Gangguan Pemusatan Perhatian /Hiperaktivitas

GPPHAttention-Deficit/Hyperactivity

DisorderADHD

Dr.Chatidjah SW,dr SpKJ(K)

Pendahuluan • GPPH ditandai oleh kekurang mampuan dalam

mempertahankan perhatian dan tingkat impulsivitasnya tinggi pada seorang anak /remaja bila dibandingkan pada anak dengan tingkat perkembangan dan umur yg sama.

• Dulu diyakini bahwa hiperaktivitas mendasari gejala gangguan ini, tetapi konsensus sekarang hiteraktivitas sering sekunder terhadap kontrol impuls yang buruk.

• Sekarang impulsivitas dan hiperaktivitas sama-sama dalam kriteria diagnostik untuk ADHD.

• Sekarang diagnosis ADHD menurut konsensus para ahli ada 3 subtipe inattentive, hyperactive/impulsive, combined semua merupakan manifestasi dari gangguan yang sama.

• Untuk mendapatkan kriteria D/ ADHD, bbrp gejala sudah ada sebelum umur 7th, wlp ADHD tidak didiagnosis sampai umur di atas 7th ketika tingkahlaku mereka membuat masalah di sekolah dan tempat lain.

• Untuk menetapkan D/ ADHD, gangguan inatensi dan/atau hiperaktivitas-impulsivitas harus terlihat pada paling sedikit pada 2 tempat dan mengganggu perkembangan fungsi bersosial yang sesuai, akademis, atau aktivitas ekstrakurikuler.

• ADHD tidak didiagnosis jika gejala terdapat pada anak, remaja, atau dewasa dengan gangguan perkembangan pervasif, skizofrenia atau gangguan psikotik lainnya.

Sejarah• Ggn ini sudah lama dikenal dengan berbagai istilah.• Awal th 1900 anak2 impulsif, tidak bisa diam, dan

hiperaktif yang mengalami kerusakan neurologis karena ensefalatis dikelompokkan dalam istilah sindrom hiperaktif.

• Pada th 1960 kelompok heterogen anak2 dengan koordinasi buruk, disabilitas belajar,, labilitas emosional tanpa kerusakan neurologis yg khas digambarkan sebagai mengalami kerusakan otakminimal.

• Kemudian hipotesis selanjutnya menjelaskan asal ggn, secara genetik mendasari kondisi yg meliputi arousal abnormal dan kemampuan untuk mengatur emosinya buruk.

• Teori ini didukung oleh pemberian obat stimulansia yg membantu mempertahankan atensi dan memperbaiki kemampuan anak untuk fokus pada tugas yang diberikan.

• Sekarang diyakini tidak ada faktor tunggal yg menyebabkan ggn tsb, berbagai keadaan lingkungan mungkin ikut berperan dan banyak gambaran klinis diduga ada kaitannya dgn ini.

Epidemiologi • Insidensi anak usia sekolah di USA 2-20%, anak

usia prapubertas sekolah dasar 3-7%.• Di Inggeris < 1%, laki : peremp 2:1 sampai

yang tertinggi 9:1• Saudara kandung dengan ADHD berisiko tinggi

untuk mengalaminya,sama seperti mengalami ggn lain termasuk ggn tingkahlaku kacau / disruptive, ggn cemas, dan ggn depresif.

• Di Indonesia angka insidensi 16,3%.

Etiologi • Penyebab pasti ADHD masih belun diketahui.• Kombinasi faktor2 yg ikut berperan : psikologis

lingkungan, dan biologis.• Faktor genetik menunjukkan angka 51% pada

kembar monozigot dan 33% kembar dizigot.• Disfungsi korteks prefrontal diatur oleh

norepinefrin dan dopamin.• Juga terbukti serotonin bisa mempengaruhi

komponen hiperaktif dan impulsif dari ADHD.

Diagnosis• Tanda-tanda utama adalah inatensi,

impulsivitas, dan hiperaktivitas • Didapatkan dari riwayat pola perkembangan

anak sejak awal secara rinci, terutama pada situasi yang membutuhkan perhatian yang terus menerus.

