ABSTRAK

Latara Belakang

Fibrilasi atrium merupakan penyebab utama yang dapat dicegah pada stroke berulang yang

dideteksi dan diobati secara dinii sangatlah penting. Namun, fibrilasi atrium paroksismal

sering tanpa gejala dan kemungkinan tidak akan terdeteksi dan diobati dalam rutinitas

perawatan pasien dengan stroke iskemik atau transient ischemic attack (TIA).

Metode

Kami mengacak 572 pasien usia 55 tahun atau lebih tua,tanpa diketahui fibrilasi atrium

yang telah mengalami strok iskemik kriptogenik atau TIA dalam 6 bulan sebelumnya

(penyebab belum ditentukan setelah pemeriksaan standar, termasuk 24 jam

elektrokardiogram [EKG], untuk menjalani pemantauan rawat jalan EKG noninvasif baik

dengan merekam 30-hari peristiwa-yang muncul (kelompok intervensi) atau monitor

(kelompok kontrol) 24 jam konvensional. Hasil utama adalah deteksi atrial fibrilasi terbaru

yang berlangsung 30 detik atau lebih dalam waktu 90 hari setelah pengacakan. Hasil

sekunder termasuk episode atrial fibrilasi berlangsung 2,5 menit atau lebih dan status

antikoagulasi pada 90 hari.

Hasil

Fibrilasi atrium berlangsung 30 detik atau lebih yang terdeteksi pada 45 dari 280 pasien

(16,1%) pada kelompok intervensi, dibandingkan dengan 9 dari 277 (3,2%) pada kelompok

kontrol (perbedaan mutlak, 12,9 persen; interval kepercayaan 95%CI], 8,0-17,6; P <0,001;

jumlah yang diperlukan untuk layar,8 ) Fibrilasi atrium berlangsung 2,5 menit atau lebih lama

hadir di 28 dari 284 pasien (9,9%) pada kelompok intervensi, dibandingkan dengan 7 dari

277 (2,5%) pada kelompok kontrol (perbedaan mutlak, 7,4 poin persentase, 95% CI, 3.4

menjadi 11,3; P <0,001).Pada 90 hari, terapi antikoagulan oral yang telah diresepkan untuk

pasien pada kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol (52 dari 280 pasien

[18,6%] vs 31 dari 279 [11,1%], perbedaan mutlak, 7,5 poin persentase, 95% CI, 1,6-13,3; P

= 0,01)

Kesimpulan

Di antara pasien dengan stroke kriptogenik baru atau TIA yang berusia 55 tahun atau lebih

tua, fibrilasi atrium paroksismal adalah hal biasa. Pemantauan ECG rawat jalan non-invasif

untuk target 30 hari secara signifikan meningkatkan deteksi AF dengan faktor lebih dari lima

dan hampir dua kali lipat pada tingkat pengobatan dengan anti antikoagulan,dibandingkan

dengan praktek standar pemantauan ECG durasi pendek. ( Funded by the Canadian Stroke

Network and others; EMBRACE ClinicalTrials.gov number, NCT00846924.)

pencegahan stroke yang terkait dengan fibrilasi atrium merupakan prioritas kesehatan

masyarakat secara global. Stroke karena fibrilasi atrium yang umum dan sering merusak (70

sampai 80% dari pasien mati atau menjadi cacat), namun mereka sebagian besar dapat

dicegah dengan terapi antikoagulan ( pengurangan 64% dalam risiko stroke dan 25%

penurunan mortalitas ) .Namun, karena fibrilasi atrium sering intermiten dan tanpa gejala,

dapat menjadi faktor risiko tersembunyi yang mudah terhindar dari deteksi.

sejak pasien yang telah mengalami stroke atau transient ischemic attack (TIA) karena

fibrilasi atrium menghadapi risiko tahunan yang tinggi dari kambuhnya strok, strategi untuk

meningkatkan deteksi dan pengobatan fibrilasi atrium menjanjikan untuk mengurangi beban

stroke berulang. Dengan tidak adanya fibrilasi atrium, pengobatan standar untuk pencegahan

sekunder stroke adalah terapi antiplatelet; Namun, ketika ada fibrilasi atrium , terapi

antiplatelet efektifnya hanya sedikit (pengurangan 22% dalam risiko, dibandingkan dengan

plasebo), dan antikoagulan sangat dianjurkan sebagai gantinya (39% sampai 63% penurunan

risiko stroke dibandingkan dengan terapi antiplatelet). Saat ini, 1 dari 6 stroke yang

disebabkan fibrilasi atrium, tapi 1 di 4 dari 12 juta stroke ischemik setiap tahun (dan setengah

