standar akreditasi rs 2012 detail

STANDAR AKREDITASI RS 2012 DETAIL

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

Elemen Penilaian SKP.I.TELUSUR

SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasipasien

Pimpinan Rumah Sakit

Tim dokter dan dokter gigi

Kepala Unit Keperawatan

Staf Keperawatan

Kepala Unit Laboratorium danPemeriksaan Penunjang

Staf Laboratorium danPemeriksaan Penunjang

Identifikasi pasien menggunakandua identitas dan tidak bolehmenggunakan nomor kamar ataulokasi pasien

05

10

Acuan:

PMK 1691/2011 tentangKeselamatan Pasien RS

Regulasi RS:

Kebijakan/ Panduan Identifikasipasien

SPO pemasangan gelangidentifikasi

2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,atau produk darah.

Identifikasi pasien sebelumpemberian obat, darah, atauproduk darah

05

10

3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah danspesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat jugaAP.5.6, EP 2)

Identifikasi pasien sebelummengambil darah dan spesimenlain untuk pemeriksaan klinis

05

10

4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatandan tindakan / prosedur

Identifikasi pasien sebelumpemberian pengobatan dantindakan/prosedur

05

10

5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaanidentifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

Pembuatan dan sosialisasikebijakan atau SOP tentangpelaksanaan identifikasi pasien

05

10

Elemen Penilaian SKP.II.TELUSUR


1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasilpemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerimaperintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat jugaMKI.19.2, EP 1)




Pencatatan secara lengkapperintah lisan (atau melaluitelepon) dan hasil pemeriksaanoleh penerima perintah atau

05

10

Kebijakan/ PanduanKomunikasipemberian informasi danedukasi yang efektif

dr. Taufik Santoso

Staf Keperawatan



hasil pemeriksaan SPO komunikasi via telp

2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaansecara lengkap dibacakan kembali oleh penerimaperintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat jugaAP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)

Pembacaan ulang secara lengkapperintah lisan (atau melaluitelepon) dan hasil pemeriksaanoleh penerima perintah atauhasil pemeriksaan dieja bila obatyang diperintahkan termasukgolongan obat NORUM/LASA

05

10

3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi olehindividu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaantersebut

Konfirmasi perintah atau hasilpemeriksaan oleh pemberiperintah atau pemeriksaan

05

10

4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yangkonsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasidari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat jugaAP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)

Pembuatan dan sosialisasikebijakan atau SOP verifikasiterhadap akurasi komunikasilisan (atau melalui telepon)

05

10

Elemen Penilaian SKP.III.TELUSUR


1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agarmemuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, danpenyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai





Staf Keperawatan

Pembuatan kebijakan atau SOPidentifikasi, lokasi, pelabelan, danpenyimpanan obat-obat yangperlu diwaspadai

05

10

Kebijakan / Panduan/ Prosedurmengenai obat-obat yang highalert

Daftar obat-obatan high alert

2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan Sosialisasi dan implementasi

kebijakan atau SOP

05

10

3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayananpasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakandiambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengajadi area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.

Inspeksi di unit pelayanan untukmemastikan tidak adanyaelektrolit konsentrat bila tidakdibutuhkan secara klinis danpanduan agar tidak terjadi

05

10

dr. Taufik Santoso

pemberian secara tidak sengajadi area tersebut

4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayananpasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan padaarea yang dibatasi ketat (restricted).

Pelabelan elektrolit konsentratsecara jelas dan penyimpanan diarea yang dibatasi ketat

05

10

Elemen Penilaian SKP.IV.TELUSUR


1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dandapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi danmelibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberitanda.


Tim kamar operasi


Staf Keperawatan

Pasien

Pembuatan tanda identifikasiyang jelas dan melibatkan pasiendalam proses penandaan lokasioperasi

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan / Panduan / SPOpelayanan bedah

Dokumen:

Check list2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses

lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi,tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumenserta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, danfungsional.

Penyusunan checklist untukverifikasi preoperasi tepat lokasi,tepat prosedur, tepat pasien,tepat dokumen, danketersediaan serta ketepatan alat

05

10

3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatatprosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelumdimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.

Penerapan dan pencatatanprosedur time-out sebelumdimulainya tindakanpembedahan

05

10

4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untukmendukung keseragaman proses untuk memastikantepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasukprosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dentalyang dilaksanakan di luar kamar operasi.

Pembuatan kebijakan atau SOPuntuk proses di atas (termasukprosedur tindakan medis dandental)

05

10

dr. Taufik Santoso

Elemen Penilaian SKP.V.TELUSUR


1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedomanhand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudahditerima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).


Tim PPI

Adaptasi pedoman hand hygieneterbaru yang sudah diterimasecara umum (misalnya WHOPatient Safety)

05

10

Kebijakan / Panduan/ ProsedurHand hygiene

2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yangefektif.

Penerapan program handhygiene secara efektif

05

10

3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untukmengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risikoinfeksi yang terkait pelayanan kesehatan

Pembuatan kebijakan untukmengurangi risiko infeksi yangterkait dengan pelayanankesehatan secara berkelanjutan

05

10

Elemen Penilaian SKP.VI.TELUSUR


1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risikopasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadappasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi ataupengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)


Staf medis

Staf keperawatan

Penerapan asesmen awal pasienrisiko jatuh dan asesmen ulangpada pasien bila ada perubahankondisi atau pengobatan

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan / Panduan/SPOasesmen risiko pasien jatuh

Kebijakan/Panduan/SPOmanajemen risiko pasien jatuh

SPO pemasangan gelang risikojatuh

2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risikojatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggapberisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)

Penerapan langkah-langkahpencegahan dan pengamananbagi pasien yang dianggapberisiko

05

10

3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentangkeberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh danmaupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja

Monitor dan evaluasi berkalaterhadap keberhasilanpengurangan cedera akibat jatuhdan dampak terkait

05

10

dr. Taufik Santoso

4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung penguranganberkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh dirumah sakit

Pembuatan kebijakan atau SOPpasien jatuh

05

10

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Elemen Penilaian HPK.1TELUSUR


1. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untukmelindungi dan mengedepankan hak pasien dankeluarga.

Pimpinan RS

Kepala unit pelayanan

Staf pelaksana pelayanan

Regulasi RS dan pelaksanaantentang hak pasien dan keluarga

05

10

Acuan :

UU 44/2009 tentang RS

Regulasi RS :

Regulasi tentang hak pasien dankeluarga

2. Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dankeluarga sesuai dengan undang-undang dan peraturandan dalam hubungannya dengan komunitas yangdilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1).

Pemahaman pimpinan RS tentanghak pasien dan keluarga sesuaiperaturan perundang-undangan

05

10

3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalambeberapa situasi hak dari keluarganya, untukmendapatkan hak istimewa dalam menentukaninformasi apa saja yang berhubungan denganpelayanan yang boleh disampaikan kepada keluargaatau pihak lain, dalam situasi tertentu.

Pelaksanaan yang berkaitandengan hak pasien, yang dalamkondisi tertentu informasi apayang dapat disampaikan kepadakeluarga atau pihak lain

05

10

4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitandengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggungjawab mereka dalam melindungi hak pasien.

Pemahaman staf pelayanan atashak pasien

05

10

5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukunghak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.

Regulasi RS yang berkaitandengan hak pasien dan keluarga

05

10

Elemen Penilaian HPK.1.1 TELUSUR SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso

SASARAN MATERI

1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi danmenghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien danbila mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1dan PP.7, EP 1) .

Pimpinan RS



Proses identifikasi yangmenyangkut juga agama dankepercayaan pasien

05

10

Regulasi RS :

Panduan Pelayanan Kerohanian

SPO pelayanan kerohanian

Formulir permintaan pelayanankerohanian

2. Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikanpelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaanpasien.

Proses staf pelayananmenyediakan pelayanankerohanian sesuai permintaanpasien atau keluarga

05

10

Elemen Penilaian HPK 1.1.1TELUSUR


1. Rumah sakit mempunyai proses untuk meresponpermintaan yang bersifat rutin atau kompleks yangberkenaan dengan agama atau dukungan spiritual.

