BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangMeningitis bakteri adalah penyakit yang mengancam jiwa,Meningitis bakteri adalah hasil infeksi bakteri dari meninges. Di luar periode neonatal, 3 organisme yang paling umum yang menyebabkan meningitis bakteri akut adalah Streptokokus pneumoniae, Neisseria meningitiis, dan Haemophilus influenzae tipe b (Hib). Karena imunisasi Hib secara rutin, konjugasi pneumokokus, dan konjugat vaksin meningokokus di Amerika Serikat, kejadian meningitis telah menurun secara drastis. (1)Munculnya resisten penisilin Streptokokus pneumoniae telah mengakibatkan tantangan baru dalam pengobatan meningitis bakteri. Karena meningitis bakteri dalam periode neonatal memiliki fitur yang unik dan epidemiologi etiologi. (1)Meskipun pengembangan vaksin yang efektif, alat untuk identifikasi cepat patogen, dan antimikroba obat kuat, neonatal meningitis terus berkontribusi besar ke seluruh dunia tentang kecacatan neurologis. Bertahannya hasil neonatal meningitis dari meningkatnya jumlah bayi yang bertahan hidup dari kelahiran prematur dan terbatasnya akses ke sumber daya medis di negara berkembang. Disamping itu, tidak adanya temuan klinis yang spesifik membuat diagnosis meningitis pada neonatus lebih sulit dibandingkan anak yang lebih tua dan orang dewasa. Selain itu, berbagai patogen terlihat pada bayi karena ketidak matangan sistem kekebalan tubuh mereka dan paparan terhadap infeksi intim mungkin dari ibu mereka.1.2 TujuanAdapun tujuan dari pembuatan referat ini yaitu untuk mengetahui pengertian, penyebab, tanda , gejala , penanganan serta pencegahan Meningitis pada Neonatus

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Lapisan MeningenSelaput otak (Meningen) terdiri dari 3 lapisan dari luar ke dalam yaitu Durameter, Aranoid, Piameter. Durameter terdiri dari lapisan yang berfungsi kecuali di dalam tulang tengkorak, dimana lapisan terluarnya melekat pada tulang dan terdapat sinus venosus. Falx serebri adalah lapisan vertikal durameter yang memisahkan kedua hemisfer serebri pada garis tengah. Tentorium serebri adalah ruang horizontal dari Durameter yang memisahkan lobus oksipitalis dari serebelum. Araknoid merupakan membran lembut yang bersatu ditempatnya dengan piameter, diantaranya terdapat ruang subaraknoid dimana terdapat arteri dan vena serebral dan dipenuhi oleh cairan serebrospinal.Piameter merupakan membran halus yang kaya akan pembuluh darah kecil yang mensuplai darah ke otak dalam jumlah yang banyak. Piameter adalah lapisan yang melekat langsung dengan otak dan seluruh medula spinalis.2.2 MeningitisMeningitis adalah suatu infeksi/peradangan dari meninges, lapisan yang tipis/encer yang mengepung otak dan jaringan saraf dalam tulang punggung, disebabkan oleh bakteri, virus,riketsia, atau protozoa,yang dapat terjadi secara akut dan kronis. (Harsono., 2003). Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir melalui sub arachnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid. Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Cairan hidung (sekret hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan ventrikel. (2)Penyebab Penyakit MeningitisMeningitis yang disebabkan oleh virus dapat ditularkan melalui batuk, bersin, ciuman,berbagai makanan atau sendok, pemakaian sikat gigi bersama dan merokok bergantian dalam satu batangnya, selain itu meningitis bisa disebabkan oleh virus umumnya tidak berbahaya, akan pulih tanpa pengobatan dan perawatan yang spesifik. (3)Meningitis yang disebabkan oleh bakteri bisa mengakibatkan kondisi serius, misalnya kerusakan otak, hilangnya pendengaran, kurangnya kemampuan belajar, bahkan bisa menyebabkan kematian. Sedangkan Meningitis disebabkan oleh jamur sangat jarang, jenis ini umumnya diderita orang yang mengalami kerusakan immun (daya tahan tubuh) seperti pada penderita AIDS. Bakteri yang dapat mengakibatkan serangan meningitis pada Neonatus diantaranya (3) :1. Streptococcus pneumoniae (pneumococcus).Bakteri ini yang paling umum menyebabkan meningitis pada bayi ataupun anak-anak. Jenis bakteri ini juga yang bisa menyebabkan infeksi pneumonia, telinga dan rongga hidung (sinus).2. Haemophilus influenzae (haemophilus).Haemophilus influenzae type b (Hib) adalah jenis bakteri yang juga dapat menyebabkan meningitis. Jenis bakeri ini sebagai penyebabnya infeksi pernafasan bagian atas, telinga bagian dalam dan sinusitis. Pemberian vaksin (Hib vaccine) telah membuktikan terjadinya angka penurunan pada kasus meningitis yang disebabkan bakteri jenis ini.

