aki

Acute Kidney Injury

Oleh :dr. Nani Zaitun

Pembimbing: Dr. Laksmi Wijayati, SpPDDr. Rina Melinda, SpPD.Dr. M Jasin Jachja, SpPDTinjauan Kepustakaan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya RSUD.Dr Iskak Kabupaten Tulungagung2012

PendahuluanAcute kidney injury (AKI) : sindroma ditandai dengan peningkatan kreatinin serum dan penurunan produksi urin serta retensi zat lainnya 1,2 Insiden AKI pasien rawat inap 5% dan di ICU 1-25% dengan mortalitas 15-60%. 2Pasien beresiko AKI, pasien AKI serta komplikasinya perlu segera di tatalakasanai berdasarkan stadium dan komplikasi yang ada. 1,2 Sehingga dapat mencegah terjadinya atau perburukan AKI dan dapat menurunkan mobiditas dan mortalitas. 1,2

*Schrier RW. J Clin Invest: 2004;114(1):5. Srisawat N, dan Kellum J. Touch Briefings:2009;1-4

Klasifikasi AKI: kriteria RIFLE*(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

Klasifikasi AKI: Kriteria AKIN*(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

Konsep AKI*Gambar 1. Konsep model AKI. (Kellum J, Lemeire N, Aspelin P, MacLeod A, Barsoum R, Mehta R, et al. isuo:2012; 2:1)

Etiologi AKI(Calvert S dan Shaw A. Calvert and Shaw Perioperative Medicine:2012; 1:6)

*

Faktor-Faktor Perburukan AKI(Calvert S dan Shaw A. Calvert and Shaw Perioperative Medicine:2012; 1:6)

*

Gambar 3. Patofisiologi AKI pada azotemia Prerenal Patofisiologi AKI(Khalil P, Murty P, Palevsky P. Prim care clin office pract:2008;35:239-264)

*

Patofisiologi AKI (ATN iskemik)(Khalil P, Murty P, Palevsky P. Prim care clin office pract:2008;35:239-264)

*

Diagnosis AKIRIFLE dan AKIN urinalisabiomarker AKI

*

Urinalisa AKI Prerenal dan Renal(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

*

Biomarker AKIGambar 5. Skema kadar biomarker prediksi AKI (David R, McIlroy, M, Clin.E, Wagener G, Lee T. Anesthesiology 2010; 112:998 1004)

*

Penatalaksanaan AKIKDIGO menyarankan: Evaluasi tentukan penyebab dengan perhatian khusus pada penyebab yang reversiblePantau kreatinin serum dan produksi urin untuk menentukan stadium AKITerapi menurut stadium dan penyebabEvaluasi setelah 3 bulan untuk menilai penyembuhan, onset baru, atau memberatnya AKI KDIGO merekomendasikan penilaian resiko AKI merupakan bagian evaluasi saat pasien masuk di ruang emergencyEvaluasi paparan faktor-faktor resiko dan kerentanan AKI

*(Kellum J, Lemeire N, Aspelin P, MacLeod A, Barsoum R, Mehta R, et al. isuo:2012; 2:1)

Evaluasi paparan Faktor Resiko dan Kerentanan AKI(Kellum J, Lemeire N, Aspelin P, MacLeod A, Barsoum R, Mehta R, et al. isuo:2012; 2:1)

*

Evaluasi Pasien AKI*

Gambar 6. Evaluasi AKI berdasarkan stadium dan etiologi(Kellum J, Lemeire N, Aspelin P, MacLeod A, Barsoum R, Mehta R, et al. isuo:2012; 2:1)

*

Penatalaksanaan AKI berdasarkan Stadium(Kellum J, Lemeire N, Aspelin P, MacLeod A, Barsoum R, Mehta R, et al. isuo:2012; 2:1)

*

Indikasi RRTRIFLE Stadium Failure/AKIN stadium 3. Kriteria RRT pada pasien sakit berat dan ARF *Srisawat N, dan Kellum J. Touch Briefings:2009;1-4Leerma E, Berns L, Nissensont: Nephrology and Hypertension First edition. The McGraw-Hill Companies, 2009. Part 9.

