PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974

Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura – Jambi 36122

Telp. (0741) 67777-67777; Fax. (0741) 60077

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NO: 177/VRJ/VD/11/2015

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH

PROVINSI JAMBI, RESORT KOTA JAMBI, SEKTOR TELANAIPURA, melalui suratnya

tanggal 10 Febuari 2015, Nomor polisi : R/10/I1/2015/RESKRIM, yang ditandatangani oleh

Hasim Widodo, NRP 651030, pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu dan diterima tanggal 10

Febuari 2015, jam 09.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Nanang Kuswara, sebagai dokter

yang bekerja di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah

Raden Mattaher Provinsi Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 10 Febuari 2015, pukul

11.00 WIB, di Instalasi Pemulasaraan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher

Jambi, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan

oleh yang bersangkutan bernama Mr. A, umur 40 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan

tidak diketahui, alamat tidak diketahui. Berdasarkan surat permintaan di atas, jenazah

ditemukan di depan Rumah makan Selero Baru, pada hari Kamis, tanggal 10 Febuari 2015

pukul 01.00 WIB, diduga meninggal dunia akibat pembunuhan-------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------

Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut

diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ----------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH----------------------

1.Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------

1. Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------

2. Umur : Kurang lebih empat puluh tahun------------------------------------

3. Panjang Badan : Seratus tujuh puluh lima sentimeter--------------------------------

4. Berat Badan : Enam puluh dua kilogram-------------------------------------------

73

5. Warna Kulit : Putih--------------------------------------------------------------------

6. Pelangi Mata : Hitam-------------------------------------------------------------------

7. Ciri Rambut : Warna hitam, lurus,panjang rambut tiga senti meter, tidak

mudah dicabut--------------------------------------------------------

8. Golongan darah: Tidak diperiksa---------------------------------------------------------

9. Kesan Gizi : Gizi

cukup--------------------------------------------------------------

10. Ciri-ciri lain :Tidak ada----------------------------------------------------------------

2.Identitas Khusus Jenazah :-----------------------------------------------------------------

a. Tato : Tidak ada---------------------------------------------------------------

b. Jaringan Parut : Tidak ada---------------------------------------------------------------

c. Cacat Fisik : Tidak ada---------------------------------------------------------------

d. Tanda lahir : Tidak ada--------------------------------------------------------------

e. Tahi lalat : Tidak ada--------------------------------------------------------------

f. Kantong jenazah : Terdapat sebuah kantong jenazah,berbentuk persegi panjang,

ukuran panjang seratus sembilan puluh lima sentimeter, lebar sembilan puluh

sentimeter berwarna kuning, berbahan terpal, bertuliskan “BASARNAS”, warna

tulisan

orange--------------------------------------------------------------------------------

g. Penutup Jenazah : Tidak ada--------------------------------------------------------------

h. Alas Jenazah : Tidak ada--------------------------------------------------------------

i. Pakaian : --------------------------------------------------------------------------

Kemeja lengan pendek berkerah, warna biru polos, merek “Levis”

ukuran L. Terdapat robekan baru pada kemeja di sebelah kiri, berbentuk

bulat, dengan diameter nol koma sembilan sentimeter dengan bercak

darah di sekitarnya-----------------------------------------------------------------

Celana panjang warna hitam, merek “boombogie” ukuran “32”,

berbahan jeans, terdapat dua buah saku di sisi kanan dan kiri depan,

terdapat selembar uang lima puluh ribu rupiah pada saku kanan dan

kantong sisi kiri kosong-----------------------------------------------------------

Celana dalam berwarna hitam bermerek “CROCODILE” ukuran “M”----

j. Benda disamping jenazah : Tidak ada---------------------------------------------------

k. Perhiasan : Terdapat sebuah jam tangan berwarna hitam melingkar di

pergelangan tangan kiri bermerek “CASIO”, bahan stainless steel,------------------

74

i. Lain – Lain : Tidak ada---------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN----

