2. lk epidural hematoma
Post on 04-Aug-2015
59 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
“Epidural Hematoma et causa Cidera Kepala Sedang”
Disusun Oleh:
1. Akhmad Afrianto
2. Bela Bagus Setiawan
3. Dadan Fakhrurijal
4. Febrina Dwi Haryani
5. Herizko Silvano K
6. Yudis Liling S
KEPANITAAN UMUM ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2012
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan
otak. Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Cedera
kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja.
Resiko utama pasien yang mengalami cidera kepala adalah kerusakan otak akibat
atau pembekakan otak sebagai respons terhadap cidera dan menyebabkan peningkatan
tekanan intrakranial.
Cedera kepala diklasifikasikan menjadi 3 yaitu :
a) Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15 , dpt terjadi kehilangan
kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam
b) Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilangkesadaran atau
amnesia antara 30 menit -24 jam
c) Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam.
Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan
mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal sebelum tiba di rumah
sakit. Yang sampai di rumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan
(CKR), 10% termasuk cedera kepala sedang (CKS), dan 10% sisanya adalah cedera
kepala berat (CKB). Insiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif
antara 15-44 tahun. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden
cedera kepala, 20%-28% lainnya karena jatuh dan 3%-9% lainnya disebabkan tindak
kekerasan, kegiatan olahraga dan rekreasi.
Data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit
di Jakarta, RS Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap, terdapat 60%-70%
dengan CKR, 15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Angka kematian tertinggi
sekitar 35%-50% akibat CKB, 5%-10% CKS, sedangkan untuk CKR tidak ada yang
meninggal.
BAB II
STATUS KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Wonodri Sendang
Pekerjaan : Tukang bangunan
Status : Menikah
No. RM : 0123579754
Tgl masuk RS : 16 Juli 2012
II. DATA DASAR
Laki-laki usia 51 tahun diantar ke Rumah Sakit setelah mengalami kecelakaan kerja
terdapat luka terbuka di kepala sebelah kanan
III. PRIMARY SURVEY
Persiapan :
1. Proteksi diri : pakai handscone, masker.
2. Sebelum melakukan tahapan A (airway), harus terlebih dahulu dilakukan
prosedur awal pada korban / pasien, yaitu : Memastikan keamanan lingkungan
bagi penolong dan Memastikan kesadaran dari korban / pasien.
3. Untuk memastikan korban dalam keadaan sadar atau tidak, penolong harus
melakukan upaya agar dapat memastikan kesadaran korban / pasien, dapat
dengan cara menyentuh atau menggoyangkan bahu korban / pasien dengan
lembut dan mantap untuk mencegah pergerakan yang berlebihan, sambil
memanggil namanya.
4. Untuk melakukan tindakan Bantuan hidup dasar yang efektif, korban / pasien
harus dalam posisi terlentang dan berada pada permukaan yang rata dan keras.
A = Airway and C-spine Control
Pemasangan cervical collar guna mencegah terjadinya kemungkinan yang lebih
buruk (trauma cervical)
Periksa Air way atau jalan pernafasan ” Apakah Jalan Nafas terbuka?”
Gurgling (-), snoring(-), maxillofacialinjury (-)
Bebaskan jalan nafas dengan melakukan Jaw thrush manuver karena curiga
terdapat fraktur cervical.
B = Breathing
Pasien tidak sadar, RR : 24x/menit
Cek saturasi O2
Look
Bentuk dada normal
Flail chest (-)
Inspeksi thorak simetris statis dinamis, jejas (-)
Listen
Auskultasi : Suara dasar (vesikuler) paru kanan = kiri
Suara tambahan : ronkhi (-), whezing (-)
Feel
Palpasi ringan : tanda-tanda fraktur costa (-)
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Kesan : hematothoraks (-), tension pneumothoraks (-)
C = Circulation
Cek monitor : Tekanan darah 120/80 mmHg, HR : 76 x/menit
Memasang infus RL 40 tpm (untuk maintenance dan memasukkan obat bila
perlu)
Mencari adanya perdarahan eksternal lain
D = Disability
GCS : Eye pasien merespon dengan suara
Verbal orientasi baik
Move mengikuti perintah dengan baik
GCS : E3M6V5
Pemeriksaan mata :
Mata kanan Mata kiri
Pupil : 3 mm
Reflek cahaya Direk, indirek (+)
3 mm
Direk, indirek (+)
Kesan : tidak terdapat masalah
E = Exposure
Mencari cedera-cedera yang mengancam jiwa
fraktur femur (-)
fraktur pelvis (-)
perdarahan pelvikal (-)
perdarahan abdominal (-)
Secondary survey
A. Anamnesis
Anamnesis dilakukan kepada orang yang mengantar pasien ke rumah sakit dan
keluarga (allo anamnesis) dan autoanamnesis pada tanggal 16 Juli 2012 jam 13.00
WIB dilakukan di ruang IGD
Keluhan utama : cedera kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kecelakaan kerja. Pasien
jatuh dari ketinggian 4 meter. Pada saat terjatuh pasien mengalami perdarahan
pada bagian kepala dan tidak mengalami penurunan kesadaran.
