tinggi (gbr 32.7)
Obstruksi outlet gaster mekanis, karena ulkus peptikum atau kanker antrum
piloruskadang mengarah pada lambung terisi cairan yang masif yang memenuhi kuadran kiri
atas abdomen. Volvulus dari lambung merupakan kondisi yang jarang yang diakibatkan
terpuntirnya lambung disekitar axis longitudinal atau mesenterium. Pada kasus ini dilatasi
usus mengandung udara dan cairan, diidentifikasi sebagai viscus yang spherical bergeser ke
atas dan kekiri dan terkait dengan elevasi hemidiagfragm. Umumnya terjadi kolaps dari usus
halus dan jarang terjadi adanya bayangan gas diluar lambung. Harus dibedakan volvulus
gaster dengan volvulus caecum, karena sama-sama menyebabkan adanya viscus berisi cairan
dan udara dibawah diagfragma kiri. Jika diberikan kontras maka akan tampak obstruksi
didistal esofagus atau pilorus.
Seringkali setelah resusitasi dan intubasi banyak udara yang masuk kedalam lambung
yang menyebabkan dilatasi yang masif. Hal ini juga bisa terjadi hanya karena menelan udara.
Pada posisi supine, lambung berisi udara dapat terlihat dengan dinding dari curvatura mayor
cembung dibagian kaudal dan antrum pilorikum mengarah ke kranial. Perlu dibedakan
lambung yang distensi dengan volvulus caecal, pada volvulus caecal satu atau dua haustra
dapat teridentifikasi bagian inferior caecum emngarah ke kaudal.
PERBEDAAN DARI DILATASI USUS HALUS DAN USUS BESAR
Saat radiografi menunjukan adanya usus yang dilatasi sangat penting untuk membedakan
apakah usus halus, usus besar atau keduanya.(tabel. 32.6)
Tabel 32. 6 perbedaan dilatasi usus besar dan usus halus
Usus halus Usus besar
Valvulae conniventes Terjadi pada jejunum Absen
Jumlah lengkungan Banyak Sedikit
Distribusi lengkungan Sentral Perifer
Haustra Absen Ada
Diameter 3-5 cm >5 cm
Radius curvatura Kecil Besar
Feses padat Absen Ada
Meskipun tanda yang terdapat dalam tabel sangat berguna namun kadang terjadi overlap
dari tanda tersebut. Misalnya pada membedakan ileum bagian bawah dari colon sigmoid,
yang mirip baik dari segi posisidan tampakan. Haustra biasanya berbentuk tebal, garis yang
tidak komplit, kadang berbentuk pita transtersal. Biasanya hal ini bisa dibedakan dengan
valvulae conniventeskarena lebih tebal. Haustra dapat absen pada colon desending dan
sigmoid, meskipun dapat terlihat dibagian lain colon. Lipatan usus halus atau valvulae
connvinentes biasanya berupa garis tipis komplit melintasi usus halus yang berdilatasi.
Valvulae conniventes terletak lebih rapat daripada haustra dan lebih tipis jika teregang naumn
tetap lebih dekat satu sama lain meskipus ukuran usus kecil meningkat. Kadang, aliran darah
juga ikut terkena dan usus menjadi edema dan gangren, valvulae conniventes menjadi lebih
tebal dan sulit dibedakan dari haustra.
Saat banyak lengkungan dari usus yang berdilatasi tampak maka hampir mendekati
indikasi adanya dilatasi usus halus, namun pada kasus obstruski usus besar, baik usus halus
dan usus besar akan berdilatasi. Meskipun diameter usus dapat meningkat, ukuran usus halus
tidak lebih dari 5 cm kecuali pada obstruksi jangka panjang. Sedangkan pada usus besar tidak
mungkin kurang dari 5 cm.
OBSTRUKSI USUS HALUS
Akibat banyaknya insidensi pembedahan elektif sebagai penyebab utama terjadinya
obstruksi di amerika dan di eropaadalah perlengketan akibat pembedahan pada 75-80% dari
semua kasus. Hernia strangulata menjadi penyebab paling umum , sekarang hanya sekiatr 8%
dari semua kasus, meskipun pada negara belum berkembang masih menjadi penyebab
utama.jumlah gas yang terkumpul pada usus halus tergantung dari durasi dan komlpisitas dar
obstruksi . perlu beberapa gerakan usus untuk menghilangkan udara dan feses. Perubahan
pada foto polos tampak setelah 3-5 jam jika terjadi obstruksi usus halus. Dan tampak
sempurna dalam 12 jam. Pada obstruksi inkomplit atau pada film yang di ambil sebentar
setelah munculnya gejala, foto menunjukan hasil normal dan pada pemeriksaan barium dan
USG perlu dilakukan untuk menegakan diagnosis.
Kebanyakan kasus obstruksi usus halus, lengkung usus berisi udara dapat diidentifikasi
dari foto supine, multiple fluid level tampak pada footo erek dan pada beberapa kasus terjadi
sdikit kesulitan diagnosis (gbr. 32.8). Namunlengkung usus yang berdilatasi dan berisi cairan
dapat teridentifikasi dengan bentuk sosis (sausage-shaped), kepadatan jaringan lunak yang
oval atau bulat yang tampak berubah pada perubahan posisi. Pada dilatasi usus halus yang
hampir penuh terisi cairan, gelembung kecil berisi gas dapat terjebak dibaris antara valvulae
connivinentes pada film horizontal yang disebut ‘string of beads sign’ (gbr. 32.9). jika
muncul merupakan diagnosis virtual.
Jika radiografi awal dianggap normal, maka seringkali terlambat membuat diagnosis dari
obstruksi usus halus. Jika terdapat kesulitan diagnosis yang persisten, ulangi foto dalam
beberapa jam biasanya terselesaikan, jika belum berhasil barium oral harus diberikan.
Pemberian barium pada pasien dengan kecurigaan obstruksi usus halustidak berbahaya,
karena banyak cairan didalam lumen. Penanganan awal pada pasien dengan obstruksi usus
halus akibat perlengketan biasanya konservatif menggunaan regimen ‘drip and suck’.
Penanganan konservatif berkepanjangan memerlukan radiografi supine untuk menilai
diameter usus, ketebalan dinding dan valvulae conniventes sehingga perkembangan secara
radiologis dapat terlihat.
