Penelitian EpidemiologiFaktor Penyebab Kunjungan Follow up

Pasien TB tidak Kembali

Flavianus R.L. Wayan10 2010 237

Epidemiologi TB

Epidemiologi TB

• TB merupakan penyakit saluran pernapasan bagian bawah yang disebabkan oleh mycobacterium tuberkulosa

• Penyebaran melalui udara dalam bentuk droplet

Epidemiologi TB• WHO memperkirakan bahwa sepertiga

populasi dunia menderita bakteri TB. • Laporan terbaru WHO 2008, setiap tahun ada

9,2 juta kasus TB baru (139/10.000 penduduk)• Lima negara penyumbang TB terbesar : India,

China, Indonesia, Afrika Selatan dan Nigeria. (2008)

• Laporan WHO terakhir (2010) indonesia menempati urutan ke 5 didunia

Epidemiologi TB

• Resiko penularan tiap tahun (annual risk of TB infection;ARTI) di indonesia antara 1-2% dengan arti diantara 1000 penduduk setiap tahun, 10 orang akan terinfeksi.

• Tahun 2007 di indonesia ditemukan 94.000 pasien laki-laki dan 65.642 pasien TB perempuan dengan BTA (+)

Epidemiologi

• Faktor Agent (mycobacterium tuberculosis)• bersifat resisten terhadap desinfektan kimia

dan antibiotika• Mampu bertahan hidup pada dahak kering

untuk jangka waktu yang lama• Patogenesis dan daya virulensinya tergantung

dosis infeksi dan kondisi host

Epidemiologi• Faktor Host • umur :Puncaknya pada dewasa muda dan menurun kembali

ketika seseorang atau kelompok menjelang usia tua• Jenis Kelamin : mayoritas adalah wanita. Mungking

berhubungan dengan sistem pertahanan tubuh• Kondisi sosial ekonomi : 90% penderita tuberkulosis paru di

dunia menyerang kelompok dengan sosial ekonomi lemah atau miskin

• Kekebalan Tubuh : kekebalan buatan diperoleh sewaktu seseorang diberivaksin BCG (Bacillis Calmette Guerin). Umumnya penderita TB memiliki kebebalan tubuh yang lemah

• Adanya Kontak Dengan Penderita TB

Epidemiologi• Lingkungan (Environtment)• Kelembapan : Bakteri mycobacterium tuberculosa akan

tumbuh dengan subur pada lingkungan dengan kelembaban tinggi

• Ventilasi : ventilasi yang tidak memenuhi syarat rumah sehat (< 10 % dari luas lantai)

• Suhu : kuman TB merupakan bakteri mesofilik yang tumbuh subur dalam rentang 25 40 º C dan optimal pada suhu 31‐ ‐37 º C

• Pencahayaan : cahaya matahari mempunyai sifat membunuh bakteri, terutama kuman mycobacterium tuberculosa. kuman TB dapat bertahan hidup pada tempat yang sejuk, lembab dan gelap tanpa sinar matahari

• Kepadatan Penghuni Rumah

Epidemiologi Periode Patogenesis (interaksi Host-Agent-

Envi)

Usaha Pemberantasan TB(Program Pemberantasan TB di

Puskesmas)

Sejarah Pengendalian TB Nasional

Tujuan dan Target• Tujuan jangka panjang : Memutuskan mata

rantai TB sehingga tidak menjadi masalah kesehatan di Indonesia

• Tujuan Jangka Pendek : • Cakupan CDR mencapai 70 %• Kesembuhan minimal 85 % pada penderita

BTA (+)• Mencegah terjadinya MDR (Multi Drug

Resistency)

Pedoman Puskesmas dalam P2TB• Penatalaksanaan P2TBC 1. Penemuan penderita.2. Pengobatan• Peningkatan sumber daya manusia

Pelatihan tenaga yang terkait dengan program P2TBC

• Monitoring dan evaluasi1. Supervisi2. Pertemuan monitoring :

Evaluasi pengobatan melalui evaluasi klinik dan bakteriologik• Promosi

Advokasi, kemitraan dan penyuluhan.

Penemuan Kasus TB• Kegiatan penemuan pasien terdiri dari penjaringan

suspek, diagnosis, penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien.