TIA itu) tidak memiliki penyebab yang diidentifikasi setelah pemeriksaan diagnostik standar

dan diberi label "kriptogenik." Fibrilasi atrium yang tidak terdiagnosis sering diduga sebagai

penyebab banyak stroke kriptogenik, namun antikoagulan tidak dianjurkan kecuali fibrilasi

atrium telah didokumentasikan. Masalah yang belum terpecahkan adalah bagaimana

mendeteksi atrial fibrilasi "tersembunyi" pada pasien dengan stroke. Skrining biasanya

terbatas pada monitoring elektrokardiografi (ECG) untuk waktu yang singkat (misalnya, 24

jam), yang tidak cukup sensitif untuk mendeteksi fibrilasi atrium paroksismal ; sebagai

hasilnya, ada kemungkinan bahwa fibrilasi atrial menjadi kurang rutin terdiagnosis dan

terobati dengan pendekatan ini. Studi observasional telah menunjukkan bahwa ada

peningkatan deteksi fibrilasi atrium dengan pemantauan ECG serial atau berkepanjangan,

namun studi tersebut memiliki sedikit efek pada praktek.tanpa melalui percobaan yang pasti,

tidak diketahui apakah pemantauan intensif akan meningkatkan tingkat deteksi dan

pengobatan fibrilasi atrial lebih dari pemantauan standar dan follow up.

Kami melakukan uji coba secara acak dari pemantauan rawat jalam EKG noninvasif

berkepanjangan untuk menuntun pengobatan pasien stroke yang tidak dapat dijelaskan atau

TIA. kita menghipotesis bahwa pemantauan selama 30 hari dengan menggunakan perangkat

otomatis untuk mendeteksi fibrilasi atrium, dibandingkan dengan satu putaran tambahan

EKG pemantauan 24 jam konvensional, akan meningkatkan deteksi dan pengobatan fibrilasi

atrium pada pasien yang berisiko tinggi yang akan menjadi calon untuk terapi antikoagulan.

METODE

Populasi Penelitian

Pasien yang memenuhi syarat untuk pendaftaran jika mereka 55 tahun atau lebih tua, tidak

mempunyai fibrilasi atrium yang diketahui, dan telah memiliki stroke iskemik atau TIA yang

belum ditentukan sebabnya (menurut TOAST [Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment ]

kriteria) dalam 6 bulan sebelumnya telah didiagnosa strok oleh seorang ahli saraf setelah

pemeriksaan standar. termasuk 12-lead ECG, pemantauan ECG rawat jalan dengan

mengguanakan sebuah monitor holter selama minimal 24 jam,pencitraan neuromuskular dan

otak dan ekokardiografi (Tabel S1 di Lampiran Tambahan, tersedia dengan lengkap Teks

artikel ini di NEJM.org, daftar kriteria; Tabel S2 daftar investigasi diagnostik). Pasien

dikeluarkan jika kemungkinan besar diagnosis etiologi sudah ditentukan (penyakit pembuluh

darah besar atau pembuluh darah kecil atau sebab lain yang dikenal).

Rancangan Penelitian Dan Pengawasan

Dalam hal ini penelitian dimulai dengan , label terbuka, percobaan multicenter, kami

mengacak peserta dalam rasio 1: 1 untuk menjalani pemantauan EKG rawat jalan dengan alat

perekam selama 30 hari kejadian (kelompok intervensi) atau satu putaran tambahan 24 jam

pemantauan Holter (kelompok kontrol). Pengacakan dilakukan dengan menggunakan sistem

berbasis web dan variabe ukuran block, Pasien yang terdaftar oleh ahli pembuluh darah saraf

di 16 pusat stroke dalam the Canadian Stroke Consortium. Percobaan telah dikoordinasikan di

Applied Health Research Centre, Institute Pengetahuan Li Ka Shing dari Rumah Sakit St

Michael, an Sunnybrook Research Institute, University of Toronto.