Obstruksi strangulata merupakan obstruksi mekanis usus halus yang ditimbulkan
akibat dua ujung usus terlilit oleh pita atau hernia, biasanya melibatkan pembuluh darah
akibat kompresi mesenterium. Biasanya lengkung yang tertutup yang berisi cairan dan
terpalpasi atau dapat tampak pada radiografi sebagai masa jaringan lunak atau pseudotumor.
Lengkung yang terstrangulasi biasanya mengandung gas dan ujung dari kedua lengkung
tersebut terpisah oleh penebalan dinding usus yang tampak sebagai biji kopi raksasa. Jika
terjadi ganggren garis gas dapat terlihat di dinding usus.
Volvulus dari usus halus dapat terjadi sebagai lesi terisolasi atau kombinasi dengan
obstruksi akibat pita perlengketan. Pada anak kecil biasanya terkait dengan kelainan
kongenital mesenterium dan malrotasi, terjadi pada masa neonatal atau beberapa bulan
hingga tahun setelah kelahiran. Seringkali terjadi kerusakan pembuluh darah sehingga gas
intramural dan thumb-pint tampak pada foto. Namun sulit menentukan adanya strangulasi
atau volvulus pada usus halus hanya dari foto polos.
Strangulasi Hernia eksternal, mengakibatkan obstruksi yang dapat dideteksi secara
klinis. Banyak strangulasi akibat hernia akan terisi cairan dan tidak tampak pada foto polos
dan munculnya hernia bukanlah penyebab utama terjadinya strangulasi. Namun, jika terdapat
dilatasi usus padaujung hernia, maka hernia kemungkinan sebagai penyebab obstruksi.
Abses appendix dapat muncul sebagai obstruksi usus halus akibat usus halus dapat
lengket dengan dinding yang mengalami abses. Abses appendix dapat di identifikasi sebagai
masa jaringan lunak yang mungkin dapat berisi udara dan caecum yang tergantung.(gbr.
32.10)
Crohn’s disease kadang tampak seperti obstruksi usus halus. Jika ini terjadi segmen
abnormal dapat menyebabkan obstruksi yang tidak pernah teridentifikasi. Tampilanya seperti
obstruksi usus halus nonspesifik. Adanya caecum yang distensi pada pasien dengan obstruksi
usus halus dapat menyebabkan karsinoma kolon ascenden atau volvulus caecum.
ILEUS BATU EMPEDU
Ileus batu empedu merupakan obstruksi usus mekanis yang disebabkan oleh
penyumbatan batu empedu yang terjadi pada usus halus terutama ileum terminal, jarang pada
duodenum atau colon. Pasien biasanya wanita usia menengahyang biasanya memiliki riwayat
nyeri hypokondriak kanan yang merupakan karakteristik kolesistitis. Serangan yang paling
sering dapat lebih berat dan terkait dengan muntah. Lebih dari setengah pasien akan
menunjukan bukti adanya obstruksi usus dan spertiganya akan menampakan gas pada saluran
bilier. (gbr 32.11) gas pada saluran empedu dapat terlihat sepertu pola percabangan, dengan
gas prominen di bagian sentral, gas pada vena portal yang harus dibedakan, cenderung
terlokasi perifer pada vena kecil disekitar tepi hepar. Batu empedu yang menyumbat biasanya
terletak pada lengkung pelvis dari ileum pada sakrum akan terlihat pada sepertiga pasien baik
pada foto polos atau barium.tanda dari batu saluran empedu dirangkum dalam tabel 32.7:
Tabel 32. 7tanda dari batu saluran empedu
Gas didalam dan atau di kandung empedu
Obstruksi usus Komplit atau inkomplit
Lokasi abnormal dari batu empedu
Perubahan posisi dari batu empedu
GAS PADA SALURAN EMPEDU
Keadaan ini biasanya terjadi setelah operasi bilier. Anastomosis antara kandung empedu
atau bile duct dan duodenun atau jejunum atau dilakukan spicnhterectomy yang
menyebabkan variasi dari udara dalam saluran empedu, dan perlu diketahui riwayat operasi
semacam itu. Perforasi posterior dari ulkus peptikum menyebabkan adanya hubungan dengan
bile duct. Kolesistitis atau kolangitis emfisematosa dapat mengakibatkan pengisian gas dalam
kandung empedu dan saluran empedu tapi dalam keadaan ini kandung kemih biasanya
membesar. Penyebab gas pada saluran empedu dirangkum pada tabel 32.8:
Tabel 32.8 penyebab gas pada saluran empedu
Pernah operasi bilier
Fistula batu empedu kandung empedu biasanya mengecil
Kolesistitis emfisematosa, kandung empedu biasanya membesar
Fistula maligna
Ulkus peptikum yang perforasi
Fisiologis akibat lax spincter.
INTUSUSSEPSI
Insidenya bervariasi tapi biasanya mengenai anak dibawah 2 tahun. Pada anak biasanya
terjadi pada ileum sebagai hasil dari inflamasi dari kelenjar limfoid dan biasanya terkait
adenitis mesentrika.pembesaran kelenjar limfa terdorong kedalam ileum akibat peristaltis dan
menjadi tumor, salah satu sisi dari ieum ditarik ke sisi lain dan akhirnya tertarik diantara
colon. Gejalanya biasnaya nyeri, diare, darah dikotoran, dan teraba sebagai tumor. Foto polos
menunjukan adanya obstruksi usus halus atau intususepsi yang dapat diidentifikasi sebagai
masa jaringan lunak kadang di kelilingi lengkung gas seperti bulan sabit dan biasanya tampak
pada hipokonriak kanan (gbr 32.12). namun barium enema biasanya dibutuhkan untuk
menegakan diagnosis. Pada dewasa intususepsi biasanya akibat tumor dengan gejala lebih
berat.
TROMBOSIS MESENTRIKA-INFARK RINGAN USUS HALUS
Nekrosis dari usus halus merupakan kondisi abdomen paling serius yang diakibatkan
oleh trombosis atau emboli pada arteri mesenterika superior. Diagnosis klinis biasanya tidak
pasti hingga dilakukan laparotomi tapi kadang onset tiba-tiba dari nyeri abdomen terkait diare
berdarah, pada pasien lebih tua adalah lebih sugestif dari kondisi ini. Garis gas linera dapat
terlihat jika terdapat ganggren dan gas bebas dapat terjadi jika perforasi. Distensi kolon dapat
juga muncul jika terjadi ileus paralitik.
