7/25/2019 alda1

1/13

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Presentasi Kasus: Selasa !" Mei

SMF ILMU JIWARUMAH SAKIT JIWA PRO#INSI JAWA $ARAT

Nama : Alda Olivia Patadungan

NIM : 11.2014.159

Dr. Pembimbing : dr.Lenny I ! "#$%

Nama Pa&ien : 'n. A"

Nama D()ter yang mera*at : dr.+,erry! "#$%

Ma&u) -" #ada tanggal : 15 A#ril 2015

-uu)an/ datang &endiri/ )eluarga : Diantar (le, )eluarga #a&ien

-i*ayat #era*atan : 'a,un 199 di -"

'a,un 2012 di -"% Pr(v. %a*a barat

I% IDENTITAS

Nama ini&ial3 : 'n A -

'em#at tanggal la,ir : 1 Agu&tu& 1960

7&ia : 5 ta,un

%eni& )elamin : La)ila)i"u)u bang&a : "unda

Agama : I&lam

Pendidi)an : "L'P

Pe)eraan : tida) be)era

"tatu& #er)a*inan : 8elum meni)a,

Alamat : $P. "itugunting

II% RIWA&AT PSIKIATRIK

Aut(anamne&i& : 11/5/2014 am 16.00 ter,ada# Aya, #a&ien

All(anamne&i& : 6/5/2015 am 15.00

1

7/25/2019 alda1

2/13

A% Kelu'an Uta(a:

Pa&ien eli&a, dan mara,mara,

$% Ri)a*at +angguan Se,arang

"ea) 20 ta,un yang lalu! #a&ien mulai &ering melamun -autisti,.! terta*a &endiri

-e0ria.! dan #ergi#ergian )e luar ruma, dan &am#ai tida) #ulang )e ruma,

-'i1era,ti2itas autisti,. &etela, #a&ien #utu& inta. Pa&ien uga mengamu)

a#abila )eluarga beru&a,a memba*anya #ulang )e ruma, -negati2is(e.. "etela,

itu! #a&ien mulai &ering mengamu) &endiri! di mana )eti)a mengamu)! #a&ien

meru&a) barangbarang ba,)an uga da#at &am#ai memu)ul (rang -agresiitas

(0t0ri,.. ta,un lalu #a&ien ba,)an #erna, memu)ul #(li&i yang &edang

bertuga& di de)at ruma,nya -agresiitas (0t0ri,.. ;al ini menyebab)an #a&ien

mulai diau,i (le, )eluarganya dan dan (rang(rang di &e)itar ruma,nya )arena

ta)ut di&a)iti (le, #a&ien! dimana #a&ien uga )era# )ali di)uni)an (le,

)eluarganya di dalam )amarnya dan ,anya dii

7/25/2019 alda1

3/13

-agresiitas (0t0ri,.! biara &endiri -l0g0rea.! terta*a &endiri -e0ria.! dan

m(ndarmandir -'i1era,ti2itas.. $eluarga #a&ien a),irnya memutu&)an untu)

memba*a #a&ien )e -"% Pr(vin&i %a*a 8arat.

Dari anamne&a dengan #a&ien di#er(le, ba,*a #a&ien da#at mengingat namanya

dengan benar! namun tida) da#at mengingat u&ianya dengan bai) mau#un

mengeta,ui ta,un &aat ini mem(ri ang)a #anang )urang bai)3. Pa&ien uga

memili)i =ung&i )al)ula&i yang buru) )arena tida) mam#u menumla,)an 2>20

dengan te#at! a&(&ia&i l(nggar )arena ter)adang tida) mena*ab #ertanyaan yang

diau)an &e&uai )(nte)& #ertanyaannya! #er&evera&i di mana #a&ien mena*ab

#ertanyaan yang berbeda dengan a*aban yang &ama! tili)an yang buru) )arena

#a&ien menyang)al dirinya &a)it. Di luar dari itu! #ada #a&ien tida) ditemu)an

gangguan (rienta&i tem#at dan *a)tu! gangguan dalam mem(ri ang)a #ende)!

*a,am! ,alu&ina&i! mau#un ui daya nilai dan daya nilai &(&ial.