Panduan (tersedia di NEJM.org) diuji dalam penelitian awal, disetujui oleh Kesehatan

Canada dan dewan etika pada setiap lokasi penelitian, dan tertanam dalam perawatan rutin

strok, dengan semua peserta diberikan persetujuan tertulis. Panitia pengarah, yang

independen dari pengaruh komersial, bertanggung jawab untuk desain dan pelaksanaan

penelitian, analisis data, dan keputusan penulisan. Penulis pertama menulis draft naskah

pertama dan selanjutnya.Panitia pengarah membuat keputusan untuk mengirimkan naskah

untuk publikasi. Semua penulis menjamin keakuratan data dan memastikan bahwa isi dari

artikel ini mematuhi spesifikasi panduan.

Perangkat ECG dibeli untuk percobaan. Para produsen perangkat tidak memiliki peran

dalam desain percobaan, data akrual, atau analisis data dan tidak memiliki akses ke data

penelitian.

Pemantauan ECG

Perekam kejadian (ER910AF Cardiac Event Monitor, Braemar) secara otomatis

mencatat fibrilasi atrium atas dasar penyimpangan dalam interval RR, metode yang

diterapkan untuk mendeteksi fibrilasi atrium, selama 30 denyut pada setiap tingkat. Perangkat

memiliki kapasitas memori 30 menit dan diprogram untuk merekam hingga 2,5 menit per

episode. Perekam yang terpasang ke elektroda kering (non-adhesif) sabuk dikenakan di dada

(Cardiac Bio-Systems) untuk memungkinkan pasien menaati peraturan dengan pemantauan

berkepanjangan daripada yang telah umumnya diamati dengan perekat konvensional

elektroda kontak yang kontak dengan kulit. Kelompok intervensi diinstruksikan untuk

memakai monitor sebanyak mungkin selama 30 hari. Jika fibrilasi atrium terdeteksi sebelum

30 hari, pasien bisa berhenti memakai monitor.

Data ECG yang telah direkam disampaikan melalui antar telpon untuk interpretasi pusat.

Semua episode fibrilasi atrium yang diputuskan oleh seorang ahli jantung dan internis yang

tidak diketahui karakteristik demografi dan klinis pasien, dan setiap perbedaan pendapat

diselesaikan dengan diskusi dengan ahli jantung independen. Hasil itu dikirim ke lokasi

penelitian, dan keputusan mengenai terapi antikoagulan dibuat sesuai dengan kebijakan

dokter yang merawat. Pasien dalam kelompok kontrol ditugaskan untuk satu putaran

tambahan 24 jam pemantauan EKG rawat konvensional dengan monitor Holter dari

laboratorium lokal di lokasi penelitian mereka. Semua laporan ditinjau secara terpusat oleh

satu dokter.

Hasil

Hasil utama adalah deteksi dari satu atau lebih episode fibrilasi atrium dari dokumentasi

ECG atau berlangsung bergetar selama 30 detik atau lebih dalam waktu 90 hari setelah

pengacakan (didokumentasikan oleh monitor penelitian atau terdeteksi secara klinis, selain

dari monitor penelitian). hasil sekunder termasuk penggunaan antikoagulan oral 90 hari, atrial

fibrilasi berlangsung 30 detik atau lebih yang terdeteksi oleh monitor penelitian, setiap durasi

fibrilasi atrium yang terdeteksi oleh monitor penelitian, atrial fibrilasi berlangsung 2,5 menit

atau lebih (durasi rekaman maksimum per episode) yang terdeteksi oleh monitor penelitian,

dan beralih dari therapy anti platelet ke terapi antikoagulan pada saat pengacakan sampai 90

hari.

Analisa Statistik

Analisa primer membandingkan proporsi pasien dalam setiap kelompok yang memiliki

hasil utama dan dilakukan dengan menggunakan Pearson uji chi-square pada tujuan -untuk

Memantau-populasi, yang terdiri dari semua pasien yang mengalami pengacakan dan untuk

status fibrilasi atrium yang dapat dinilai (pasien yang menjalani setiap jumlah monitoring

atau memiliki 90 hari tindak lanjut)

Analisis sekunder menilai proporsi pasien dengan atrial fibrilasi yang dideteksi melalui

monitor penelitian di antara pasien yang menjalani pemantauan apapun. Kami menggunakan

uji pearson chi-square untuk membandingkan proporsi pasien yang diresepkan terapi

antikoagulan atau antiplatelet. Tidak ada analisis sementara. Lihat Lampiran Tambahan untuk

perhitungan ukuran sampel dan deskripsi analisis tambahan

HASIL

Karakteristik Penderita

Dari Juni 2009 sampai Maret 2012, total 572 pasien mengalami pengacakan, dan 90

hari follow up selesai pada 97,7% pasien (Gambar. 1). pengacakan terjadi rata-rata 75,1 ±