OBSTRUKSI USUS BESAR
Penyebab obstruksi usus besar adalah kanker yang 60% terjadi pada colon sigmoid.
Penyakit divertikular juga dapat menyebabkan obstruksi. Volvulus colon menyumbang
sekitar 10% kasus di amerika dan eropa tapi pada negara belum berkembang sekitar 85%.
Kunci dari tampakan radiologis tergantung dari tampakan katup ileocaecal. Tiga pola
(gbr 32l.13) telah di deskripsikan. Pada tipe IA tampilan inkompetensi katup ileocaecaldan
pada tampilan radiologis adalah dilatasi colon dengan caecum berdinding tipis yang
terdistensi tapi tidak ada distensi usus halus (gbr 32.14). Seperti tipe ini, distensi usus halus
terjadi (tipe IB), mungkin akibat sekunder dari ketatnya katup ileocaecal. Kedua obstruksi
tipe I dapat menyebabkan distensi masif dari caecumdengan resiko terjadi perforasi. Pada
obstruksi tipe II inkompetensi ileocaecal dan caecum dan ascending colon tidak distensi tapi
tekanan baliknya menyebabkan distensi usus haus. Colon yang terobstruksi bervariasi
mengandung kandungan udara yang besar dan biasanya dapat diidentifikasi dari tepi haustra
pada bagian perifer abdomen.saat usus halus dan usus besar berdistensi pada pemeriksaan
radiologis dapat menyerupai ileus paralitik. Namun dengan adanya tanda klinis dapat
memebantu diagnosis. Jika masih sulit mengidentifikasi maka foto lateral kiri akan
menunjukan adanya udara pada rektum yang mengidentifikasi adanya obstruksi usus halus
letak rendah.
PSEUDOOBSTRUKSI
Merupakan keadaan usus secara simpatomimetis, klinis dan radiologis menyerupai
obstruksi. Dapat akut self-limitingterkait pneumonia, sepsis, atau obat tertentu atau akut flare-
upsseperti diabetes mellitus, kelainan kolagen, gangguan neurologis ataupenyakit amyloid.
VOLVULUS USUS BESAR
Formasi volvulus harus terdapat mesenterium yang panjang dan bergerak. Biasanya
terjadi di colon sigmoid, kadang di caecum dan colon ascenden yang kadang terkait malrotasi
mesenterika.
CAECAL VOLVULUS(volvulus colon kanan)
Hanya dapat terjadi jika caecum dan colon decenden pada mesenterium dan hal ini
biasanya terkait malrotasi. Diperkirakan terjadi pada 11% populasi. Caecal volvulus terjadi
kurang dari 2% pada semua kasus obstruksi dewasa. Biasanya terjadi pada usia sangat muda
atau kelompok usia 30-60 tahun. Ganggrendapat terjadi pada kondisi awal dan sangat vital
untuk membuat diagnosis yang akurat. Pada sekitar setngah pasien caecum terpuntir dan
inversi sehingga caecum dan appendix memenuhi kuadran kiri dan setengahnya lagi terjadi
terpuntir tanpa adanya inversi sehingga caecum masih berada di kuadran kanan. Caecum
yang berdistensi dari viskus yang terisi banyak gas dan cairan yang tampak disemua tempat
abdomen. Identifikasi dari appendix berisi udara untuk menegakan diagnosis. Distensi usus
halus moderat atau berat tampak pada setengah kasus tapi sisanya hanya menunjukan sedikit
distensi. Separuh Colon kiri biasanya kolaps (gbr. 32.16)
VOLVULUS SIGMOID
Volvulus klasik ini terjadi pada orang tua dengan gangguan mental. Mekanisme umum
dari terpuntirnya colon sigmoid disekitar axis mesenterik, jarang terjadi salah satu ujung
terpuntir dan mengalami torsi. Penyakit ini biasanya kronik dengan serangan akut yang
intermiten. Meskipun diagnosis dengan foto polos kadang mudah dibuat , tapi sepertiga kasus
sangat sulit dibuat. Yang paling sulit membedakan volvulus dari colon sigmoid yang
berdilatasi tapi tidak terpuntir atau colon tranversum melengkung kebawah kedalam pelvis
(pseudovolvulus).
Tabel 32.9 identifikasi lengkungan pada volvulus sigmoid
Tepi ahaustral
Left flank overlap sign
Liver overlap sign
Apex sigmoid volvulus diatas D10
Apex sigmoid volvulus dibawah hemidiagfragma kiri
pencembungan inferior disebelah kiri
Rasio udara dan cairan lebih dari 2:1
Diagnosis esensial adalah dengan mengenali bagian sigmoid yang terpuntir dibedakan
dari colon yang distensi. Saat terjadi volovulus, engkungan berbentuk U biasanya berdistensi
secara masif dan biasanya sama sekali tanpa haustra (ahaustral). Hal ini merupakan poin
diagnostik. Margin ahaustral biasanya menutupi bayangan liver (liver overlap). Seringkali
jumlah udara yang besar muncul di sigmoid dan air-fluid ratio lebih dari 2:1. (gbr. 32.17)
penanganan awal dari volvulus sigmoid adaah dengan memasukan ‘flatus tube’ per rektum.
Pada foto radiologis dapat terlihat ‘bird pray sign’ dan lipatan mukosa tampak pola ulir pada
ujung volvulus.
ILEOSIGMOID KNOT
Merupakan campuran volvulus yang melibatkan usus halus dan colon pelvis. Jarang
ditemukan pada negara berkembang, atau tempat lain. Lengkung abnormal dari usus halus
yang bergerak melewati dasar colon pelvis yang bulat dibawah tautan mesocolon dan
membentuk simpul (knot).
ILEUS PARALITIK
Ileus Paralitik terjadi saat peristaltis berhenti sehingga akumulasi cairan dan gas
berkumpul pada usus yang berdilatasi. Biasanya terjadi pada peritonitis atau postoperasi. Bila
terjadi secara general maka usus halus dan usus besar akan berdilatasi pada foto horizontal
akan tampak batas carian yang multiple. Kadang sangat sulit membedakan ileus paralitik dari
obstruksi usus besar (gbr 32.18) banyak penyebab ileus paralitik yang dirangkum dalam tabel
32.10. secara klinis ileus paralissis memiliki karakteristik ‘silent abdomen’ dengan absennya
suara usus.