2.3 EpidemiologiMeningitis world map WHO 2002

100-200 200-300 300-400 400-500 500-1000 1000-1500 more than 1500English:Age-standardiseddisability-adjusted life year(DALY) rates fromMeningitisby country (per 100,000 inhabitants). no data fewer than 10 10-25 25-50 50-75 75-100

Insidenmeningitis neonatussulituntuk ditentukan secara akuratkarena keterbatasan pengujian. Namun,sebuah penelitian terbaru tentanginfeksi neonataldi Asia (berdasarkan kumpulan datadari China,HongKong,India, Iran, Kuwait,dan Thailand),kejadian meningitis neonatusdari0,48per 1000 kelahiran hidupdi HongKong dan2,4per 1000 kelahiran hidupdi Kuwait (Tiskumara R, Fakharee SH, Liu C-Q, Nuntnarumit P, Lui K-M, Hammoud M, et al. Neonatal infections in Asia.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. March 2009;94:F144-8) . Survey terbaruyang tampak padainfeksi neonatusdi Afrikadan Asia Selatan menemukan kejadianmeningitisneonatusberkisar0,8-6,1per 1000 kelahiran hidup.(4)Jumlah inidirasakanmengingat masih sangat kurang dibandingkankejadian yang sebenarnya,mengingatkurangnya akses ke fasilitasperawatan kesehatan dinegara-negara berkembang.2.4 EtiologiMeningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang (erathenurse, 2007). (2)Penyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas : Pneumococcus, Meningococcus, Hemophilusinfluenza, Staphylococcus, E.coli, Salmonella. (Japardi, Iskandar., 2002).Penyebab meningitis terbagi atas beberapa golongan umur :1. Neonatus : Eserichia coli, Streptococcus beta hemolitikus, Listeria monositogenes2. Anak di bawah 4 tahun : Hemofilus influenza, meningococcus, Pneumococcus.3. Anak di atas 4 tahun dan orang dewasa : Meningococcus, Pneumococcus. (Japardi,Iskandar., 2002).

2.5 Patofisiologi Meningitis pada NeonatusMeningitis bakteri diketahui lebih banyak pada neonatus daripada kelompok usia lainnya (5). Meskipun kemajuan dalam pengobatan antimikroba, neonatal meningitis tetap menjadi momok dengan tinggi kematian dan gejala kejang yang permanen.Bakteri mencapai ruang subarachnoid dengan rute hematogen dan langsung mencapai meninges pada bayi dengan fokus infeksinya.Setelah patogen masuk ke ruang subarachnoid, inflamasi yang timbul dipicu oleh asam lipoteichoic dan dinding sel bakteri diproduksi sebagai akibat dari lisis bakteri. respon ini diperantarai oleh rangsangan sel-sel makrofag yang memproduksi sitokin dan mediator inflamasi lainnya. Hasil dari aktivasi ini kemudian memulai beberapa proses yang pada akhirnya menyebabkan kerusakan di ruang subaraknoid, yang berpuncak pada cedera saraf dan apoptosis.Interleukin 1 (IL-1), tumor necrosis factor-alpha (TNF-), dan peningkatan produksi nitrat oksida memainkan peran penting dalam memicu respon inflamasi dan kerusakan neurologis berikutnya. Infeksi dan respon inflamasi mempengaruhi penetrasi ke pembuluh kortikal, mengakibatkan pembengkakan dan proliferasi sel endotel arteriol. Proses ini dapat melibatkan pembuluh darah, menyebabkan trombus mural dan obstruksi aliran. Hasilnya adalah peningkatan natrium intraseluler dan air intraseluler.Berkembangnya edema otak lebih jauh, yang dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi uncal. Peningkatan sekresi hormon antidiuretik yang mengakibatkan sindrom sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat (SIADH) terjadi pada kebanyakan pasien dengan meningitis dan menyebabkan retensi lebih lanjut. Faktor-faktor ini berkontribusi pada pengembangan kejang fokal atau umum.Edema serebral dapat menyebabkan terjadinya midline shift dengan adanya penekanan pada tentorial dan foramen magnum. Pergeseran ini akan menimbulkan herniasi gyri parahippocampus dan cerebellum. Secara klinis keadaan ini ditunjukkan oleh adanya penurunan kesadaran dan reflek postural, palsy nervus kranial III dan VI. Jika tidak diobati maka terjadi dekortikasi dan deserebrasi yang secara pesat berkembang menjadi henti napas atau henti jantung. (1)2.6 Patogenesis Meningitis pada NeonatusBakteri dari saluran genitalia ibu masuk setelah ketuban pecah. Bakteri tertentu, seperti Grup B Streptococci (GBS), enterik gram negatif , dan Listeria monocytogenes, dapat mencapai janin dan menyebabkan infeksi. Selain itu, bayi yang baru lahir juga dapat memperoleh patogen bakteri dari lingkungan sekitar, dan beberapa faktor yang terinfeksi dapat memfasilitasi kecenderungan untuk sepsis dan meningitis bakteri. Bakteri mencapai selaput otak melalui aliran darah dan menyebabkan peradangan. Setelah mencapai SSP, bakteri menyebar dari sinus longitudinal dan lateral meninges, pleksus koroid, dan ventrikel.IL-1 dan TNF- juga memediasi reaksi inflamasi lokal dengan menginduksi aktivitas fosfolipase A2, memulai produksi platelet melewati jalur asam arachidonic. Proses ini menghasilkan produksi prostaglandin, thromboxanes, dan leukotrien. Dengan mengaktifkan reseptor adhesi pada sel endotel, hasil sitokin ini terjadi dari reaksi leukosit, dan kemudian melepaskan enzim proteolitik dari leukosit dan menembus membran otak sehingga terjadi edema otak, dan kerusakan jaringan. (1)Peradangan pada selaput otak dan ventrikel menghasilkan respon polimorfonuklear, peningkatan cairan cerebrospinal (CSF) yang berisi protein, dan pemanfaatan glukosa dalam CSF. Perubahan inflamasi dan kerusakan jaringan dalam bentuk empiema dan abses yang lebih jelas dalam gram negatif meningitis. Eksudat inflamasi yang tebal menyebabkan penyumbatan pada saluran CSF Sylvius dan lainnya, jika hasil dari saluran tersumbat dan terjadi hidrocephalus.2.7 Manifestasi Klinis Menigitis pada NeonatusSukar untuk diketahui - manifestasinya tidak jelas dan tidak spesifik, seperti (6): Menolak untuk makan Kemampuan menelan buruk Muntah dan kadang-kadang ada diare Tonus otot lemah, pergerakan melemah dan kekuatan menangis melemah Hypothermia/demam, joundice, iritabel, mengantuk, kejang-kejang, RR yang tidak teratur/apnoe, sianosis dan kehilangan BB. Ketegangan , fontanel menonjol mungkin ada atau tidak Leher fleksibel Kolaps kardiovaskuler, kejang-kejang dan apnue terjadi bila tidak diobati/ditangani

