oleh :Dr. H. Boedihartono, MHA(K A R S)

S1. P1Ada konsistensi antara Visi, Misi & Tujuan utk menjamin tsedianya Yan yg dpt dipertanggungjawabkanSkor 5 :Visi, Misi & Tujuan sdh ditetapkan pemilik RS, ada kebijakan & program utk mencapai visi, misi & tujuan disertai evaluasi terhadap program yg ada.

Yg dimaksud dgn konsistensi adl hubungan yg langsung & kontinyu antara visi, misi & tujuanRS dng kegiatannya, sehingga mengarah pd target khusus yg bkaitan dng hal-hal yg ditetapkan didalam dokumen visi, misi & tujuan RS.Kebijakan adl peraturan & atau ketetapan tertulis memuat hal-hal yg hrs direncanakan & dilaksanakan untuk mencapai visi, misi & tujuan RS.Yang dimaksud dng program adl kegiatan-kegiatan yg ditetapkan dlm kebijakan yg hrs dilaksanakan untuk mencapai visi, misi & tujuan disertai bagaimana mencapai sasaran dlm program.Konsistensi dpt disimpulkan juga dari uraian yg dimuat di Rencana Strategik, Master Program, Rencana Tahunan, Master Plan.

S1. P2Masyarakat mengetahui keberadaan RS & pelayanan yg tersediaSkor 5 :Ada informasi ttg kegiatan RS, tertulis, lengkap disajikan dlm bentuk terstruktur disertai evaluasi pelaksanaan.Yg dimaksud dgn informasi lengkap tentang kegiatan RS adl jenis pelayanan yg tersedia, unit kerja/fasilitas yg mberikan pelayanan, biaya pelayanan, persyaratan lain, berbagai peraturan yg berlaku di RSYg dimaksud dgn disajikan dlm bentuk terstruktur adl informasi dikelola & diberikan oleh satu unit organisasi tertentu dng tugas & fungsi memberi informasi, penjelasan & penyuluhan kpd pasien, pengunjung & masy.

S2. P1Pemilik menetapkan struktur organisasi RSSkor 5: Ada struktur organisasi, ditetapkan pemilik RS disertai uraian tugas; Evaluasi dilakukan terhdp struktur organisasi yg adaUraian tugas Job Description dari setiap pejabat yg ditetapkan dlm struktur organisasi.Evaluasi kegiatan utk menilai efektivitas dari struktur organisasi & dilakukan revisi/perbh. Pemilikan RS dapat -PERJAN, DEWAN PENYANTUN, PENGURUS Yayasan/PerkumpulanBagan org. menjelaskan unsur pimpinan, pemb.pimpinan, unsur pelaksana

S2. P1Pemilik menetapkan struktur organisasi RSSkor 5: Ada struktur organisasi, ditetapkan pemilik RS disertai uraian tugas; Evaluasi dilakukan terhdp struktur organisasi yg adaUraian tugas Job Description dari setiap pejabat yg ditetapkan dlm struktur organisasi.Evaluasi kegiatan utk menilai efektivitas dari struktur organisasi & dilakukan revisi/perbh. Bagan organisasi yg ditetapkan hrs dpt menjelaskan/menggambarkan adanya kelompok unit kerja yg ditetapkan sbg unsur pimpinan, pembantu pimpinan & pelaksana.

S2. P1Pemilik menetapkan struktur organisasi RSStruktur org. harus menjelaskan kedudukan Komite Medik yg membawahi SMF.TUPOKSI pengelola keperawatan sebagai unsur pemb. pimpinan hrs dibedakan dg pengelola keperawatan sbg unsur pelaksana pelayanan-contoh Ka Bid dgn. Ka Keperawatan di Instalasi Rawat Inap

S2. P2Pemilik bertanggungjawab atas tersedianya dana investasiSkor 5 :Ada dana investasi tersedia teratur; sumber dana operasional berasal dari pendapatan RS & tersedia melebihi kebutuhan.