• Umumnya dilakukan secara pasif dengan promosi aktif

• Penemuan secara aktif dapat dilakukan terhadap:• kelompok khusus yang rentan atau beresiko tinggi

sakit TB seperti ODHA• kelompok yang rentan tertular TB seperti di rumah

tahanan, LP (para NaPi), penduduk daerah kumuh, serta keluarga atau kontak pasien TB

• Kontak dengan pasien TB resistan obat

Penentuan Diagnosis

Pemeriksaan Dahak Mikroskopis• Untuk menegakkan diagnosis, menilai

keberhasilan pengobatan dan potensi penularan

• Dilakukan dengan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)

Penentuan DiagnosisPemeriksaan Biakan• Peran biakan dan identifikasi M. Tuberkulosis adalah

untuk menegakkan diagnosis TB pada pasien tertentu, yaitu :

• Pasien TB Ekstra Paru• Pasien Tb Anak• Pasien TB BTA Negatif• Pemeriksaan tersebut dilakukan jika keadaan

memungkinkan dan tersedia lab. yang telah memenuhi standar yang ditetapkan

• Khusunya untuk mengetahui pasien terhadap OAT yang digunakan

Penentuan DiagnosisPemeriksaan Tes Resistensi (Uji Kepekaan OAT)• Hanya dilakukan di lab yang mampu

melakukan biakan• Ditujukan untuk diagnosis pasien TB yang

memenuhikriteria suspek TB-MDR

Diagnosis TB• Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen

dahak dalam waktu 2 hari, yaitusewaktu - pagi - sewaktu(SPS).

• Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB. Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama.

• Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan fototoraks saja.

KLASIFIKASI PENYAKIT

Klasifikasi berdasarkan organ tubuh (anatomical site) yang terkena:• Tuberkulosis Paru• Tuberkulosis ekstra Paru

Klasifikasi berdasarkan Hasil Pemeriksaan Dahak Mikroskopis :• Tuberkulosis paru BTA positif• Tuberkulosis paru BTA negatif• Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative• Foto toraks abnormal sesuai dengan gambaran tuberkulosis.• Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT, bagi pasien

dengan HIV negatif

Klasifikasi Penyakit

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya• Kasus baru• Kasus yang sebelumnya diobati• Kasus kambuh (Relaps)• Kasus setelah putus berobat (Default )• Kasus setelah gagal (Failure)

Pengobatan TB

• Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap obat Anti Tuberkulosis (OAT)

• Panduan OAT yang dipakai program sesuai dengan rekomendasi WHO yang terdiri dari 4 golongan

Pengobatan TB

Prinsip Pengobatan TB

• OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat

• Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukanpengawasan langsung (DOT =Directly Observed Treatment) olehseorang Pengawas Menelan Obat (PMO)

• Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahapan Pemberian OAT• Tahap awal (intensif) • Pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.• Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara

tepat, biasanya pasien menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

• Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi)dalam 2 bulan.

• Tahap Lanjutan• Pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam

jangka waktu yang lebih lama• Penting untuk membunuh kuman persisten sehingga

mencegah terjadinya kekambuhan

Regimen OAT Program Nasiona P2TB

• Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional PengendalianTuberkulosis di Indonesia:

• Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3• Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.• Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat

sisipan (HRZE)• Kategori Anak: 2HRZ/4HR• Obat yang digunakan dalam tatalaksana pasien TB resistan

obat diIndonesia terdiri dari OAT lini ke-2 yaitu Kanamycin, Capreomisin,Levofloksasin, Ethionamide, sikloserin dan PAS, serta OAT lini-1, yaitupirazinamid and etambutol.

Regimen OAT Program Nasional P2TB

• Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)• Pasien baru TB paru BTA positif.• Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif • Pasien TB ekstra paru• Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)• Pasien kambuh• Pasien gagal• Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat

(default)

Pengawas Menelan Obat (PMO)

• Persyaratan PMO• Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui,

terutama disegani dan dihormati pasien• Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien.• Bersedia membantu pasien dengan sukarela.• Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan

bersama-sama dengan pasien

Pengawas Menelan Obat• Tugas seorang PMO :• Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara

teratur sampai selesai pengobatan.• Memberi dorongan kepada pasien agar mau

berobat teratur.• Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak

pada waktu yang telah ditentukan.• Memberi penyuluhan pada anggota keluarga

pasien TB yangmempunyai gejala-gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Follow Up Pengobatan TB

• Dilakukan dengan pemeriksaan ulang dahak mikroskopis

• Pemeriksaan dahak mikroskopis lebih baik dibandingkan pemeriksaan radiologis

SP2TP TB• Kartu Pengobatan TB ( TB 01)• Kartu Identitas Penderita (TB 02)• Register TB Kabupaten (TB 03)• Formulir Permohonan Lab TB untuk pemeriksaan dahak (TB 05)• Daftar tersangka pasien (suspek) yang diperiksa dahak SPS (TB 06)• Lap triwulan penemuan penderita baru dan kambuh (TB 07)• Lap Triwulan Hasil Pengobatan Penderita TB yang terdaftar 12-15

bulan lalu (TB 08)• Formulir rujukan/pindah pasien (TB 09).• Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan (TB 010)• Laporan triwulan hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensif untuk

penderita terdaftar 3-6 bulan yang lalu (TB 011)• Formulir Pengiriman sediaan untuk cross check (TB 012)• Laporan Penerimaan dan Pemakaian OAT di kabupaten (TB 013)