Setelah terjatuh pasien dibawa ke Rumah Sakit namun tidak mendapatkan
penanganan apapun juga. Dan kemudian pasien dibawa ke Rumah Sakit lainnya.
Pada saat sampai di ruang IGD, perdarahan pasien telah berhenti.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma (kecelakaan lalu lintas / jatuh) : disangkal
Riwayat fraktur : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat trauma (kecelakaan lalu lintas / jatuh) : disangkal
Riwayat fraktur : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat sosial ekonomi
Untuk pengobatan pasien menggunakan Jamsostek
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: compos mentis
Tampak lemah
Vital Sign
- TD: 120/80 MMhG
- Nadi 76x/menit (reguler, isi dan tegangan cukup)
- RR 24x/menit
Status Interna
- Kepala : mesosepal, hematom (+), vulnus laseratum (+), odeme (+)
- Mata : pupil isokor 3 mm, reflek pupil +/+
- Dada : simetris, statis, dinamis, retraksi (-)
- Ektremitas : gerak superior (+/+) dan inferior
Status lokalis
Kepala tampak vulnus lacerasum di temporal kanan (+) 5 cm, hematome (+)
C. Usulan Pemeriksaan penunjang
CT-Scan kepala
Foto rontgen : cervical AP dan crosstable lateral.
Laboratorium : darah rutin
D. Diagnosis Banding :
E. Diagnosis
Suspect subepidural hematoma et causa cedera kepala ringan GCS=14
F. Penatalaksanaan
Ip Dx : CT-Scan
Foto rontgen : cervical AP dan crosstable lateral.
Laboratorium : darah rutin
Ip tx :
1. Pemasangan cervical collar
2. Jaw thrush manuver karena curiga terdapat fraktur cervical
3. Memasang infus RL 40 tpm
4. Melakukan Hecting
5. Konsultasi / merujuk ke bagian bedah saraf
Farmakologi
- Asam mefenamat 3x500 mg untuk mengurangi rasa sakit
- Injeksi penisilin 500 mg untuk menghindari terjadinya infeksi
Ip mx : GCS, vital sign, saturasi oksigen.
G. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : dubia ad bonam
BAB III
PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien ini mengalami
cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14. Adapun klasifikasi dari cedera kepala yaitu
Cedera kepala ringan ( CKR ) dengan GCS antara 13-15, dapat terjadi kehilangan kesadaran
kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, Cedera kepala kepala
sedang ( CKS ) dengan GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24
jam, dan Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam.
Cedera kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas , kecelakaan kerja, trauma pada
olah raga, kejatuhan benda dan luka tembak. Berdasarkan mekanismenya, cedera kepala
dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya
berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul.2,3
Evaluasi awal secara cepat dengan manajemen ABCD “ airway, breathing dan circulation,
disability”, dengan melihat secara keseluruhan mulai dari kepala sampai ke kaki.
Pemeriksaan Glasgow C o m a S c a l e (GCS) dapat menjadi parameter untuk
evaluasi penting terhadap kemajuan klinis. Pada pasien ini telah dilakukan evaluasi awal
dan penanganan secara cepat. Pemasangan cervical collar guna mencegah terjadinya
kemungkinan yang lebih buruk (trauma cervical).
Pasien dengan cedera kepala sering mengalami hipoksia dan hiperkapni, hal ini dapat
meningkatkan tekanan intrakranial yang dapat memperburuk cedera kepala pasien ini,maka
diperlukan terapi oksigen yang adekuat. Untuk itu harus diberikan cairan yang adekuat untuk
resusitasi perdarahannya dan mempertahankan perfusi ke otak minimum 70 mmHg.