Tabel 32.10 beberapa penyebab ileus paralitik
Postoperatif Pneumonia
Peritonitis Gagal ginjal
Inflamasi:
Appendicitis
Kolik renal
Kebocoran aneurisme aorta abdominal
Pancreatitis
Kolesistitis
Salpingitis
Hipokalemia
Obat, misalnya morfin
Gangguan general atau infeksi
Trauma:
Spina
Costae
Pinggang
Retroperitoneum
Oklusi vaskular
Congestife heart disease
ABDOMEN POSOPERATIF
Kesamaan prinsip umum dari interpretasi yang digunakan dalam radiografi post operatif
di aplikasikan pada film postoperatif. Tampilan biasanya rumit karena ileus paralitik dan
pneumoperitoneum postoperatif. Kadang foto polos abdomen pada periode postoperatif pada
pasien yang tetap mengalami distensi dan terus muntah. Bila usus halus dan usus besar
berdistensi, tidak mungkin membedakan obstruksi parsial dengan ileus paralitik
KOLITIS AKUT
KOLITIS INFLAMATORI AKUT
Foto polos abdomen dapat memprediksi perluasan lesi mukosa pada penyakit inflamatori
akut dari colon. Sebagai penilaian dari perluasan dari kolitis pada keadaan mukosa,
kedalaman ulserasi, dan ada atau tidaknya megacolon atau perforasi. Keadaan mukosa colon
dapat dinilai dari residu fekal, lebar lumen usus, tepi mukosa dan pola haustral. Pada
penyakit di sebelah kiri batas proksimal dari fekal residu mengindikasikan perluasan dari lesi
aktif dan jika tepi mukosa halus, dan celah haustral tajam, maka tidak terdapat perubahan
mukosa. Jika terdapat batas mukosa yang kabur, pelebaran celah atau absenya haustra
menunjukan lesi aktif. Iregularitas yang kasar dari tepi mukosa dan absenya haustrasi
menunjukan adanya ulserasi (gbr 32.19). Jika perluasan destruksi mukosa terjadi, ‘mucosal
island’ atau ‘pseudopoyps’ dapat terlihat yang mendahului dilatasi toksik. Jika terdapat tanda
dari penyakit kolitis sebelah kiri dan terdapat feses di caecum dan colon ascenden makan
menunjukan adanya penyakit yang berat. Bila adanya udara muncul maka keadaan perubahan
mukosa dapat dinilai dengan mudah. Namun perubahan mukosa yang berat dapat terlewatkan
pada foto polos, jika tidak terdapat udara. ‘gasless colon’ pada pasien dengan penyakit
inflamasi usus menunjukan keadaan yang berat. Absenya ulserasi atau dilatasi menunjukan
pasien tidak dalam keadaan bahaya. Jika usus berdilatasi lebih dari 5.5 cm, ulserasi
menembus lapisan otot, dan pasien menjadi beresiko tinggi hingga butuh operasi.
TOXIC MEGACOLON
Merupakan keadaan fulminan dari colitis dengan inflamasi transmural, perluasan dan
ulserasi yang dalam dan degenerasi neuromuskular. Perforasi dan peritonitis merupakan
komplikasi yang sering terjadi, dengan mortalitas 30%. Tanda radiologis yang paling penting
adalah adanya pulau mukosa dan dilatasi; keduanya tampak bersamaan. Pada kasus berat
rata-rata dilatasi mencapai 8 cm (gbr. 32.20). Perubahan tampak pada colon transversum,
karena gas berkumpul pada posisi tertinggi pada saat foto supine.
KOLITIS PSEUDOMEMBRAN
Pseudomembran kolitis dapat terjadi setelah pemberian antibiotik, terutama clindamycin
dan lincomycin dan Clostridium difficile seringkali dapat dikultur dari feses. Thumb-printing,
penebalan hautra, dan abnormalitas mukosa dapat terlihat pada foto polos abdomen dan
keterlibatan seluruh colon membedakanya dengan kolitis iskemik.
KOLITIS ISKEMIK
Kegagalan suplai darah ke colon dapat menginduksi kerusakan yang cepat dari mukosa
dan dinding akibat kandungan bakteri normal dari usus besar yang memproduksi respon
inflamasi pada daerah yang iskemik. Secara patologis efek perubahannya dapat ringan,
sedang atau berat tergantung keadaan pasien. Iskemia yang berat, kerusakan dinding colon
yang progresif, yang mengarah kepada nekrosis seluruh lapisan, mengelupas dan mungkin
ruptur. Dengan penyakit yang minimal, congesti superfisial dan inflamasi yang terjadi dapat
sembuh sendiri saat arteri kolateral berdilatasi. Diantara kedua grup ini muncul reaksi
inflamasi awal dengan edema mukosa yang diikuti ulserasi dan perubahan perlahan lapisan
otot polos menjadi jaringan fibrosis yang dapat menyebabkan striktur.
CAIRAN INTRAPERITONEAL
Cairan didalam peritoneum tampak pada keadaan akut abdomen bahkan pada jumlah
yang sedang cukup sulit terdiagnosis pada foto polos abdomen. Pelvis merupakan daerah
yang dependen dari cavum peritoneum, baik pada posisi erek maupun supine dan cairan dapat
berkumpul disini. Semakin banyak cairan yang terkumpul dapat mencapai ruang subhepati
atau sub frenik. Tanda paling awal adanya kepadatan cairan pada rongga pelvis, tampak
superior dan lateral dari kandung kemih atau bayangan gas rektum. Cairan pada kantung
Morrison dapat mengaburkan lemak, oleh batas posterior inferio dari hepar sehingga tidak
dapat melihat bataw bawahnya.
Cairan asites diantara hepar dan dinding abdomen lateral dapat terlihat sebagai pita lusen
dan cairan hanya sedikit lebih tidak padat dari jaringan hepar (Hellmer’s Sign). Darah
memiliki kepadatan yang hampir sama dengan hepar sehingga pada hemoperitoneum tidak
terdapat tanda ini. Saat jumlah cairan meningkat dapat menyebabkan pemisahan lengkung
usus dan distensi general dari semua abdomen.