5% Ri)a*at +angguan Se3elu(n*a

!% +angguan Psi,iatri,

"ebelumnya gealageala gangguan i*a yang dialami (le, #a&ien yaitu &ering diam!

mengurung diri! tida) &u)a dengan )eramaian. eala ini teradi 16 ta,un yang lalu.

"% Ri)a*at +angguan Me6i,

ri*ayat trauma mau#un )eela)aan! (#era&i! ri*ayat )eang! dan ri*ayat (#name di

ruma, &a)it di&ang)al.

7% Ri)a*at Penggunaan 8at Psi,0a,ti

-i*ayat #enggunaan (bat(batan terlarang di&ang)al! #a&ien memili)i ri*ayat

)(n&um&i al)(,(l dan mer()()

9% Ri)a*at +angguan Se3elu(n*a -grai,.

D% Ri)a*at Ke'i6u1an Pri3a6i

!% Ri)a*at Per,e(3angan Fisi,

Pa&ien meru#a)an ana) )e4 dari enam ber&audara. Pa&ien la,ir n(rmal! u)u#

bulan dan dibantu (le, bidan. Pa&ien uga tumbu, dan ber)embang &e&uai dengan

ana)ana) &eu&ianya.

"% Ri)a*at Per,e(3angan Ke1ri3a6ian

a. Ma&a )ana))ana) : #a&ien meru#a)an ana) yang a)ti=! &ering bermain

dengan ana)ana) &eu&ianya dan tida) &u)a ber)ela,i

3

7/25/2019 alda1

4/13

b. Ma&a remaa : Pa&ien adi ana) yang #emalu dan &ering minder namun

ma&i, memili)i bebera#a teman.

. Ma&a de*a&a : Pa&ien adi a)ti= dan banya) biara

7% Ri)a*at Pen6i6i,an

Pa&ien "M$ yaitu bagian me&in namun )arena #a&ien mera&a tida) mam#u

mengi)uti #elaaran &e,ingga ber,enti ber&e)(la,. "ebelumnya #a&ien tida) #erna,

tinggal )ela&.

9% Ri)a*at Pe,eraan

$eluarga #a&ien mengata)an ba,*a #a&ien belum #erna, memili)i #e)eraan

&ebelumnya namun #a&ien menga)u ba,*a ia #erna, be)era &ebagai tu)ang #ar)ir

di &e)itar tem#at tinggalnya.

;% Ke'i6u1an $eraga(a

Pa&ien beragama I&lam. "ebelum mengalami gangguan! #a&ien rain beribada,.

Namun &ea) mulai mengalami gangguan! #a&ien mulai arang beribada,.

7/25/2019 alda1

5/13

"ea) ta,un 199 #a&ien menadi #endiam dan &ering mengurung diri. Namun

&etela, ber(bat #a&ien menadi lebi, a)ti= dan banya) biara. Pa&ien &ering

diminta t(l(ng untu) menadi tu)ang #ar)ir di daera, tem#at tinggalnya!

ter)adang ada yang memberi)an bayaran namun uga ada yang tida) memberi)an

u#a,.

I% "TATUS MENTAL

A. De&)ri#&i 7mum

1. Penam#ilan

Pa&ien &e(rang la)ila)i beru&ia 5 ta,un #enam#ilan =i&i) &e&uai

u&ianya. P(&tur tubu, tida) membung)u)! )ulit &a*( matang! rambut

,itam. 8ebera#a gigi #a&ien ada yang ber*arna )e,itaman. Pa&ien

mengguna)an #a)aian &eragam -"%. Pa&ien terli,at gembira dan

ber&emangat. $(nta) verbal dan vi&ual u)u# bai).

2. $e&adaran

a. $e&adaran neur(l(gi& : )(m#(& menti&

b. $e&adaran #&i)iatri) : tam#a) terganggu

. Perila)u dan A)tivita& P&i)(m(t(r

a. "ebelum *a*anara : Pa&ien &edang berdiri dan m(ndarmandir

di ruanganb. "aat *a*anara : tenang! #a&ien dudu) dengan tenang &ambil

meng(br(l! tida) beruba, #(&i&i mau#un geli&a, &elama *a*anara.