Pimpinan RS



Prosedur bila pasien ataukeluarga memerlukan pelayanankerohanian (keagamaan atauspiritual)

05

10

Regulasi RS :

Panduan Pelayanan Kerohanian

SPO pelayanan kerohanian

Formulir permintaan pelayanankerohanian

2. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluandukungan agama dan spiritual pasien.

Bukti bahwa RS telah memberikanpelayanan kerohanian(keagamaan atau spiritual)

05

10

Elemen Penilaian HPK.1.2TELUSUR


1. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasiselama pelayanan dan pengobatan.

Pimpinan RS



Prosedur bila pasien memerlukanprivasi

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOpelayanan sesuai kebutuhanprivasi pasien2. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap

wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatandan transportasi

Pelaksaan anamnesis,pemeriksaan fisik, pemberianterapi dan transportasi yang

05

10

dr. Taufik Santoso

memperhatikan privasi pasien



1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggungjawabnya terhadap milik pasien

Pimpinan RS


Kepala unit pengamanan


Staf pelaksana pengamanan

Ketentuan RS tentang tanggungjawab terhadap barang milikpasien

05

10

Regulasi RS :

Ketentuan RS tentang upayaperlindungan harta milik pasien

2. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawabrumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.

Penyampaian informasi tentangtanggung jawab RS terhadapbarang milik pasien

05

10

3. Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakitmengambil alih tanggung jawab atau apabila pasientidak dapat melaksanakan tanggung jawab.

Proses perlindungan barang milikpasien pada saat pasien tidakmampu bertanggung jawab atasbarang miliknya

05

10



1. Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungipasien dari kekerasan fisik

Pimpinan RS





Cara RS untuk melindungi pasiendari kekerasan fisik

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOperlindungan terhadapkekerasan fisik

Dokumen implementasi :

Daftar pengunjung RS

2. Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi /tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadiperhatian dalam proses ini.

Cara RS untuk melindungiterutama bayi, anak, manula danpasien yang tidak mampumelindungi dirinya sendiri

05

10

3. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa Penggunaan identitas pengunjung

RS dan mekanismepengawasannya

05

10

4. Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor Pengawasan terhadap lokasi

pelayanan yang terpencil atau

05

dr. Taufik Santoso

terisolasi 10



1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko(lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).

Pimpinan RS





Identifikasi RS terhadap kelompokyang berisiko

05

10

Regulasi RS :

Panduan pelindungan terhadapkekerasan fisik

SPO perlindungan terhadapkekerasan fisik


Daftar kelompok yang berisiko

2. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dankelompok lain di identifikasi rumah sakit untukdilindungi (lihat juga PP.3.8).

Kelompok yang dilindungi RSmeliputi anak-anak, individu yangcacat, lansia dan kelompoklainnya

05

10

3. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam prosesperlindungan.

Tanggung jawab staf dalammemberikan perlindungan

05

10



1. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasidan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasimengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan

Pimpinan RS

Kepala unit rekam medis

Pelaksana pelayanan rekammedis

Penjelasan ke pasien tentangrahasia kedokteran dan prosesuntuk membuka rahasiakedokteran sesuai ketentuandalam peraturan perundang-undangan

05

10

Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik

Kedokteran UU 36/2009 tentang Kesehatan UU 44/2009 tentang Rumah

sakit PP 10/1966 tentang Wajib

Simpan Rahasia Kedokteran

Regulasi RS : Regulasi tentang perlindungan

terhadap kerahasian informasipasien

2. Pasien diminta persetujuannya untuk membukainformasi yang tidak tercakup dalam undang-undangdan peraturan.

Permintaan persetujuan pasienuntuk membuka informasi yangbukan merupakan rahasiakedokteran

05

10

3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasikesehatan pasien.

Upaya RS untuk menjagakerahasiaan informasi kesehatan

05

dr. Taufik Santoso

pasien 10



1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untukmendukung dan mendorong keterlibatan pasien dankeluarganya dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2,EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)

Pimpinan RS

DPJP

Staf keperawatan

Cara yang dilakukan untuk dapatmendorong keterlibatan pasiendan keluarganya dalam prosespelayanan

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorongketerlibatan pasien dankeluarganya dalam prosespelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion didalam atau di luar RS


Bukti pelaksanaan pelatihan

Sertifikasi pelatihan staf tentangkomunikasi pemberian informasidan edukasi yang efektif

2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuanuntuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencarisecond opinion dan kompromi dalam pelayananmereka baik didalam maupun diluar rumah sakit

Cara yang dilakukan agar pasiendan keluargany tidak ragu untukmendapatkan second opinion,serta kompromi dalam pelayanan,baik di dalam maupun di luarrumah sakit

05

10

3. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakandan prosedur serta peran mereka dalam mendukungpartisipasi pasien dan keluarganya dalam prosesasuhan.

Pelatihan yang dilaksanakan agarstaf RS mampu mendukungpartisipasi pasien dan keluarganyadalam proses asuhan

05

10



1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dankapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medisdan diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2dan PPK.2 EP 6).

Pimpinan RS

DPJP

Staf keperawatan

Pasien dan/keluarganya

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui kapan akandijelaskan tentang kondisi medisdan diagnosis pasti

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOtentang penjelasan hak pasiendalam pelayanan

dr. Taufik Santoso

2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dankapan mereka akan dijelaskan tentang rencanapelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3dan APK.2, EP 4).

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui kapan akandijelaskan tentang rencanapelayanan dan pengobatannya

05

10

Kebijakan/Panduan/SPOtentang panduan persetujuantindakan kedokteran

Dokumen:

Formulir pemberian edukasi

Formulir persetujuan /penolakan tindakankedokteran

3. Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuanakan diminta dan proses bagaimana caramemberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui bagaimana prosesuntuk mendapatkan persetujuan

05

10

4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untukberpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bilamereka menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1;AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui haknya untukberpartisipasi dalam keputusanpelayanannya

05

10

Elemen Penilaian HPK.2.1.1TELUSUR


1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merekaakan diberitahu dan siapa yang akan memberitahumereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan(lihat juga PP.2.4, EP 1)

Pimpinan RS

DPJP

Staf keperawatan


Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui siapa yangmenjelaskan tentang hasilpelayanan dan pengobatan

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOtentang penjelasan hak pasiendalam pelayanan

Dokumen:

Materi penjelasan

Formulir pemberianpenjelasan/edukasi

2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merekaakan diberitahu dan siapa yang akan memberitahumereka tentang hasil yang tidak diantisipasi daripelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2).

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui siapa yangmenjelaskan tentang hasilpelayanan dan pengobatan yangtidak terduga

05

10

Elemen Penilaian HPK.2.2. TELUSUR SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso

SASARAN MATERI

1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang hak mereka untuk menolak atau tidakmelanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2).

Pimpinan RS

DPJP

Staf keperawatan


Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tentang hak merekauntuk menolak atau tidakmelanjutkan pengobatan

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasan hak pasien dalampelayanan

Dokumen:

Formulir penolakan pengobatan2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang konsekuensi dari keputusan mereka (lihat jugaAPK.3.5, EP 2).

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tentang konsekuensidari keputusan mereka

05

10

3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang tanggung jawab mereka berkaitan dengankeputusan tersebut.

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tentang tanggungjawab mereka terkait dengankeputusan tersebut

05

10

4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang tersedianya alternatif pelayanan danpengobatan.

Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tersedianya alternatifpelayanan dan pengobatan

05

10

Elemen Penilaian HPK.2.3.TELUSUR


1. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saatpasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkanatau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar.

Pimpinan RS

Ketua Komdik

Staf medis/DPJP

Staf keperawatan

Regulasi RS tentang penolakanresusitasi (DNR) atau pelayananbantuan hidup dasar

05

10

Regulasi RS :

Panduan penolakan resusitasi(DNR)

SPO penolakan resusitasi

Formulir penolakan resusitasi

2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama danbudaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan.

