KARBUNKEL

PENDAHULUAN

Furunkel (boil) dan karbunkel merupakan tonjolan yang nyeri dan berisi

nanah yang terbentuk dibawah kulit ketika bakteri menginfeksi dan menyebabkan

inflamasi pada satu atau lebih folikel rambut. Furunkel yang berdekatan dapat

bergabung membentuk karbunkel. Karbunkel merupakan beberapa furunkel yang

membentuk kelompok (cluster). Karbunkel memiliki lesi inflamasi yang lebih luas,

dasarnya dalam, dan ditandai dengan nyeri yang luar biasa pada tempat lesi yang

biasanya ditemui pada tengkuk, punggung atau paha. Penyebab dari furunkel atau

karbunkel ini biasanya bakteri Stafilokokus aureus.1,2,3,4

Furunkel atau karbunkel dapat muncul dimana saja pada kulit, tetapi terutama

muncul pada wajah, leher, ketiak, pantat atau paha – area yang terdapat rambut dan

banyak mengeluarkan keringat atau mengalami gesekan. Walaupun setiap orang

memiliki potensi untuk terkena furunkel atau karbunkel, beberapa orang dengan

diabetes, sistem imun yang lemah, jerawat atau problem kulit lainnya memiliki resiko

lebih tinggi.2,5,6

Karbunkel merupakan penyakit yang agak jarang. Belum ada data yang

spesifik yang menunjukkan prevalensi penyakit ini. Statistik Departemen Kesehatan

Inggris menunjukkan bahwa pada tahun 2002 dan 2003 terdapat sekitar 0,19% atau

24.525 penderita berobat ke Rumah Sakit Inggris dengan diagnosa furunkel abses

kutaneus dan karbunkel.7

Karbunkel dapat memberikan komplikasi melalui bakteremia yang terjadi bila

bakteri S.aureus masuk kedalam aliran darah. Karbunkel dapat meyebabkan syok

septik yang bila tidak ditangani dengan serius dapat menyebabkan kematian.

Bakteremia S.aureus dapat menimbulkan infeksi pada organ lain yang disebut dengan

infeks metastasis. Infeksi metastasis ini antara lain endokarditis, osteomielitis,

vaskulitis, atau abses otak.2,5

1

Mengingat kasus karbunkel ini memiliki komplikasi yang cukup serius dan

pentingnya pengobatan lebih dini diharapkan tinjauan pustaka ini dapat menjadi salah

satu sumber referensi.

DEFINISI

Karbunkel adalah infeksi yang dalam oleh S.aureus pada sekelompok folikel

rambut yang berdekatan. Karbunkel merupakan gabungan beberapa furunkel yang

dibatasi oleh trabekula fibrosa yang berasal dari jaringan subkutan yang padat.

Perkembangan dari furunkel menjadi karbunkel bergantung pada status imunologis

penderita.8 Karbunkel merupakan nodul inflamasi pada daerah folikel rambut yang

lebih luas dan dasarnya lebih dalam daripada furunkel.1

Gambar 1. Karbunkel. Lesi menunjukkan furunkel konfluens multipel yang sebagian

mengeluarkan pus.1

Gambar 2. Gambar karbunkel. Drainase bedah diperlukan pada karbunkel seperti ini.4

2

EPIDEMIOLOGI

Insidensi karbunkel agak jarang. Insidensinya terutama pada usia setelah

pubertas yaitu remaja dan dewasa muda. Furunkel atau karbunkel jarang didapatkan

pada anak-anak kecuali terdapat keadaan imunodefisiensi (misalnya dapat muncul

pada anak wanita dengan sindrom stafilokokal hiperimunoglobulin E [sindrom Job]).