. "etela, *a*anara : Pa&ien )embali )eruangan dan ma&i,

berdiri de)at #intu.

4. "i)a# ter,ada# Pemeri)&a

$((#erati= dan a)ti=! di mana #a&ien mau diaa) be)era &ama

dengan mena*ab #ertanyaan

5. Pembiaraan

a. +ara berbiara : (ntan! e#at! dengan &uara yang )era&

b. angguan berbiara : tida) ada

8. Alam Pera&aan @m(&i3

1. "ua&ana Pera&aan M((d3: ;i#ert,ym

2. A=e) @)re&i A=e)ti=

a. Aru& : +e#at

b. "tabili&a&i : "tabil

. $edalaman : Dalam

d. ")ala di=eren&ia&i : Lua&

5

7/25/2019 alda1

6/13

e. $e&era&ian :"era&i

=. Pengendalian Im#ul& : $uat

g. @)re&i : aar

,. Dramati&a&i : 'ida) ada

i. @m#ati : tida) da#at dinilai

+. angguan Per&e#&i

1. ;alu&ina&i : tida) ditemu)an

2. Ilu&i : tida) ditemu)an

. De#er&(nali&a&i : tida) ditemu)an

4. Dereali&a&i : tida) ditemu)an

D. "en&(rium dan $(gniti= Bung&i Intele)tual3

1. 'ara= Pendidi)an : "L'P

2. Pengeta,uan 7mum :8ai)! #a&ien mena*ab ba,*a #re&iden

Ind(ne&ia &aat ini adala, %()(*i! Pre&iden #ertam adala, &u)arn(

. $eerda&an :+u)u#

4. $(n&entra&i :8ai)! #a&ien da#at mengi)uti *a*anara

dengan &e)&ama

5. Orienta&i

a. a)tu : bai)! #a&ien da#at membeda)an *a)tu &iang dengan

malam

b. 'em#at : bai)! #a&ien mengeta,ui dirinya berada di ruma, &a)it

i*a

c. Orang : bai)! #a&ien da#at mener)aner)a &ia#a #emeri)&a dan

(rang di &e)itarnya

d. "itua&i : bai)! #a&ien da#at menye&uai)an diri dengan *a)tu

ma)an &iang

C. Daya Ingat

a. 'ing)at

%ang)a #anang : 8ai)! #a&ien da#at mengingat u&ianya!

ta,un )ela,irannya! dan tem#at tinggalnya dengan bai)

%ang)a #ende) : 8ai)! #a&ien da#at mengingat menu

ma)anan be&ar yang ia ma)an bebera#a am &ebelumnya

"egera : $urang! #a&ien tida) da#at mengingat 5

ang)a yang di&ebut)an (le, #emeri)&a

b. angguan: tida) ditemu)an

. Pi)iran Ab&tra)ti= : 8ai) Pa&ien da#at menyebut)an arti #eriba,a&a

mati &atu tumbu, &eribu3

6. i&u(atial: $urang Pa&ien &ala, dalam menggambar)an am yang

diminta #emeri)&a3

6

7/25/2019 alda1

7/13

9. 8a)at $reati=: 'ida) ada

10. $emam#uan Men(l(ng Diri "endiri: bai)! #a&ien da#at ma)an!

minum! 8A$8A8! dan mandi &endiri

@. Pr(&e& Pi)ir

1. Aru& Pi)ir

a. Pr(du)tivita& : 8er#i)ir u)u# e#at dan lebi, &ering biara

dan mena*ab &aat diau)an #ertanyaan

b. $(ntinuita& : 'erda#at a&(&ia&i l(nggar >3! (ntan

mena*ab #ertanyaan

. ;endaya 8a,a&a : 'ida) ada

"% Isi Pi,ir

a% Pre0,u1asi 6ala( 1i,iran: ti6a, 6ite(u,an3% Wa'a( : ti6a, 6ite(u,an

>% O3sesi : ti6a, 6ite(u,an

6% I6ea 0 sui>i6e : ti6a, 6ite(u,an

B.Pengendalian Im#ul&

8ai)

. Daya Nilai

1. Daya Nilai "(&ial : 8ai)! #a&ien da#at menilai ba,*a dendam itu

adala, #erila)u yang tida) bai)

2. 7i Daya Nilai : 8ai)! Pa&ien mengata)an untu) menda#at)an

uang ma)a ia ,aru& be)era.

