akreditasi 2012

7/23/2019 Akreditasi 2012

1/113


2/113

!"#$ & '()#*"#

Dalam upaya peningkatan mutu pelayananRumah Sakit wajib dilakukan akreditasisecara berkala mInimal 3 (tiga) tahun sekali

++ ,#)#- .. /0123 4556 (73(038 92)01 :0;0? .5 @


3/113

!"#$ & '()#*"#

Pengakuan oleh lembaga independenpenyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh

Menteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhiStandar Pelayanan RS yang berlaku untuk

meningkatkan mutu pelayanan RS secara

berkesinambungan


4/113

.

Akreditasi RS

Akreditasi RS

3 tahun


5/113

A

Rumah Sakit Pasien

PeraturanPerundang-undangan


6/113

B

CD7E$F7

G H0320-I

45GG

!"#$%&"''#((#"$#$%)*$+%#"$+,

+&&*)-#%+%#"$(%+$-+*-(."*

JK:=L/'M:

.(1 C*


7/113

Standar Akreditasi Rumah Sakit

O

=0$73(&N73(7-7* :(03*0-*>

GPL3(7-30$#30? =0$73( :0Q7(I R#0?> SL=:RT

4P'EE7>> (# N0-7 03* N#3$32


8/113

Standar Akreditasi Rumah Sakit

X

J70?(1 E0-7 #-803(03*0-*>

GPZ20?1


9/113

6

/+/ 1)$+$223$2 !+4+/

W=K V0-)0>(7> W0>


10/113

+9+/', a'a !'M'W =C,C/'=', ^CM+M+:',

56 (78797: ;


11/113

$O6B B KREDIT SI TINGK T

DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA

56:0>0-03 7>7?0)0(03 =0>


12/113


13/113


14/113

!"#$ & '()#*"#


15/113

=0>0? U4

J0; =0>


16/113

!"#$ & '()#*"#

Pasal 29

>P >X b08< >7)20 [7(280> 92)01:0;030;03 (280>


17/113

!"#$ & '()#*"#

Pasal 46

Rumah Sakit bertanggung jawab secara

hukum terhadap semua kerugian yangditimbulkan atas kelalaianyang dilakukan

oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit


18/113

GX

Adanya kewajiban

hukum RS

Bukti legal/hukum

Dokumen


19/113

G6

Bukti legal/

hukum

Dokumen

TermasukDokumen Rekam

Medis


20/113

45


21/113

4G

! Regulasi RS!

Rekam medis

! Dokumen bukti pelaksanaan

" Asesmen

"

Informasi" Edukasi" Informed consent

" DNR

" Permintaan pelayanan

" Pemberian pelayanan

" Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benarpemberian obat

" Dokumen kepegawaian


22/113

44

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012


23/113

$+(#"$+,

1)*+%3*+$ 1)*3$-+$2`3$-+$2+$

3:I7:J`B:I7:J

1


24/113

4.

ISTILAH PENGERTIAN

Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang menjadigaris besar dan dasar rencana dalampelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinandan cara bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang memberiarah bagaimana sesuatu harus dilakukan; halpokok yang menjadi dasar (pegangan,petunjuk, dsb) untuk menentukan ataumelaksanakan sesuatu

Panduan (buku) petunjuk


25/113

Yang dimaksud dengan standar prosedur operasionaladalah :

Suatu perangkat instruksi/ langkah langkah yang

dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja

rutin tertentu.

SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik

berdasarkan konsensus bersama untuk

melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi

pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanankesehatanberdasarkan standar profesi


26/113

4B

!SOTK

!Hospital Bylaws:# Corporate Bylaws

# Medical Staff Bylaws

!Perencanaan RS:

#

Rencana strategis# Rencana Kerja dan Anggaran

# Program RS

!Pedoman Manajemen SDM

Pola ketenagaan

# Rekrutmen# Seleksi

# Kredensi

# Penilaian Kinerja

!Program orientasi umum


27/113

4O

!Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien

!Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

RS (PPI RS)

!Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster

Plan)!Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja

(K3RS)