38,6 hari setelah kejadian kualifikasi (62,9% pasien mengalami stroke iskemik dan 36,9%

memiliki TIA). Dari pasien, 93,9% adalah rawat jalan dan mandiri (beberapa pasien awalnya

mengalami stroke emboli berat dihentikan dengan cara trombolisis dan median Chads skor

adalah 3 poin (kisaran, 2 sampai 6). Pada Skor Chads berkisar 0-6, dengan skor yang lebih

tinggi menunjukkan risiko yang lebih besar terkena stroke; gagal jantung kongestif,

hipertensi, diabetes, dan usia 75 tahun atau lebih tua masing-masing diberikan 1 poin, dan

stroke sebelumnya atau TIA diberikan 2 poin. Sebelum pendaftaran, peserta menjalani

pemeriksaan konvensional untuk fibrilasi atrium dengan satu atau lebih EKG 12-lead dan

satu atau lebih 24 jam penelitian EKG Holter,total rata rata dari 32,8 ± 12,9 jam pemantauan;

9,1% dari pasien juga menjalani pemantauan telemetri EKG rawat inap untuk jangka waktu

rata-rata 53,6 ± 42,6 jam.

Ketaatan panduan

Di antara pasien pada kelompok intervensi yang mulai menjalani pemantauan, 233 dari

284 (82.0%) menyelesaikan 3 minggu atau lebih pemantauan. Di antara pasien yang atrial

fibrilasi tidak terdeteksi sebelum 30 hari, 204 dari 240 (85,0%) menyelesaikan 3 minggu atau

lebih, dan 148 dari 240 (61,7%) menyelesaikan 4 minggu.

Deteksi Fibrilasi Atrial Di Dua Kelompok

Strategi 30 hari pemantauan EKG lebih unggul daripada pemantauan EKG 24 jam untuk

mendeteksi setidaknya satu episode atrial fibrilasi yang berlangsung 30 detik atau lebih (hasil

utama ). Fibrilasi atrium terdeteksi pada 45 dari 280 pasien (16,1%) pada kelompok

intervensi, dibandingkan dengan 9 dari 277 (3,2%) pada kelompok kontrol, untuk perbedaan

absolut dari 12,9 persen (95% confidence interval [CI], 8,0-17,6; P <0,001; jumlah yang

diperlukan untuk layar, 8) (Tabel 2). Analisis sensitivitas tidak mengubah kesimpulan (lihat

Lampiran Tambahan). Fibrilasi atrium yang terdeteksi secara klinis, yang bukan oleh monitor

penelitian, hanya 0,5% dari pasien dalam waktu 90 hari setelah pengacakan (lihat Lampiran

Tambahan). Pemantauan berkepanjangan juga unggul untuk mendeteksi fibrilasi atrium terus

menerus berlangsung setidaknya 2,5 menit: di 28 dari 284 pasien (9,9%) pada kelompok

intervensi dibandingkan 7 dari 277 (2,5%) pada kelompok kontrol, untuk perbedaan absolut

dari 7,4 persentase poin (95% CI, 3,4-11,3; P <0,001) (Tabel 2).

Fibrilasi Atrium Di Grup Intervensi

30-hari pemantauan tercatat 218 episode atrial fibrilasi berlangsung selama 30 detik

atau lebih dalam 44 pasien (kisaran, 1-29 episode per pasien). Sebanyak 26 pasien (59,1%)

memiliki 2 atau lebih episode yang tercatat, dan 28 pasien (63,6%) memiliki sebuah episode

fibrilasi atrium berlangsung setidaknya 2,5 menit (durasi dapat direkam maksimum per

episode). Kasus baru fibrilasi atrium terdeteksi selama 30 hari, dengan setengah kasus

ditangkap dalam minggu pertama pemantauan dan tiga perempat dalam waktu 2 minggu

(Gbr. 2). Tingkat deteksi secara signifikan lebih tinggi di antara pasien yang mengalami

pengacakan dalam waktu 3 bulan setelah indek strok atau TIA dibandingkan mereka yang

menjalani pengacakan setelah lebih dari 3 bulan (36 dari 195 pasien [18,5%] vs 8 dari 89

[9,0%]; P = 0.049 untuk asosiasi linear). Pasien dengan atrial fibrilasi yang lama dan

memiliki aktivitas atrium ektopik lebih menurut dasar pemantauan Holter dibandingkan

mereka yang tidak fibrilasi atrium (P <0,001 untuk kedua perbandingan) (Tabel S3 dalam

Lampiran Tambahan).