• Hiperaktivitas bisa lebih berat pada beberapa situasi (ump., sekolah) dan kurang jelas pada aktivitas terstruktur dan menyenangkan (sport)

• D/GPPH memerlukan gejala-gejala yang menetap dan menyebankan gangguan paling sedikit dalam dua suasana tempat. Banyak anak dengan GPPH mengalami kesulitan di rumah dan sekolah.

• Kriteria diagnostik GPPH/ADHD ditentukan menurut DSM-IV-TR

• Gambaran GPPH lainnya yang jelas yaitu rentang perhatian yang pendek dan mudah teralihkan.

• Anak –anak dgn GPPH di sekolah tidak bisa mengikuti instruksi dan sering membutuhkan perhatian ekstra dari guru mereka.

• Di rumah,mereka sering tidak patuh dengan apa yang diminta oleh orangtuanya.

• Mereka bertindak impulsif, memperlihatkan labilitas emosi dan eksplosif serta iritabel.

• Anak-anak yg gambarannya predominan hiperaktif kelihatannya dirujuk untuk diobati bila dibandingkan dengan anak-anak yang gejala utamanya gangguan perhatian/atensi.

• Ggn membaca, berhitung, bahasa, dan ketrampilan koordinasi dapat terjadi berkaitan dengan GPPH.

• Laporan guru sekolah penting dalam penilaian apakah kesulitan anak di sekolah terutama disebabkan oleh ketidak mampuan anak untuk mempertahankan atensi atau materi akademik yg harus dimengerti.

• Pada pemeriksaan status mental memperlihatkan penururan alam perasaan (mood) sekunder tanpa adanya gangguan pikiran, testing realita, atau afek tidak serasi.

• Anak terlihat perhatiannya sangat mudah teralih, mengulang kata-kata (perseverasi) dan pikirannya konkrit.

• Ada indikasi terdapat masalah dalam perseptual-visual,perseptual auditori, berbahasa.

• Terkadang, pada kenyataannya muncul sebagai kecemasan dasar yang pervasif, dinyatakan sebagai kecemasan fisik.

• Pemeriksaan neurolologik dapat memperlihatkan imaturitas atau kelemahan visual, motor, perseptual atau diskriminatori auditori tanpa terlihat adanya tanda-tanda gangguan ketajaman visual atau auditori.

• Anak-anak dapat mempunyai masalah dengan koordinasi motor dan kesulitan meniru gambar sesuai usia, gerakan cepat bergantian, membedakan kanan-kiri, menggunakan tangan kanan-kiri secara bergantian, refleks tidak simetris, dan berbagai tanda nerologis halus/samar-samar (soft sign).

Gambaran Klinis• Onset GPPH/ADHD dapat didapatkan pada masa bayi,

walaupun jarang dikenali sampai paling kecil anak mulai berjalan.

• Bayi-bayi dengan gangguan ini sangat sensitif terhadap stimulus dan mudah terganggu oleh suara bising, sinar, temperatur, dan perubahan lingkungan lain.

• Kadang-kadang terjadi sebaliknya, anak tenang dan lemah, tidur banyak ,terlihat lambat berkembang pada bulan-bulan pertama dari kehidupan.

• Bayi GPPH tapi lebih sering aktif di tempat tidur basyi, kurang tidur, sering menangis.

• Anak-anak GPPH di sekolah dapat segera mengerjakan soal tapi hanya menjawab dua soal pertama.

• Mereka tidak mampu untuk menunggu giliran dipanggil di sekolah dan menjawab sebelum anak-anak lain.

• Mereka tidak dapat diam bahkan untuk semenit.• Mereka eksplosif dan mudah marah oleh rangsangan

relatif ringan.• Mereka emosinya sering labil dan mudah ketawa atau

menangis.

• Alam perasaan dan tampilannya bervariasi tidak dapat ditebak.

• Impulsivitas dan ketidak mampuan untuk menunda keinginan merupakan karakteristik.

• Anak-anak sering dihadapkan pada kecelakaan.• Kesulitan emosional yang sering menyertai

mengakibatkan konsep diri yang negatif dan bermusuhan reaktif diperburuk oleh pengakuan anak-anak bahwa mereka bermasalah.