Dana investasi dlm parameter ini adl dana utk membangun/renovasi gedung, membeli alat besar spt radiologi,meja operasi canggih ambulans.Dana investasi tersedia teratur adl dana disediakan teratur setiap tahun & berlangsung minimal 3 tahun terakhir berturut-turut

Dana operasional dana utk membiayai kegiatan pelayanan sehari-hari, mis. membayar gaji pegawai, pengadaan obat, pengadaan makanan, alat kantor, dan lain sebagainya.

Yang dimaksud dng mencukupi kebutuhan adl perbandingan antara anggaran biaya yg direncanakan dng alokasi anggaran yg disediakan.Pengertian PEMILIK dpt diperiksa di DO Standar 2, Parameter 1

S2. P3Pemilik menetapkan Hospital Bylaws (HBL)Skor 5 :Ada HBL tertulis, ditetapkan o/. Pemilik RS & berlaku di semua unit, telah dilakukan evaluasi.

Yg dimaksud HBL atau Peraturan Internal RS/Statuta RS adl peraturan pokok tertulis yg mengatur ttg organisasi, peran & tugas dari pemilik RS, dari pengelola RS, dari Staf MedikHBL adl produk hukum yg hrs dibuat tailor made dlm arti bhw setiap RS hrs menetapkannya secara spesifik mengacu pd visi, misi, organisasi, budaya, lingkungan yg ada di RS.Acuan HBL pada Pedoman DepKes atau PERSI

S2. P4Hub. Kerja antara Pimpinan RS dng Pihak Ketiga diadakan berdasarkan piagam kerjasama tertulisSkor 5 :Ada hub kerja tertulis;Ada kerjasama terstruktur disertai evaluasi terhadap kerjasama dan tindak lanjtunya

Kerjasama terstruktur adl jika kerjasama diwujudkan dlm bentuk Piagam kerjasama/ Kontra, ada staf utk evaluasi/lap dari pe laksanaan kerjasama/kontrak

Institusi lain RS, sekolah perawat, universitas, lembaga riset, asuransi, dll.

S2. P5RS menetapkan program kerjaSkor 5 :Ada program kerja ditetapkan pimpinan RS disertai evaluasi thd program kerja, laporan pelaksanaan program kerja dan tindak lanjut dari hasil evaluasi.

Pimpinan RS hrs menetapkan sebuah program kerja secara berkala minim 1 thn memuat kegiatan kegiatan pokok, cara melaksanakannya, sasaran yg hendak dicapai, prioritas kegiatan, biaya yg dibutuhkan.

S3.P1Pemilik menetapkan Pimpinan RS Skor 5 :Ada pimpinan ditetapkan tertulis disertai penyerahan wewenang luas mengelola SDM.Pimpinan RS Direktur/Kepala RS & Wa.Dir/Wakil Kepala RS.Pengelolaan SDM secara terbatas adl mengelola hanya satu aspek sempit dari SDM; contoh mengelola cuti sajaPelimpahan wewenang secara luas, jika semua hal yg berkaitan dgn SDM dikelola o/. Pimpinan RS.

S3.P2Kebijakan ttg SDM ditetapkan Pimpinan RS Skor 5 :Ada ketentuan tertulis, lengkap disertai analisis, rekomendasi & tindak lanjut.Ketentuan adl kebijakan yg ditetapkan tertulis sesuai dng pelimpahan wewenang yg diterima dari Pemilik RS.Ketentuan tdk lengkap apabila ketentuan hanya memuat satu/dua hal dlm pengelolaan SDM.Ketentuan lengkap jika semua hal yg berkaitan dng pengelolaan SDM dilaksanakan o/. Pengelola RS.Analisis adl evaluasi thd kinerja SDM

S4.P1Sarana & prasarana RS hrs memenuhi persyaratan yg mengacu pd peraturan perundangan & standar K-3Skor 5 :Semua sarana & prasarana sdh memenuhi ketentuan.Sarana bangunan gedungPrasarana pendukung bangunan gedung, seperti lift, listrik, air, dll.Memenuhi ketentuan adl jika sarana & prasarana memenuhi ketentuan ttg perizinan, sertifikasi, kaliberasi, pemeriksaan/perawatan berkala o/ instansi yg berwenang, mis. Depkes, Bapetan, Depnaker, PLN, Dinas kebakaran dll.Sebagian kecil prasarana adl jika hanya 50 % dari seluruh prasarana yg ada di RS memenuhi persyaratan.

