FORMULIR PENDAFTARAN AGENPOS DATA PRIBADI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama sesuai dengan KTP/SIM No KTP/SIM (Lampirkan fc) Jenis kelamin Tempat/Tanggal lahir Alamat saat ini Alamat E-mail Telepon rumah/kantor Telepon genggam/Hp

: : : : : : : :

.................................................................................

.................................................................................

................................................................................

................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

INFORMASI BADAN USAHA / PERORANGAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nama Badan Usaha/Perorangan Alamat Badan Usaha/Perorangan Nomor NPWP Jenis Usaha No Telepon Fax Kantor Email Kantor Kantorpos Penghubung (Kprk) Jarak ke Kprk

: : : : : : : : :

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

SYARAT-SYARAT KEAGENAN / LAMPIRAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Formulir pendaftaran Agenpos Fc Surat keterangan domisili usaha Fc NPWP Fc KTP/Tanda pengenal Pas Fhoto 3x4 Denah lokasi Agenpos Lokasi strategis/Ukuran denah

* ) Coret yang tidak sesuai

: : : : : : :

Terlampir tidak * Terlampir tidak * Terlampir tidak * Terlampir tidak * Terlampir tidak * Terlampir tidak * 1. Jalan utama 2. Pusat perbelanjaan 3. Jalan protokol 4. Gedung pemerintahan 5. Perumahan

…………….,...........................2010

Pemohon,

.................................................

Pas Foto Berwarna

3 X 4