Pertimbangan dari aspek agama,norma dan budaya masyarakatatas regulasi RS tentang DNR

05

10

dr. Taufik Santoso

3. Rumah sakit memandu tenaga kesehatan dalam hal

pertimbangan etik dan legal dalam melaksanakan

keinginan pasien tersebut

Pembuatan panduan etik danlegal untuk pelaksanaan DNR 0

510

4. Keputusan pasien / keluarga perihal pelayanan

resusitasi dicatat di rekam medis

Catatan di rekam medis perihalpenolakan resusitasi

05

10

5. Kebijakan dan prosedur mendukung pelaksanaan yang

konsisten

Pembuatan Kebijakan danprosedur DNR

05

10



1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasiendengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai(lihat juga PP.7.1, EP 1).

Pimpinan RS

Staf medis/DPJP

Staf keperawatan

Panduan dan pelaksanaanmanajemen nyeri

05

10

Regulasi RS :

Panduan manajemen nyeri

SPO asesmen nyeri

SPO pelayanan kedokterantentang manajemen nyeri2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya

dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasanyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secaraakurat.

Bagaimana pelaksanaanmanajemen nyeri dapatdisesuaikan dengan kepribadian,budaya dan sosial pasien sehinggapemeriksaan dan pengelolaannyeri bisa akurat

05

10



1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yangmenghadapi kematian mempunyai kebutuhan yangunik.

Pimpinan RS

Staf medis/DPJP

Pelayanan RS untuk pasienterminal

05

10

Regulasi RS :

Panduan pelayanan pasien

dr. Taufik Santoso

2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedangmenghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unikdan dinyatakan dalam proses asuhan.

Staf keperawatan Pelaksanaan pelayanan pasienterminal sesuai kebutuhanmasing-masing pasien 0

510

tahap terminal

SPO pelayanan pasien tahapterminal

Dokumen:

Dokumentasi pelayanan dalamrekam medis



1. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikankeluhan, konflik atau perbedaan pendapat.

Pimpinan RS

Para manajer terkait pelayananRS

Manajer pelayanan pelanggan

Staf medis/DPJP

Staf keperawatan

Staf pelayanan pelanggan

Proses penyampaian informasitentang proses untukmenyampaikan komplain ataukeluhan kepada pasien/keluarga

05

10

Regulasi RS :

Panduan penyelesaiankomplain, keluhan, konflik atauperbedaan pendapat pasiendan keluarga

SPO penyelesaian komplain,keluhan, konflik atauperbedaan pendapat


Bukti pemberitahuan proseskomplain atau keluhan

Bukti analisis dan telaah

Laporan penyelesaiankomplain, keluhan, konflik atauperbedaan pendapat

2. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidikirumah sakit

Proses investigasi terhadapkomplain, keluhan, konflik danperbedaan pendapat

05

10

3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbuldalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit

Proses analisis dan telaahterhadap hasil investigasi

05

10

4. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam prosespenyelesaian

Proses untuk menyertakan pasiendan keluarga dalam penyelesaiankomplain, keluhan, konflik danperbedaan pendapat

05

10

5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensipelayanan.

Bagaiman seluruh proses tersebuttidak mempengaruhi konsistensipelayanan

05

10



dr. Taufik Santoso

1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasinilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganyaserta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebutdihormati di dalam proses asuhan.

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit pelayananpasien

Staf pelayanan pasien

Staf keperawatan

Pelaksanaan identifikasi nilai-nilaidan kepercayaan pasien/keluargadan penerapannya dalampelayanan

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasi nilai-nilai dankepercayaan pasien dalampelayanan

2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hakpasien dan keluarga.

Bagaimana peran staf dalammelindungi hak pasien dankeluarga

05

10



1. Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggungjawab pasien diberikan kepada setiap pasien .

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit pelayananpasien

Staf pelayanan pasien

Staf keperawatan

Pelaksanaan pemberian informasitertulis tentang hak dan tanggungjawab pasien

05

10

Acuan:

UU 29/2004 tentang PraktikKedokteran

UU 44/2009 tentang Rumah Sakit

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentangpemberian informasi hak dantanggung jawab pasien

Dokumen:

Formulir hak dan tanggung jawabpasien

2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasienjuga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakitpada setiap saat.

Penyediaan informasi tentang hakdan tanggung jawab pasien

05

10

3. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskankepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bilakomunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.

Pelaksanaan pemberian informasitentang hak dan tanggung jawabpasien 0

510



dr. Taufik Santoso

1. Rurnah sakit telah menjabarkan dengan jelas prosesinformed consent dalam kebijakan dan prosedur.

Pimpinan RS

Ketua kelompok staf medis

Staf medis

Staf keperawatan

Regulasi tentang persetujuantindakan kedokteran

05

10

Acuan:

UU 29/2004 tentang PraktikKedokteran

UU 44/2009 tentang Rumah Sakit

PMK 290/2008 tentangPersetujuan TindakanKedokteran

Manual Persetujuan TindakanKedokteran, KKI, 2006

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOpersetujuan tindakankedokteran

Daftar tindakan yangmemerlukan persetujuantertulis


Dokumen informed consent

Formulir persetujuan/ penolakan

2. Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakankebijakan dan prosedur tersebut.

Penetapan staf yang memberikaninformed consentdan diberikanpelatihan untuk itu

05

10

3. Pasien memberikan informed consent sesuai dengankebijakan dan prosedur.

Proses pasien atau keluargamenyetujui atau menolaktindakan kedokteran

05

10



1. Pasien diberikan penjelasan dan rencanapengobatannya dari elemen a s/d h

Pimpinan RS


Staf medis

Staf keperawatan

Pelaksanaan pemberianpenjelasan dan rencanapengobatan

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOtentang pemberian informasitermasuk rencana pengobatan

Kebijakan/Panduan/SPOtentang penetapan DPJP

2. Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisiyang lain yang bertanggung jawab melayani mereka.(lihat juga APK.2.1, EP 1)

Pelaksanaan penetapan DPJPsehingga pasien mengenali dokteryang bertanggung jawab dalampelayanan kesehatan dirinya

05

10

dr. Taufik Santoso

3. Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahaninformasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisiuntuk pelayanannya.

Penyediaan informasi yangdiperlukan pasien atau keluarga 0

510

Dokumen:

Formulir pemberian informasi

Formulir penetapan DPJP



1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informedconsent yang diberikan oleh orang lain

Pimpinan RS


Staf medis

Staf keperawatan

Pelaksanaan bila persetujuantindakan kedokteran diberikanoleh orang lain

05

10

Acuan:

PMK 290/2008 tentangpersetujuan tindakan kedokteran

Keputusan Dirjen YanmedHK.00.06.3.5.1866 tentangPedoman Persetujuan TindakanMedik (Informed Concent), 1999

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO tentangpersetujuan tindakan kedokteran

Dokumen:

Formulir persetujuan/penolakantindakan kedokteran

2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang,budaya dan adat istiadat.

Dasar pemyusunan panduanpersetujuan tindakan kedokteran 0

510

3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuandicatat dalam rekam medis pasien.

Pelaksanaan dokumentasipersetujuan tindakan kedokteran

05

10



1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentanglingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini dipakaioleh rumah sakit.

Pimpinan RS

Kepala unit rekam medis

Kepala unit pelayanan pelanggan

Pelaksanaan untuk mendapatpersetujuan umum danpenjelasan lingkuppersetujuannya

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasan dan persetujuanumum

dr. Taufik Santoso

2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuanumum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekammedis pasien

Ketentuan tentang persetujuanumum yang didokumentasikandalam rekam medis pasien

05

10

Dokumen:

Formulir persetujuan umum



1. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedurinvasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).

Pimpinan RS


Kepala unit kamar operasi

Kepala unit rawat inap

Staf medis

Staf keperawatan

Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk operasi dan tindakan invasif

05

10

Acuan:

PMK 290/2008 tentangpersetujuan tindakan kedokteran

Keputusan Dirjen YanmedHK.00.06.3.5.1866 tentangPedoman Persetujuan TindakanMedik (Informed Concent), 1999

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO tentangpersetujuan tindakan kedokteran

Dokumen:

Formulir persetujuan/penolakantindakan kedokteran

2. Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuksedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1,Maksud dan Tujuan dan EP 1)

Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk anestesi

05

10

3. Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atauproduk darah

Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk pemberian transfusi darah

05

10

4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakandan pengobatan yang berisiko tinggi.

Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk tindakan dan pengobatanyang berisiko tinggi

05

10

5. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepadapasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medispasien (lihat juga HPK.8, EP 2).

Ketentuan yang berwenangmemberi penjelasan dalam prosesinformed consent

05

10

6. Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasiendisertai tanda tangan atau catatan dari persetujuanlisan (lihat juga HPK.8, EP 2).

Dokumentasi penjelasan danpersetujuan tindakan kedokteran

05

10

Elemen Penilaian HPK.6.4.1TELUSUR


1. Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan danpengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah

Pimpinan RS


Penyusunan daftar tindakan danpengobatan yang memerlukanpersetujuan pasien atau keluarga

05

10

Daftar tindakan dan pengobatanyang memerlukan persetujuanpasien atau keluarga

dr. Taufik Santoso

2. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokterdan profesional lain yang memberikan pengobatan danmelakukan tindakan.

Staf medis

Staf keperawatan

Proses penyusunan daftartindakan dan pengobatan yangmemerlukan persetujuan pasienatau keluarga

05

10

Dokumentasi rapat pembahasandaftar tersebut



1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dandiberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkanakses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yangrelevan dengan kebutuhan pengobatan mereka.

Pimpinan RS


Staf medis

Pelaksanaan pemberian informasibila pasien/keluarga mau turutserta dalam penelitian yangrelevan dengan kebutuhanpengobatan pasien

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO tentangpemberian informasi termasukmendapatkan hasil penelitianyang menyangkut pengobatanpasien

Dokumen:

Formulir pemberian informasi

Formulir persetujuan mengikutipenelitian

2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikanpenjelasan tentang manfaat yang diharapkan.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang manfaat yangdiharapkan kepada pasien yangdisertakan dalam penelitian

05

10

3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikanpenjelasan tentang potensi ketidak nyamanan danrisiko

Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang potensiketidak nyamanan dan risikopenelitian

05

10

4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberipenjelasan tentang altematif lainnya yang dapatmenolong mereka.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang alternatif lain

05

10

5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikanpenjelasan tentang prosedur yang harus diikuti.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang prosedur yangharus diikuti

05

10

6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi danpengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhiakses terhadap pelayanan rumah sakit.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang bahwa bilapasien menolak atau mundur daripenelitian, tidak mempengaruhipelayanannya

05

10

dr. Taufik Santoso

7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi danproses pengambilan keputusan

Pelaksanaan tentang prosespengambilan keputusan setelahpemberian informasi

05

10



1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk menelaah protokolpenelitian.

Pimpinan RS


Staf medis

Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang protokolpenelitian

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO tentangmenyertakan pasien dalam suatupenelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial

Dokumen:

Formulir persetujuan/ penolakan

2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat danrisiko bagi peserta.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang manfat danrisiko bagi peserta penelitian

05

10

3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang pemberianpersetujuan ikut penelitian

05

10

4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri darikeikutsertaan.

Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang kalaumengundurkan diri darikeikutsertaan penelitian

05

10



1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskanikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atauclinical trial.

Pimpinan RS


Pelaksanaan pemberianpersetujuan keikut sertaan pasiendalam penelitian klinis

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO tentangkeikut sertaan pasien dalam

dr. Taufik Santoso

2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberitanggal dan berdasarkan atas penjelasan yangdiidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.

Staf medis Proses dokumentasi yang lengkapatas persetujuan keikut sertaandalam penelitian

05

10

penelitian klinis

Dokumen:

Dokumen informasi

Formulir persetujuan/ penolakankeikut sertaan dalam penelitianklinis

3. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untukmendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medispasien

Proses pencatatan identitaspetugas yang memberikanpenjelasan ke dalam rekam medis

05

10

4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medispasien disertai tandatangan atau catatan persetujuanlisan.

Pendokumentasian persetujuandalam rekam medis pasien

05

10



1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite ataumekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatanpenelitian di rumah sakit.

Pimpinan RS

Ketua komite/panitia etikpenelitian

Anggota komite/panitia etikpenelitian

Pembentukan komite/panitia etikpenelitian yang mengawasiseluruh kegiatan penelitian dirumah sakit

05

10

Regulasi RS :

Keputusan penetapan komite/panitia etik penelitian

Kebijkan, Pedomanpengorganisasian danpedoman pelayanan komiteetik penelitian

Program kerja komite etikpenelitian

2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelasmengenai maksud untuk pengawasan kegiatan.

Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian

05

10

3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur

Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian yangmencakup prosedur

05

10

4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untukmenimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek.

Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian yangmencakup prosedur untukmempertimbangkan risiko danmanfaat bagi pasien

05

10

5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjagakerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.

Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian yangmencakup prosedur menjagakerahasiaan dan keamanan

05

10

dr. Taufik Santoso

informasi penelitian

Elemen Penilaian HPK.I0TELUSUR


1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dankeluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh danjaringan tubuh lainnya.

Pimpinan RS

Ketua komite/panitia donasiorgan

Anggota komite/panitia donasiorgan

Pelaksanaan bila pasien dankeluarganya menetapkan untukmenyumbangkan organ tubuhdan jaringan tubuh lainnya

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPOpelayanan donasi / transplantasiorgan


Dokumen informasi tentang tatacara untuk menyumbang organtubuh dan jaringan tubuh lainnya

2. Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukungpilihan tersebut.

Penyediaan informasi bagi pasiendan keluarganya yang berniatmenyumbangkan organ tubuhdan jaringan tubuh lainnya

05

10



1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalamproses mendapatkan dan mendonasi.

Pimpinan RS

Ketua komite/panitia donasiorgan

Anggota komite/panitia donasiorgan

Regulasi rumah sakit tentang caramendapatkan donor danmendonasi organ

05

10

Acuan:

UU 36/2009 tentang Kesehatan

Regulasi RS :

Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ

Dokumen:

Formulir persetujuan/penolakandonor/ transplantasi

Kerjasama dengan lembagakemasyarakatan

2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalamproses transplantasi.

Regulasi tentang transplantasi 05

10

3. Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. Pelatihan staf agar memahami

regulasi tentang transplantasi

05

10

4. Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasiorgan dan ketersediaan transplan.

Pelatihan staf agar memahami isudan perhatian tentang donasiorgan dan ketersediaan transplan

05

10

dr. Taufik Santoso

5. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. Pelaksanaan mendapat

persetujuan dari donor hidup

05

10

6. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yangrelevan dan badan di masyarakat untuk menghormatidan menerapkan pilihan untuk mendonasi.

Kerjasama rumah sakit denganlembaga kemasyarakatan untukmenghormati dan menerapkanpilihan untuk mendonasi

05

10

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)

Elemen Penilaian PPK.1

TELUSUR


1. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsistendengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien.

Pimpinan RS

Kepala/Ketua unit kerja yangmengelola edukasi kepada pasiendan keluarganya/PKRS

Pelaksana edukasi (tenaga medis,keperawatan, farmasi, gizi dsb.)

Pengorganisasian unit kerja yangmengelola edukasi/PKRS

05

10

Acuan:

UU 36/2009 Tentang Kesehatan

KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006

2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yangmemadai di seluruh rumah sakit

Renstra dan RKA yangmendukung terselenggaranyaedukasi kepada pasien dankeluarga

05

10

Regulasi RS:

Penetapan unit kerja yangmengelola edukasi daninformasi/PKRS

Pedoman pengorganisasian danpelayanan unit kerjatersebut/PKRS

RKA Rumah Sakit

Program kerja unit kerja/PKRS

3. Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikansecara efektif

Pelaksanaan edukasi kepadapasien dan keluarga sesuaidengan program kerja unitkerja/PKRS

05

10

Elemen Penilaian PPK. 2TELUSUR


1. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dankeluarga

Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen untukmengetahui kebutuhan edukasi

05

Acuan:

UU 29/2004 Tentang Praktik

dr. Taufik Santoso

Pimpinan keperawatan

DPJP

Dokter ruangan (kalau ada)

Pelaksana pelayanankeperawatan, farmasi, gizi dsb.

pasien dan keluarga 10 Kedokteran

UU 36/2009 TentangKesehatan

UU 44/2009 Tentang RumahSakit

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

PMK 290/Menkes/Per/III/2008

2. Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekammedis pasien.

