asma exaserbasi acute
TRANSCRIPT
Dandy Firmansyah20070310187
KOAS RSUD TIDAR MAGELANG
Tingkat asma terkontrol sangat rendah
PASIEN DOKTERGuideline
•Tidak tahu•Tidak mengerti•Motivasi rendah•Biaya
•Kurang tersebar•Sulit aplikasi nya
•Misdiagnosis•Under-treatment•Over-treatment
Diagnosis & tujuan terapi /evaluasi asma: bukan hanya simtomatik , tetapi TERKONTROL
Eosinophil
Mast cell
Allergen
Th2 cell
MODERN VIEW OF ASTHMAMODERN VIEW OF ASTHMA
VasodilatationNew vessels
Plasma leak Oedema
Neutrophil
Mucushypersecretionhyperplasia
Mucus plug
Macrophage
BronchoconstrictionHypertrophy/hyperplasia
Cholinergic reflex
Epithelial shedding
Subepithelialfibrosis
Sensory nerve activation
Nerve activation
Gejala \ Eksaserbasi
Disfungsi otot polos
Airwayinflammation/remodelling
Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002
• bronkokonstriksi• Bronchial hyper-reactivity• Hyperplasia• Pelepasan mediator
inflamasi
• Infiltrasi/reaktivasi sel inflamasi
• Edema mukosa• Proliferasi seluler• Kerusakan Epitel• Penebalan Membran Basalis
MC
TH ActTH
Eo
ActEo
AgCD4+ CD4+
IL-4 IL-4
Chronicasthma
Acute Allergicasthma
IgE
CD34+
IL-5IL-4IL-3GM-CSF(Th2-type)
IL-3,IL-5,GM-CSF
CD69+EG2+
Histamine PDG2,PAF,etc
IgE(Fc)+
CD25+HLA-DR+VLA-1+
Basic proteinsPAF,LTC4,etc
Penyempitansaluran napas
Hiper-reaktifbronkus
Obstruksi saluran napas
menetap
Inflamasiakut
Remodelingsaluran
pernapasan
Inflamasikronik
Parameter fisiologik
Parameter Klinik
• Gejala• Eksaserbasi
Bronchus
Penebalan dinding-inflamasi-hipertrofi kelenjar mukosa
↑ Sekresi
Alveoli
Penipisan dinding-Inflamasi -elastolysis
Coalescence
↓ Elastisitas
Bronchiole
Penebalan dinding-inflamasi-repair-remodeling
Kehilangan alveolar attachments
Apakah pasien mendapat serangan atau episode berulang dari mengi?
Apakah pasien mengalami batuk, memburuk terutama di malam hari atau pada saat bangun tidur?
Apakah pasien batuk setelah aktivitas fisik?
Apakah pasien memiliki masalah pernapasan selama musim tertentu (atau perubahan musim) ?
Apakah pasien menggunakan obat-obatan (misalnya bronkodilator) bila gejala terjadi? Apakah ada respon?
Apakah sakit pasien menimbulkan sesak di dada dan memerlukan waktu lebih dari 10 hari untuk perbaikan?
Jika pasien menjawab “YA” dari beberapa pertanyaan diatas,
SUSPECT ASMA
Wheeze/mengi -Biasanya terdengar tanpa stethoscope
Dyspnoea -Rhonchi terdengar dengan stethoscopeBernafas menggunakan otot bantu pernafasan
INGAT !!!!!!Tidak adanya gejala pada saat pemeriksaan tidak menyingkirkan diagnosis asma
Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan darah
Pemeriksaan Radiologi
Tes Kulit
Gejala malam hari
Memerlukan short-acting β2-agonists (SABAs) sebagai pelega gejala
Tidak masuk sekolah/bekerja
Kemampuan untuk terlibat dalam kegiatan normal sehari-hari atau kegiatan yang diinginkan
Penilaian kualitas hidup
Gejala
•
Spirometry
• Peak flow
Fungsi Paru
Adapted from 2007 NHLBI Expert Panel Guidelines (EPR-3).
Adapted from 2007 NHLBI Expert Panel Guidelines (EPR-3).