Insidensi pada laki-laki sama dengan perempuan.6

Berdasarkan statistik Departemen Kesehatan Inggris, pada tahun 2002 dan

2003 terdapat sekitar 0,19% atau 24.525 penderita yang berobat ke Rumah Sakit

Inggris dengan diagnosa furunkel abses kutaneus dan karbunkel. Dari 24.525 pasien

tersebut terdapat 90% yang memerlukan rawat inap. 54% dari pasien yang berobat

tersebut adalah laki-laki dan 46% pasien adalah perempuan. Usia rata-rata dari

pasien yang berobat adalah 37 tahun. 72% berusia 15-59 tahun dan 6% berusia diatas

75 tahun.7

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Furunkel atau karbunkel biasanya terbentuk ketika satu atau beberapa folikel

rambut terinfeksi oleh bakteri stafilokokus (Stafilokokus aureus). Bakteri ini, yang

merupakan flora normal pada kulit dan kadang-kadang pada tenggorokan dan saluran

hidung. Sekitar 25-30% populasi membawa bakteri ini pada hidungnya tanpa menjadi

sakit dan sekitar 1% populasi membawa MRSA (methicillin resistant staphylococcus

aureus). MRSA merupakan strain dari S.aureus yang resisten terhadap antibiotik beta-

laktam, termasuk methicillin, penisilin, amoksisilin, oxacilllin dan nafcillin sehingga

sering menyebabkan infeksi kabunkel yang serius dan sering berulang. Bakteri

S.aureus berbentuk bulat (coccus), memiliki diameter 0,5 – 1,5 µm, memiliki susunan

bergerombol seperti anggur, tidak memiliki kapsul, nonmotil, katalase positif dan

pada pewarnaan gram tampak berwarna ungu. Bakteri ini bertanggung jawab untuk

sejumlah penyakit penyakit serius seperti pneumonia, meningitis, osteomielitis dan

endokarditis (lihat gambar 3). Bakteri ini juga merupakan penyebab utama infeksi

nosokomial dan penyakit yang didapat dari makanan.1,2,3,5

3

Gambar 3. Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh S.aureus.2

Bakteri stafilokokus yang menyebabkan furunkel atau karbunkel umumnya

masuk melalui luka, goresan, atau robekan pada kulit. Respon primer host terhadap

infeksi S.aureus adalah pengerahan sel PMN ke tempat masuk kuman tersebut untuk

melawan infeksi yang terjadi. Sel PMN ini ditarik ke tempat infeksi oleh komponen

bakteri seperti formylated peptides atau peptidoglikan dan sitokin TNF (tumor

necrosis factor) dan interleukin (IL) 1 dan 6 yang dikeluarkan oleh sel endotel dan

makrofag yang teraktivasi. Hal ini menimbulkan inflamasi dan pada akhirnya

membentuk pus (gabungan dari sel darah putih, bakteri dan sel kulit yang mati).2,5

4

FAKTOR RESIKO

Walaupun setiap orang termasuk orang yang sehat dapat terkena furukel atau

karbunkel, beberapa faktor ini dapat meningkatkan resiko1,2,3,5,6 :

1. Karier S.aureus kronik (pada hidung, aksila, perineum, vagina).

2. Diabetes. Pada diabetes terjadi gangguan fungsi leukosit sehingga membuat tubuh

sulit untuk melawan infeksi.

3. Higiene yang buruk.

4. Pakaian yang ketat. Iritasi yang terus menerus dari pakaian yang ketat dapat

menyebabkan luka pada kulit, membuat bakteri mudah untuk masuk kedalam

tubuh.

5. Kondisi kulit tertentu. Karena kerusakan barier protektif kulit, masalah kulit

seperti jerawat, dermatitis, scabies, atau pedukulosis membuat kulit rentan

menjadi furunkel atau karbunkel.

6. Penggunaan kortikosteroid. Hal ini terkait dengan efek kortikosteroid berupa

supresi sistem imun tubuh.

7. Defek fungsi netrofil seperti pada pasien yang mendapatkan obat kemoterapi atau

mendapat obat omeprazole.

8. Penyakit imunodefisiensi primer seperti penyakit granulomatosa kronik, sindrom

Chediak-Higashi, defisiensi C3, hiperkatabolisme C3, hipogammaglobulinemia

transient, timoma dengan imunodefisiensi, dan sindrom Wiskott-Aldrich.