KONDISI INFLAMASI
ABSES INTAABDOMEN
Merupakan lesi masa, biasanya dengan kepadatan jaringna lunak yang dapat dinilai dari
kesalahan posisi dari struktur disekitarnya.atau dari hilangnya visualisasi dari garis lemak
yang diikuit oleh proses inflamasi. Banyak abses menunjukan gas yang tampak sebagai
lusensi gelembung kecil. Kebanyakan abses subfrenik muncul setelah operasi, dan
kebanyakan berhubungan dengan kebocoran anastomosis. Penyebab lainya adalah perforasi
ulkus peptikum, appendicitis atau divertikulitis, atau perforasi akibat trauma tembus
abdomen. Penyebaran dan lokasi infeksi dalam peritoenum bergantung pada beberapa faktor ,
yaitu letak, keadaan dan kecepatan aliran dari isi viseral, bersamaan dengan sifat dari proses
penyakit yang menyebabkan carian keluar.
ABSES SUBFRENIK DAN SUBHEPATIK
Abses abdomen bagian atas memiliki prognosis buruk, meskipun dengan antibiotik
modern dan operasi, angka kematianya tetap 30%. Tekanan abdomen yang negatif pada
posisi erek atau supine, akibat dari pergerakan diagfragma membantu jalur keluarnya cairan
keluar dari pelvis dan memasuki parit paracolic, yang masuk ke Morrison’s pouch. Setelah
masuk ruang subhepatik cairan dapat masuk secara cepat ke ruang subfrenik, namun biasanya
perpindahan kesebelah kiri dicegah oleh ligamen falciformis. Abses subfrenik kiri jarang
mengikuti penyakit pelvis, tapi lebih sering muncul akibat perforasi gaster atau duodenum
atau pada operasi gaster, colon atau spleenectomy.pasien post operasi dengan demam kadang
memiliki gejala adanya abses subhepatik dan subfrenikus. Lebih dari 80% dari abses
subfrenik menunjukan naiknya hemidiagfragma, 70% bukti adanya konsolidasi basal dan
60% akan mengalami efusi pleura. Tanda lainya penurunan gerak diagfragma, ileus paralitik,
skoliosis ke daerah yang mengalami lesi dan penurunan mobilitas organ.
Abses parakolik kanan
Biasanya terjadi akibat appendicitis meskipun dapat juga disebabkan abses subfrenik
yang turun ke pelvis. Colon ascenden akan tergeser ke medial.
Abses parakolik kiri
Berbatas superior pada ligamen phrenicocolic, namun berhubungan dengan bebasa
dengan pelvis dibwahnya. Abses biasnya diakibatkan perforasi penyakit divertikular, atau
akibat penyakit infeksi ascenden dari pelvis. Diagnosis dari foto polos harus teliti dalam
melihat adanya gelembung gas kecil, perubahan posisi organ dan usus dari posisi alaminya.
Foto polos dan USG dapat mendiagnosis kasus ini hingga 90%, dan merupakan metode
utama yang digunakan pada kasus ini. CT scan lebih akurat mendeteksi abses intra abdomen
dengan diagnosis lebih dari 90%. Masa patologis dengan nilai perlemahan 15-35 HU dan bila
ada gas akan tampak pada CT. Penggunaan CT dalam merencanakan drainase abses
merupakan cara yang lebih mudah dan aman daripada laarotomi (gbr. 32.21). jika terjadi
sepsis namunt tidak terdapat lokalisasi maka pemeriksaan yang digunakan adalah scaning
radionuklid.
SCANING LEUKOSIT
111In-labelled leucocyte menunjukan spesifitas dan sensitivitas yang tinggi lebih dari 90%
pada sepsis intraabdomen terlokalisasi (gbr. 32.22). teknik ini sangat berguna karena dapat
enunukan lokasi sepsis dimana saja, baik pada graf prostetik dan kista yang telah ada. Teknik
ini menunjukan adanya hubungan abses dengan usus. Penyebab utama positif palsu adalah
inflamasi yang lain (misalnya Irritable bowel disesase) atau trombus nonifeksi. Negatif palsu
dapat terjadi akibat adanya abses kronik dengan respon inflamasi minimal. Jika lokasinya
basen maka diperlukann CT scan atau USG untuk membantu menegakan diagnosis atau
drainase.
APPENDICITIS
Appendisitis akut merupakan kondisi pembedahan akut yang paling sering ditemukan
diseluruh dunia dengan angka kematian 1%. Temuan klinis yang khas ditemukan akan
mempercepat diagnosis tanpa pemeriksaan radiologis. Pada pasien tua dengan gejala tidak
spesifik perlu X-ray dada. Pada kasus minoritas yang tidak signifikan terutama pada pasien
muda dan tua, tanda klinis appendicitis tidak jelas dan diagnosis sulit dilakukan, dan foto
polos dapat menguraikan penyebab neri abdomen dan penting dalam membuat diagnosis.
Pembentukan abses menghasilkan indensasi dari caecum pada batas medial dan saat
inflamasi menyebar ke lemak disekitarnya bagian bawah dari lemak peritoneum dan
bayangan musculus psoas akan menghilang. Obstruksi usus dapat terjadi sebagai beberapa
lengkung usus yang berkumpul bersama atau menyangkut pada daerah appendix yang
inflamasi.terdapak korelasi yang kuat antara appendolith yang terkalsifikasi dan apendicitis
yang tampak pada 13% kasus. Sekitar 90% pasien mengalami nyeri abdomen kanan bawah
dan kalsifikasi berbentuk cincin tampak pada appendicitis dan ganggren tampak pada ¾
kasus. Tanda appendicitis akut dirangkum dalam tabel 32.11. USG dapat memberikan tanda
adanya dilatasi hipoekoik appendix dengan penebalan atau abses dari kuadran kanan bawah
dengan isi cairan dan penebalan dinding yang ireguler.
Tabel 21.11 tanda appendicitis akut
Kalkulus appendix (0.5-6 cm)
Lengkung sentinel, dilatasi ileum yang atonik mengandung cairan
Dilatasi caecum
Pelebaran garis lemak peritonel
Garis lemak peritoneal tampak kabur
Kuadran kanan bawah tampak kabur karena edema dan cairan
Skoliosis cembung ke kanan
Masa kuadran kanan bawah memberi jarak caecum
Outline psoas kanan yang kabur, tidak dapat dipercaya
Gas pada appendix, jarang dan tidak dapat dipercaya.
KOLESISTITIS AKUT
Sekitar 20% batu empedu mengandung kalsium yang sukup untuk tampak secara
radiologis, jarang kandng empedunya yang mengalami kalsifikasi. Biasanya sulit menentukan
kandung empedu yang normal pada foto polos karena adanya jaringan lemak disekitarnya.