Usulan Penelitian

Usulan Penelitian • Disebut juga research proposal, study

proposal• Secara esensial dimaksudkan sebagai

penuntun bagi peneliti dalam seluruh rangkaian proses penelitian

Sistematika Usulan Penelitian

Judul

I. Pendahuluan

•Latar belakang

•Rumusan Masalah

•Hipotesis

•Tujuan

•Manfaat

II. Tinjuan Pustaka

•Kerangka Konsep

III. Metodologi

•Desain

•Tempat dan Waktu

•Populasi dan Sampel

•Kriteria Inklus dan Eksklusi

•Besar Sampel

•Cara Kerja

•Identifikasi Variabrel

•Rencana Manajemen dan analisis data

•Definisi Operasional

•Masalah Etika

IV. Daftar Pustaka

V. Lampiran

Pendahuluan

• Latar Belakang • Alasan pemilihan topik penelitian• Besarnya masalah menurut kepustakaan• Apa yang sudah diketahui / permasalahan

yang ada (what is known)• Apa yang belum diketahui (knowledge gap)• Apa yang bisa digarap dari penelitian untuk

menutup knowledge gap

Pendahuluan

• Rumusan masalah• Merupakan uraian dari masalah yang diangkat

pada Latar Belakang• Harus padat dan tajam• Hendaknya bersifat khas dan tidak bermakna

ganda• Mempunyai manfaat bagi kepentingan orang

banyak

Pendahuluan• Hipotesis• Pernyataan sebagai jawaban sementara dari

pertanyaan penelitian• Memiliki landasan teori yang kuat• Menyatakan suatu hubungan variabel bebas

dan variabel terikat• Memungkinkan untuk diuji secara empiris• Dikemukakan sebelum penelitian dimulai,

sebelum data terkumpul

Pendahuluan

• Tujuan PenelitianBerupa tujuan Umum dan Khusus

• Manfaat PenelitianManfaat yang diharapkan dari penelitian yang akan dilakukan

Tinjauan Pustaka

• Memperkaya dan mempertajam permasalahan yang dipilih

• Bersumber dari publikasi ilmiah (jurnal), text book, dan kajian ilmiah lainnya

• Sumber lainnya dari online database melalui internet dari sumber yang dapat dipercaya

• Harus obyektif berdasarkan informasi yang didapat dari sumber

• Sumber pustaka yang digunakan sebaiknya yang terbaru ( maksimal 10 tahun terakhir)

Metodologi Penelitian• Desain Penelitian

Media untuk menjawab pertanyaan penelitian atau untuk menguji kesahian (valid) hipotesis

• Lokasi dan Waktu Penelitian• Populasi dan Sampel

Metodologi Penelitian• Kriteria Inklusi dan Ekslusi →Untuk membatasi sampel• Kriteria Inklusi :

Kriteria yang memuat persyaratan yang harus dimiliki oleh subyek/responden untuk dapat dipilih sebagai sampel

• Kriteria Eksklusi :Kriteria yang memuat hal-hal yang tidak dimiliki subyek/responden atau subyek memenuhi syarat sebagaimana pada kriteria inklusi karena sebab tertentu tidak dapat dipilih sebagai responden/sampel

Metodologi Penelitian• Alat dan Bahan• Cara Pengumpulan data • Rencana Pengolahan, Analisis dan Penyajian

Data • Bagian ini menjelaskan jenis analisis yang akan

digunakan. • Program komputer yang digunakan juga perlu

disebutkan dan dijelaskan

Etika Penelitian

• Informed consent (persetujuan setelah penjelasan)

• Semua penelitian dengan subyek manusia baru dapat dilaksanakan apabila telah diperoleh persetujuan dari calon subyek penelitian/keluarga

• IC perlu disertakan dalam lampiran suatu usulan penelitian

Pelaksaan Penelitian

Pengumpulan DataWawancara• Data yang bisa diperoleh berupa fakta

(Umur,pendidikan,Pekerjaan,riwayat penyakit, dll), Sikap, pendapat, harapan, pengalam

• Pertanyaan harus singkat, jelas, sederhana sehingga mudah dimengerti

• 3 tipe pertanyaan (tertutup,terbuka dan kombinasi)

Pengumpulan data

Angket• Jawaban diisi oleh responden sesuai dengan

daftar pertanyaan yang diterima. • Berbeda dengan wawancara, jawaban diisi

sendiri oleh pewawancara

Pengumpulan Data

Observasi• Teknik pengumpulan data menggunakan

indera mata• Bisa digunakan untuk mengukur kebenaran

pada wawancara• Untuk memperoleh data yang tidak bisa

diperoleh dengan wawancara atau angket.