GAMBARAN KLINIS

Karbunkel biasanya pertama muncul sebagai tonjolan yang nyeri,

permukaannya halus, berbentuk kubah dan berwarna merah. Tonjolan tersebut

biasanya juga indurasi. Ukuran tonjolan tersebut meningkat dalam beberapa hari dan

dapat mencapai diameter 3-10 cm atau bahkan lebih. Supurasi terjadi setelah kira-kira

5-7 hari dan pus dikeluarkan melalui saluran keluar yang multipel (multiple follicular

orifices). Demam dan malaise sering muncul dan pasien biasanya tampak sakit berat.

Karbunkel yang pecah dan kering kemudian membentuk lubang yang kuning keabuan

5

ireguler pada bagian tengah dan sembuh perlahan dengan granulasi. Walaupun

beberapa karbunkel menghilang setelah beberapa hari, kebanyakan memerlukan

waktu dua minggu untuk sembuh. Jaringan parut permanen yang terbentuk biasanya

tebal dan jelas.1,2,3,4

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSIS

Furunkulosis ekstensif atau karbunkel biasanya menunjukkan leukositosis.

S.aureus merupakan penyebab utama. Pemeriksaan histologis dari karbunkel

menunjukkan proses inflamasi dengan PMN yang banyak di dermis dan lemak

subkutan. Pada karbunkel, abses multipel yang dipisahkan oleh trabekula jaringan

ikat menyusup dermis dan melewati sepanjang pinggir folikel rambut, mencapai

permukaan melalui lubang pada epidermis yang terkikis. Diagnosis dapat ditegakkan

berdasarkan gambaran klinis yang dikonfirmasi dengan pewarnaan gram dan kultur

bakteri. Pewarnaan gram akan menunjukkan sekelompok kokus berwarna ungu (gram

positif) dan kultur bakteri pada medium agar darah domba memberikan gambaran

koloni yang lebar (6-8 mm), permukaan halus, sedikit cembung, dan warna kuning

keemasan.1,3,4

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosa banding yang paling utama dari karbunkel adalah kista epidermal

yang mengalami inflamasi. Kista epidermal yang mengalami inflamasi dapat dengan

tiba-tiba menjadi merah, nyeri tekan dan ukurannya bertambah dalam satu atau

beberapa hari sehingga dapat menjadi diagnosa banding karbunkel. Diagnosa banding

berupa kista epidermal yang mengalami inflamasi ini dapat disingkirkan berdasarkan

terdapatnya riwayat kista sebelumnya pada tempat yang sama, terdapatnya orificium

kista yang terlihat jelas dan penekanan lesi tersebut akan mengeluarkan masa seperti

keju yang berbau tidak sedap sedangkan pada karbunkel mengeluarkan material

purulen.9

6

Diagnosa banding seperti hidradenitis suppurativa (apokrinitis) juga sering

membuat salah diagnosis karbunkel. Berbeda dengan karbunkel, penyakit ini ditandai

oleh abses steril dan sering berulang. Selain itu, daerah predileksinya berbeda dengan

karbunkel yaitu pada aksila, lipat paha, pantat atau dibawah payudara. Adanya

jaringan parut yang lama, adanya sinus dan fistel serta kultur bakteri yang negatif

memastikan diagnosis penyakit ini dan juga membedakannya dengan karbunkel.9

Diagnosa banding yang lain antara lain sporotrikosis, blastomikosis dan akne

konglobata. Sporotrikosis merupakan infeksi kronik dari jamur Sporotrichum

schenkii dan ditandai oleh nodula berjejer sepanjang aliran limfe. Blastomikosis

ditandai nodula kronik dengan multipel fistula. Akne konglobata ditandai oleh nodul-

nodul merah hitam dengan kebanyakan berada pada daerah punggung daripada wajah

dan lengan.8

KOMPLIKASI

Masalah utama pada furunkel dan karbunkel adalah penyebaran bakteremia

dari infeksi dan masalah rekurensi. Bakteri dari furunkel atau karbunkel dapat masuk

kedalam aliran darah dan berkelana menuju bagian tubuh yang lain. Manipulasi pada

lesi dapat memfasilitasi penyebaran infeksi ini melalui aliran darah. Infeksi yang

menyebar, umumnya diketahui sebagai septikemia dapat dengan cepat mengancam

nyawa.2

Awalnya, septikemia memberikan tanda dan gejala seperti menggigil, demam

disertai gelisah, denyut jantung yang cepat dan perasaan menderita sakit sangat berat.