Dalam koleisititis kandung empedu dapat membesar akibat obstruksi dan massa dapat
tervisualisasi oleh pergeseran dari struktur berisi gas. Duodenum dan flexura hepatika colon
dapat menunjukan ileus sekunder dari kandung empedu yang inflamasi dan jarang udara
tampak pada dinding dan lumen kandung empedu. Tanda dari akus kolesistitis dirangkum
dalam tabel 32.12, perlu diingat banyak tanda yang nonspesifik.
Tabel 32.12 tanda kolesistitis akut
Batu empedu tampak pada 20% kasus
Ileus duodenal
Ileus dari colon di fleksura hepatica
Masa pada hipokondriak kanan akibat pembesaran kandung empedu
Gas dalam sistem bilier
USG merupakan alat diagnosis yang paling sering digunakan, pembesaran ekogenik dari
kandung empedu dengan tepi hypoekoik tampak pada 50-70% kasis (gbr. 32.23) tanda lain
termasuk kontur dari kandung empedu dan cairan pada fundusnya yang sulit dibedakan. Batu
empedu dapat tampak dan membentuk accoustic shadow. Kekakuan kandung empedu saat
transduser USG diletakan diatasnya menunjukan adanya inflamasi kandung empedu (murphy
sign sonografi positif).\
Scintigraf, menggunakan 99mTc-labelled derivat dari aminodiacetic acid (HIDA, PIPIDA)
dapiridoxyliden glutamat merupakan metode yang akurat dalam mendiagnosis kolesistitis
akut. Scan dinyatakan positif saat kandung empedu tidak tervisualisasi saluran empedu dan
duodenum tervisualisasi dengan baik. Positif palsu terjadi pada penyakit liver alkoholis dan
pasien yang menerima nutrisi parenteral. Obstruksi dari saluran empedu utama menyebabkan
kolik yang mungkin timbul sebagai akut abdomen dan biasanya sulit dibedakan dari
kolesistitispada pemeriksaan foto polos, batu empedu dapat tampak pada sebelah kanan
didekat colon tranversum setinggi L1-L2. Empyema pada kandung empedu daapt tampak
pada foto polos atau USG saat kandung empedu membesar sebagai masa jaringan lunak.
KOLESITITIS EMFISEMATOSA
Memiliki karakteristik adanya gas pada lumen kandung empedu dan pada 20% kasus gas
juga terdapat pada saluran empedu. Pembuluh kista yang berobstruksi menyebabkan iskemia
dan proliferasi organisme pembentuk gas clostridium welchii yang paling sering. 30% kasus
dengan diabetas dan tidak seperti kolesistitis lebih sering pada pria. Secara klinis pasien
dengan kolesistitis tapi pada foto polos ditemukan adanya kumpulan gas yang letaknya
konstan pada hipokondriumkanan baik garis pada gelembung udara yang paralel pada
dinding atau kumpulan udara oval pada lumen kandung empeedu.
PANKREATITIS AKUT
Diagnosis klinis dari pankreatitis akut sangat sulit dilakukanpada fase awal harus
disingkirkan perforasi lain seperti ulkus peptikum atau kolesistitis akut. Morbiditas pasien ini
meningkat pada pasien pengkonsumsi alkohol dan batu empedu. Perubahan patologis pada
pankreatitis akut adalah eema, perdarahan, nekrosis lemak, dan infark yang diikuti supurasi
akut. Proses inflamasi dapat menyebar ke ligamen gastrocolic atau area duodenal dan
mengikuti pangkal mesenterium atau menyebar ke peritoneum dan ruang para renal.
Diagnosis klinis ditegakan oleh peningkatan serum amilase. Namun tes ini memiliki batasan
dan kadar serum amilase dapat meningkat pada ulkus peptikum, kolesistitis akut dan
obstruksi usus.gas pada duodenum yang berdilatasi didemonstrasikan secara optimal pada
posisi left lateral decubitus dan tampak pada pasien dengan pankreatitis. Adanya gas didalam
pankreas biasanya multiple memberikan tampakan belang-belang merupakan diagnosis dari
abses pankreas dan prognosisnya buruk. Tanda lain adalan dilatasi lengkung usus dan ileus
paralitik general, hilangnya gambaran psoas kiri juga bisa terjadi. Tanda lainya seperti batu
empedu opaq, kalsifikasi pankreas, separasi gastrokolik, pembesaran pankreas, absennya
bayangan psoas kanan peningkatan hemidiagfragma kiri dan renal halo sign. USG dan Ct
scan dapat berguna untuk mendiagnosis karena memiliki visualisasi langsung terhadap
pankreas. Pseudokista pankreas dapat mempersulit tahap berikutnya dari pankreatitis akut.
Hal ini dapat diidentifikasi denan foto polos sebagai masa jaringan lunak yang besar pada
pemeriksaan barium menyebabkan perpindahan lambung dan duodenum atau pada USG
menunjukan masa transonik (gambar 32.24).
GANGGUAN GINEKOLOGIS AKUT
Penyakit primer yang dapat menghasilkan tanda spesifik dari cavum peritoneum dapat
diakibatkan cairan bebas atau ileus paralitik. Torsi dari kista ovarium dapat menyebabkan
masa pelvis dan ovarian dermoid dapat didiagnosis jika terdapat kalsifikasi gigi atau lemak.
Salpingitis menyebabkan ileus paralitik namun sulit dibedakan dengan appendisitis atau
divertikulitis pada foto polos. Kehamilan ektopik terganggu dapat menyebabkan masa pada
pelvis, cairan bebas dan ileus paralitik tapi pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan utama
pada kasus ini
GAS INTRAMURAL
Kadang gas dapat ditemukan pad viscus yang hampa. Hal ini dapat di bedakan melalui
pola yang berbeda.