S4.P2Tersedia rambu, marka, petunjuk yg mudah& jelas terbaca o/ setiap orang diberbagai tempat dlm lingkungan RS.Skor 5 :Ada rambu, marka/petunjuk lain jelas, lengkap & sdh ditempatkan disemua tempat yg perlu dilengkapi dng papan peta RS.Semua tanda, rambu, petunjuk yg dibuat RS yg jelas & mudah terbaca oleh pemakai jasa RS, tanpa perlu bertanya pada seseorang (self infromation).Papan peta adl Bill Board dng gambar peta lingkungan RS.Rambu, marka/petunjuk lengkap disediakan paling kurang di UGD, Unit Rawat Jalan, Rawat inap, Instalasi Pendukung seperti Radiologi, Lab., Apotik, dll.

S4.P3Perencanaan & pengadaan peralatan hrs melibatkan penggunanya (end user)Skor 5:Ada perencanaan terstruktur, end user sdh terlibat disertai evaluasi terhdp Juklak & SOP perencanaan.Perencanaan terstrukturr adl adanya kebijakan, Juklak, SOP tertulis yg dpt membuktikan bhw pengguna peralatan terlibat mulai dari perencanaan, pengadaan, pemasangan, pemeriksaan/uji fungsi & pemeliharaannya.Keterlibatan end user juga dpt diperiksa pada kehadirannya di rapat-rapat yg membahas ttg perencanaan/pengadaan peralatan, dibuktikan dng adanya undangan rapat, daftar hadir & notulen rapat.

S4.P4Ada program & kegiatan pemeliharaan & perbaikan sarana, prasarana &peralatan RSSkor 5 :Ada program tertulis, lengkap disertai sosialisasi program keseluruh pegawai yg terkait.

Program lengkap meliputi semua sarana, prasarana & peralatan yg ada di RS dilengkapi dng organisasi & manajemen program, jadwal pemeliharaan secara berkala, pemeriksaan/uji fungsi/kaliberasi secara berkala, tata laksana perbaikannya, kegiatan diluar jam kerja.

S5.P1Masalah etik & keluhan lainnya g timbul di RS dikelola sesuai peraturan perundang-undangan yg berlakuSkor 5 :Ada ketentuan tertulis disemua unit; sudah dilaksanakan disertai evaluasi terhdp ketentuan yg ada.

Adanya ketentuan tertulis menangani masalah, lengkap dng struktur organisasi, uraian tugas, alur penanganan masalah, dng mengacu pd peraturan perundangan yg berlaku.

Yang dimaksud dng etik adl etik RS & etik profesi.

S5.P2Ada komunikasi formal antara Pimpinan RS dng staf, antara Pimpinan RS dng Komite Medik & pertemuan formal di tingkat manajemen menengahSkor 5 :Ada komunikasi formal, luas, teratur disertai laporan, rekomendasi & tindak lanjut.Komunikasi formal adl rapat2 yg diadakan o/ Pimpinan RS.Komunikasi secara luas adl jika rapat juga diadakan o/ eselon manajer menengah dibawah tingkat direksi.Pertemuan teratur jika dilakukan sesuai jadwal pertemuan tertentu yg ditetapkan o/ Direktur RS.Pimpinan RS hrs menetapkan secara tertulis jadwal semua rapat formal yg dilakukan secara berkala o/ semua manajer.