Tatalaksana Konservatif Komplikasi AKI (Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

*

Prognosis AKIAngka harapan hidup pasien Aki bekisar 50%, sangat dipengaruhi oleh beratnya penyakit yang mendasarinya dan jumlah kegagalan organ. 1Angka kematian menggunakan ventilator sekitar 80% dan meningkat secara drastis dengan meningkatnya kegagalan organ selain organ pernapasan. 1Uchino dkk pada penelitian the Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST) menunjukkan 13,8 % pasien AKI tetap membutuhkan dialysis setelah keluar dari rumah sakit. 2

*Lamaire N, Biesen W, Holder R. Lancet 2005; 365: 41730Srisawat N, dan Kellum J Touch Briefings:2009;1-4

KesimpulanAcute kidney injury adalah sindroma bidang nefrologi dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggiDiagnosis AKI ditegakkan berdasarkan klasifikasi RIFLE atau AKIN. Klasifikasi tersebut menggambarkan beratnya, prognosis, kebutuhan terapi pengganti ginjal dan terjadinya kematian. Evaluasi dini AKI meliputi faktor resiko dan kerentanan, diagnosis etiologi, stadium dan komplikasi AKI sangat perlu diketahui.Penatalaksanaan AKI meliputi penatalaksanaan etiologi, pencegahan penurunan fungsi ginjal lebih lanjut, terapi cairan dan nutrisi, serta tatalaksana komplikasi.

*

Terima Kasih*

Pemeriksaan diagnostik AKI(Kellum J, Lemeire N, Aspelin P, MacLeod A, Barsoum R, Mehta R, et al. isuo:2012; 2:1)

*

Biomarker biologi spesimen urin

Untuk mendapatkan penanda biologi yang ideal diperlukan panel pemeriksan.Sampai saat ini tidak ada penanda biologis yang beredar di Indoneisa(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

Penanda inflamasiNGAL. IL-18Protein tubulusKIM-1Penanda kerusakan tubulusCystatin C-1 mikroglobulinNAG

Biomarker AKIAda 4 katagori utama biomarker AKI(Hilde R, Geus G, Betjes M, Bakker J, Clin Kidney J:2012;5:102-108)

*(Han W. nephrologyrounds:2008;6:1-6)

NGALCut off NGAL serum adalah 100 ng/mL dengan sensitivitas 80% dan spesifisitas 100%Cut off NGAL urin adalah 30 ml/dl dengan sensitivitas 85% dan spesfisitas 100% Zappitelli dkk menemukan peningkatan NGAL urin 2 hari sebelum terjadi peningkatan kreatinin serum pada pasien sakit beratBennet dkk melaporkan terjadi peningkatan NGAL urin 15x dalam 2jam dan 25 x dalam 4 jam setelah operasi CPB dan diagnosis AKI terlambat 2-3 hari dengan menggunakan kreatinin serum*(hazem et all. JPBMS:2011;4:13)

NGAL (Neutrophil gelatinase associated lipocalin)Suatu protein kecil berhubungan dengan Neutropil gelatinase pada granul leukosit spesifik.Diekspresikan jaringan epitel berhubungn dengan respon pertahanan antimikrobaPada ginjal normal hanya tubulus distal dan duktus collectivus yang mengekspresikan NGALNGAL urin diproduksi oleh tubulus distal dan duktus collectivus

(Hilde R, Geus G, Betjes M, Bakker J, Clin Kidney J:2012;5:102-108)

NGALGlikoprotein 25 kDaDisintesis dan disekresikan oleh sel epitel tubulus dari segment proximal dan distal.Normal tidak terdeteksi pada plasma dan urinPada acute tubular injury, NGAL meningkat cepat pada urine dan plasma.Sensitivitas 40-90%,Spesifisitas 70-80%(Hilde R, Geus G, Betjes M, Bakker J, Clin Kidney J:2012;5:102-108)

Cystatin CSuatu protein yang dihasikan oleh semua sel yang berinti Suatu inhibitor lysosomal proteinases (enzim yang memecah protein)Ukuran 13,3 KdaNormal range Laki-laki 0,6-1,11 mg/dL dan perempuan 0,55-1,18 mg/dl*

Plasma/serum cystatin CDiproduksi oleh semua sel tubuh yang berinti dan dieksresikan melalui filtrasi glomerulus dan dimetabolisme secara lengkap di tubulus proximal.Tidak ada bukti eksresi tubulusInterpretasi bias karena faktor umur tua, jenis kela,in, berat dan tinggi badan, merokok, tingginya CRP, fungsi tiroid, immunosupressant, keganasan.Beberapa penelitian menunjukkan CyC lebih superior dari pada kreatinin serum


KIM-1Suatu transmembran protein tubulus yang diekspresikan pada jejas ginjal di sel epitel tubulus proximal pada keadaan normal tidak terdeteksiKIM urin berkorelasi dengan jejas pada ginjal dapat digunakan sebagai evaluasi dan monitor perbaikan AKINormal value < 300pg/ml*(W. Huo et al. Transplantation Reviews :2010;24;143146)

KIM-1(Kidney Injury Molecule-1)KIM-1 : glikoprotein transmembran berada di apek membran tubulus distal pada akut dan kronik injury.KIM-1 berperan penting dlam proses regenerasi setelah injury epitel dan perpindahan sel mati di dalam tubulus melalui proses fagositosis.Penurunan proteinuria dengan pemerian ACEi/ARB diikuti dengan penurunan KIM-1(Hilde R, Geus G, Betjes M, Bakker J, Clin Kidney J:2012;5:102-108)

IL-18Merupakan sitokin inflamasi yang diekspresikan tubulus proximal terdeteksi pada urin setelah terjadi AKIpada suatu penelitian dilaporkan kadar IL-18 100 pg/ml berhubungan dengan peningkatan 6,5 kali terjadinya Aki dalam 24 jam.