• Krakteristik yang paling nyata pada anak-anak dengan GPPH menurut frekuensinya, yaitu hiperaktivitas, gangguan motor perseptual, labilitas emosi, defisit koordinasi, defisit perhatian/atensi (rentang perhatian pendek, distraktibilitas, perseverasi, gagal menyelesaikan tugas, inatensi, konsentrasi buruk), impulsivitas (bertindak sebelum berpikir, aktivitas tiba-tiba ganti, kurang teratur, lompat-lompat di kelas), difisit ingatan dan pikiran, kesulitan belajar khas, defisit bicara dan pendengaran, tidak jelas adanya tanda nerologis dan ketidak teraturan EEG.

• 75% anak-anak GPPH memperlihatkan gangguan tingkahlaku agresivitas dan menentang terus menerus.

• Menentang dan agresivitas berkaitan dengan hubungan di dalam keluarga yang terganggu,walaupun hiperaktivitas lebih dekat kaitannya dengan terganggunya penampilan pada tes kognitif yang memerlukan konsentrasi.

Patologi dan Pemeriksaan Laboratorium• Tidak ada penemuan laboratorium yang

patognomonis untuk GPPH.• Beberapa memperlihatkan kelainan tidak khas

pada anak-anak hiperaktif seperti hasil EEG yang tidak teratur, imatur.

• PET bisa terdapat penurunan aliran darah serebral pada regio frontal.

Diagnosis Banding • Anxietas dapat menyertai GPPH sebagai gambaran skunder,

sedangkan anxietas sendiri dapat muncul dengan overaktivitas dan mudah teralih perhatiannya.

• Mania dan GPPH mempunyai banyak gambaran inti yang sama, seperti banyak bicara, hiperaktivitas motorik, sangat distrakbilitas. Lagipula pada anak mania kelihatannya iritabilitas lebih sering dibandingkan dengan eforia.

• Gangguan tingkahlaku dan GPPH sering dijumpai bersamaan dan harus didiagnosis keduanya.

• Berbagai jenis Gangguan belajar harus dibedakan dengan GPPH.

• GPPH sering terdapat bersamaan karena inatensi.

Perjalanan penyakit dan Prognosis • Perjalanan penyakit GPPH bervariasi.• 50% gejalanya menetap sampai dewasa.• 50% gejanya berkurang ketika remaja atau

dewasa awal.• Gejala yang mula-mula berkurang yaitu aktivitas

berlebihan, distraktibilitas yang terakhir.• 40-50% yang gejalanya menetap sampai dewasa

hiperaktivitasnya berrkurang, tapi tetap impulsif dan mudah mendapat kecelakaan.

• Anak-anak GPPH yang menetap sampai remaja berisiko menjadi gangguan tingkahlaku dan juga penyalah gunaan zat bersamaan.

• Sebagian besar anak-anak GPPH mengalami kesulitan bersosialisasi

• Umumnya keberhasilan anak-anak GPPH pada masa kecil tergantung dari drajat komorbiditas psikopatologi, terutama gangguan tingkah laku, disabilitas sosial, faktor kekacauan dalam keluarga.

• Keberhasilan optimal dilakukan dengan memperbaiki fungsi sosial anak, mengurangi agresivitas dan memperbaiki situasi keluarga sedini mungkin.

Penatalaksanaan

Farmakoterapi• Terapi farmakologik merupakan lini pertama

untuk penatalaksanaan GPPH.• Stimulan SSP merupakan pilihan pertama yaitu

methylphenidate (Ritalin, Ritalin LA, Concerta).• Zat pilihan kedua Atomoxetine Hcl

(norepinephrine uptake inhibitor); antidepresan Venlafaxine, clonidin (Catapres).

Intervensi Psikososial• Medikasi saja tidak cukup untuk memenuhi terapeutik

secara komprehensif guna memenuhi pendekatan multimodal.

• Kelompok ketrampilan sosial, latihan untuk ortu anak GPPH .• Intervensi tingkahlaku di sekolah dan di rumah sering

bermanfaat.• Terapi kelompok bertujuan untuk memperbaiki ketrampilan

sosial dan meninggikan rasa percaya diri dan merasakan keberhasilan mungkin sangat berguna untuk anak-anak GPPH yang mempunyai kesulitan dalam kelompok sepertidi sekolah’

Kepustakan

Sadock BJ,Sadock VA, Kaplan & Sadock’s Concise Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, by Lippincott Williams & Wilkins, 2009, 79-91.