04. form -ra-04 persetujuan asesmen

FORM- RA- 04 : PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )

PETUNJUK : PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA CALON ASSESOR TELAH MENERIMA DAN MEMAHAMI TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI USULKAN

Nama Calon Asesor : ……………………………………Nama Master asesor/ Asesor Senior : ……………………………………Unit kompetensi:

1. ASKP 001 - Merencanakan dan mengorganisasikan asesmen2. ASKP 002 - Mengembangkan perangkat asesmen3. ASKP 003 - Melaksanakan asesmen4. ASKP 004 - Evaluasi /kaji ulang Asesmen Kompetensi Keperawatan

Metode asesmen ( pilih dengan cara menyilangkan ( x ) nomor pilihan : 1. Check list observasi 4. Studi dokumen2. Uji Tulis 5. lain- lain : …………………………………….3. Uji Lisan

No Pertanyaan: Ya Tidak Keterangan

1 Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan benar ?

2 Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi yang akan di asess?

3 Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?

4 Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan dengan rinci ?

5 Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap asesmen?

6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi yang dikumpulkan hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan serta di akses hanya oleh orang tertentu ?

Tandai tangan Calon Asesor: ………………………………… ……………………………Tanggal:

Tanda tangan Master Asesor/ Asesor Senior: ……………………………………………Tanggal :