*(Bagshaw S. Current Opinion in Critical Care :2007; 13:638644)

*(Bagshaw S. Current Opinion in Critical Care :2007; 13:638644)

-GST dan -GSTAlpha glutatihione s transferase dan pi-glutathion s transferase merupakan enzim detoksifikasi yang terdapat di berbagai organ termasuk ginjal.Secara normal tidak ada di urin-GST di sel tubulus proximal dan -GST di sel distalKeduanya prediksi aki denganprognosa buruk


GGT dan APGammaflutanyl transpeptidase (GGT) dan alkali phospatase (AP) keduanya enzim tubular brush border yang dilepaskan di urin ketika terjadi keruskan pada membran brush border (hilangnya struktur mikrovilus)(Hilde R, Geus G, Betjes M, Bakker J, Clin Kidney J:2012;5:102-108)

NAG (N-acetyl--D-glucosaminidase)Enzim lysosomal yang ada di tubulus renalNAG diurin menunjukkan adanya kerusakan tubulus renal(Hilde R, Geus G, Betjes M, Bakker J, Clin Kidney J:2012;5:102-108)

(Mcllroy D, Wagener D Lee T. Anesthesiology:2010;112:998-1004)

Karekteristik Biomarker Ideal AKI(Mcllroy D, Wagener D Lee T. Anesthesiology:2010;112:998-1004)

Biomarker AKI pada berbagai situasi Klinis(Nguyen, M.T. & Devarajan, P.2008. Pediatr Nephrol, 23, p.2151-57)

Biomarker nameSample SourceCardiac SurgeryContrast NephropatySepsis or ICUKidney TransplantCommercial Tes ?NGALPlasmaEarlyEarlyEarlyEarlyBiositeCystatin CPlasmaIntermediateIntermediateIntermediateIntermediateDade-Behring*NGALUrineEarlyEarlyEarlyEarlyAbbottIL-18UrineIntermediateAbsentIntermediateIntermediateNoneKIM-1UrineIntermediateNot testedNot testedNot testedNone

Biomarker pendeteksi A KI(Bagshaw, S.M. & Bellomo, R:2007;Curr Opin Critical Care; 13, p.638-44)

BiomarkerMarker forDetection time (hours)Commercial assaySerum cystatin C GFR1214YesUrine cystatin C Proximal tubular injuryNANoUrine IL-18 Proximal tubular injury46NoUrine KIM-1 Proximal tubular injuryNoNoSerum NGAL Proximal tubular injury24NoUrine NGAL Proximal tubular injury24Yes

Perjalanan Klinis AKIfase awal (initiation phase)fase ekstensi (extension phase)fase pemeliharaan (maintenance phase)fase pemulihan (recovery phase).

(Sutton et al 2002; Devarajan 2006).Sutton, T.A., Fisher, C.J. & Molitoris, B.A. Kidney International:2002;62: p.153949.Devarajan, P. & Williams, L.M. Nephrol:2007:27(6):p.637-51.

Gambar Hubungan fase klinis dan fase seluler pada AKI Sutton, T.A., Fisher, C.J. & Molitoris, B.A.Kidney International:2002; 62: p.153949.

(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

Penelitian di RS Bandung tahun 2005-2006Penyebab AKI ( dialisis):Sepsis 42%Gagal jantung 28%Penyakit ginjal kronik 8%Luka bakar dan gastroenteritis akut 3%(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

urinalisa(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

AKI prarenalSedimen aselular,cast hyalin transparanAKI renalATN :Pigmented muddy brown, granular cast, cast epitel tubulusGlomerulus/nefritis tubulointerstisialis: cast eritrositNefritis interstisialis: cast leukosit, dan pigmented muddy brown cast granular

AKI pascarenalSedimen tidak aktif, bisa ditemukan hematuria dan piuria

Copyright 2003 American Society of Nephrology

Bonventre, J. V. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2199-2210

Figure 1. Interacting microvascular and tubular events contributing to the pathophysiology of ischemic acute renal failure (ARF)

(Devarajan, P. J Am Soc Nephrol: 2006;17:1503-1520)Figure 2. Alterations in tubule cell structure after ischemic AKI

*

aki

Documents