. Daya Nilai -ealita& : 'ida) ada ,endaya dalam #enilaian realita&

;. 'ili)an

'ili)an deraat 1! dimana #a&ien menyang)al dirinya &a)it.

I. -eliabilita&

8ai)

I. P@M@-I$"AAN BI"I$

A. "tatu& Internu&1. $eadaan 7mum : 8ai)

2. $e&adaran : $(m#(& menti&

. "tatu& gi

7/25/2019 alda1

8/13

11. "i&tem a&tr(inte&tinal : "u#el! datar! bi&ing u&u& >3 n(rmal! nyeri

te)an 3

12. "i&tem Mu&)ul(&)eletal : de=(rmita& 3! nyeri gera) 3! )re#ita&i 3

1. "i&tem 7r(genital : nyeri )et() +A /! nyeri te)an

&u#ra#ubi) 3

8. "tatu& Neur(l(gi)

1. "ara= $ranial IFII3 : Dalam bata& n(rmal

2. eala -ang&ang Meningeal :Dalam bata& n(rmal

. Mata : Dalam bata& n(rmal

4. ';' : Dalam bata& n(rmal

5. Mulut dan gigi : +u)u# bai)

C. O=talm(&(# : 'ida) dila)u)an

. M(t(ri) : Dalam bata& n(rmal

6. "en&ibilita& : Dalam bata& n(rmal9. "i&tem &ara= vegetati= : 8ai)

10. Bung&i lu,ur : 8ai)

11. angguan ),u&u& : 'ida) ada

$e&im#ulan : ;a&il #emeri)&aan #ada &tatu& neur(l(gi& tida)

ditemu)an )elainan

II. P@M@-I$"AAN P@N7N%AN

;a&il lab(rat(rium tanggal 15 A#ril 20145

;b 1C!6 g/dL

Leu)(&it 10.C00/mm

'r(mb(&it 5C.000/mm

"O' 59!0 I7/L

"P' 44!1 I7/L

7reum C! mg/dL

+reatinin 1! mg/dL

III. I$;'I"A- P@N@M7AN 8@-MA$NA

Pa&ien la)ila)i berini&ial A"! u&ia 40 ta,un! belum meni)a,! tida) be)era!

diba*a )eluarga )e -"% Pr(vin&i %a*a 8arat )arena mengamu) dan

menunu))an adanya agre&i=ita& m(t(ri) yang di&ertai geala l(g(rea! e=(ria!

dan ,i#era)tivita&. Pa&ien &ebelumnya di)ata)an &uda, mulai menderita

gangguan i*a &ea) 20 ta,un &ilam! yang tam#a) dari geala auti&ti)! e=(ria!

,i#era)tivita&! negativi&me dimana #enetu&nya diduga adala, a)ibat #a&ien

#utu& inta. "ea) &aat itu #a&ien mulai &ering mengamu) tan#a &ebab yang

ela& dengan geala agre&ivita& m(t(ri)! ,ilang timbul dan &ering)ali )ambu,

dalam ang)a *a)tu yang tida) menentu! namun lebi, &ering teradi dalam

*a)tu 2 minggu &elama 2 ,ari dan mereda dengan &endirinya! dimana

8

7/25/2019 alda1

9/13

#ada #eri(de beba& amu)an ini! #a&ien menunu))an geala abulia!