KISTA PNEUMATOSIS(pneumatosis cystoides intestinalis)
Kondisi yang sering terjadi yang menunjukan kumpulan udara mirip kista yang terdapat
pada visera yang hampa, dan paling sering ditemukan pada saluran gastrointestinal yang
disebut pneumatosis cystoides intestinalis. Meskipun dapat terjadi dimana saja pada saluran
cerna, namun colon sebelah kiri biasanya yang paling sering terkena dan disebut pneumatosis
colii. Kebanyakan pasien berumur menengah, dengan gejala seperti rasa lelah, nyeri
abdomen, diare dan sekresi mukus. Kista bervariasi dari ukuran 0.5-3cm dan terletak
subserosa dan submukosa. Pada foto polos kista berisi gas dapat terlihat yang dapat
dibedakan dari gas normal diusus. Kadang kista yang ruptur menyebabkan
pneumoperitoneum tanpa adanya tanda peritonitis tapi sangat penting untuk mengenali
pneumatosis pada kasus pneumonia peritoneum dan akan menghindari laparotomi yang tidak
perlu (gbr. 32.6)
EMFISEMA INTERSISIAL
keadaan langka inidimana gas yang linear pada lapisan tunggal atau ganda yang tampak
pada dinding usus yang melibatkan infeksi. Paling sering di colon atau lambung. Penerobosan
mukosa dengan peningkatan tekanan intraluminal merupakan etiologi yang penting. Pada
gstroskopi dan stenosis pilorus sebagai penyebab.
INFEKSI PEMBENTUK GAS
Bakteri yang dapat memproduksi gas seperti escherichia colii, Clostridium welchii dan
klebsiela aerogenes. Infeksi paling sering adalah dari E.coli,. infeksi ini dapat memberikan
gangguan konstitusional yang berat bahkan menyebabkan kematian.
Gastritis Emfisematosa
Merupakan hasil dari infeksi berat pada gaster yang menyebabkan kontraksi lambung
yang berbusa dan belang yang tampaka dalam foto radiologis di kuadran kiri atas akibat gas
pada dinding usus. Memiliki angka mortalitas yang tinggi.
Kolesistitis Emfisematosa
Terjadi seringkali pada laki-laki diabetik dan terkait dengan absenya batu empedu, dan
tanda klinisnya mengarah pada kolesistitis.
Enterokolitis Emfisematosa
Terjadi pada bayi prematur dan didiskusikan pada bab 37. Pada dewasa terkait dengan
gangguan konstitusional profunda dan biasanya mengindikasikan usus yang nekrosis. Dapat
juga terkait dengan gas pada vena periportal, tanda yang memiliki prognosis kematian.
Sistitis Emfisematosa
Menyebabkan tampakan garis linear dan kista gas pada dinding kandung kemih yang
seringkali diakibatkan oleh E. Coli dan K. Aerogenes dan kondisi ini biasanya pada pasien
diabetes.
KOLIK RENAL
Banyak pasien dengan obstruksi ureter akut akibat adanya batu pada akut abdomen.
Meskipun kebanyakan caliculi ureter radio opaq, biasanya kecil dan sulit terlihat pada foto
polos. Phlebolith dapat dalam pelvis biasanya sumber dari kebingungan, tapi bentuknya yang
lembut dan radiolusen sangat berbeda dari batu ureter yang biasanya opaq, berbentuk oval
dan tanpa inti yang radiolusen.
Nyeri yang berat biasanya menyertai kolik renal, dan meningkatkan menelan udara, yang
akanmengarah pada ileus paralitik yang menyebabkan usus halus dan besar terisi udara dan
berdilatasi bahkan berisi cairan. Kadang distensi dapat menyerupai obstruksi usus. Urogram
intravena dibutuhkan untuk konfirmasi diagnostik. Bila urogram dilakukan dan hasilnya
normal sedangkan nyeri masih terus berlangsung eksklusi renal kolik, jika urogram dilakukan
dan hasilnya normal dan nyeri berhenti makan sangat tidak membantu. Kadang kolik ureter
diikuti oleh ruptur spontan dari pelvis dan calix renalis. Hal ini akan menyebabkan
terkumpulnya urin di rongga peritoneum (urinoma). Urinoma di identifikasi pada foto polos
massa jaringan lunak yang menghilangkan gambar renal dan psoas. Emfisema pyelonefritis
dapat dikenali dari gelembung gas didalam ginjal atau gas linear dibawah kapsul ginjal,
biasanya terjadi pada pasien diabetes tak erkontrol.
BOCORNYA ENEURIME AORTA ABDOMINALIS
Seringkali muncul sebagai akut abdomen dan menstimulasi kolik renal. Meskipun
kadang diagnosis klinis sudah jelas dan indikasi untuk pembedahan tanpa investigasi leboh
lanjut, diagnosis biasanya salah sehingga pasien di rawat inapkan. USG dapat menunjukan
adanya ruptur aneurisme aorta abdomen tapi kebocoran dan hematoma retoperitoneal sulit di
identifikasi kecuali dengan CT scan. Seringkali foto polos di ambil untuk menilai adanya
keadaan akut abdomen. Aneurisme aorta dapat dikenali sebagai masa jaringan lunak di
tengah abdomen yang mengaburkan gambaran psoas disebelah kiri. Seringkali kalsifikasi
curvilinear terlihat di gambar anteroposterior dan sebagai konfirmasi dilakukan foto lateral.
Jika masa jaringan lunak dapat ditentukan berdasarkan kalsifikasi pada dinding aneurisme
atau gas usus yang salah posisi ke arah anterior atau gambaran psoas atau renal kabur oleh
massa jaringan lunak hal ini merupakan tanda adanya kebocoran (gbr 32.25). tanda ini
mungkin terdeteksi pada 90% foto polos.
KALSIFIKASI YANG TERKAIT KEADAAN AKUT ABDOMEN
Terdapat banyak penyebabkalsifikasi dalam abdomen. Tapi hanya sedikit dari keadaan
ini yang terkait dengan kondisi yang menyebabkan akut abdomen, hal ini dirangkum dalam
tabel 32.13.
Tabel 32.13 kalsifikasi abdomen yang terkain akut abdomen
Kalsifikasi Kondisi akut
Appedix calculus appendicitis
Batu empedu Kolesistitis akut
Akut pankreatitis
Empyema kandung empedu
Kalsifikasi dinding kandung empedu Kolesistitis
Limy bile Koleisititis
Kalkulus di divertikulum Meckel,
sigmoid atau jejunum
Inflamasi akut atau perforasi
Kalikuli pankreas Pankreatitis, kronik atau ruptur
Kalsifikasi aneurisme:
Aortic, iliac
Splenic
Hepatic
Ruptur
Gigi atau tulang dalam kista dermoid Torsi kista
Kalkulus renal ureter Kolik
CT SCAN DARI AKUT ABDOMEN
Bidang fasial
Tampakan normal,seperti pada gambar 32.26, tergantung dari adanya bidang lemak yang
membuat kontras yang cukup. Bidang paling penting adalah tampilan anterior dan posterior
dari lapisa Gertoa’s renal fascia dan lateroconal fascia yang selevel dengan krista iliaca.