Pencatatan hasil asesmen olehseluruh staf terkait

05

10

3. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yangseragam oleh seluruh staf

Sistem pencatatan pelaksanaanedukasi oleh seluruh staf

05

10

4. Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dankeluarga belajar tentang proses memberikan informedconsent (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan2).

Pelaksanaan informed consentdan proses pengambilankeputusan oleh pasien dan ataukeluarga

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPOPanduan PemberianInformasi & Edukasi yangmemuat :a.Langkah awal asesmen

pasien & keluargab.Cara penyampaian

informasi & edukasi yangefektif

c. Cara verifikasi bahwa pasiendan keluarga menerima danmemahami pendidikan yangdiberikan.

Kebijakan/Panduan/SPOpersetujuan tindakan kedokteran(informed consent)

5. Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimanaberpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkaitpelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1).

Proses pengambilan keputusanpasien dan keluarga terkaitdengan pelayanannya

05

10

6. Pasien dan keluarga belajar tentang kondisikesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga HPK.2.1, EP1).

Pemahaman pasien dan keluargaatas kondisi kesehatan dandiagnosis pasti

05

10

7. Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untukberpartisipasi pada proses pelayanan (lihat jugaHPK.2.1, Ep 4).

Pasien dan keluarga memahamihaknya untuk berpartisipasi padaproses pelayanan

05

10

Elemen Penilaian PPK. 2.1.TELUSUR


dr. Taufik Santoso

1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a)sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (lihat jugaHPK.1.1, EP 1).

DPJP



Pelaksanaan asesmen a) sampaidengan e) untuk membuatrencana edukasi

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPOPelayanan Rekam Medis yangmemuat pencatatan asesmen a)sampai dengan e)

Kebijakan/Panduan/SPO

Panduan PemberianInformasi & Edukasi

2. Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencanapendidikan.

Perencanaan edukasi atas hasilasesmen

05

10

3. Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekammedis pasien

Pendokumentasian hasil asesmendalam rekam medis

05

10

Elemen Penilaian PPK.3TELUSUR


1. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan danpelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatanberkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).

Pimpinan RS


DPJP



Pelaksanaan pemberian edukasiuntuk memenuhi kebutuhansesuai kebutuhan pasien

05

10

Regulasi RS:


Panduan PemberianInformasi & Edukasi

2. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasamadengan sumbersumber yang ada di komunitas yangmendukung promosi kesehatan berkelanjutan danpendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat jugaAPK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).

Kerjasama dengan pihak lain biladiperlukan, dalam upayamendukung kebutuhan pasiendan sebagai upaya PKRS dikomunitas

05

10

3. Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk kesumber-sumber yang tersedia di komunitas(lihat jugaTKP.3.1, EP 2).

Bila diperlukan pasien dapatdirujuk ke sumber-sumber yangtersedia di komunitas

05

10



1. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat-

Pimpinan RS


Pelaksanaan pemberian edukasiyang meliputi:

05

Regulasi RS:


dr. Taufik Santoso

obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensiefek samping obat, pencegahan terhadap potensiinteraksi obat dengan obat OTC dan atau makanan.

DPJP



Penggunaanobat-obatan secaraefektif dan aman, serta tentangpotensi efek samping obat,pencegahan terhadap potensiinteraksi obat dengan obat OTCdan atau makanan

10 Panduan PemberianInformasi & Edukasi


Materi edukasi

2. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang keamanan dan efektivitaspenggunaan peralatan medis.

Pelaksanaan pemberian edukasitentang keamanan dan efektivitaspenggunaan peralatan medis

05

10

3. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar.

Pelaksanaan pemberian edukasitentang diet dan nutrisi yangbenar

05

10

4. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP3).

Pelaksanaan pemberian edukasitentang manajemen nyeri

05

10

5. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang teknik rehabilitasi,

Pelaksanaan pemberian edukasitentang teknik rehabilitasi

05

10



1. Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dankeluarga menerima dan memahami pendidikan yangdiberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).

Pimpinan RS


DPJP



Proses verifikasi bahwa pasiendan keluarga memahami materiedukasi yang diberikan

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPOPanduan PemberianInformasi & Edukasi


Materi edukasi

2. Mereka yang memberikan pendidikan perlumendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya danmemberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat jugaHPK.2, EP 1)

Teknis untuk mendorong pasiendan keuarga untuk bertanya danmemberi pendapat sebagaipeserta aktif

05

10

dr. Taufik Santoso

Elemen Penilaian PMKP.1TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusunrencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pimpinan RS

Ketua dan anggotaKomite/Tim/Panitia Mutu dan

Pelaksanaan partisipasi pimpinanrumah sakit dalam menyusunrencana peningkatan mutu dankeselamatan pasien

05

10

Acuan:

Pedoman Upaya PeningkatanMutu Rumah Sakit, Depkes, 1994

3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secaratertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dankonsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dankeluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud dan Tujuan,dan MKI.3)

Materi tertulis sebagai pelengkapedukasi dan informasi yangdisampaikan

05

10



1. Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluargadiberikan secara kolaboratif

Pimpinan RS


DPJP



Kapan edukasi kolaboratifdiberikan

05

10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPOPanduan PemberianInformasi & Edukasi

Dokumen: Materi edukasi kolaboratif Sertifikat kompetensi Bukti pemberian edukasi

2. Mereka yang memberikan pendidikan harus memilikipengetahuan yang cukup tentang subjek yangdiberikan.

Persyaratan dan kompetensi stafRS yang boleh memberikanedukasi

05

10

3. Mereka yang memberikan pendidikan harusmenyediakan waktu yang adekuat.

Waktu yang disediakan untukpemberian edukasi

05

10

4. Mereka yang memberikan pendidikan harusmempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat jugaPAB.5.1, EP 2)

Kompetensi petugas yangmemberikan edukasi

05

10

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

dr. Taufik Santoso

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalammenetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dariprogram peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Keselamatan Pasien Pelaksanaan partisipasi pimpinanrumah sakit dalam menetapkankeseluruhan proses ataumekanisme dari programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien

05

10

Regulasi RS:

Program Upaya PeningkatanMutu dan Keselamatan Pasien RS

Kebijakan perencanaan,pelaksanaan, monitoring/pengawasan, pelaporan programpeningkatan mutu danKeselamatan Pasien

Dokumen:

Notulen rapat Komite/PanitiaMutu

Laporan program peningkatanmutu dan keselamatan pasien

3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit

Laporan Pimpinan RS tentangprogram peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepadapemilik rumah sakit

05

10

4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasiendilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepadapengelola (governance)

Laporan Pimpinan RS tentangprogram peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepadaPemerintah

05

10

Elemen Penilaian PMKP.1.1.TELUSUR


1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat jugaTKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17,EP 1).

Pimpinan RS

Ketua dan anggota Panitia Mutudan Keselamatan Pasien

Kepala unit kerja

Implementasi partisipasipimpinan RRS dalam programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien

05

10

Acuan:


Pedoman Upaya PeningkatanMutu Pelayanan RS, Depkes 1994

Panduan NasionalKeselamatan Pasien RumahSakit (Patient Safety), Depkes2008

Regulasi RS:

Program Peningkatan Mutu dan

2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasienmeliputi seluruh organisasi

Program PMKP ada di seluruhunit di RS (ada sasaran mutu disetiap unit kerja)

05

10

3. Program menangani sistem dari organisasi, perananrancangan sistem, rancang ulang dari peningkatanmutu dan keselamatan pasien

Isi program PMKP 05

10

4. Program menangani koordinasi dari semua komponendari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihatjuga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)

Pelaporan indikator mutu darisemua unit/ departemen

05

10

dr. Taufik Santoso

5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasienmenerapkan pendekatan sistematik

Penerapan pendekatan sistemikdalam program peningkatanmutu dan keselamatan pasien (IsiProgram PMKP) 0

510

Keselamatan pasien.