Pengumpulan Data

Pemeriksaan Status (rekam medik, catatan lain)Pemeriksaan Kesehatan • Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan Laboratorium• Pemeriksaan Radiologi

Pengumpulan data

Kuesioner • Instrumen penelitian• Memuat semua variabel penelitian• Diisi oleh : responden sendiri, pewawancara/peneliti,

lewat telepon, lewat pos (mailed questionnaire)• Pertanyaan dapat terbuka, tertutup, campuran• Untuk pengukuran PSP (Pengetahuan, Sikap, Perilaku)

Perlu skoring; tiap pertanyaan diberi nilai. Hasil tiap variabel PSP dijumlahkan dan dikelompokan menjadi “baik,cukup,kurang”

Pengolahan Data

• Saat merencanakan penelitian seharusnya sudah ditentukan rencana pengolahan datanya.

• Pengolahan data dapat secara manual atau elektronik dengan komputer

• Langkah pengolahan antara lain : editing (pemeriksaan data), coding (memberi kode), penyusunan data (tabulating)

Penyajian Data• Pemaparan data hasil penelitian yang disusun

secara teratur • Mempermudah memperoleh gambaran,

mengadakan perbandingan dan meramalkan hasil penelitian

• Umumnya dibagi menjadi tiga :• Dalam bentuk Text (Tekstular)• Dalam Bentuk Tabel• Dalam Bentuk Grafik

Penyajian Data

• Penyajian Data Tekstuler• Biasanya dalam penelitian atau data kualitatif• Penyajian datanya dalam bentuk kalimat

Penyajian Data

• Penyajian data Tabel (table presentation)Judul Tabel

Catatan Kaki :Sumber :

------- Box head ----- Total

Stub Body

Total Grand total

Jenis-Jenis Tabel• Tabel Umum : berisi semua variabel penelitian

• Tabel Khusus :• Khas : angka-angkanya dapat dibulatkan dan

hanya beberapa variabel saja (selective)• Terdiri dari tabel Univariat, Bivariat, Tabel

frekuensi distribusi dan multivariat

Jenis Tabel

• Univariat

• Bivariat

• Tabel Frekuensi Distribusi

Penyajian Data• Penyajian data Grafik (gambar)• Untuk meramalkan sifat-sifat suatu variabel• Untuk meramalkan sifat-sifat yang ada di

dalam tabel

Jenis-Jenis Grafik

Grafik batang • Histogram• Bar DiagramGrafik Garis• Poligon• Diagram • Pie Diagram • Pictogram• Grafik Tebar (seater

Diagram)

• Pie Diagram • Pictogram

Pelaporan Hasil Penelitian

Laporan Hasil Penelitian• Umumnya format laporan hasil penelitian adalah

sebagai berikut • Judul Penelitian• Nama Pengarang serta institusi• Abstrak dan kata kunci • Isi laporan : Pendahuluan,Metode, Hasil, dan

Disskusi• Ucapan Terima kasih• Daftar Pustaka• Conflict of interest, Peran penulis, Lampiran

Laporan Hasil Penelitian• Judul Penelitian

Harus jelas, lugas dan mewakili isi penelitian• Nama Pengarang dan Institusi • Abstrak (IMRAD)• Introduction : Alasan utama penelitian dilakukan• Methods : Bagaimana penelitian dilakukan• Results : Hasil utama yang diperoleh• Discussion : Simpulan utama penelitian• Abstrak yang baik tidak lebih dari 200-250 kata.

Laporan Penelitian

• Pendahuluan• Biasanya terdiri dari satu / dua paragraf berisi

tentang alasan mengapa perlu dilakukan penelitian dan hipotesis serta rumusan masalah penelitian yang akan dijawab serta desain penelitian yang dipakai

• Hipotesis dan tujuan penelitian dibuat dalam bentuk kalimat naratif yang merupakan bagian dari paragraf

Laporan Penelitian• Metode• Penulis menguraikan secara rinci apa yang dilakukan di dalam

penelitian• Biasanya merupakan bagian terpanjang dalam suatu laporan/jurnal• Umumnya mencakup uraian :• Desain penelitian• Tempat dan waktu penelitian• Sumber data : primer atau sekunder• Populasi targetdan terjangkau, sampel, cara pemilihan sampel

(sampling method) dan besar sampel• Kriteria Pemilihan (inklusi dan eksklusi• Keterangan khusus sesuai dengan desain yang dipakai• Teknik pengukuran

Laporan Penelitian

• Hasil Penelitian

Laporan Penelitian

• Diskusi• Biasanya mencakup simpulan penelitian dan

saran. • Peneliti mengemukakan dan menganalisis

makna penemuan yang telah dinyatakan dalam hasil dan menghubungkannya dengan pertanyaan penelitian (rumusan masalah)

Laporan Penelitian

• Daftar Pustaka• Lampiran

Desain Penelitian

PENELITIAN DESKRIPTIF

DEFINISI:1 Penelitian yang bertujuan melakukan deskripsi

mengenai fenomena yang di-temukan baik yang berupa faktor resiko, maupun efek

2 Penelitian yang memberi gambaran yang secermat munkin mengenai individu, ke-adaan, gejala atau kelompok tertentu

3 EPIDEMIOLOGI - Penelitian yang meng-gambarkan distribusi masalah kesehatan pada kelompok manusia menurut ciri-ciri tempat, waktu dan orang.