2.8 Pemeriksaan PenunjangDiagnosis pasti dibuat dengan pemeriksaan CSF melalui Lumbal Puncture (LP), yang harus dilakukan dalam setiap neonatus yang dicurigai sepsis atau meningitis.Namun, LP bisa sulit untuk dilakukan pada neonatus karena ada beberapa risiko hipoksia.Kondisi klinis yang buruk (misalnya, gangguan, pernapasan syok, trombositopenia) membuat LP berisiko. Metode pemeriksaan CSF melaluli LP ini harus diulang 24 sampai 48 jam jika respon klinis masih belum diketahui dan pada 72 jam ketika organisme gram - negatif yang terlibat (untuk memastikan sterilisasi).Mengulangi analisis CSF membantu panduan dari terapi dan memprediksi prognosis.Beberapa ahli percaya bahwa LP berulang setiap 24 jam pada neonatus memiliki nilai prognostik. (7)Konsentrasi glukosa dalam CSF biasanya di atas 40% bahwa dalam darah. Dalam meningitis bakteri itu biasanya lebih rendah, tingkat glukosa CSF karena dibagi dengan glukosa darah (glukosa CSF rasio glukosa serum). Rasio 0,4 adalah indikasi meningitis bakteri; pada bayi baru lahir, tingkat glukosa dalam CSF biasanya lebih tinggi, dan rasio di bawah 0,6 (60%) karena itu dianggap normal. Tingginya kadar laktat dalam CSF mengindikasikan kemungkinan lebih tinggi meningitis bakteri, seperti halnya jumlah sel darah putih yang lebih tinggi. (8)Pada cairan serebrospinalis ditemukan (9) : Tekanan cairan otak meningkat >180 mm H2O. Cairan otak berwarna keruh sampai purulen bergantung pada jumlah selnya. Jumlah sel leukosit 200 10.000 dan 95% terdiri dari sel PMN. Setelah pengobatan dengan antibiotic perbandingannya jumlah sel MN terhadap PMN meningkat.

2.9 Diagnosa BandingDiagnosa Banding pada Meningitis bakteri (9) :1. Meningitis tuberkulosa.2. Meningitis karena virus.3. Meningitis karena jamur.4. Perdarahan subaraknoidal.5. Abses otak.6. Meningismus.