Dokumen: Laporan indikator mutu dan

insiden keselamatan pasien

Sensus harian

Notulen rapat



1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalamkegiatan evaluasi

Pimpinan RS


Kepala unit kerja

Seluruh staf RS/pekerja dalamlingkungan RS terkait sasarankeselamatan pasien

Prioritas kegiatan evaluasi yangditetapkan Pimpinan RS

05

10

Regulasi RS:

Program Peningkatan Mutu danKeselamatan pasien

Penetapan prioritas kegiatanyang di evaluasi

Dokumen:

Bukti evalausi

Bukti sasaran keselamatanpasien merupakan prioritas

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalamkegiatan peningkatan dan keselamatan pasien

Prioritas peningkatan mutu dakeselamatan pasien yangditetapkan Pimpinan RS

05

10

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkansebagai salah satu prioritas

Penerapan sasaran keselamatanpasien ditetapkan Pimpinan RSsebagai salah satu prioritas

05

10


SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lainyang dibutuhkan untuk menelusuri danmembandingkan hasil dari evaluasi

Pimpinan RS


Kepala unit kerja

Pelaksanaan bantuan teknologiatau lainnya oleh pimpinan RSuntuk menelusuri danmembandingkan hasil darievaluasi

05

10

Observasi :

Ada software/program untukmelakukan analisa data hasilevaluasi

Dokumen :

dr. Taufik Santoso

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil darievaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dandukungan sesuai dengan sumber daya yang ada

Bantuan tersebut sesuai dengansumber daya yang ada di rumahsakit

05

10

Ada anggaran untukpengadaan komputer,software untuk sistemmanajemen informasi programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien.



1. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatanpasien di sampaikan kepada staf

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien

Pelaksanaan penyampaianinformasi tentang peningkatanmutu dan keselamatan pasienkepada staf

05

10

Dokumen :

Kebijakan mekanismepenyampaian informasi

Bukti informasi yangdisampaikan2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran

yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). Pelaksanaan komunikasi secara

reguler melalui saluran yangefektif

05

10

3. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam halmematuhi sasaran keselamatan pasien

Pelaksanaan komunikasidilakukan termasuk kemajuandalam hal mematuhi sasarankeselamatan pasien

05

10


SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan perananmereka dalam program peningkatan mutu dankeselamatan pasien

Pimpinan RS

Manajer SDM

Kepala unit diklat

Pelaksanaan pelatihan bagi stafsesuai dengan peranan merekadalam program peningkatanmutu dan keselamatan pasien

05

10

Dokumen:

Program pelatihan

Bukti pelatihan

dr. Taufik Santoso

2. Seorang individu yang berpengetahuan luasmemberikan pelatihan


Pelatihan dilakukan oleh seorangindividu yang berpengetahuanluas

05

10

Materi pelatiahn

Kualifikasi pelatih

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian daripekerjaan rutin mereka

Pelaksanaan pelatihan staf sesuaidengan pekerjaan rutin mereka

05

10

Elemen Penilaian PMKP.2.TELUSUR

SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari programditerapkan pada rancangan proses baru atau yangdimodifikasi

Pimpinan RS


Adanya rancangan proses yangbaru atau yang dimodifikasiterhadap peningkatan mutu danalat ukur program

05

10

Regulasi RS:

Pedoman/Panduan/ManualMutu/Design Mutu

Dokumen:

Evaluasi dan revisi yang dibuat

Penetapan indikator

Data yang dianalisis

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d idigunakan apabila relevan dengan proses yangdirancang atau yang dimodifikasi

Penggunaan elemen dalamMaksud dan Tujuan dari huruf as/d i dalam proses yangdirancang atau yang dimodifikasi

05

10

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakahpelaksanaan rancangan proses baru atau rancanganulang proses telah berjalan baik.

Pemilihan indikator untukmelaksanakan evaluasi

05

10

4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukurproses yang sedang berjalan

Tersedianya data sebagaiindikator yang digunakan untukmengukur proses yang sedangberjalan

05

10



1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit limaarea prioritas dengan fokus penggunaan pedomanklinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitia mutu

Penetapan paling sedikit 5 areaprioritas oleh pimpinan RSdengan fokus penggunaan

05

10

Acuan:

PMK 1438/2010 tentang StandarPelayanan Kedokteran

dr. Taufik Santoso

dan keselamatan pasien pedoman praktik klinis, clinicalpathways dan/atau protokolklinis

Regulasi RS:

Pedoman Klinis , ClinicalPathway, Protokol/SPO

Dokumen:

Bukti implemetasi clinicalpathway di rekam medis

Bukti telah dilakukan audit

2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktekklinis, clinical pathways dan/atau protokol klinismelaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud danTujuan

Penetapan pedoman praktikklinis, clinical pathways dan/atauprotokol klinis dilaksanakansesuai proses a) sampai h) dalamMaksud dan Tujuan

05

10

3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinicalpathways atau protokol klinis di setiap area prioritasyang ditetapkan

Pelaksanaan pedoman praktikklinis dan clinical pathways atauprotokol klinis di setiap areaprioritas yang ditetapkan

05

10

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimanapenggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atauprotokol klinis telah mengurangi adanya variasi dariproses dan hasil (outcomes)

Bukti bahwa penggunaanpedoman praktik klinis, clinicalpathways dan atau protokol klinistelah mengurangi adanya variasidari proses dan hasil (outcomes)

05

10


SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaranuntuk penilaian dan peningkatan.

Pimpinan RS


Area yang ditetapkan Pimpinanrumah sakit untuk penilaian danpeningkatan mutu.

05

10

Regulasi RS:

Program Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien Rumah Sakit

Sistem pencatatan dan pelaporan

Dokumen:

Data indikator mutu

Laporan

2. Penilaian merupakan bagian dari programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pelaksanaan penilaian yangmerupakan bagian dari programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien

05

10

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkaitdalam mekanisme pengawasan dan secara berkalakepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuaistruktur rumah sakit yang berlaku.

Hasil penilaian disampaikankepada pihak terkait dalammekanisme pengawasan dansecara berkala kepada pimpinan

05

10

dr. Taufik Santoso

dan pemilik rumah sakit sesuaistruktur rumah sakit yangberlaku.



1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuksetiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) diMaksud dan Tujuan.

Pimpinan RS


Kepala unit kerja

Indikator yang ditetapkan untuksetiap area klinis yang disebut di1) sampai 11) di Maksud danTujuan.

05

10

Regulasi :Kebijakan indikator yang ditetapkanSistem Pencatatan dan pelaporanindikator

Dokumen:

Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih. Paling sedikit ada 5 indikatoryang harus ditetapkan dari 11indikator klinis.

05

10

3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatanilmu (science) dan bukti (evidence) untukmendukung setiap indikator yang dipilih.

Adanya muatan ilmu (science)dan bukti (evidence) untukmendukung setiap indikator yangdipilih.

05

10

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil(outcome)

Pelaksanaan penilaian mencakupstruktur, proses dan hasil(outcome)

05

10

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuksetiap indikator

Penetapan cakupan, metodologidan frekuensi untuk setiapindikator

05

10

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakanuntuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas daripeningkatan

Pelaksanaan evaluasi terhadapdata penilaian klinis untukmelakukan evaluasi terhadapefektivitas dari upayapeningkatan mutu

05

10


SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso

SASARAN MATERI

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunciuntuk setiap area manajerial yang diuraikan di a)sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

Pimpinan RS


Kepala unit kerja

indikator kunci yang ditetapkanuntuk setiap area manajerialyang diuraikan di a) sampai i) dariMaksud dan Tujuan.

05

10

Regulasi :

Penetapan indikator manajerial dirumah sakit.

Sistem pencatatan, pelaporandan analisa data.

Dokumen:

Data indikator mutu


2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti(evidence) untuk mendukung masing-masingindicator yang dipilih

Landasan ilmu dan bukti(evidence) untuk mendukungmasing-masing indikator yangdipilih

05

10

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil(outcome)

Pelaksanaan penilaian mencakupstruktur, proses dan hasil(outcome)

05

10

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuksetiap penilaian

Penetapan cakupan, metodologidan frekuensi untuk setiapindikator

05

10

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dandigunakan untuk mengevaluasi efektivitas daripeningkatan

Pelaksanaan evaluasi terhadapdata penilaian manajerial untukmelakukan evaluasi terhadapefektivitas dari upayapeningkatan mutu

05

10

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.TELUSUR


1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikatorkunci untuk menilai setiap Sasaran KeselamatanPasien.