,i#(a)tivita&! e=(ria! ,i#era)tivita&! muti&me. ta,un &ilam! #a&ien #erna,

men(n() #(li&i! yang menyebab)an #a&ien dita)uti (le, )eluarga dan (rang

&e)itar ba,)an &am#ai di)uni)an di dalam )amar. Namun menurut

#enga)uan )eluarga #a&ien! amu)an #a&ien &ema)in lama &ema)in menurun

inten&ita&nya. Bung&i ,idu# &e,ari,ari aga) terganggu dimana #a&ien ma&i,

bi&a ma)an! minum! mema&a)! 8A$8A8! menggambar dengan #en&il

namun tida) bi&a mandi &endiri dan bia&anya ,anya menui mu)a &aa.

angguan i*a yang dialami (le, #a&ien ter&ebut tida) #erna, ditera#i bai)

&eara #&i)(l(gi) mau#un medi&! dimana #a&ien ,anya #erna, diba*a

ber(bat )e du)un dan dira&a tida) ada #erbai)an.

Pada #emeri)&aan #&i)iatri dida#at)an #enam#ilan umum #a&ien berambut

g(ndr(ng dengan ,ygiene yang )urang bai)G )e&adaran #&i)iatri) tam#a)

tergangguG &i)a# &ebelum! &elama dan &e&uda, *a*anara tenang namun

#a&i= dimana #a&ien teta# mem#erta,an)an #(&i&i berbaring )e )iri &ambil

mena*ab #ertanyaanG ara berbiara lambat dan lema, dengan gangguan

beru#a di&artriaG m((d &tabil dan )(&(ng dengan a=e) yang lambat! dang)al!

&em#it! tida) &era&i! e)re&i tum#ulG #er&e#&i tida) tergangguG #engeta,uan

umum! )eerda&an dan =ung&i )al)ula&i yang )urang bai)G tida) ditemu)an

gangguan (rienta&iG terda#at gangguan dalam mem(ri ang)a #anang

mau#un #i)iran ab&tra)ti=G tida) terda#at gangguan dalam a)tivita& ,idu#

&e,ari,ariG aru& #i)ir terbata& dengan a&(&ia&i l(nggar dan #er&evera&iG tida)

ditemu)an gangguan i&i #i)iranG #engendalian im#ul& yang )urang bai)G

daya nilai realita& yang aga) terganggu dalam ,al adanya a&(&ia&i l(nggarG

tili)an deraat 1 )arena tida) menga)ui dirinya &a)itG reliabilita& yang

)urang )arena #a&ien tida) memberi)an a*aban yang )(n&i&ten untu)

bebera#a #ertanyaan yang diau)an.

Pada #emeri)&aan =i&i) dida#at)an te)anan dara, 140/90 mm;g! lain

lainnya dalam bata& n(rmal. Pada #emeri)&aan #enunang dida#at)an )adar

"O' dan "P' yang &edi)it mening)at yaitu !5 dan 9!2 7/L.

I. BO-M7LA"I DIANO"'I$

9

7/25/2019 alda1

10/13

A% A,sis I -+angguan ,linis 6an ,0n6isi lainn*a *ang (ena6i 0,us

1er'atian.

8erda&ar)an i)ti&ar #enemuan berma)na! #a&ien #ada )a&u& ini da#at

dinyata)an mengalami:1. angguan i*a! ata& da&ar adanya gangguan #ada #i)iran! #era&aan

dan #erila)u yang menimbul)an #enderitaan di&tre&&3 dan

menyebab)an gangguan dalam )e,idu#an &e,ari,ari ,endaya3

2. angguan i*a ini terma&u) gangguan mental n(n(rgani)/MNO!

)arena tida) terda#at gangguan )e&adaran neur(l(gi)! (rienta&i dan

daya ingat! mau#un gangguan (rgani) yang diduga ber&ang)utan

dengan gangguan i*anya. dan berda&ar)an anamne&i& #ada

)eluarga! #a&ien tida) #erna, mengalami trauma )e#ala mau#un

)eang.

. MNO ini terma&u) g(l(ngan #&i)(&i& )arena terda#at adanya

a&(&ia&i l(nggar

4. Menurut PPD%III! MNO #&i)(&i& ini terma&u) &)i

7/25/2019 alda1

11/13

g(ndr(ng! ,ygiene )urang3! )inera &(&ial buru) tida) mau memulai

)(muni)a&i dengan (rang lain3. "elain itu uga &uda, melam#aui

)urun *a)tu &eta,un! dan tida) terda#at gangguan (rgani) yang

menyebab)an geala negati= ter&ebut. Namun #ada )a&u& ini tida)

ela& dida#at)an *a,am mau#un ,alu&ina&i! &elain itu #ada )a&u& ini

uga terda#at e#i&(de geala #(&iti= beru#a agre&i=ita& m(t(ri) dan

a&(&ia&i l(nggar.