2.10 Penatalaksanaan*Terapi antimikroba untuk neonatusAntimikroba diberikan segera setelah akses vena dibuat. Secara konservatif terapi antimikroba yang diberikan terdiri dari kombinasi ampicillin dan aminoglikosida. Ampicillin memberikan jangkauan yang baik terhadap kokus gram positif termasuk Streptococcus grup B, Enterococcus, Listeria monocytogenes, beberapa strain Escherichia coli, HIB dan dapat mencapai kadar adekuat dalam LCS. Aminoglikosida seperti gentamycin, amikacin, tobramycin baik dalam melawan basil gram negatif termasuk Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens. Tetapi aminoglikosida memiliki kadar rendah dalam LCS atau cairan ventrikel bahkan pada saat meningen sedang mengalami peradangan. Beberapa cephalosporin generasi III dapat mencapai LCS dengan kadar tinggi dan berfungsi secara efektif melawan infeksi gram negatif. Pada suatu percobaan didapatkan hasil bahwa ceftriaxone berkompetisi dengan bilirubin dalam mengikat albumin. Ceftriaxone dalam kadar terapeutik mengurangi konsentrasi cadangan albumin pada serum neonatus sebanyak 39% sehingga ceftriaxone dapat meningkatkan resiko bilirubin encephalopathy khususnya pada neonatus beresiko tinggi. Penelitian lain menyimpulkan bahwa tak satu pun cephalosporin memiliki aktivitas baik melawan L. monocytogenes dan Enterococcus sehingga obat ini tidak pernah digunakan sebagai obat tunggal untuk terapi inisial. Disarankan kombinasi ampicillin dengan cephalosporin generasi III. (10)Jika patogen sensitif terhadap ampicillin dengan MIC (minimum inhibition concentration) yang sangat rendah maka ampicillin dapat dilanjutkan sebagai obat tunggal. Cefotaxime dan ceftriaxone memberikan aktivitas yang baik melawan kebanyakan S. pneumoniae yang resisten terhadap penicillin. Kombinasi Vancomycin dan cefotaxime dianjurkan untuk penderita S. pneumoniae meningitis sebelum uji sensitivitas antimikroba dilakukan.Di antara aminoglikosida, gentamycin dan tobramycin digunakan secara luas disertai kombinasi dengan ampicillin. Pemberian gentamycin secara intrathecal dianggap tidak memberikan keuntungan tambahan. Aminoglikosida jika digunakan bersama ampicillin atau penicillin juga memiliki efek sinergis melawan Streptococcus grup B dan Enterococcus.Tidak jarang didapatkan laporan rekurensi setelah terapi adekuat dengan penicillin atau ampicillin terhadap kedua patogen tersebut karena adanya resistensi. (10)Infeksi yang melibatkan Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa memerlukan antimikroba lain seperti oxacillin, methicillin, vancomycin atau kombinasi ceftazidime dan aminoglikosida.Etiologi dan gejala klinik menentukan durasi terapi, biasanya terapi selama 10-21 hari adekuat untuk infeksi Streptococcus grup B. Terapi memerlukan waktu lama untuk mensterilkan LCS dari basil gram negatif yaitu sekitar 3-4 minggu. Pemeriksaan LCS selama terapi mungkin diperlukan untuk memastikan LCS steril . Pemeriksaan ulang terhadap LCS berguna dalam 48-72 jam setelah terapi inisial untuk memantau respon terhadap terapi, khususnya meningitis oleh basil gram negatif. (10)Antibiotics(dosage inmg/kg/day)RouteOf AdministrationBodyweight BodyWeight BodyWeight>2000 gBodyWeight>2000 g

Age 0-7daysAge > 7daysAge 0-7daysAge > 7days

Penicillins

AmpicillinIV,IM100 divq12h150 divq8h150 divq8h300 divq6h

Penicillin-GIV100,000 Udiv q12h150,000 Udiv q8h150,000 Udiv q8h250,000 Udiv q6h

OxacillinIV,IM100 divq12h150 divq8h150 divq8h200 divq6h

TicarcillinIV,IM150 divq12h225 divq8h225 divq8h300 divq6h

Cephalosporins

CefotaximeIV,IM100 divq12h150 divq8h100 divq12h150 divq8h

CeftriaxoneIV,IM50 oncedaily75 oncedaily50 oncedaily75 oncedaily

CeftazidimeIV,IM100 divq12h150 divq8h100 divq8h150 divq8h

Tabel 2. Dosis antibiotik untuk meningitis bakterial pada neonatus berdasarkan berat badan dan usiaAntibioticsRoute ofAdministrationDesiredSerumLevels(mcg/ml)NewbornAge26 weeks(mg/kg/dose)NewbornAge27-34 weeks(mg/kg/dose)NewbornAge35-42 weeks(mg/kg/dose)NewbornAge43 weeks(mg/kg/dose)

Aminoglycosides

AmikacinIV,IM20-30(peak)