Tetapi kondisi ini dapat dengan cepat berkembang menjadi syok, yang ditandai

dengan turunnya tekanan darah dan temperatur tubuh, bingung, serta manifestasi

kelainan pembekuan dan pendarahan pada kulit. Septikemia merupakan keadaan

emergensi medis yang bila tidak ditangani dapat menyebabkan kematian.2

Invasi bakteri kedalam aliran darah biasanya terjadi kapan saja, tidak dapat

ditebak, menyebabkan infeksi metastasis seperti endokarditis, vertebral

osteomyelitis/discitis, septik arthritis, abses splenik, mycotic aneurysms, meningitis,

7

atau abses jaringan. Frekuensi infeksi metastasis selama bakteremia diperkirakan

sekitar 31%. Manipulasi pada lesi berbahaya dan dapat memfasilitasi penyebaran

infeksi melalui aliran darah. Untungnya, komplikasi seperti ini jarang. 2,5

Infeksi metastasis seperti endokarditis merupakan akibat tersering dari

bakteremia akibat S.aureus. Insidensi endokarditis disebabkan S.aureus meningkat

selama 20 tahun terakhir dan sekarang menjadi penyebab utama endokarditis di

seluruh dunia, terhitung sekitar 25-30% kasus. Peningkatan ini disebabkan karena

peningkatan penggunaan alat TEE (Transesophageal Echocardiography) yang

dikatakan memiliki insidensi 25% dari seluruh kasus S.aureus bakteremia dan

penggunaan kateter intrvasular. Faktor lain yang terkait dengan peningkatan resiko

endokarditis adalah penggunaan obat injeksi, hemodialisa, penggunaan alat prosetetik

intrvaskular dan keadaan system imun tubuh yang lemah.5

Lesi pada bibir dan hidung menyebabkan bakteremia melalui vena-vena

emisaria wajah dan sudut bibir yang menuju sinus kavernosus. Komplikasi yang

jarang berupa trombosis sinus kavernosus dapat terjadi.1,3,4

Masalah serius lainnya adalah timbulnya resistensi obat pada strain

Stafilokokus aureus. Stafilokokus aureus yang resisten methicillin (methicillin-

resistant Staphylococcus aureus / MRSA) sekarang meningkat jumlahnya, terutama

didapatkan pada siswa militer, penghuni penjara, atlet, bahkan anak-anak. Menurut

Centers for Disease Control and Prevention, sekitar 1 persen orang amerika

membawa MRSA pada tubuh mereka. 2,5

MRSA sangat menular dan menyebar dengan cepat pada daerah yang padat

atau tidak higienis atau dimana handuk atau peralatan atletik dipakai bersama-sama.

Walaupun MRSA memiliki respon baik terhadap beberapa antibiotik, MRSA resisten

terhadap penisilin dan sulit untuk diobati. Furunkulosis rekuren menjadi masalah

yang dapat berlanjut betahun-tahun.2

8

PENGOBATAN

Pengobatan karbunkel sama saja dengan pengobatan furunkel. Karbunkel atau

furunkel dengan selulitis disekitarnya atau yang disertai demam, harus diobati dengan

antibiotik sistemik (lihat tabel 1). Untuk infeksi berat atau infeksi pada area yang

berbahaya, dosis antibiotik maksimal harus diberikan dalam bentuk perenteral. Bila

infeksi berasal dari methicillin resistent Streptococcus aureus (MRSA) atau dicurigai

infeksi serius, dapat diberikan vankomisin (1 sampai 2 gram IV setiap hari dalam

dosis terbagi). Pengobatan antibiotik harus berlanjut paling tidak selama 1 minggu.1

Tabel 1. Pengobatan furunkel atau karbunkel*

Lini pertama

Lini kedua

(bila alergi

penisilin)

