79972577-trombositopenia-purpura-idiopatik

5/17/2018 79972577-TROMBOSITOPENIA-PURPURA-IDIOPATIK - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/79972577-trombositopenia-purpura-idiopatik 1/6

TROMBOSITOPENIA PURPURA IDIOPATIK

1. Definisi

- Purpura trombositopenia idiopatik (autoimmune thrombocytopenic purpura;

morbus Wirlhof; purpura hemorrhagica) merupakan sindrom klinis berupa

manifestasi perdarahan (purpura, petekie, perdarahan retina, atau perdarahan

nyata lain) disertai trombositopenia (penurunan jumlah trombosit).

- ITP adalah suatu keadaan perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit /

selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena

sebab yang tidak diketahui. (ITP pada anak tersering terjadi pada umur 2 – 8

tahun), lebih sering terjadi pada wanita. (Kapita selekta kedokteran jilid 2).- ITP adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia

yang menetap (angka trombosit daraf perifer kurang dari 150.000/ µL) akibat

autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan dekstruksi prematur

trombosit dalam sistem retikuloendotelial terutama di limpa.

2. Etiologi

a. Penyebab pasti belum diketahui (idiopatik).

b. Tetapi kemungkinan akibat dari:

Hipersplenisme.

Infeksi virus.

Intoksikasi makanan / obat (asetosal para amino salisilat (PAS). Fenil butazon,

diamokkina, sedormid).

Bahan kimia.

Pengaruh fisi (radiasi, panas).

Kekurangan factor pematangan (malnutrisi).

Koagulasi intra vascular diseminata CKID.

Autoimun

3. Jenis

a. Akut.

- Awalnya dijumpai trombositopenia pada anak.

- Jumlah trombosit kembali normal dalam 6 bulan setelah diagnosis (remisi

spontan).

- Tidak dijumpai kekambuhan berikutnya.



b. Kronik

- Trombositopenia berlangsung lebih dari 6 bulan setelah diagnosis.

- Awitan tersembunyi dan berbahaya.

- Jumlah trombosit tetap di bawah normal selama penyakit.

- Bentuk ini terutama pada orang dewasa.

c. Kambuhan

- Mula-mula terjadi trombositopenia.

- Relaps berulang

- Jumlah trombosit kembali normal diantara waktu kambuh.

4. Epidemiologi

PTI merupakan gangguan perdarahan yang sering dijumpai pada anak usia 2-4

tahun, lebih sering pada wanita. PTI dapat dibagi menjadi akut dan kronik. PTI akut

biasanya sembuh sendiri dalam 6 bulan, sedangkan PTI kronik, sering ditemukan pada

usia < 1 tahun atau > 10 tahun, umumnya dihubungkan dengan kelainan imun yang

umum.

5. Patogenesis

Sindrom PTI disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan

dengan trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh

sistem fagosit mononuklear melalui reseptor Fc makrofag. Diperkirakan bahwa

PTI diperantarai oleh suatu autoantibodi, mengingat kejadian transien trombositopeni

pada neonatus yang lahir dari ibu yang menderita PTI. Pada sebagian besar pasien,

akan terjadi mekanisme kompensasi dengan peningkatan produksi trombosit. Antigen

pertama yang yang berhasil diidentifikasi berasal dari kegagalan antibodi PTI untuk

berikatan dengan trombosit yang secara genetik kekurangan kompleks gp IIb/IIIa.

Kemudian berhasil diidentifikasi antibodi yang bereaksi dengan gp Ib/IX, Ia/Iia, IV

dan V dn determinan trombosit yang lain. Destruksi trombosit dalam sel penyaji

antigen yang diperkirakan dipicu oleh antibodi, akan menimbulkan pacuan

pembentukan neoantigen, yang berakibat produksi antibodi yang cukup untuk

menimbulkan trombositopenia.

Secara alamiah, antibodi terhadap kompleks glikoprotein IIb/IIIa memperlihatkan

restriksi penggunaan rantai ringan, sedangkan antibodi yang berasal dari displai phage



menunjukkan penggunaan gen Vh. Pasien PTI dewasa sering menunjukkan

peningkatan jumlah HLA-DR + T cells, peningkatan jumlah reseptor IL2 dan

peningkatan profil sitokin yang menunjukkan aktivasi prekursor sel T helper dan sel T

helper tipe 1. Pada pasien ini, sel T akan merangsang sintesis antibodi setelah terpapar

fragmen gp IIb/IIIa tetapi bukan karena terpapar oeh protein alami. PTI telah

didiagnosa pada kembar monozigot dan pada beberapa keluarga, serta kecenderungan

autoantibodi pada anggota keluarga yang sama. Autoantibodi yang berhubungan

dengan trombositopenia ditemukan pada 75% pasien PTI. Autoantibodi IgG anti

trombosit ditemukan pada 50-85% pasien. Antibodi antitrombosit IgA serum

ditemukan sesering IgG.

