SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Setya Tri Darmawan

Alamat KTP : Jl. Mulawarman No. 95 RT. 17

Alamat Sekarang : Jl. Mulawarman No. 95 RT. 17

No. HP : 085654269200

NIM : 1101005

Tempat,tgl lahir : Balikpapan, 7 Oktober 1993

Perguruan Tinggi : STT Migas Balikpapan

Semester : 8

Jurusan/Program Studi : Teknik Perminyakan/ Teknik Perminyakan

Jenjang Pendidikan : Strata 1

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bukan PNS/CPNS atau Karyawan BUMN/BUMD.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun, saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang diberikan apabila saya membuat pernyataan yang salah.

Balikpapan, 26 Mei 2015

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( )