Topikal

Mupirocin 2x1

Asam fusidat 2x1

Sistemik

Dikloxacillin 250-500 mg PO 4x1 selama 5-7 hari

Amoksisilin + asam klavulanat (cephalexin) 25

mg/kgBB 3x1; 250-500 mg 4x1

Azitromisin 500 mg x1, kemudian 250 mg sehari

selama 4 hari

Klindamisin 15 mg/kgBB/hari 3x1

Eritromisin 250-500 mg PO 4x1 selama 5-7 hari* mencuci tangan dan menjaga kebersihan penting dalam semua regimen

Bila lesi besar, nyeri dan fluktuasi, insisi dan drainase diperlukan. Bila infeksi

terjadi berulang atau memiliki komplikasi dengan komorbiditas, kultur dapat

dilakukan. Terapi antimikrobial harus dilanjutkan sampai semua bukti inflamasi

berkurang dan berubah apalagi ketika hasil kultur tersedia. Lesi yang didrainase harus

ditutupi untuk mencegah autoinokulasi dan mencuci tangan harus sering dilakukan.

Pasien dengan furunkulosis atau karbunkel berulang memberikan masalah yang

spesial dan sering menyulitkan (manajemen penatalaksanaannya lihat tabel 2).1

Tabel 2. Manajemen furunkulosis atau karbunkel rekuren1

• Evaluasi penyebab yang mendasari dengan teliti

9

- Proses sistemik

- Faktor-faktor predisposisi yang terlokalisasi spesifik: paparan zat industri (zat

kimia, minyak); higiene yang buruk; obesitas; hiperhidrosis; rambut yang

tumbuh kedalam; tekanan dari pakaian atau ikat pinggang yang ketat.

- Sumber kontak Staphylococcus: infeksi piogenik dalam keluarga, olahraga

kontak seperti gulat, autoinokulasi.

- Stahphylococcus aureus dari hidung : disini tempat dimana penyebaran

organisme ke tempat tubuh yang lain.terjadi. Frekuensi dari bawaan nasal

bervariasi : 10%-15% pada balita 1 tahun, 38% pada mahasiswa, 50% pada

dokter RS dan siswa militer.

• Perawatan kulit secara umum: tujuannya adalah mengurangi jumlah S.aureus

pada kulit. Perawatan kulit pada kedua tangan dan tubuh dengan air dan sabun

adalah penting (solusi sabun antimikrobial seperti solusi klorheksidin 4% dapat

digunakan untuk mengurangi kolonisasi stafilokokus pada kulit). Pasien harus

menghindari trauma pada kulit, seperti halnya iritan kulit potensial misalnya

sabun dan deodoran. Lap badan (dan handuk) yang terpisah harus digunakan dan

secara hati-hari dicuci dengan air panas sebelum digunakan.

• Pengurusan pakaian : pakaian yang menyerap keringat, ringan dan longgar harus

digunakan sesering mungkin. Sejumlah besar stafilokokus sering berada pada

seprai dan pakaian dalam pasien dengan furunkulosis atau karbunkel dan dapat

menyebabkan reinfeksi pada pasien dan infeksi pada anggota keluarganya. Dalam

kasus ini, adalah bukan tidak beralasan untuk menyarakan bahwa item ini (seprai

dan pakaian dalam) harus secara hati-hati dan secara terpisah dicuci dalam air

hangat dan diganti tiap hari.

• Perawatan berpakaian : Ganti pakaian harus sering bila terkumpul drainase

purulen. Pakaian tersebut harus dibuang dengan hati-hati dalam katong yang

tertutup dan dibuang secepatnya.

• Pertimbangan umum : selain pertimbangan diatas, beberapa pasien tetap memiliki

10

siklus lesi rekuren. Kadang-kadang, masalah dapat diperbaiki atau dihilangkan

dengan menyuruh pasien agar tidak melakukan pekerjaan rutin regular. Hal ini

terutama dikhususkan pada individu-individu dengan stres emosional dan

kelelahan fisik. Liburan selama beberapa minggu, idealnya pada iklim sejuk atau

kering akan membantu dengan cara menyediakan istirahat dan juga menyisihkan

waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan program perawatan kulit.