Pimpinan RS

Ketua dan anggota panitiakeselamatan pasien

Kepala unit kerja

indikator kunci yang ditetapkanpimpinan manajerial dan klinisuntuk menilai setiap SasaranKeselamatan Pasien

05

10

Regulasi:

Penetapan indikator sasarankeselamatan pasien di rumahsakit.

Panduan Sistem pencatatan,pelaporan dan analisa data.

Dokumen:

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien Isampai VI

Penilaian Sasaran KeselamatanPasien termasuk area-area yangditetapkan di SasaranKeselamatan Pasien I sampai VI

05

10

dr. Taufik Santoso

Data indikator mutu

Hasil evaluasi dan tindak lanjut3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitasdari peningkatan

Pelaksanaan penggunaan datapenilaian untuk menilaiefektivitas dari peningkatan

05

10



1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadiinformasi

Pimpinan RS


Kepala unit kerja

Pelaksanaan analisis terhadapdata yang dikumpulkan, dandiubah menjadi informasi

05

10

Regulasi :

Panduan sistem pencatatan danpelaporan indikator (termasukanalisa dan validasi data)

Dokumen:

Data indikator mutu


2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis ataumanajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibatdalam proses

Keterlibatan personil yangmempunyai pengalaman klinisatau manajerial, pengetahuandan keterampilan dalam proses

05

10

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalammelakukan analisis dari proses, bila sesuai.

Metoda dan tehnik-tehnikstatistik yang digunakan dalammelakukan analisis dari proses

05

10

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yangbertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut(lihat juga TKP.3.4, EP 2)

Pelaporan hasil analisis kepadamereka yang bertanggung jawabuntuk melakukan tindak lanjut

05

10



1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikandengan proses yang sedang dikaji

Pimpinan RS


Kepala unit kerja

Pelaksanaan analisis data sesuaidengan proses yang sedang dikaji

05

10

Dokumen:

Data indikator mutu

Hasil evaluasi berkala2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan

rumah sakit Penetapan rumah sakit tentang

frekuensi pelaksanaan analisisdata

05

10


SKOR DOKUMEN

dr. Taufik Santoso

SASARAN MATERI

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalamrumah sakit

Pimpinan RS


Kepala unit kerja

Analisis dilakukan denganmembuat perbandingan waktuke waktu didalam rumah sakit

05

10

Dokumen :

Hasil analisis evaluasi

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yangsejenis, bila ada kesempatan

Analisis dilakukan denganmembuat perbandingan denganrumah sakit lain yangsejenis/setara

05

10

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bilamemungkinkan

Melaksanakan perbandingandengan standar, bilamemungkinkan

05

10

4. Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik Perbandingan dilakukan dengancarayan g baik dan benar

05

10



1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi datakedalam proses manajemen mutu dan prosespeningkatan.

Pimpinan RS


Kepala unit kerja

Pelaksanaan pengintegrasiankegiatan validasi data kedalamproses manajemen mutu danproses peningkatan

05

10

Regulasi :

SPO validasi data

Dokumen :

Hasil validasi data2. Rumah sakit punya proses validasi data secarainternal yang memasukkan hal-hal yang dimuat dihuruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.

Ada proses validasi data secarainternal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a)sampai f) dari Maksud dantujuan.

05

10

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikatoryang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

Proses validasi data yangdilaksanakan, memuat palingsedikit indikator yang dipilihseperti yang diharuskan diPMKP.3.1.

05

10

dr. Taufik Santoso



1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa datayang disampaikan ke publik dapat dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya(outcome).

Pimpinan RS


Ditunjukkan bahwa data yangdisampaikan ke publik dapat dipertanggungjawabkan olehPiminan rumah sakit dari segimutu dan hasilnya (outcome).

05

10

Regulasi :

SPO validasi data

Dokumen :

Hasil validasi data

Data yang disampaikan kepada

publik2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasidari segi validitas dan reliabilitasnya.

Bukti bahwa data yangdisampaikan kepada publik telahdievaluasi dari segi validitas danreliabilitasnya.

05

10



1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadiansentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yangdimuat di Maksud dan Tujuan

Pimpinan RS


Penetapan definisi kejadiansentinel oleh Pimpinan rumahsakit, yang meliputi paling sedikita) sampai d) yang dimuat diMaksud dan Tujuan

05

10

Regulasi :

Definisi sentinel

Panduan Sistem pencatatan danpelaporan insiden keselamatanpasien.

Dokumen :

Hasil Root Cause Analysismengenai adanya InsidenKeselamatan Pasien

Tindak lanjut atas hasil RCA

2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCAterhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalambatas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinanrumah sakit

Hasil analisis akar masalah RCAterhadap semua kejadiansentinel yang terjadi dalam bataswaktu tertentu yang ditetapkanpimpinan rumah sakit

05

10

3. Kejadian dianalisis bila terjadi Pelaksanaan analisis bila terjadiinsiden

05

10

4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakanberdasarkan hasil RCA

Tindak lanjut Pimpinan rumahsakit berdasarkan hasil RCA

05

10

dr. Taufik Santoso



1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jikaterjadi penyimpangan tingkatan, pola ataukecenderungan dari KTD

Pimpinan RS


Pelaksanaan analisis secaraintensif terhadap data saatterjadi KTD

05

10

Regulasi :

Penetapan KTD yang harus dianalisa

Panduan Sistem pencatatan danpelaporan insiden keselamatanpasien

Dokumen :

Hasil analisis KTD dan laporannya

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit,dianalisis

Analisis yang dilakukan bilaterjadi reaksi transfusi

05

10

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jikaterjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit,dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

Analisis yang dilakukan terhadapsemua reaksi obat yang tidakdiharapkan yang serius, sesuaidefinisi yang ditetapkan rumahsakit

05

10

4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikandianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)

Analisis yang dilakukan terhadapsemua kesalahan medis (medicalerror) yang signifikan

05

10

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosispra dan pasca operasi dianalisis

Analisis yang dilakukan terhadapsemua ketidakcocokan(discrepancy) antara diagnosispra dan pasca operasi

05

10

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalamdan anestesi dianalisis

Analisis yang dilakukan terhadapKTD atau pola KTD selama sedasimoderat atau dalam dan anestesi

05

10

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakitdianalisis

Analisis yang dilakukan terhadapkejadian lainnya yang ditetapkanoleh rumah sakit

05

10



dr. Taufik Santoso

1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC Pimpinan RS


Penetapan rumah sakit tentangdefinisi KNC

05

10

Acuan:


Panduan Nasional KeselamatanPasien Rumah Sakit (PatientSafety), Depkes 2008

Regulasi RS :

Panduan Sistem pencatatan danpelaporan insiden keselamatanpasien

Definisi KNC

Dokumen :

Laporan KNC

Hasil analisis dan tindak lanjutnya

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harusdilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNCobat/medikasi)

Penetapan rumah sakit tentangjenis kejadian yang harusdilaporkan sebagai KNC

05

10

3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukanpelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNCobat/medikasi)

Penetapan rumah sakit tentangproses untuk melakukanpelaporan KNC

05

10

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangiKNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

Pelaksanaan analisis data dantindakan yang diambil untukmengurangi KNC 0

510

Elemen Penilaian PMKP. 9.TELUSUR


1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakanpeningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pimpinan RS


Program dan melaksanakanpeningkatan mutu dankeselamatan pasien yangdirencanakan rumah sakit

05

10

Regulasi RS :

Program Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien Rumah Sakit

Dokumen :

Laporan bulanan dan analisispeningkatan mutu dan keselamatanpasien

Bukti-bukti perbaikan

Tindak lanjut dan hasilnya

2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untukmelakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikansebagaimana yang ditetapkan pimpinan

Adanya proses yang konsistenuntuk melakukan identifikasi areaprioritas untuk perbaikansebagaimana yang ditetapkanpimpinan

05

10

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yangdicapai dan mempertahankannya.