Kemungkinan eksaserbasi asma, penurunan progresif fungsi paru-
paru, atau risiko efek samping dari obatPenilaian
Frekuensi & keparahan eksaserbasi
Penggunaan Koertikosteroid oral
Urgent-care visits Fungsi Paru Biomarker noninvasif
mungkin memainkan peran penting di masa depan
Impairment
Classification of Asthma Control
Well Controlled
Not Well Controlled
Very Poorly Controlled
Symptoms ≤ 2 days/week > 2 days/weekThroughout
the day
Nighttime awakenings
≤ 2x/month 1–3/week ≥ 4/week
Interference with
normal activityNone
Some limitation
Extremely limited
Short-acting β2-agonist
use for symptom control
≤ 2 days/week > 2 days/weekSeveral times
per day
FEV1 or
peak flow
> 80% predicted/
personal best
60–80% predicted/
personal best
< 60% predicted/
personal best
Pasien ≥ 12 tahun
Klasifikasi Keparahan Asma STEP 1 : Intermittent
Gejala-gejala < sekali seminggu Eksaserbasi singkat Gejala-gejala malam hari tidak lebih dari 2x sebulan
•FEV1 or APE > 80% yang diprediksi•Variabilitas APE or FEV1 < 20%
STEP 2 : Mild Persistent
Gejala-gejala > sekali seminggu tetapi < sekali sehari Eksaserbasi dapat mengganggu aktivitas dan tidur Gejala-gejala malam hari > 2x sebulan
•FEV1 or APE > 80% yang diperkirakan•Variabilitas APE or FEV1 20-30%
STEP 3 : Moderate Persistent
Gejala-gejala setiap hari Eksaserbasi dapat mengganggu aktivitas dan tidur Gejala-gejala malam hari > 1x seminggu Penggunaan 2-agonis inhalasi kerja pendek setiap hari
•FEV1 or APE 60-80% yang diperkirakan•Variabilitas APE or FEV1 > 30%
STEP 4 : Severe Persistent
Gejala-gejala setiap hari Eksaserbasi sering Gejala-gejala malam hari sering Aktivitas fisik terbatas
•FEV1 or APE < 60% yang diperkirakan•Variabilitas APE or FEV1 > 30%
Riwayat Serangan Asma berat mendadakDua atau lebih rawat inap
untuk asma dalam satu tahun terakhir
Tiga atau lebih Emergency Department visits untuk asma dalam
satu tahun terakhirTerpasang intubasi &
Masuk ICU oleh karena Asma
Masuk Rumah Sakit atau Emergency Depaartment visits
dalam sebulan terakhirMenggunakaan >2 kanister berisi SABA dalam waktu
sebulanSaat ini menggunakan kortikosteroid sistemik atau
sedang withdrawal kortikosteroid sistemikKesulitan dalam
mengatasi obstruksi jalan Nafas
Komorbiditas dengan penyakit kardiovascular
& COPD
Ekonomi Rendah
Penyakit Psikiatri Serius & Status Sosial Ekonomi
RendahPenggunaan Obat
Terlarang
Smoothmuscle
dysfunction
Airwayinflammation
Bronchoconstriction
Bronchial hyper-reactivity
Hyperplasia
Inflammatory mediator release
Inflammatory cell infiltration
Mucosal oedema
Cellular proliferation
Epithelial damage
Basement membrane thickening
LABALABA CSCS
Symptoms/exacerbations
Antigen
ß2-Agonists
Corticosteroids
Virus?
Virus?AdenosineExerciseFog
AIRWAY HYPERRESPONSIVENESS
BRONCHOCONSTRICTION
Mast cell Airway smooth muscle
Macrophage Eosinophil
-lymphocyte
Barnes PJ
Complementary actions of long-acting b2-agonist(LABA) and corticosteroids on the pathophysiology of asthma.
Inflamasi “ON” :
Sel inflamasi
Enzym- Phospholipase A2
Arachidonic Acid Cascade
Pelepasan mediator
Inflamasi saluran napas
Inflamasi “OFF”:
Steroid berikatan denganreseptor Kortikosteroid
Masuk ke inti sel
Produksi LipocortinProduksi Lipocortin
Lipocortinmenghambat enzim
Interaksi b2-agonis & kortikosteroid
Kortikosteroid meningkatkan ekspresi reseptor b2 & melindungi mereka terhadap down-regulasi dalam menanggapi paparan jangka panjang b2-agonis, sedangkan b2-agonis dapat meningkatkan efek anti-inflamasi dari kortikosteroid
Pengontrol(Controller)Pelega (Reliever)
Terapi harian multi obat•Steroid inhalasi (ICS)
•Long Acting 2 -agonist (LABA)•Oral steroid
Menghindari faktor pencetus
Terapi harian•Steroid inhalasi (ICS)
•Long Acting 2 -agonist (LABA)
Terapi harian•Steroid inhalasi (ICS)
Inhalasi 2-agonis prn
Tingkat 2: PERSISTEN RINGAN
Tidak perlu Inhalasi 2-agonis prn
Menghindari faktor pencetus
Menghindari faktor pencetus
Menghindari faktor pencetus
Tingkat 1: INTERMITEN