Pengaruh Pengobatan

Pada pengacakan, mayoritas pasien telah menerima terapi antiplatelet, seperti yang

diharapkan. Setelah pemantauan, sebagian besar pasien dengan atrial fibrilasi menerima

terapi antikoagulan (lihat Lampiran Tambahan). Penggunaan terapi antikoagulan oral tiga

kali lipat pada kelompok intervensi, dan pada 90 hari, proporsi pasien yang diobati dengan

antikoagulan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok intervensi dibandingkan dengan

kelompok kontrol: 18,6% (52 dari 280 pasien) terhadap 11,1% (31 dari 279), untuk

perbedaan perlakuan mutlak 7,5 persen poin (95% CI, 1,6-13,3; P = 0,01) (Tabel 3). Pada

kelompok intervensi, 38 dari 280 pasien (13,6%) beralih dari therapy antiplatelet ke

antikoagulan, dibandingkan dengan 13 dari 279 (4,7%) pada kelompok kontrol, perbedaan

dari 8,9 poin persentase (95% CI, 4,2-13,6; P <0,001)

PEMBAHASAN

Kami menemukan bahwa pemantauan ECG rawat jalan untuk target 30 hari layak untuk

diimplementasikan sebagai bagian dari perawatan stroke rutin, mendeteksi atrial fibrillation

dalam satu dari enam pasien (yang sebelumnya tidak terdeteksi dengan cara pemantauan

standar 24 sampai 48 jam pemantauan setelah stroke ),lebih unggul untuk beberapa babak

tambahan pemantauan ECG 24 jam dan follow-up (tingkat deteksi dengan monitoring 30-

hari meningkat dengan faktor lima), dan memiliki hasil tambahan selama 30 hari. Selain itu,

pemantauan berkepanjangan hampir dua kali lipat proporsi pasien yang kemudian menerima

terapi antikoagulan untuk pencegahan stroke skunder- temuan kita artikan sebagai perubahan

klinis bermakna dalam pengobatan yang memiliki potensi untuk mencegah stroke berulang.

temuan ini, diambil bersama-sama dengan pemasangan pengamatan data yang

menghubungkan fibrilasi atrium subklinis terhadap stroke kriptogenik dan uji coba secara

acak mendukung pemantauan 7 hari pada fase akut setelah terjadinya stroke, memberikan

bukti kuat yang mendukung penerapan pendekatan yang lebih intensif dalam mendeteksi

atrium fibrilasi pada pasien stroke yang tidak dapat dijelaskan atau TIA.

Mengevaluasi pasien untuk fibrilasi atrium setelah stroke atau TIA penting karena

dampak pengobatan. Kami menargetkan pasien yang berisiko untuk kekambuhan stroke yang

berpotensial sebagai calon untuk terapi antikoagulan, namun dalam prakteknya pasien

tersebut biasanya menerima terapi antiplatelet hanya jika atrial fibrilasi tidak terdeteksi.

Ketika fibrilasi atrium terdeteksi, antikoagulan sangat disarankan, apakah fibrilasi atrium

adalah paroksismal atau berkelanjutan, karena risiko stroke sama dan pasien dengan kedua

jenis dari fibrilasi atrium bermanfaat dari antikoagulasi.

Bahkan Temuan fibrilasi atrium yang singkat pada populasi ini dianggap penting,

mengingat semakin banyak bukti bahwa fibrilasi atrial subklinis yang singkat memperkirakan

episode fibrilasi atrium berikutnya dan merupakan faktor risiko independen untuk stroke

berulang. Dalam Atrial Fibrillation asimtomatik dan Evaluasi Stroke dalam Pacemaker