1. Suhu rektal mayat : Tidak diperiksa--------------------------------------------------------

2. Lebam Mayat : Terdapat lebam mayat dibagian leher belakang, punggung,

dan bokong, tidak hilang pada penekanan, warna merah kebiruan------------------------

3. Kaku Mayat : Terdapat kaku mayat pada kelopak mata, rahang, leher,

anggota gerak atas dan anggota gerak bawah, sulit dilawan -------------------------------

4. Pembusukan : Tidak ada---------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :---------------------------------------------------------------------

a. Kepala :----------------------------------------------------------------------------------------

- Daerah Berambut : Tidak ada kelainan-------------------------------------------

- Bentuk Kepala : Simetris, tidak ada kelainan--------------------------------

- Wajah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------

b. Leher : Tidak ada kelaianan-----------------------------------------------------------------

c. Bahu :------------------------------------------------------------------------------------------

- Bahu kanan : Tidak ada kelaianan-----------------------------------------

- Bahu kiri : Tidak ada kelaianan------------------------------------------

d. Dada : Terdapat sebuah luka terbuka pada dada sisi kiri, titik

pusat luka terletak sepuluh sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan

seratus dua puluh lima sentimeter diatas garis mendatar yang melewati kedua

ujung tumit. Bentuk luka terdiri dari dua bagian, bagian luar berupa cincin lecet

dan bagian dalam berupa lubang. Posisi lubang konsentris terhadap cincin lecet.

Diameter cincin lecet satu koma tiga sentimeter dan diameter lubang nol koma

sembilan sentimeter. Batas luar cincin lecet berbentuk silindris teratur. Batas luka

tegas, tepi tidak rata, kedalaman luka sepuluh sentimeter, tebing luka terdiri dari

kulit, lemak, jaringan ikat, dan otot, dasar luka tidak dapat ditentukan karena

menembus rongga dada, daerah sekitar luka kelim lecet, tidak ada tatoase, tidak

ada jelaga-------------------

e. Punggung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

f. Perut : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

g. Bokong

:----------------------------------------------------------------------------

75

Bokong kanan : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

Bokong kiri : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

Dubur : ---------------------------------------------------------------------------

- Lingkar dubur : Diameter satu koma lima sentimeter, tidak ada kelainan-----

- Liang dubur : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------

b. Anggota gerak :-------------------------------------------------------------------------------

Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------------------

- Kanan : Telapak tangan, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku kanan

tampak pucat----------------------------------------------------------------------------

- Kiri : Telapak tangan, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku kiri tampak

pucat--------------------------------------------------------------------------------------

Anggota gerak bawah :-------------------------------------------------------------------

- Kanan : Telapak kaki, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku kanan

tampak pucat----------------------------------------------------------------------------

- Kiri : Telapak kaki, ujung-ujung jari, jaringan di bawah kuku kiri tampak

pucat--------------------------------------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh

Tertentu :-----------------------------------------------------------------------

a. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------

-

Alis mata : Berwarna hitam, tidak ada kelainan--------------------------------------

Bulu mata : Berwarna hitam, lurus, tidak ada kelainan------------------------------

Kelopak mata : Pucat, tidak ada kelainan---------------------------------------------

Selaput kelopak mata : Tampak pucat-------------------------------------------------

Selaput biji mata : Tampak keruh------------------------------------------------------

Selaput bening mata : Tampak keruh--------------------------------------------------

Pupil mata : Ukuran diameter nol koma enam sentimeter kanan sama dengan

kiri------------------------------------------------------------------------------------------

Pelangi mata: Hitam----------------------------------------------------------------------

b. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk hidung : Sedang, tidak ada

kelainan------------------------------------------

76

Permukaan kulit hidung : Tidak ada

kelainan----------------------------------------

Lubang hidung : Tidak ada

kelainan---------------------------------------------------

c. Telinga:--------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk telinga : Sedang,tidak ada kelainan-------------------------------------------

Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan----------------------------------------

Lubang telinga : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------

d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------

Bibir atas : Tampak pucat, Tidak ada kelainan---------------------------------

Bibir bawah : Tampak pucat, Tidak ada kelainan -----------------------------------

Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan --------------------------------------------

Lidah : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------

Rongga mulut : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------

Gigi – geligi :------------------------------------------------------------------------------

- Rahang atas : Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri

sudah tumbuh, tidak terdapat kelainan---------------------------------------------

- Rahang Bawah : Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri

sudah tumbuh, tidak terdapat kelainan --------------------------------------------

e. Alat Kelamin : -----------------------------------------------------------------------------------

Pelir : Sudah disunat , tidak ada kelainan, --------------------------------------------

Kantung pelir : teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan----------------------

3. Tulang – Tulang : -------------------------------------------------------------------------------

Tulang atap tengkorak : Tidak ada kelainan------------------------------------------

Tulang dasar tengkorak: Tidak ada kelainan -----------------------------------------

Tulang wajah : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------

Tulang hidung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------

Tulang belakang: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------

Tulang-tulang dada: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------

Tulang-tulang punggung: Tidak ada kelainan ---------------------------------------

Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan -----------------------------------------

Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan -------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM-----------------------------

77

1. Rongga kepala:-----------------------------------------------------------------------------------

a.Kulit kepala bagian dalam : Tidak ada kelainan --------------------------------------------

b. Tengkorak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------

c.Selaput keras otak : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------

d.Selaput lunak otak : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------

e.Otak besar : Permukaan tidak rata dan pucat, perabaan kenyal, berat seribu tiga ratus

tiga puluh gram, panjang delapan belas sentimeter, lebar enam koma

satu sentimeter, tebal lima sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat

kelainan.---------------------------------------------------------------------------

f.Otak kecil : Permukaan tidak rata dan pucat, perabaan kenyal, berat seratus dua

puluh tujuh gram, panjang dua belas koma dua sentimeter, lebar enam

sentimeter, tebal empat koma empat sentimeter, pada pengirisan tidak

terdapat kelainan.----------------------------------------------------------------

g.Batang otak : Permukaan tidak rata dan pucat, perabaan kenyal, berat tiga puluh

gram, panjang enam sentimeter, lebar tiga sentimeter, tebal dua

sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan.------------------------

3. Leher dan lidah Bagian Dalam :-----------------------------------------------------------

- Lidah : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------

- Kulit leher : kulit leher bagian dalam tidak ada kelainan -------------------------------

- Otot leher : otot leher bagian dalam tidak ada kelainan -------------------------------

- Tenggorokan : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------

- Kerongkongan : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------

- Tulang Pangkal Lidah : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------

- Tulang Rawan Cincin : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------

2. Rongga dada :-------------------------------------------------------------------------------------a. Rongga dada : Rongga dada kiri berisi darah sebanyak enam ratus milimeter

kubik dan rongga dada kanan berisi darah sebanyak seratus lima puluh milimeter kubik, tidak terdapat kelainan ---------------------

b. Kulit bagian dalam : Terdapat resapan darah pada dada sisi kiri, terdapat kelainan----------------------------------------------------------

c. Otot dinding dada : Terdapat luka bentuk lubang di bagian dada sisi kiri dengan diameter nol koma sembilan sentimeter, terdapat kelainan-----------------------------------------------------------

d. Tulang dada : Tampak utuh, tidak terdapat kelainan -----------------------

78

e. Tulang-tulang iga : Tampak utuh, tidak terdapat kelainan -----------------------

f. Paru :-----------------------------------------------------------------------

Paru kanan : Terdiri dari tiga baga, warna pucat, perabaan seperti busa, ukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar dua belas sentimeter, tebal delapan sentimeter, berat empat ratus lima puluh gram. Pada pengirisan tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------------