Inhalasi 2-agonis prn
Tingkat 4: PERSISTEN BERAT
Inhalasi 2-agonis prn
Tingkat 3: PERSISTEN SEDANG
Bagan Terapi Asma Saat Ini
Naikkan dosis jika tidak terkontrol
Turunkan dosis ketika terkontrol
• Penyesuaian dosis setelah 3 bulan terkontrol
• harus tetap dimonitor/evaluasi
TUJUAN
KOREKSI HIPOKSEMIA YANG SIGNIFIKAN
MELEGAKAN OBSTRUKSI JALAN NAFAS DENGAN CEPAT
MENGURANGI KEMUNGKINAN KAMBUH
Rencana
Aksi
Instruksi ke
Pasien
RESPON BAGUS
INSTRUKSI
Peak flow > 80% prediksi dan / atau
Tidak ada mengi, sesak napas atau batuk dan
Respon terhadap beta2-agonist berlangsung selama 4 jam
Teruskan 2-4 semprotan beta2-agonist setiap 3 sampai 4 jam selama 24 sampai 48 jam jika perlu
Untuk pasien yang menggunakan kortikosteroid inhalasi, gunakan dosis ganda selama 7 sampai 10 hari
Hubungi dokter dalam waktu 48 jam untuk instruksi
RESPON INKOMPLET
INSTRUKSI Peak flow
50% sampai 80% diprediksi atau
Mengi persisten, sesak napas, batuk
Beri 2 sampai 4 semprotan beta2-agonist setiap 2 sampai 4 jam selama 24 sampai 48 jam jika perlu
Tambahkan kortikosteroid oral selama 3 sampai 10 hari, setidaknya sampai gejala dan peak flow stabil
Hubungi dokter segera (pada hari yang sama) untuk instruksi
RESPON BURUKINSTRUKS
I Peak flow <50% prediksi atau
Ditandai mengi, sesak napas atau batuk atau
Distress parah dan nonresponsive atau
Respon terhadap beta2-agonist berakhir <2 jam
Beri tiga terapi masing-masing berupa 4 sampai 6 semprotan beta2-agonist setiap 20 menit jika perlu
kortikosteroid oral
Hubungi dokter
Pergi ke UGD atau panggil ambulan atau Telepon 9-1-1
SEGERA
FEV1 or PEF 50% to 80% predicted or personal best
Pemeriksaan fisik : Gejala Sedang
Inhalasi SABA setiap 60 menit Kortikosteroid sistemik Lanjutkan terapi 1 sampai 3 jam,
asalkan ada perbaikan
MNAGEMEN DI RUMAH SAKIT MNAGEMEN DI RUMAH SAKIT SETELAH PENILAIAN ULANGSETELAH PENILAIAN ULANG
• FEV1 or PEF <50% predicted or personal best• Pemeriksaan fisik : Gejala berat saat istirahat,
penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi dada
• Riwayat : Pasien Resiko Tinggi• Tidak ada perbaikan setelah terapi inisial
• Oksigen• Inhalasi SABA setiap jam atau
diteruskan + inhalasi antikolinergik• Kortikosteroid sistemik
FEVFEV11 or PEF or PEF >>70%70%
Respon berlangsung 60 menit Respon berlangsung 60 menit setelah terapi terakhirsetelah terapi terakhir
Tidak ada distresTidak ada distres
Pemeriksaan fisik : normalPemeriksaan fisik : normal
PULANG RUMAH
RESPON KOMPLET
FEV1 or PEF >50% tetapi FEV1 or PEF >50% tetapi <70%<70%
Gejala ringan sampe sedangGejala ringan sampe sedang
Keputusan individu (saran : Rawat Inap)
RESPON INKOMPLET
FEV1 or PEF <50%FEV1 or PEF <50%
PCO2 >42 mm HgPCO2 >42 mm Hg
Pemeriksaan fisik : Gejala berat, Pemeriksaan fisik : Gejala berat, mengantuk, kebingunganmengantuk, kebingungan
ICU
RESPON BURUK
• Inhalasi SABA setiap jam atau diteruskan + inhalasi antikolinergik
• Kortikosteroid IV
• Oksigen
• Kemungkinan intubasi dan ventilasi mekanik
KIRIM KE BANGSALKIRIM KE BANGSAL
MANAGEMEN DI
ICU
KONDISI MEMBAIK
Step Up dan Step Down Therapy of AsthmaStep Up dan Step Down Therapy of Asthma
Reliever: Rapid-acting inhaled β2-agonist prn
Controller:Daily inhaledcorticosteroid
Controller: Daily inhaled
corticosteroid Daily long-
acting inhaled β2-agonist
Controller: Daily inhaled
corticosteroid Daily long –
acting inhaled β2-agonist
plus (if needed)
When asthma is controlled, reduce therapy
Monitor
STEP DownSTEP DownSTEP DownSTEP Down
Outcome: Asthma Control Outcome: Best Possible Results
Controller:None
-Theophylline-SR -Leukotriene -Long-acting inhaled β2- agonist -Oral corticosteroid
CELLS Mast cellsEosinophilsCD4 T cells
macrophages
NeutrophilsCD8 T cells
Macrophages++
MEDIATORS LTD4,histamine, IL-4, IL-5, ROS +
LTB4’IL-8, TNFa,
ROS+++
EFFECTS All airwaysLittle fibrosisEp shedding
Periph airwaysLung destruction
Fibrosis +Sq metaplasia
Response steroids
+++ ±
ASMA
COPDVS
TOTAL KONTROL : kebebasan dari belenggu asma