Rongga retro peritoneal dibagi menjadi:
1. Anterior prerenal space terbatas di bagian anterior oleh peritoneum parietal
posterior , lebih ke posterior dari anterior renal fascia. Mengandung struktur
gastrointestinal bagian extraperitoneal seperti colon descenden, duodenum dan
pancreaas. Biasanya berlanjut keseberang midline.
2. Perirenal space, berbentuk kerucut vertikal dan apexnya mengarah ke bawah.
Meliputi ginjal dan jaringan lemaknya dan terbatas pada fasia renalis anterior dan
posterior. Ruang perirenal tidak mmemiliki berhubungan dengan tempat lain dan
jaringan lemaknya yang terkumpul pada bagian posterolateral polus inferior ginjal.
3. Ruang perirenal posterior berbatasan pada disebelah anterior dengan fasia
transversalis. Ruang ini mengandung lapisan lemak terbuka pada bagian lateral dan
inferior dan dikenali pada foto abdomen konvensional sebagai ‘flank shadow’.
Terdapat potensi hubungan antara dua ruang pararenal posterior melalui dinding
abdomen anterior.
Ruang retroperitoneal secara general berbentuk C, dengan konveksitas yang terproyeksi
pada bagian anterior dari garis tengah (mid line). Hal ini menyebabkan adanya hubungan
antara dinding abdomen dan curvatura lordoti dari spina lumbalis. Hasilnya beberapa struktur
peritoneal seperti corpus pancreas dan duodenum lebih anterior dengan signifikan daripada
visera abdominalis lain misanya spleen.
Aplikasi Klinis
1. deteksi dari cairan dan abses
Kumpulan kantung kecil yang besar akanmenekan lambung ke bagian anterior. Jika
meluas ke lateral maka kolon descenden akan berpindah ke arah anterior dan lateral (gbr.
32.27). kemampuan CT untuk mengidentifikasi kompartemen yang dibentuk oleh bidang
fasia dianggap penting dan akurat dari segi lokalisai cairan retroperitoneal dan pemahaman
dari penyebaran baik infeksi maupun pertumbuhan jaringan baru. Penebalan yang abnormal
dari fasia Gerota sangat penting sebagai indikator proses patologis di retroperitoneum. Infeksi
perirenal dan juga infeksi biasanya dapat dideteksi sebagai daerah yang sama atau lebih
lemah dari jaringan sekitar pada aspek posterolateral dari ruang perirenal yang lebih tertutup.
Kumpulan cairan ekstrapankreas dapat berakumulasi pada kiri atau kanan ruang para renal,
tapi dapat juga terkurung pada ruang pararenal anterior menggeser usu (colon ascenden atau
descenden) ke anterior dan lateral (gbr 32.28). abses pankreas yang terkumpul dapat
mencapai pinggang dengan menyebar dibawah level ruang perirenal berbentuk kerucut
vertikal, yang menyebabkan terdapat kases ke ruang para renal posterior tanpa kontaminasi
kompartemen perirenal.
Abnormalitas dari muskulus psoas akibat penyebaran dari penyakit dari struktur
sekitarnya misalnya tulang, discus intervertebralis atau aorta, tampak jelas. Abses psoas yang
memperbesar gambaran usus dan menutuo area dengan densitas yang menurun atau
heterogen (gbr, 32.29). batas dari abses hyperaemic dapat merubah angiiografi pada CT scan.
Tapi pusat nekrotik tetap tidak berubah.
2. penyakit vaskular abdominal. Aorta abdominalis memiliki visualisasi yang beragam
dari bentuk bulat homogen nhanya sedikit ke kiri dari midline. Pada percabangannya akan
tampak berubah bentuk dan memipih. Bentuk vena cava superior disebelah kanan aorta
bervariasi tergantung tekanan intrathorakal dan fase respirasi. Tapi seringkali tampak pipih
dan eliptik (lonjong). Sementara itu densitas dari vena cava tidak berbeda jauh dari aorta. Dan
tampak paling jelas disekitar jaringan hepar sebagai daerah hipodens.
Cabang utama dari aorta abdominalis bersamaan dengan percabangan dari vena cava
dapat teridentifikasi pada bagian atas abdomen, dimana pada pasien obese terdapat banyak
lemak. Struktur pembuluh darah normal merupakan tanda yang baik untuk organ
intraabdominal (gbr 32.30). Porsi horizontal dari arteri mesenterika superior merupakan tanda
yang penting dan dapat diandalkan dari permukaan posterir dari corpus pancreas. Vena
mesenterika superior disebelah kanan dari arteri yang melewati prsesus uncinatus dan leher
dari pankreas untuk bergabung dengan vena splenica dan vena porta. Vena splenika ,yang
dekat sering digunakan sebagai permukaan posterior dari caput dan cuda pancreas. Penting
unntuk dapat membedakan bidang jaringan lemak dengan pankreas dan saluran pankreas.
Vena renalis sinistra melintasu bagian bwah ateri mesenterika superior ke arah aorta dan
lebih sering diidentifikasi daripada arteri renalis dextra yang lebih pendek.
Aneurisme aorta abdominalis. Kalsifikasi pada atheroma aorta sering terjadi. Dilatasi
dari aorta abdominalis akibat terbentuknya aneurisme mudah dideteksi. Keterlibatan dari
cabang viseral dapat juga diidentifikasi. Dinding sebenarnya dari aorta yang mengalami
aneurisme sulit dibedakan dari darah intraluminal. CT angiografi dperlukan untuk melihat
lumen yang sesungguhnya (gbr 32.32). Ruptur aneurime aorta abdominalis yang baru terjadi
dapat di kenali dari karakteristik peningkatan pelemahan dari bekuan darah yang baru.
Sementara hilangnya bidang peri aortic fat dapat menjadi tanda yang pentingdari penyakit ini,
mungkin sulit membedakanya pada pasien yang kurus. Kebocoran yang kronik dapat tampak
masa inhomogen yang sulit dibedakan dengan tumor retroperitoneal (gbr. 32.32). fungsi
tambahan dari CT scan dan USG dianggap mengurangi kebutuhan untuk melakukan
arteriografi yang invasif dan penampakan yang non invasif dari aorta normal pada pasien
dianggap memiliki aneurisme jika terdapat nilai klinis.
top related