Pasien dan Atrial Fibrillation mengurangi percobaan Atrial pacu jantung (ASSERT), setiap

setiap takiaritmia atrial subklinis berlangsung lebih lama dari 6 menit diprediksi (rasio

hazard, 5,6) terbukti secara klinis fibrilasi atrium dan stroke atau emboli sistemik (hazard

rasio, 2,5). Dalam Mode Selection Trial (MOST), setiap episode atrium tingkat tinggi yang

berlangsung lebih dari 5 menit meprediksi fibrilasi atrium klinis (rasio hazard, 5,9) dan (rasio

hazard, 2,8) stroke atau kematian. Hasil utama kami fibrilasi atrium berlangsung 30 detik atau

lebih konsisten dengan pedoman dan, meskipun sembarang, adalah klinis potensial penting dan

Temuan dapat ditindaklanjuti pada populasi ini, adalah temuan yang berpotensi klinis penting

dan dapat ditindaklanjuti pada populasi ini. Pendapat ahli berbeda – beda mengenai durasi

minimum atau frekuensi fibrilasi atrium yang ditangkap oleh EKG yang membenarkan antikoagulan.

Sampai penelitian yang akan datang menetapkan ini, kami yakin izin pemantauan

berkepanjangan pengambilan keputusan yang lebih rasional mengenai terapi antitrombotik,

memperkuat rekomendasi untuk atau terhadap antikoagulan. Dalam uji coba ini, sebagian

besar pasien dengan atrial fibrilasi menerima terapi antikoagulan, meskipun mereka tidak

akan memenuhi kriteria tradisional untuk durasi fibrilasi atrium yang digunakan dalam uji

yang diterbitkan untuk mengevaluasi pengobatan fibrilasi atrium. Dua pertiga dari pasien

dengan fibrilasi atrium terdeteksi pada kelompok perlakuan memiliki setidaknya 2,5 menit

fibrilasi atrium terus menerus (episode bisa berlangsung berjam-jam atau hari, tapi hanya

yang pertama 2,5 menit bisa ditangkap). Ambang batas untuk antikoagulan umumnya lebih

rendah bila untuk pencegahan sekunder daripada untuk pencegahan primer, dan ambang yang

rendah tampaknya masuk akal untuk pasien kami yang memiliki probabilitas pretest yang

tinggi dari fibrilasi atrium, kelebihan ektopi atrium pada pemantauan Holter dasar, dan

sebuah risiko stroke tinggi. Dengan ketersediaan antikoagulan baru, empiris antikoagulan

untuk tersangka namun belum terbukti fibrilasi atrium adalah menggoda tapi kontroversial

dan memiliki potensi berlebihan jika skrining EKG yang cukup tidak dilakukan. tidak adanya

fibrilasi atrium pada pemantauan berkepanjangan dapat membantu membenarkan terapi

antiplatelet dan meminimalkan yang tidak perlu antikoagulasi dalam jangka panjang mungkin

beresiko berisiko rendah pada pasien dengan stroke kriptogenik.

Temuan ini memiliki implikasi untuk praktek klinis dan penerapan luas untuk

pencegahan stroke sekunder di daerah-daerah di mana pemantauan jantung tersedia. Hasil

penelitian ini mendukung pemantauan berkepanjangan setelah stroke emboli kriptogenik

baru atau TIA pada pasien tertentu 55 tahun atau lebih tua yang akan dianggap calon yang

tepat untuk terapi antikoagulan jika fibrilasi atrium ditemukan. Kami berpikir bahwa praktek

umum mengandalkan 24 sampai 48 jam pemantauan untuk fibrilasi atrium setelah stroke atau

TIA yang penyebabnya belum ditentukan adalah tidak cukup dan menganggapnya sebagai

layar awal daripada tes akhir, terutama mengingat temuan kami bahwa hasil klinis follow up

sendiri sebagai sarana untuk mendeteksi fibrilasi atrium diabaikan. Meningkatkan deteksi

fibrilasi atrium akan semakin penting bagi populasi penuaan: meningkatnya prevalensi

fibrilasi atrium, bersama dengan tingkat penurunan pembuluh darah besar dan penyakit

serebrovaskular-pembuluh darah kecil, kemungkinan akan mengakibatkan peningkatan

jumlah stroke yang terkait dengan baik fibrilasi atrium terbuka dan tersembunyi.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Kita tidak bisa menentukan total beban

fibrilasi atrium per pasien karena kapasitas perekaman perangkat ECG terbatas, dan pasien

biasanya menghentikan pemantauan sebelum 30 hari, setelah setiap fibrilasi atrium. Oleh