S5.P3Manajemen keuangan ditetapkan utk menjamin pelayanan dikelola secara efisienSkor 5 :Ada pedoman menyusun anggaran, analisis keuangan, perhitungan biaya satuan & audit keuangan; Ada tindak lanjut sesuai analisis keuangan atau audit keuangan.Pedoman menyusun anggaran adl petunjuk, kriteria & langkah2 utk menyusun anggaran belanja operasional/rutin atau anggaran pembangunan.Audit yg hrs adl audit keuangan & audit manajemen o/ auditor luar maupun auditor internal.Analisis keuangan adl berbagai perhitungan rasio yg lazim digunakan seperti rate of return on investmen, current ratio, dll.Perhitungan biaya satuan dg Cost Finding Techn.

S5.P4Manajemen informasi ditetapkan utk mendukung upaya peningkatan mutu & pengembangan pelayananSkor 5 :Ada pengumpulan, pengolahan, sistem informasi; Sistem Informasi sudah dilaksanakan sepenuhnya.

Ketetapan pimp. RS tentang kebijakan, sist. Info, org., TOR, Juklak, SOPSistem info dpt diselenggarakan secara manual atau menggunakan perangkat komp.

S5.P5Ada kebijakan & prosedur agar aspek mediko-legal yg bkaitan dng Yan medis, disebarluaskan, dipahami & dibahas secara luasSkor 5 :Ada Kebijakan, ada prosedur menangani kasus mediko-legal & ada sosialisasi yg ditetapkan o/ Pimpinan RS disertai evaluasi & tindak lanjut.

Setiap masalah yg bkaitan dng bidang medis/pelayanan kpd pasien dpt bpotensi menjadi masalah hukum, dlm bentuk kasus pidana/perdata.

S5.P5Ada kebijakan & prosedur agar aspek mediko-legal yg bkaitan dng Yan medis, disebarluaskan, dipahami & dibahas secara luasSetiap petugas di RS perlu diberi pemahaman ttg aspek mediko legal yg bkaitan dng yan medis & pemahaman ttg prosedur mencegah atau menangani kasus mediko legal jika terjadi.Kebijakan adl ketentuan tertulis yg ditetapkan Pimpinan RS utk mengatur & menyelesaikan masalah yg bkaitan dng aspek mediko-legal dari pelayanan medis di RS.Sosialisasi pemahaman lewat pertemuan, edaran, rapat, simposium, lokakarya

S5.P6Ada unit yg menyelenggarakan pelayanan perpustakaanSkor 5 :Ada unit perpustakaan disertai pelayanan perpustakaan & tersedianya sarana & prasarana pendukung yg dibutuhkan serta menjadi rujukan perpustakaan RS/institusi kesehatan lain.Unit dlm skor adl satuan kerja organisasi sbg bagian dari bagan organisasi RS.Pelayanan perpustakaan sederhana adl keterbatasan dlm jumlah judul buku/majalah yg disediakan atau keterbatasan dlm meng-akses ke tempat lain diluar RS yg bkaitan dng yan perpustakaan.

S5.P6Ada unit yg menyelenggarakan pelayanan perpustakaan

Sarana pendukung adl bangunan/ruangan perpustakaan dng pendukung prasarananya berupa listrik, lift, telepon, & lain sebagainya.Rujukan perpustakaan adl pelayanan yg dpt diberikan kpd RS/institusi kesehatan lain, misalnya bkaitan dng pemesanan buku/majalah ilmiah, permintaan foto copy artikel-artikel tertentu.

S6.P1Program pendidikan dan pelatihan pegawai telah sesuai dengan kebutuhan perorangan dan organisasi Skor 5 :Ada unit organisasi diklat; ada program terstruktur disertai evaluasi terhadap program diklat, rekomendasi dan tindak lanjutnya.Unit org.adl satuan org dlm bagan org RS dgn.TUPOKSI merencanakan, koordinasi dan melaksanakan diklat bagi pegawai baru/lamaTerstruktur adl program disusun masing2 unit& dikoordinasikan dgn. Unit lain oleh diklat.Diklat mencakup orientasi pegawai baru

S7.P1Pemilik & Pimpinan RS bertanggungjawab utk mendorong budaya & upaya meningkatkan mutuSkor 5 :Ada upaya meningkatkan mutu disebagian besar unit kerja & program yg ditetapkan o/ Pimpinan RS, disertai evaluasi terhadap program, rekomendasi & tindak lanjut.