CIRI-CIRI:

1 Tidak harus ada hipotesis (tidak menguji

hipotesis)

2 Tidak perlu kelompok pembanding

3 Tidak mencari penyebab terjadinya

masalah

CONTOH:• Gambaran klinis dan laboratorium

penderita Nephrote syndroma• Distribusi umum penderita / anak dengan

penyakit PERTUSIS• SENSUS (memberikan gambaran penduduk

menurut distribusi tempat pendidikan, jenis kelamin, penghasilan, pekerjaan dll)

• Contoh penelitian DESKRIPTIF yang sering dilakukan di Kesehatan adalah Laporan KASUS atau SERI KASUS

CROSS SECTIONAL STUDIESThe comparison is made between a group of persons who has the disease and a group that does not have the disease, but the characteristic and/ or exposure of the two groups are observed in the same time

D+ D- TOTAL

FR + A B A+B

FR - C D C+D

TOTAL A+C B+D A+B+C+D

CROSS-SECTIONAL-STUDY

TOTAL POPULATION

STUDIED POPULATION

COMPARE

STUDIED CHARACTERISTIC

STUDIED CHARACTERISTIC

D+ D-

SAMPLING

LANGKAH-LANGKAH STUDI CROSS SECTIONAL

1 Merumuskan Pertanyaan Penelitian dan HipotesisContoh :Apakah ada hubungan antara vaksinasi BCG dan terjadinya penyakit tuberkulosis pada anak usia 0 - 12 th

2 Mengidentifikasi Variabel PenelitianDifinisi operasional faktor resiko yang diteliti /tidak diteliti, efek (kriteria diagnosis)

3 Menetapkan Subyek Penelitian

4 Melaksanakan Pengukuran faktor resiko dan efek

- Kuesioner, Catatan medik, uji laborato-

rium,pemeriksaan fisik

5 Menganalisis data

Rasio prevalens = A/(A+B):C/(C+D)

Statistik yang digunakan tergantung scala variabel yang ada.

KELEBIHAN

1 Penggunaan populasi masyarakat umum

2 Murah, mudah, cepat

3 Loss to follow up (drop out) tidak ada

4 Tahap pertama penelitian kohort atau

eksperimen

KEKURANGAN

1 Temporal relationship tidak jelas.2 Studi prevalens lebih banyak menjaring

subyek yang mempunyai masa sakit yang panjang.

3 Subyek penelitian besar4 Tidak menggambarkan perjalanan penyakit

maupun prognosis5 Tidak praktis untuk meneliti kasus yang

jarang

80

CASE-CONTROL STUDY

THE STUDY MOVE BACKWARD FROM DISEASE ( EFFECT) TO RISK FACTOR (CAUSE).PERSON WITH AND WITHOUT DISEASE ARE IDENTIFIED AND THEN THE PRESENCE OR ABSENCE OF PREVIOUS EXPOSURE TO THE RISK FACTOR IS DETERMINED

scheme of case-control study

select cases

select appropriate

controls

obtain information about previous exposure to proposed risk of factors each

group

compare the frequency of exposure between the two group

DESAIN STUDI CASE-CONTROL

KASUS

KONTROL

TERPAPAR

TIDAK TERPAPAR

TERPAPAR

TIDAK TERPAPAR

POPULASI

LANGKAH LANGKAH CASE-CONTROL STUDY

1 Menentukan pertanyaan penelitian dan hipotesis.

2 Definisi variabel penelitian Faktor risiko - frekuensi - waktu - should be ascertain in the similar procedure between cases and controls

- use record or documents as much as possible CASE - clearly define case definition - should be incidence cases ? - representative of total cases ? CONTROL -should be representative of the population from which the cases come

- be sure that the risk factor under study is not also related to disease among control

SOURCES OF CASE AND CONTROL Case : hospital, community, registration Control: hospital, relatives of cases,

neighbors

ANALISA DATAOdds ratio : Odds pada kasus : odds pada kontrol

A/(A+C) B/(B+D)= : C/(A+C) D/(B+D) =A/C:B/D=AD/BC

D+ D-

FR + A B

FR - C D

KEUNTUNGAN

1 Kadang kadang merupakan satu satunya cara untuk kasus yang jarang atau masa laten/inkubasi yang panjang

2 Hasil cepat, biaya murah

3 Subyek penelitian sedikit

4 Identifikasi lebih dari satu faktor resiko

Kerugian1 Data mengenai faktor resiko mengandalkan

daya ingat dan atau catatan medik.( recall bias, memory bias, catatan medik sering tidak akurat)

2 Kesalahan memilih kontrol yang tepat (Selection bias)

3 Hanya berkaitan dengan satu penyakit/efek

The study move forward from risk factor (cause) to disease (effect).Population exposed and not exposed to a risk factor are identified and then both population were followed to determine the frequencies of health problems.