!Pedoman Pengelolaan Limbah RS

!Pedoman Pengelolaan Linen RS

!Pedoman Pengelolaan B3

!Pedoman APD


28/113

4X

KebijakanPedoman/Panduan

SPO

Rekam Medis

$Asesmen awal danrencana asuhan

$ Rekonsiliasi obat

$ Implementasi asuhan

$

Asesmen ulang$ Informed consent

$ Transfer

$ Rencana pulang

$ Ringkasan pulang

$ Dan lain-lain

Dokumen bukti

lainnya

Acuanoperasional


29/113

46

9782?0>< 9:@

^7b


30/113

U5

9782?0>< 9:@

^7b


31/113

UG

9782?0>< 9:@

^7b


32/113

U4


33/113

K-803


34/113

U.


35/113

Kebijakan pelayananPedoman pengorganisasian

! Struktur organisasi

! Uraian tugas

! Persyaratan jabatan

! Pola ketenagaan

!

Penilaian kinerjaPedoman Pelayanan

SPO

Program ( Rencana Kerja Tahunan )

Bukti pelaksanaanLaporan bulanan

Rapat

Orientasi

Pelatihan

Kerangka acuan / TORBukti kegiatan ( jadwal, tanda tangan kehadiran)

Pre test dan Post test

Laporan kegiatan


36/113

! Survei kepuasan!

Indikator Mutu :Indikator KlinikIndikator Mutu Yan

! I K P :K T D : Sentinel EventK T C

K N CK P C

Pedoman

Pelayanan

Input ProsesOutput/

Outcome

: = K

Kebijakan

pelayananPedoman

Pengorganisasian

Tatalaksana

StandarSDM

StandarFasilitas

Peraturan dan perundangan

Pedoman


37/113

!

Survei kepuasan! Indikator Mutu :Indikator KlinikIndikator Mutu Yan

! I K P :K T D K T CK N C K P C

Input ProsesOutput/

Outcome

%

Laporan% Rapat

!

SDM!

Fasilitas! Produktivitas

Tindak lanjut

Setiap bulan


38/113

Pasal 51 UU PK


39/113

Pasal 51 UU PK

PMK 1438 / 2010

$ Panduan praktik klinis$ Alur klinis

$ Algoritme

$ Protokol

$ Prosedur

$ Standing order


40/113

Pasal 13 UU RS


41/113

Pasal 13 UU RS


42/113

Proses perawatan pasien bersifat dinamis danmelibatkan banyak praktisi kesehatan serta

dapat melibatkan pelbagai jenis perawatan,departemen, dan layanan


43/113

Pemimpin RS menerapkan pelbagai sarana danteknik untuk mengintegrasi dan mengkoordinasikan

perawatan pasien dengan lebih baik

!perawatan diberikan oleh tim,

!kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh

pelbagai departemen,

! formulir perencanaan perawatan bersama,

! rekam medis yang terintegrasi,

!

para case manager


44/113

:;-Q7-

92"2;

/7-)7>)733I7- 30 menit )%

Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)


91/113

PENURUNAN ANGKA

KESAKITAN HIV/AIDS

PENURUNAN ANGKA


92/113

Standar SMDGs II

Maksud dan Tujuan

Rumah sakit melaksanakan Penanggulangan HIV/AIDS sesuai pedoman rujukan ODHA

kemudahan akses bagi ODHA untuk mendapatkanlayanan pencegahan, pengobatan, dukungan dan

perawatan, sehingga diharapkan lebih banyak ODHA

yang memperoleh pelayanan yang berkualitas dirumah sakit yang ditetapkan sebagai RS rujukan

ODHA

KESAKITAN HIV/AIDS


93/113

Elemen Penilaian SMDGs II

1.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencanapelayanan penanggulangan HIV/AIDS

2.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan

keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan

penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya

3.

Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

4.

Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit

5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan

teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar

6.

Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit

sesuai dengan kebijakan yang berlaku

7.

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn

faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan


94/113

!"#$ & '()#*"#


95/113

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 832/Menkes/SK/X/2006

TENTANG

PENETAPAN RUMAH SAKIT RUJUKAN BAGI ORANG

DENGAN HIV / AIDS ODHA) DAN STANDAR PELAYANAN

RUMAH SAKIT RUJUKANODHA DAN SATELITNYA


96/113

Meningkatkan fungsi pelayanan kesehatan bagi

ODHA di rumah sakit rujukan ODHA dan satelitnya.