Pelaksanaan pendokumentasianperbaikan yang dicapai danupaya mempertahankannya.

05

10

dr. Taufik Santoso



1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakitdimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat jugaPMKP.3, EP 1)

Pimpinan RS


Pelaksanaan kegiatanpeningkatan mutu denganmemasukkan area yangditetapkan pimpinan rumah sakit

05

10

Regulasi RS:

Program peningkatan mutupelayanan rumah sakit

SK Panitia Mutu RS

Dokumen :

Laporan pelaksanaan kegiatanupaya peningkatan mutupelayanan rumah sakit

Bukti-bukti perbaikan/perubahan

Hasil analisis

2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkanuntuk melaksanakan peningkatan disediakan ataudiberikan.

Penyediaan sumber dayamanusia atau lainnya yangdibutuhkan untuk melaksanakanpeningkatan mutu

05

10

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji Perencanaan dan pengujianterhadap perubahan-perubahanyang akan dilaksanakan

05

10

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkanpeningkatan

Pelaksanaan perubahan yangmenghasilkan peningkatan

05

10

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatantercapai secara efektif dan langgeng

Adanya data yang menunjukkanbahwa peningkatan tercapaisecara efektif dan langgeng

05

10

6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untukmerencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yangsudah dicapai, dan mempertahankannya

Penyusunan perubahan kebijakanyang diperlukan untukmerencanakan, untukmelaksanakan pelaksanaan yangsudah dicapai, danmempertahankannya

05

10

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan Pendokumentasian perubahanyang berhasil dilakukan

05

10



dr. Taufik Santoso

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuanmanajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yangdimuat di Maksud dan Tujuan.

Pimpinan RS


Kerangka acuan yang ditetapkan

Pimpinan rumah sakit tentang

manajemen risiko yang meliputi

a) sampai f) yang dimuat di

Maksud dan Tujuan.

05

10

Regulasi RS :

Program manajemen risiko

Dokumen:

Analisis FMEA dan tindak lanjutnya

Analisa risk manajemen

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakandan mendokumentasikan penggunaan alatpengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satuprioritas proses risiko

Adanya pendokumentasianpaling sedikit setiap tahunterhadap penggunaan alatpengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritasproses risiko

05

10

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuatrancang ulang dari proses yang mengandung risikotinggi.

Rancangan ulang yang ditetapkanPimpinan rumah sakitnerdasarkan hasil analisis, untukproses yang mengandung risikotinggi.

05

10

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)

Elemen Penilaian SMDG.I.Telusur

Skor DOKUMENSasaran Materi

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun programPONEK

Pimpinan RS

Ketua dan anggota Tim PONEK

Kepala unit kerja dan pelaksanaPONEK (tenaga medis,keperawatan, farmasi, gizi dsb.)

Proses penyusunan rencanarumah sakit untuk melaksanakanPONEK

05

10

SK Direktur RumahtentangPembentukan TimPONEK

Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :

a. Pelayanan Kesehatan Maternaldan Neonatus

b. Penyelenggaraan PONEK 24jam di Rumah Sakit

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkankeseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEKtermasuk pelaporannya

Lingkup PONEK yangdilaksanakan, strategipelaksanaan, mekanismemonitoring dan evaluasi, sertasistem pelaporannya

05

10

dr. Taufik Santoso

3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan PONEK

Penyusunan regulasi, penyediaanfasilitas dan dukunganpembiayaan dalam RKA sertarealisasinya

05

10

c. Rawat Gabung Ibu dan Bayid. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI

Eksklusife. Perawatan Metode Kangguru

pada BBLRf. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayig. Pelaksanaan Rujukan

Program :

Rencana Strategi

Rencana Kerja & Anggaran

Program Unit Kerja terkait

Pelatihan Tim PONEK


Laporan kegiatan

Sertifikasi pelatihan PONEK

MoU Rujukan dengan RS Rujukan

Notulen rapat

4. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit

Pembentukan Tim/PanitiaPONEK, pengorganisasian,pedoman kerja, program kerja,monitoring dan evaluasipelaksanaannya

05

10

5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkankemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar

Pelaksanaan pelatihan untukmeningkatkan PONEK

05

10

6. Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakitsesuai dengan kebijakan yang berlaku.

Pelaksanaan rujukan 05

10

Elemen Penilaian SMDGs.II.

TelusurSkor DOKUMEN

Sasaran Materi

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencanapelayanan penanggulangan HIV/AIDS

Pimpinan RS

Ketua dan anggota Tim HIV/AIDS

Kepala unit kerja dan pelaksanapelayanan HIV/AIDS (tenagamedis, keperawatan dsb.)

Rencana rumah sakit untukmelaksanakanpelayananHIV/AIDS

05

10

SK Direktur RumahtentangPembentukan TimHIV/AIDS

Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :

a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,ODHA dengan faktor risiko IDUdan penunjang di Rumah Sakit

b. Pelaksanaan Rujukan

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkankeseluruhan proses/mekanisme dalam pelayananpenanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya

Lingkup pelayanan HIV/AIDS yangdilaksanakan, strategipelaksanaan, mekanismemonitoring dan evaluasi, sertasistem pelaporannya

05

10

dr. Taufik Santoso

Program :

Rencana Strategi


Pelatihan Tim HIV AIDS

Pelatihan HIV AIDS pada unitkerja terkait


Laporan kegiatan

Sertifikasi pelatihan HIV AIDS


3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan penanggulanganHIV/AIDS


05

10

4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS RumahSakit

Pembentukan Tim/Panitiapelayanan HIV/AIDS,pengorganisasian, operasional,program kerja, monitoring danevaluasi pelaksanaannya

05

10

5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkankemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar

Pelaksanaan pelatihan untukmeningkatkan pelayananHIV/AIDS

05

10

6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku


10

7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHAdgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengankebijakan

Pelaksanaan pelayanan VCT, ART,PMTCT, IO, ODHA dgn faktorrisiko IDU, penunjang sesuaidengan kebijakan

05

10

Elemen Penilaian SMDGs.III.Telusur

Skor DOKUMENSasaran Materi

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencanapelayanan DOTS TB

Pimpinan RS

Ketua dan anggota Tim DOTS TB

Kepala unit kerja dan pelaksanapelayanan DOTS TB (tenagamedis, keperawatan, farmasidsb.)

Rencana rumah sakit untukmelaksanakan pelayanan DOTSTB

05

10

Acuan:

SK Direktur Rumah SakittentangPembentukan Tim DOTSTB

Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :a. Pelayanan TB dengan

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkankeseluruhan proses/mekanisme dalam programpelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya

Lingkup pelayanan DOTS TB yangdilaksanakan, strategipelaksanaan, mekanismemonitoring dan evaluasi, serta

05

10

dr. Taufik Santoso

sistem pelaporannya Strategi DOTSb. Pelaksanaan Rujukan

Program :

Rencana Strategi


Pelatihan Tim DOTS


Laporan kegiatan

Sertifikasi pelatihan DOTS


3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai denganstandar


05

10

4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit

Pembentukan Tim/Panitiapelayanan DOTS TB,pengorgnisasian, operasional,program kerja, monitoring danevaluasi pelaksanaannya

05

10

5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkankemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar

Pelaksanaan pelatihan untukmeningkatkan pelayanan DOTSTB

05

10

6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku


10

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

Elemen Penilaian APK.1.TELUSUR


1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau diluar rumah sakit.


Staf Keperawatan


Tim Dokter dan Dokter Gigi

Pasien

Pelaksanaan skrining pada kontakpertama di dalam atau di luarrumah sakit

05

10

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedurskrining pasien

Dokumen:

Rekam medis

2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhanpasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit.( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )

Penentuan apakah kebutuhanpasien sesuai misi dan sumber dayarumah sakit

05

10

3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapatmenyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat

Penerimaan pasien dilakukan bila nrumah sakit mampu menyediakan

05

dr. Taufik Santoso

inap dan rawat jalan yang tepat. pelayanan yang dibutuhkan pasien 10

4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostikdan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasienditerima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

Proses meleng

standar akreditasi rs 2012 detail

Documents