Paru kiri : Terdiri dari dua baga, warna pucat, perabaan seperti busa, ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tebal sembilan sentimeter, berat tiga ratus tujuh puluh lima gram. Pada pengirisan tidak terdapat kelainan ------------------------------------------------

g. Kandung jantung : Terdapat sebuah lubang pada kandung jantung dengan diameter nol koma sembilan sentimeter, di dalam kandung jantung terdapat cairan berwarna kuning kemerahan sebanyak limabelas mililiter, dan ada bintik-bintik perdarahan pada pembungkus jantung----------------

h. Jantung : Jantung terletak antara kedua paru, ukuran jantung sebesar kepalan tangan kanan jenazah, warna pucat, permukaan licin, perabaan kenyal, panjang tiga belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tebal empat sentimeter, berat seratus lima puluh gram. Terdapat sebuah lubang pada jantung kiri dengan diameter nol koma sembilan sentimeter---------------------------------------------------------

Jantung kanan : Serambi kanan, katup terdiri dari tiga katup, panjang lingkar ketiga katup tiga belas sentimeter. Bilik kanan, tebal otot jantung kanan nol koma lima sentimeter. Pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, katup tidak terdapat kelainan-------------------------------------------------

Jantung kiri : Serambi kiri, katup terdiri dari dua katup, panjang lingkar ketiga katup tiga belas sentimeter. Bilik kiri terdapat lubang diameter nol koma sembilan sentimeter, tebal otot jantung kiri satu koma lima sentimeter. Pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, katup tidak terdapat kelainan. Pada pengirisan ditemukan sebuah logam berwarna hitam, bentuk silinder, diameter logam nol koma sembilan sentimeter. ------------------------------------

3. Rongga Perut :---------------------------------------------------------------------------------a. Kulit perut bagian dalam : Tidak ada kelainan----------------------------------

79

b. Rongga perut : Tidak ada kelainan----------------------------------c. Tirai usus : Menutupi seluruh usus, tidak ada kelainan------d. Lambung : Berwarna pucat, permukaan licin, tepi

rata, perabaan kenyal, panjang lengkung besar empat puluh sentimeter, panjang lengkung kecil dua puluh sentimeter. Dinding dalam lambung licin dan rata. Berat dua ratus dua puluh gram. Isi lambung kosong. Pada pengirisan tidak terdapat kelainan-----------------

e. Usus : Usus besar dan usus kecil berwarna pucat, berat keseluruhan dua kilogram. Pada pengirisan tidak terdapat kelainan----------------

f. Hati : Berwarna pucat, permukaan rata, tepi tajam, perabaan kenyal, berat seribu seratus gram, panjang dua puluh lima sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tebal dua sentimeter. Pada pengirisan tidak terdapat kelainan------

g. Limpa : Berwarna pucat. Berat lima puluh gram, panjang delapan sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal dua sentimeter. Pada pengirisan tidak terdapat kelainan-----------------

h. Ginjal : --------------------------------------------------------- Ginjal kanan: Berat delapan puluh gram, permukaan licin, panjang

dua belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tebal dua koma delapan sentimeter, perabaan kenyal, pengirisan tidak terdapat kelainan-------------

Ginjal kiri: Berat tujuh puluh gram, permukaan licin, panjang sepuluh sentimeter, lebar delapan sentimeter, tebal dua koma enam sentimeter, perabaan kenyal, pengirisan tidak terdapat kelainan ---------

4. Rongga Panggul :--------------------------------------------------------------------------- Kandung kemih : Kandung kemih kosong, tidak terdapat kelainan, -------------- Prostat : Berat dua puluh tujuh garam, ukuran panjang empat

sentimeter dan lebar dua sentimeter, tidak terdapat kelainan----------------------------

KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami

simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih empat puluh

tahun, warna kulit putih, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar dan dalam

ditemukan kekerasan senjata api berupa sebuah luka tembak masuk pada dada kiri dengan

arah tegak lurus terhadap tubuh dari jarak jauh. Ditemukan benda logam di bilik kiri jantung

serta ditemukan tanda-tanda perdarahan hebat. Sebab kematian adalah perdarahan hebat

akibat luka tembak masuk yang menembus jantung.----------------------------------------------

80

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat

sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------

Jambi, 10 Febuari 2015

Tanda Tangan

dr. Nanang Kuswara

NIP. G1A214063

81