Pernafasan pada pasien ini baik dengan respiratory rate : 24x/menit, suara pernafasan
vesikuler, kanan sama dengan kiri dan tidak dijumpai suara tambahan.1,3
Tekanan darah pasien 120/80 mmHg menunjukan tidak adanya kelainan. Terkadang
trauma kepala bisa menyebabkan perubahan fungsi jantung mencakup aktivitas atipikal
miokardial, perubahan tekanan vaskuler dan edema paru. Tidak adanya stimulus endogen
saraf simpatis mempengaruhi penurunan kontraktilitas ventrikel. Hal ini bisa menyebabkan
terjadinya penurunan curah jantung dan meningkatkan atrium kiri, sehingga tubuh akan
berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistolik.4,5
Selanjutnya pada Dissability dilakukan pemeriksaan mata, pada pasien ini didapatkan
pupil isokor. Pemeriksaan pupil inisial bersama dengan GCS merupakan dasar evaluasi.
Kelainan pupil membantu menentukan tindakan, terutama bila berdilatasi unilateral atau,
berdilatasi dan tidak bereaksi terhadap cahaya bilateral, mengarahkan pada herniasi otak yang
memerlukan tindakan darurat untuk menurunkan tekanan intrakranial.4
Pada kasus ini, kondisi pasien sebelum dilakukan tindakan operasi dalam keadaan
hemodinamik stabil dengan akral hangat, merah dan kering, tekanan darah, nadi 76x/menit,
Pernafasan : 24x/menit, maka perlu dilakukan pemasangan infus RL 40 tpm (untuk
maintenance dan memasukkan obat bila perlu). Pada pasien ini terdapat luka terbuka di
kepala bagian temporal kanan (+) 5 cm, hematome (+), benjolan (+), maka sumber
perdarahan perlu dilakukan balut tekan. Kemudian pasien dikonsultasikan / dirujuk ke bagian
bedah saraf.
Usulan pemeriksaan penunjang pada pasien ini dilakukan CT scan kepala. Tujuan utama
dari pemeriksaan imaging pada kasus trauma kepala adalah unutuk menentukan adanya
cedera intracranial yang membahayakan keselamatan jiwa pasien bila tidak segera dilakukan
tindakan secepatnya(Cyto). Selain itu juga diusulkan untuk foto cervikal AP crosstable lateral
karena pasien dengan multiple trauma yang potensial terjadi cervical spine injury.5
BAB IV RANGKUMAN
KASUS :
3 jam SMRS mengalami kecelakaan kerja jatuh dari ketinggian 4 meter. Terdapat
luka terbuka, perdarahan, dan tidak terdapat penurunan kesadaran. Sudah dibawa ke RS
terdekat namun tidak dilakukan penanganan apapun. Sehingga pasien pindah ke RS lain.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien sadar dengan GCS 14 (E3V6M5),
Vital Sign : Tensi : 120/80 mmHg, Nadi : 76x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup,
Pernafasan : 24x/menit. Pada pemeriksaan Kepala didapatkan vulnus lacerasum di temporal
kanan (+) 2 cm, hematome (+), benjolan (+) sedangkan status internus dalam batas normal.
Treatment :
1. Pemasangan cervical collar
2. Jaw thrush manuver karena curiga terdapat fraktur cervical..
3. Mengecek saturasi oksigen.
4. Memasang infus RL 40 tpm (untuk maintenance dan memasukkan obat bila perlu)
5. Melihat sumber perdarahan dan melakukan hecting
6. konsultasi / merujuk ke bagian bedah saraf
Farmakologi
- Asam mefenamat 3x500 mg untuk mengurangi rasa sakit
- Injeksi penisilin 500 mg untuk menghindari terjadinya infeksi
Monitoring :
1. GCS
2. vital sign
3. saturasi oksigen.
DAFTAR PUSTAKA
1. Anonim. Cedera kepala. 2011.
http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=68:cedera-
kepala&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66
2. Elizabeth, JC. 1996. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
3. American College of Surgeon. 2011. ATLS (Advanced Trauma Life Support 8th
Edition). Availabel from: http://web15.facs.org/atls_cr/atls_8thEdition_Update.cfm.
Access on : 01 mei 2012.
4. Aidia M,J, Herniasi Otak. 2011
http://www.google.co.id/url?
sa=t&rct=j&q=herniasi+otak&source=web&cd=1&ved=0CCUQFjAA&url=http%3A
%2F%2Fkuliahitukeren.blogspot.com%2F2011%2F03%2Fherniasi-
otak.html&ei=HeOhT9HWDs_KrAfz__SVBw&usg=AFQjCNHoKb46q3oNkwbDh3iH
vQyShIraLQ&cad=rja
5. Iskandar J, Cedera Kepala, PT Dhiana Populer. Kelompok Gramedia, Jakarta, 1981
top related