karena itu hasil kami mewakili jumlah minimum fibrilasi atrium yang mungkin untuk

direkam, mungkin meremehkan total durasi dan frekuensi fibrilasi atrium. Perangkat

eksternal yang lebih baru memungkinkan pencatatan beban tidak terbatas untuk fibrilasi

atrium. Selain itu, prevalensi 16% dari AF yang kami amati dalam intervensi Kelompok ini

mungkin adalah perkiraan konservatif karena beberapa alasan. Pertama, pasien dengan strok

yang luas, stroke yang parah, di mana kardioembolism cenderung paling umum,yng kurang

terwakili; namun mereka bukan target uji coba ini, yang berfokus pada penderita stroke yang

mengikuti klinik rawat jalan setelah keluar dari rumah sakit,sebagian besar dari mereka yang

telah memiliki stroke ringan yang tidak berhenti, dan dianggap menjadi kandidat yang ideal

untuk pencegahan stroke sekunder. Kedua, pengawasan dimulai relatif terlambat pada banyak

pasien (rata-rata 75 hari setelah stroke indeks atau TIA), mengurangi sensitivitas secara

keseluruhan untuk mendeteksi fibrilasi atrium; memang, inisiasi awal pemantauan

mengidentifikasi lebih banyak pasien dengan atrial fibrilasi dibandingkan dengan melakukan

inisiasi kemudian hari.ketiga,kita tahu bahwa hasil meningkat baik pada pemantauan jauh

melampaui 30 hari seperti yang ditunjukkan oleh penelitian yang menggunakan perangkat

yang ditanamkan. Namun, 30 hari mempunyai pilihan pragmatis untuk penelitian ini, karena

kami pikir itu mungkin menjadi batas atas untuk kepatuhan terhadap pemantauan dengan

perangkat penelitian eksternal dan karena perekam subkutan ditanamkan invasif (minimal),

mahal, dan belum banyak tersedia untuk skrining rutin lini pertama setelah stroke. Keempat,

karena stroke yang kriptogenik adalah entitas heterogen yang tidak memiliki definisi yang

seragam yang ketat dan tidak semua pasien kami menjalani pencitraan pembuluh darah

intrakranial atau transesophageal echocardiography, penelitian mungkin mendaftarkan pasien

dengan penyebab lain dari stroke, sehingga mengurangi proporsi dengan fibrilasi atrium,

dibandingkan dengan sebuah kelompok pasien yang lebih lengkap dievaluasi stroke yang

benar-benar kriptogenik.

Meskipun diketahui bahwa emboli ke otak dapat menjadi manifestasi pertama atrium

fibrilasi, dan penemuan fibrilasi atrium setelah stroke meningkatkan kemungkinan bahwa

stroke emboli disebabkan fibrilasi atrium yang sebelumnya tidak terdeteksi, kita mengakui

bahwa deteksi fibrilasi atrium setelah stroke tidak dapat membuktikan sebab-akibat dan

seharusnya tidak menghalangi pertimbangan banyak kemungkinan penyebab lain. Semakin

lama penundaan akibat stroke dalam mendeteksi fibrilasi atrium,semakin sulit untuk

menyimpulkan sebab-akibat. juga, kita tidak meneliti kecocokan usia kontrol tanpa strok

atau TIA, Namun, bahkan jika fibrilasi atrium merupakan temuan yang terkait, hal itu

mempengaruhi stratifikasi risiko dan memberikan kesempatan untuk meresepkan terapi

antikoagulan untuk pengurangan risiko maksimum. Penelitian selanjutnya diperlukan untuk

menentukan tingkat pengurangan risiko yang terkait dengan pemantauan berkepanjangan dan

efektivitas biaya .

Kesimpulannya, hasil penelitian kami menunjukkan bahwa pemantauan noninvasif

rawat jalan EKG selama 30 hari lebih unggul dibandingkan praktek standar pemantauan EKG

jangka pendek untuk mendeteksi fibrilasi atrium pada pasien dengan stroke atau TIA dicap

sebagai kriptogenik, Pengamatan ini menunjukkan bahwa dalam praktek saat ini, sebagian

besar dari pasien tersebut memiliki atrial fibrilasi paroksismal yang tidak terdiagnosis dan

tidak diobati.pemantauan EKG lama menawarkan kesempatan yang lebih besar untuk deteksi

dan pengobatan salah satu faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang paling umum dan

penting untuk stroke berulang.