TUJUAN UMUM

TUJUAN KHUSUS


97/113

TUJUAN KHUSUS

a.

Meningkatkan fungsi pelayanan VCT

V o l u n t a r y

Counseling and Testing).

b. Meningkatkan fungsi pelayanan ART ntitetroviral

Therapy).

c.

Meningkatkan fungsi pelayanan PMTCT Prevention

Mother to Child Transmision

).

d. Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik IO).

e.

Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan

faktor risiko IDU.

f. Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang yang meliputi

pelayanan gizi, laboratorium, dan radiologi, pencacatan,

dan pelaporan.


98/113

Pengertian dan proses pelayanan kesehatan

bagi ODHA adalah memberikan perawatankomprehensif, dukungan dan pengobatan.

Pelayanan kesehatan bagi ODHA diawali

d e n g a n m e l a k u k a n k o n s e l i n g d a nmelanjutkan dengan terapi medis (ARV danIO), dengan selalu didampingi dengankonseling bagi ODHA dan keluarganya /

pendampingnya.


99/113

PELAYANAN KESEHATAN BAGI ODHA

Pelayanan kesehatan bagi ODHA meliputi 5 pelayanan,

yaitu :

1.

VCT

Voluntary Counseling and Testing

).

2.

ART ntitetroviral Therapy).

3.

PMCT

Prevention Mother to Child Transmision

)

4.

Infeksi Oportunistik OI)

5.

Pelayanan penunjang yang meliputi : pelayanan gizi,

laboratorium, dan perawatan, pencacatan, dan pelaporan.


100/113

!"#$ & '()#*"#

! Renstra, RKA dan Program, beserta proses peyusunannya!

Pembentukan tim, program dan bukti aktivitasnya! Pelatihan tim dan unit kerja

! Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI

! SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan HIV/AIDS

! Pelaksanaan rujukan

! Pelaporan pelaksanaan pelayanan

% VCT (Voluntary Counseling and Testing).

% ART (Antitetroviral Therapy).

% PMCT (Prevention Mother to Child Transmision)

% Infeksi Oportunistik (OI)%

Pelayanan penunjang


101/113

K(17- *70>7>@

/2b7-;2?#>

Other diseases:

Tuberkulosis


102/113

:(03*0- :W!R> LLLP

W0;>2* *03 /2"203

Rumah sakit melaksanakan Penanggulangan TB

sesuai pedoman strategi DOTS

Penerapan strategi DOTS di rumah sakit dalam

meningkatan angka:

%

penemuan kasus (care detection rate, CDR),%

keberhasilan pengobatan (cure rate), dan

% keberhasilan rujukan (success referal rate).

Tuberkulosis


103/113

Elemen Penilaian SMDGs III

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

pelayanan DOTS TB

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan

keseluruhan proses/mekanisme dalam programpelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya

3.

Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan

standar

4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB RumahSakit

5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar

6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku


104/113

!"#$ & '()#*"#


105/113

1),+c+$+$ %3/)*E3,"(#( -)$2+$

(%*+%)2# -"%( -# *3'+H (+E#%


106/113

%3!3+$ 3'3'

=7*#)03 W030"7-

!73803 :(-0(78< !K/: *< 92)01 :0;23

*73803 (2"203 080- *0[0( )73 *< -2)01 >0;


107/113

(+(+*+$

Pedoman Manajerial Pelayanan TuberkulosisDengan Strategi DOTS Di Rumah Saki t

diperuntukkan bagi seluruh rumah sakit diIndonesia, baik rumah sakit pemerintah maupun

swasta.


108/113

!"#$ & '()#*"#

! Renstra, RKA dan Program, beserta proses penyusunannya

! Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas tim

! Pelatihan tim dan unit kerja

! Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI-TB

! SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan TB

! Pelaksanaan rujukan!

Pelaporan

% Angka pemeriksaan mikroskopik dahak

% Menurunnya angka drop out

% Angka kesalahan baca laboratorium (


109/113

!"#$ & '()#*"#


110/113

GG5


111/113

GGG


112/113

GG4


113/113

akreditasi 2012

Documents