• Pertimbangkan hal yang bertujuan eliminasi S.aureus (yang `peka methicillin

maupun yang resisten methicillin) dari hidung (dan kulit) :

- Penggunaan salep lokal pada vestibulum nasalis mengurangi S.aureus pada

hidung dan secara sekunder mengurangi sekelompok organisme pada kulit,

sebuah proses yang menyebabkan furunkulosis rekuren. Pemakaian secara

intranasal dari salep mupirocin calcium 2% dalam base paraffin yang putih

dan lembut selama 5 hari dapat mengeliminasi S.aureus pada hidung sekitar

70% pada individu yang sehat selama 3 bulan. Pada karier yang

immunokompeten terhadap stafilokokus dengan infeksi kulit berulang,

pemberian salep nasal mupirocin selama 5 hari setiap bulan untuk 1 tahun

menghasilkan kultur kuman hidung positif hanya pada 22% pasien bila

dibandingkan dengan kelompok plasebo yang memberikan nilai 83%. Pasien

dengan kultur hidung.negatif juga menunjukkan sedikit infeksi kulit selama

periode pengobatan. Resistensi stafilokokus terhadap mupirocin hanya

didapatkan pada 1 dari 17 pasien. Profilaksis dengan salep asam fusidat yang

dioleskan pada hidung dua kali sehari setiap minggu keempat pada pasien dan

anggota keluarganya yang merupakan karier strain infeksius S.aureus pada

hidung (bersamaan dengan pemberian antibiotik anti-stafilokokus peroral

selama 10-14 hari pada pasien) telah terbukti dengan beberapa keberhasilan.

- Antibiotik oral (misalnya rifampin 600 mg PO tiap hari selama 10 hari) efektif

dalam mengeradikasi S.aureus untuk kebanyakan nasal carrier selama

periode lebih dari 12 minggu. Penggunaan rifampin dalam jangka waktu

11

tertentu untuk mengeradikasi S.aureus pada hidung dan menghentikan siklus

berkelanjutan dari furunkulosis rekuren adalah beralasan pada pasien yang

dengan pengobatan lain gagal. Namun, strain yang resisten rifampin dapat

muncul dengan cepat pada terapi seperti itu. Penambahan obat kedua

(dikloxacillin bagi S.aureus yang peka methicillin; trimethoprim-

sulfametaxole, siprofloksasin, atau minoksiklin bagi S.aureus yang resisten

methicillin) telah digunakan untuk mengurangi resistensi rifampin dan untuk

mengobati furunkulosis rekuren.

Manajemen furunkel atau karbunkel dapat dengan ringkas terlihat pada bagan

dibawah ini.3

Bagan 1. Manajemen furunkel atau karbunkelDAFTAR PUSTAKA

12

1. Craft N, Lee PK, Zipoli MT, Weinberg AN, Swartz MN, Johnson RA. Superficial

Cutaneus Infections and Pyodermas. In: Wolff K, Goldsmith LA, et al (eds).

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7th ed. New York: McGraw Hill

Medical, 2008; 1694-1709.

2. Boils and Carbuncles. Available from: URL: HYPERLINK:

http://www.mayoclinic.com/health/boils-and-carbuncles/DS00466

3. Hunter J, Savin J, Dahl M. Clinical Dermatology 3rd ed. New York: Blackwell

Science; 2002.

4. Gawkrodger DJ. Dermatology an Illustrated Colour Text 3rd ed. New York:

Churchill Livingstone; 2003.

5. Lowy FD. Staphylococcal Infections. In: Kasper DL, Braunwald E, et al (eds).

Harrison’s Principle of Internal Medicine 16th ed. New York: McGraw Hill, 2005;

814-22.

6. Slomiany WP. Furunculosis. In: Domino FJ, et al (eds). The 5 Minutes Clinical

Consult 16th ed. Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008; 490-91.

7. Statistics about Carbuncle. Available from: URL: HYPERLINK:

http://www.cureresearch.com/c/carbuncle/stats.htm

8. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005.

9. Berger TG. Furunculosis (Boils) and Carbuncles. In: McPhee SJ, Papadakis MA,

Tierney LM (eds).Current Medical Diagnosis and Treatment 46th ed. New York:

McGraw Hill, 2007; 139-40.

13