Pemahaman & peningkatan kesadaran pentingnya mutu RS hrs dimulai dari Pemilik dan pimpinan RS.

S7.P1Pemilik & Pimpinan RS bertanggungjawab utk mendorong budaya & upaya meningkatkan mutuBerbagai program peningkatan mutu hrs dilengkapi dng kerangka acuan jelas yg memuat antara lain, sasaran, jadwal waktu pelaksanaan program & cara evaluasinya.

Kepedulian pemilik terhadap peningkatan mutu ini dpt dicerminkan dng, antara lain mendorong dilakukannya Akreditasi RS atau penyediaan anggaran.

S7.P2Ada program & kegiatan melakukan evaluasi kepuasan pasien.Skor 5 :Ada program terstruktur; ada kegiatan disertai analisis, lap. kegiatan, rekom.& tindak lanjut.Program terstruktur adl program dng kerangka acuan, sasaran yhg hendak dicapai, jadwal waktu, identifikasi unit organisasi yg melaksanakan program.Pimpinan RS hrs menetapkan secara tertulis unit/pejabat yg ditunjuk merencanakan & melaksanakan program evaluasi pasien.

S7.P3Indikator klinik dikumpulkan, diolah & dianalisis utk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayananSkor 5 :Ada pengumpulan indikator klinik, teratur, disertai analisis, rekomendasi & tindak lanjut.Indikator klinik adl indikator yg tercantum dlm Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Yan RS (WHO-Ditjen Yanmed, Depkes, 2001).5 Indikator klinik yg hrs dikumpulkan, diolah & dianalisis dlm standar ini, yaitu :1. Angka Pasien dng Dekubitus2. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik. 3. Angka Kejadian Infeksi dng Jarum Infus4. Angka Keterlambatan Yan Pertama G.D5. Angka Infeksi Luka Operasi

S7.P3Indikator klinik dikumpulkan, diolah & dianalisis utk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayananPengumpulan data & analisis utk keperluan ini hrs ditetapkan secara tertulis disertai TOR.

Analisis dilakukan secara berkala 3 bln sekali secara kontinyu.

Kesimpulan dari analisis ini ini adl kecenderungan (trend) dari angka2 atau indikator yg dikumpulkan.

Tim Penilai dibentuk utk menilai, menganalisis & mengevaluasi kemajuan pelayanan.

S7.P4Dilakukan secara teratur penilaian terhadap penggunaan sumber daya di RSSkor 5 :Ada upaya penilaian terstruktur, teratur, disertai analisis & rekomendasi serta tindak lanjut.Penilaian terhadap sumber daya adl upaya utk onitor terhp. penggunaan sumber daya RS secara efisien.Penilaian dilakukan dng menggunakan 2 cara yaitu :1. Grafik Barber JohnsonRS. Pemerintah2. Rasio keuangan : Current Rasio & Quick Rasio RS Non Pemerintah

S7.P4Dilakukan secara teratur penilaian terhadap penggunaan sumber daya di RSPenilaian hrs dilakukan setiap 6 bln sekali dlm kurun waktu paling sedikit 2 thn terakhir. Yang perlu diperhatikan adl kecenderungan Grafik & Rasio Keuangan ini dari waktu ke waktu.Yang dimaksud dng terstruktur & teratur dlm skor adl upaya penilaian dilakukan secara sistematik, terprogram & berkala o/ satuan organisasi di RS menurut tugas & fungsinya, mis. Unit keuangan, satuan pengawas intern & lain sebagainya.