COHORT STUDY

populasi

TERPAPAR

TIDAK TERPAPAR

SAKIT

SAKIT

TIDAK SAKIT

TIDAK SAKIT

DESAIN STUDI COHORT

LANGKAH STUDI COHORT1 Merumuskan pertanyaan penelitian dan

hipotesis.2 Menetapkan kohort Menentukan subyek tanpa sakit atau tanpa

problem kesehatan atau tanpa efek.3 Memilih kelompok kontrol Kelompok kontrol terbentuk secara alamiah.4 Identifikasi variabel penelitian dan cara

pengamatannya Buat definisi faktor resiko dan effect

5.Analisa hasil Resiko relatif = A/ (A+B) : C/ ( C+D )

D+ D-

FR + A B

FR - C D

1.Terbaik menerangkan hubungan antara faktor

resiko dan efek

2. Menentukan insiden

3. Meneliti beberapa efek

4. Direct calculation of relative risk

5. Minimizes bias

1. Waktunya lama, mahal.

2. Rumit

3. Loss to follow up

4. Tidak efisien

5. Etika.

6. Sampel besar

Langkah pelaksanaan uji klinis (contoh studi experimental)

1. Merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis.

2. Menentukan desain uji klinis yang sesuai.

. desain pararel

. desain menyilang (cross over)

. lain

KELOMPOK

PERLAKUAN

SUBYEK PENELITIAN

KELOMPOK KONTROL

EFEK ?

EFEK ?

R

SKEMA DASAR DESAIN PARALEL

UNTUK UJI KLINIS DENGAN 2 KELOMPOK

KELOMPOK

PERLAKUAN

SUBYEK

KELOMPOK KONTROL EFEK ?

EFEK ?

R

SKEMA DESAIN UJI KLINIS MENYILANG

( CROSS-OVER )

KELOMPOK

PERLAKUAN

KELOMPOK KONTROL

EFEK ?

EFEK ?

3. Menetapkan subyek penelitian. . Menetapkan populasi terjangkau . Menentukan kriteria pemilihan kriteria inklusi dan eksklusi . Menetapkan besarnya sampel4. Melakukan pengukuran variabel .data demografis . data klinis . data laboratorium5. Melakukan randomisasi .randomisasi peserta

6. Melakukan intervensi . Uji klinis terbuka . single blind assignment (single mask) . double blind assignment (double mask)7. Mengukur variabel efek8. Menganalisa data.9. Hal hal yang perlu diperhatikan: Kepatuhan pasien, drop out, efek samping,

penyimpangan protokol

1.Adanya randomisasi bias menurun, sebab faktor perancau (confounding) agar tersebar merata antar kelompok.

2. Kriteria inklusi, perlakuan dan outcome telah ditentukan lebih dahulu.

3. Statistik lebih efektif ( pemilihan subyek secara random)

1. Komplek dan mahal

2. Tidak representatif terhadap populasi

(validitas externa jelek)

3. Etika

4. Tidak praktis

RANCANGAN PENELITIAN EKSPERIMENTAL

I. PRE-EXPERIMENTAL DESIGN

1. The one - shot - case study

X O

2. The one - group pretest - posttest D.

O1 X O2

3. The static group comparison

X O1

- O2

II. TRUE EXPERIMENTAL DESIGN

1. Prestest - post-test with control group

“Populasi” O1 X O2

(Subyek) O1 O2

2. The posttest - only control group

X O1

Populasi

- O2

R

R

3. “Randomized Solomon Four Group”

O1 X O2

O1 O2

X O2

O2

R

III. QUASI EXPERIMENTAL DESIGN

1. Time Series Design

O1 O2 O3 X O 4 O5 O6

2. Control Time Series Design

Kel Eks O1 O2 O3 X O 4 O5

Kel Kontrol O1 O2 O3 O 4 O5

3. Non Randomized Control Group

Pretest-Post Test Design

Kel Eks O1 X O 2

Kel Kontrol O1 O2

Metode Sampel

Metode Sampling

Probability sampling

1. Simple Random Sampling

– pengambilan sampel secara acak sederhana– simple karena pengambilan anggota sampel dari

populasi dilakukan secara acak tanpa memperhatikan strata yang ada dalam populasi

– Populasi harus homogen

– Dibagi dua cara:• undian:

