6.laporan kasus ilmu bedah (1)
Post on 11-Dec-2015
272 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS ILMU BEDAH
RSU HAJI SURABAYA
Pembimbing: Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB.FINACS(K)TRAUMA. FICS
Oleh : Betty Rachma, Putu Chandra Wibawa
NIM : 201410401011030, 20080400107
Identitas
Pasien :
Nama : Ny. Yuni Puspita Dewi
Umur :32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat: Kemangso Balang Bendo 2, Sidoarjo
No. HP: 089611255355
Pekerjaan: karyawan Swasta
Status menikah: Menikah
Agama: islam
Suku: Jawa
Nomor register : 552439
MRS : 22 Oktober 2014
Waktu kejadian : 22.00/ 21Oktober 2014
Jam datang : 05.30
Jam periksa : 05.45
I. Anamnesis
KU : nyeri perut kanan bawah
RPS : : Perut saya sakit di daerah kanan bawah sejak tadi pagi pukul 05.00. Nyerinya
awalnya muncul satu hari sebelumnya di seluruh area perut kira kira pukul 22.00, lalu
saya mual mual dan muntah sebanyak 2 kali,berisi makanan dan lendir berwarna putih
kekuningan kurang lebih sebanyak ¼ gelas aqua. Sebelumnya saya makan nasi cmpur
pedas sekali, karena saya suka pedas. Nyeri semakin memberat dan pada pukul 05.00
nyerinya berpindah ke perut kanan bawah. Saya juga tidak nafsu makan karena nyeri
dan mual tersebut. BAB dan BAK saya lancar. BAB terakhir tadi malam pkl 21.00,
konsistensi normal. dan BAK terakhir 2 jam yang lalu.
RPD : DM (-), HT(-), alergi obat (-)
RPK : DM (disangkal), HT (disangkal)
II. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:
KU: cukup Kesadaran: CM GCS : 456
VS:
Nadi : 78x / menit, reg TD : 110/70 mmHgRR : 20 x / menit, reg Suhu ax : 37,9˚C
KepaladanLeher:
A/I/C/D = -/-/-/-Thoraks :
o Pulmo : I Normochest, pergerakandinding dada simetris, retraksi
suprasternal (-), retraksi intercostae (-).
P Ekspansi dinding dada simetris
P Sonor di kedua lapang paru
A Vesikuler +/+, Rh -/- Wh -/-
o Cor : I iktus tidak tampak
P Iktus kuat angkat (-)
P Batas jantung normal
A S1 S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
I = flat simetris, massa (-)
P = Nyeri tekan regio iliac dextra, defans muskuler (-), massa (-)
- - -
- - -
+ - -
Pe = Nyeri di iliac dextra
A = BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat
Oedem
III. Status lokalis
Regio iliaca dextra
+ ++ +
- -- -
- - -
- - -
+ - -
Nyeri tekan Mc-Burney (+)
Reboun Phenomen (+)
Obturator sign (+)
Psoas sign (-)
Rovsing sign (-)
RT: TSA (+), permukaan licin,reguler, massa (-), nyeri (+) arah jam 10-11
Alvarado score: 9
IV. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (IGD) 22/10/2014 : Hb : 12,6 g/dLLeukosit : 14.110 /mm3Hematokrit : 36,0 %Trombosit : 244.000 /mm3
Kimia Klinik :SGOT : 14SGPT : 10BUN : 7Creat : 0.6
GDA : 97 mg/d Serum Elektrolit
Kalium : 132Natrium : 3.5Chlorida : 97
V. Diagnosis : Appendicitis akut
VI. Penatalaksanaan
a. Planning diagnosis: USG Abdomen
b. Planning Terapi :
Planning operasi bila hasil USG Appendicitis
Infus RL 14 tetes/menit
Injeksi Ranitidine 3x50 mg
Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram
Injeksi Metronidazole 3x500mg
c. Planning Monitoring : Vital sign, tanda-tanda perforasi, keluhan,jahitan
d. Planing Edukasi :
- Menjelaskan tentang kondisi px dan pengobatan yang akan diberikan
- Waspada bila terdapat tanda-tanda perforasi (demam tinggi, nyeri perut hebat,
muntah-muntah)
VII. Hasil USG tgl 22 Oktober 2014
Kesimpulan: Appendicitits acute, hepar/lien/pancreas/kedua ginjal/buli dan prostat
normal
VIII. Laporan operasi tgl 22 Oktober 2014
Pendapatan pada waktu eksplorasi : appendicitis akut sederhana
Apa yang dikerjakan : Insisi transversal
Appendiktomy
Cuci bersih
Pasang drain intraperitoneal
Tutup perdarahan sampai fascia
Pasang kateter drain
Luka operasi di tutup jahit simpul
IX. Pengobatan post op
RL 14 tpm
Ceftriaxsone 2x1 gram iv.
Metronidazole 3x500 mg iv.
Ketorolac 3x30mg iv.
X. Edukasi
Puasa selama 24 jam
top related