2. ")i

7/25/2019 alda1

12/13

Ad vitam : ad b(nam

Ad =unti(nam : dubia ad malam

Ad &anati(nam : dubia ad malam

Ba)t(r yang mendu)ung #r(gn(&i&:

$ai, $uru,

Presi1itasi elas Mun>ul 1a6a usia (u6a

Ri)a*at 'u3ungan s0sial 1re(0r3i6

3ai,

Onset insi6i0us

Ri)a*at ,eluarga n0n ae,ti +eala autisti, (enari, 6iri

+eala 10siti $elu( (eni,a'

+eala negati

Sering rela1s

II. DAB'A- P-O8L@M

A. Organ(bi(l(gi): &ue) ,i#erten&i grade I

B. P&i)iatri : agre&i=ita& m(t(ri)! l(g(rea! e=(ria! ,i#era)tivita&!

abulia! ,i#(a)tivita&! muti&me! a&(&ia&i l(nggar! #er&evera&i! a=e)

tum#ul! gangguan mem(ri ang)a #anang! tili)an deraat 1

C. P&i)(&(&ial : #utu& inta! di)uil)an )eluarga dan *arga &e)itar

III. '@-API

A. Barma)(tera#i

-/ -ierid(ne tab 2 mg N(. FI

" 2 dd tab 1

Pr(: 'n. A"

Anti,i#erten&i belum #erlu! diu#aya)an li=e&tyle m(di=iati(n terlebi,da,ulu.

8. P&i)(tera#i

P&i)(tera#i &u#(ti=: #er&ua&i meya)in)an #a&ien ba,*a tida) ada

gunanya lagi teru& mengingatingat #utu& intanya3! rea&&urane

meya)in)an #a&ien ba,*a ia bi&a melanut)an )embali ,idu#nya3 dan

bimbingan memberi bimbingan ara ber,ubungan antar manu&ia! ara

ber)(muni)a&i! be)era! belaar3

12

7/25/2019 alda1

13/13

+. 'era#i &(&ial

Mani#ula&i ling)ungan dengan tida) menguil)an #a&ien dan mengatai

#a&ien Hgila! dan )(munita& tera#euti) dengan mengi)ut &erta)an

#a&ien dalam )egiatan tera#euti)

D. @du)a&i

@du)a&i )eluarga mengenai #enya)it #a&ien

@du)a&i )eluarga agar belaar menerima )(ndi&i #a&ien dan tida)

menguil)an #a&ien

@du)a&i minum (bat teratur dan )(ntr(l teratur bila &uda, le#a&

ra*at

IF. BOLLO 7P

F0ll0) u1 !=/=/"@!9": #a&ien mera&a bia&a &aa! dan menga)ui dirinya &u)a menggambar. Pa&ien

ma&i, tida) bi&a meng,itung dengan benar bera#a)a, 2>20

O: -(man mu)a : bia&a Per&e#&i : ,alu&ina&i 3

$(nta)/ra##(rt: >3/inade)uat Pi)iran : auti&ti)! *a,am 3

$e&adaran : (m#(& menti& @m(&i : &tabil! a=e) datar

Orienta&i : u)u# 'L/biara : ,i#(a)tivita&

A: &)i20.

Pa&ien menggambar bunga! bua,! dan gunung. Pa&ien mengata)an ingin

memberi)an bunga t&b )e#ada )e)a&i,nya dan ia &ayang )e)a&i,nya

O: -(man mu)a : bia&a Per&e#&i : ,alu&ina&i 3

$(nta)/ra##(rt: >3/inade)uat Pi)iran : auti&ti)! *a,am 3

$e&adaran : (m#(& menti& @m(&i : &tabil! a=e) datar

Orienta&i : u)u# 'L/biara : ,i#(a)tivita&

A: &)i