• Dengan menggunakan tabel bilangan random– Semua anggota populasi diberi nomor urut – Tentukan jumlah sampel yang akan diambil– Pilih nomor-nomor yang sesuai dengan bilangan yang

terdapat dalam daftar bilangan random yang akan digunakan

Keuntungan kelemahan

Simple random sampling

peneliti tidak membutuhkan pengetahuan tentang populasi sebelumnya, bebas dari kesalahan klasifikasi yang memungkinkan dapat terjadi; dan dengan mudah data di analisis serta kesalahan-kesalahan dapat dihitung.

peneliti tidak dapat memanfaatkan pengetahuan yang dipunyainya tentang populasi dan tingkat kesalahan dalam menentukan ukuran sampel lebih besar

2. Sytematic Random Sampling– Jika jumlah populasi sangat banyak dan homogen

dan jumlah sampel yang diambil juga banyak – Metode pengambilan sampel secara sistematis

dengan interval (jarak) tertentu antar sampel yang terpilih

a. Linear Systematic SamplingProsedur:• Urutkan elemen populasi pada sampling frame• Hitung interval (I) = N/n (N = banyaknya anggota populasi,

n = banyaknya sampel)• Pilih random start (dari Tabel Angka Random) dengan nilai

1 s.d I (misalkan i)• Sampelnya adalah elemen ke-(i + kI), (k = 0, 1, …, (n-1))

Sampel 1 adalah no. urut ke-i2 adalah no. urut ke-(i + I)3 adalah no. urut ke-(i + 2I)

…Sampel n adalah no. urut ke-(i + (n-1)I)

b. Circular Systematic Sampling

Prosedur:• Urutkan elemen populasi pada sampling frame• Hitung interval (I) = N/n (N = banyaknya anggota

populasi, n = banyaknya sampel• Pilih random start (dari Tabel Angka Random)

dengan nilai 1 s.d I (misalkan j)• Sampelnya adalah elemen ke-(j + kI), (k = 0, 1, …,

(n-1))• Bila j + kI > N, maka sampelnya no. urut ke-(j + kI)

– N

Stratified Random Sampling

• Jika kondisi populasi mengandung sejumlah katagori yang berbeda, maka kerangka sampel dapat diorganisasikan dengan menggunakan katagori ini ke dalam strata yang terpisah.

• Sampel kemudian dipilih masing-masing stratum secara terpisah untuk membuat stratum berstrata.

• Ada dua alasan dalam meggunakan metode ini ialah: – untuk meyakinkan bahwa kelompok-kelompok khusus

dalam suatu populasi secara memadai diwakili dalam sampel dan

– untuk memperbaiki efisiensi dengan memperoleh kontrol yang lebih besar dalam komposisi sampel.

a. Proportionate Stratified Random Sampling– Pengambilan sampel stratifikasi dengan

mempertimbangkan proporsi atau persentase sampel dari setiap stratum

– Agar perimbangan sampel dari masing-masing strata itu memadai, maka dalam teknik ini sering pula dilakukan perimbangan antara jumlah anggota populasi berdasarkan masing-masing strata.

– Pelaksanaan pengambilan sampel dengan teknik ini mula-mula peneliti menetapkan unit-unit anggota populasi dalam bentuk strata yang didasarkan pada karakteristik umum dari anggota populasi yang berbeda-beda.

– Setiap unit yang mempunyai karakteristik umum yang sama, dikelompokkan pada satu strata, kemudian dari masing-masing strata diambil masing2 strata yang mewakilinya

b. Disproportionate Stratified Random Sampling• Dilakukan apabila proporsi atau persentase

sampel pada setiap stratum tidak mempertimbangkan perbandingan antara stratum yang satu dengan yang lainnya.

• Artinya dari setiap stratum diambil jumlah sampel yang sama dengan formula n/k : di mana n (banyak sampel yang dikehendaki), dan k (banyak stratum dalam komposisi populasi)

Cluster Sampling

• Pengambilan Sampel Acak secara Kelompok atau gugus. • Digunakan untuk menentukan sampel bila obyek yang

akan ditelti atau sumber data sangat luas, misal penduduk dari suatu negara, propinsi atau kabupaten.

• Untuk menentukan penduduk mana yang akan dijadikan sumber data, maka pengambilan sampelnya berdasarkan daerah populasi yang telah ditetapkan.

• Misalnya di Indonesia terdapat 30 propinsi, dan sampelnya akan menggunakan 15 propinsi, maka pengambilan 15 propinsi itu dilakukan secara random.

Multistage Sampling• Pengambilan Sampel secara Gugus Bertahap• Pengambilan sampel dgn teknik ini dilakukan berdasarkan tingkat

wilayah secara bertahap• Dilaksanakam bila populasi terdiri dr macam-macam tingkat

wilayah.• Proses pengambilan sampel secara multistage random sampling

– Tentukan area populasi berdasarkan administrasi pemerintahan Provinsi, Kabupaten, Kecamatan atau Kelurahan atau Karakter lainnya (pedesaan-perkotaan, pantai-pegunungan dsb)

– Dari area populasi tsb diambil sampel gugus di bawahnya (misalnya apabila area populasinya provinsi maka area gugus di bawahnya kabupaten)

– Dari area gugus tsb diambil area gugus yg dibawahnya lagi (misalnya kalau area gugus diatasnya kabupaten, maka area gugus dibawahnya adalah kecamatan) dan seterusnya.

– Akhirnya semua anggota populasi dari gugus yg paling kecil (bawah) misalnya RT, diambil sbg sampel.

Non probability / Non Random sampling

Systematic Sampling

• Adalah teknik pengambilan sampel berdasarkan urutan dari anggota populasi yang telah diberi nomor urut.

• Misalnya anggota populasi yang terdiri dari 100 orang. Dari semua anggota itu diberi nomor urut, yaitu nomor 1 sampai dengan nomor 100.

• Pengambilan sampel dapat dilakukan dengan nomor ganjil saja, genap saja, atau kelipatan dari bilangan tertentu, misalnya kelipatan dari bilangan lima, untuk ini maka yang diambil sebagai sampel adalah nomor 1, 5, 10, 15, 20, dan seterusnya sampai 100.

Quota Sampling• Adalah teknik untuk menentukan sampel dari populasi yang

mempunyai ciri-ciri tertentu sampai jumlah (kuota) yang diinginkan.

• Merupakan teknik penarikan sampel yang sejenis dengan menggunakan teknik penarikan sampel stratifikasi. Perbedaanya adalah ketika menarik anggota sampel dari masing-massing lapisan, peneliti tidak menggunakan secara acak tetapi menggunakan cara kemudahan (accidental)

• Contoh, akan melakukan penelitian tentang pendapat masyarakat terhadap pelayanan RS. Medika Utama , Jumlah sampel yang ditentukan 500 orang. Kalau pengumpulan data belum didasarkan pada 500 orang tersebut, maka penelitian dipandang belum selesai, karena belumn memenuhi kouta yang ditentukan.

Insidental/ Aksidental Sampling

• Teknik penarikan sampel aksidental ini didasarkan pada kemudahan (Convenience). Sampel dapat terpilih karena berada pada waktu, situasi, dan tempat yang tepat.

• teknik penentuan sampel berdasarkan kebetulan, yaitu siapa saja yang secara kebetulan/insidental bertemu dengan peneliti dapat digunakan sebagai sampel, bila dipandang orang yang kebetulan ditemui itu cocok sebagai sumber data.

• Sampel ini digunakan jika peneliti sulit untuk menemukan subyek yang akan diteliti

Purposive Sampling

• Adalah teknik penentuan sampel dengan pertimbangan tertentu.

• Teknik penarikan sampel purposive ini disebut juga judgmental sampling yang digunakan dengan menentukan criteria khusus terhadap sampel, terutama orang-orang yang dianggap ahli

• Sampel ini lebih cocok digunakan untuk penelitian kualitatif, atau penelitian-penelitian yang tidak melakukan generalisasi.

• Teknik ini digunakan terutama apabila hanya ada sedikit orang yang mempunyai keahlian (expertise) di bidang yang sedang diteliti.

Sampling jenuh

• Adalah teknik penentuan sampel bila semua anggota populasi digunakan sebagai sampel.

• Hal ini sering dilakukan bila jumlah populasi relatif kecil, kurang dari 30 orang, atau penelitian yang ingin membuat generalisasi dengan kesalahan yang sangat kecil.

• Istilah lain sampel jenuh adalah sensus, dimana semua anggota populasi dijadikan sampel

Metode Analisis Data

Metode Analisis Data– Univariat Analisis

• Analisis yang dilakukan untuk satu variabel atau per variabel. • Analisis setiap variabel yang dinyatakan dengan sebaran

frekuensi, baik secara angka-angka mutlak maupun secara persentase, disertai dengan penjelasan kualitatif.

– Bivariat Analisis• Analisis yang dilakukan untuk menganalisis hubungan dua

variabel • Untuk uji statistik bisa menggunakan chi square, t test,

z test– Multivariat Analisis

• Analisis yang dilakukan pada tiga atau lebih variabel yang memiliki dua atau lebih variabel terikat.

Kesimpulan • Untuk melakukan satu penelitian epidemiologi

diperlukan perencanaan yang betul dan tepat agar penelitian yang dilaksanakan akan mendapatkan hasil akhir yang maksimal dan bisa digunakan kepentingan bersama

• Pemelihan desain peneilitian yang tepat, sampel yang tepat, dan teknik untuk mendapatkan data serta pengolahan dan analisa data yang tepat merupakan hal yang sangat penting untuk menentukan keberhasilan penelitian epidemiologi.