Peningkatan jumlah IgG telah tampak di permukaan trombosit, dan kecepatan

destruksi trombosit pada PTI adalah proporsional terhadap kadar yang menyerupai

trombosit yang berhubungan dengan Ig. Autoantibodi dengan mudah ditemukan

dalam plasma atau dalam elusi trombosit pada pasien dengan penyakit yang aktif,

tetapi jarang ditemukan pada pasien yang mengalami remisi. Hilangnya antibodi

berkaitan dengan kembalinya jumlah trombosit yang normal

sumber lain:

Patogenesis ITP kronik adalah sensitisasi trombosit oleh autoantibodi (biasanya

IgG) menyebabkan disingkirkannya trombosit secara prematur dari sirkulasi oleh

makrofag sistem retikuloendotelial, khususnya limpa. Pada banyak kasus, antibodi

tersebut ditujukan terhadap tempat-tempat antigen pada glikoprotein IIb-IIIa atau

kompleks Ib. Masa hidup normal untuk trombosit adalah sekitar 7 hari tetapi pada ITP

masa hidup ini memendek menjadi beberapa jam.

Massa megakariosit total dan perputaran (turnover) trombosit meningkat secara

sejajar menjadi sekitar lima kali normal. ITP akut paling sering terjadi anak. Pada

sekitar 75% pasien, episode tersebut terjadi setelah vaksinasi atau infeksi seperti cacar

air atau mononukleosis infeksiosa. Sebagian besar kasus terjadi akibat perlekatan

respon imun non spesisfik. Remisi spontan lazim terjadi tetapi 5-10% kasus tersebut

menjadi kronis (berlangsung > 6 bulan).Untungnya, angka morbiditas dan mortalitas

pada ITP akut sangat rendah.

6. Manifestasi Klinis



- Biasanya didahului oleh infeksi bakteri atau virus (misalnya rubella, rubeola,

varisela), atau setelah vaksinasi dengan virus hidup 1-3 minggu sebelum

trombositopenia.

- Riwayat perdarahan.

- Riwayat pemberian obat-obatan, misalnya heparin, sulfonamid, kuinidin/kuinin,

aspirin.

- Riwayat ibu menderita HIV, riwayat keluarga yang menderita trombositopenia

atau kelainan hematologi.

- Manifestasi perdarahan (ekimosis multipel, petekie, epistaksis).

- Hati, limpa dan kelenjar getah bening tidak membesar.

- Infeksi.

7. Cara Diagnosa

Pada kasus ditemukan riwayat penyakit sebelumnya, yaitu panas disertai pilek

dan diberikan penatalakasanaan amoxyllin. Dari daftar obat yang sering menyebabkan

ITP sebagaimana telah penulis lampirkan pada tinjauan pustaka ditemukan penicilin

dan turunannya. Hal ini mengindikasikan bahwa anak tersebut kemungkinan

menderita ITP yang diinduksi obat. Untuk penegakkan diagnosis dilakukan

pemeriksaan lab antara lain Hitung trombosit ( <100000/mm3), sediaan hapus darah

tepi ( megatrombosit sering ditemukan ), waktu perdarahan (memanjang), waktu

pembekuan (normal), aspirasi sumsum tulang ( peningkatan megakaryosit dan

agranuler / tidak mengandung trombosit ), pemeriksaan Imunoglobulin ( PAIgG ).

8. Pemeriksaan penunjang

- Morfologi eritrosit, leukosit, dan retikulosit biasanya normal.

- Hemoglobin, indeks eritrosit dan jumlah leukosit normal.

- Trombositopenia, besar trombosit normal atau lebih besar (giant platelets).

- Masa perdarahan memanjang.

- Pemeriksaan fungsi sumsum tulang hanya dilakukan bila ditemukan

limfadenopati, organomegali, anemia, atau kelainan jumlah leukosit.

9. Diagnosa Banding

10. Tata Laksana



PTI akut:

Pada yang ringan hanya dilakukan observasi tanpa pengobatan, karena dapat

sembuh secara spontan

Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan jumlah trombosit belum naik, berikan

kortikosteroid

Pada trombositopenia akibat koagulasi intravaskular diseminata (KID) dapat

diberikan heparin intravena. Pada pambarian heparin sebaiknya selalu disiapkan

antidotumnya yaitu protein sulfat.

Bila keadaan saat gawat (terjadi perdarahan otak atau saluran cerna), berikan

tranfusi suspense trombosit.

PTI menahun:

Imunoglobulin intravena (dosis inisial 0,8 g/kg, 1 kali pemberian)

Kortikosteroid (4mg prednison/kg/hari per oral selama 7 hari, kemudian tapering-

off dalam 7 hari).

Antibodi anti-R (D)

α interferon

Siklosporin 3-8 mg/kg perhari dibagi dalam 2-3 dosis

Azatioprin 50-300 mg/m2/hari per oral, selama > 4 bulan

dewasa

Terapi PTI lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman

sehingga mencegah terjadinya perdarahan mayor. Terapi umum meliputi menghindari

aktivitas fisik berlebihan untuk mencegah trauma terutama trauma kepala, hindari

pemakaian obat-obatan yang mempengaruhi fungsi trombosit. Terapi khusus yaitu

terapi farmakologis.

Pengobatan inisial dengan prednison 1-2 mg/kgBB selama 2 minggu. Respon

terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya terjadi pada minggu

pertama bila respon baik maka kortikosteroid dilanjutkan hingga 1 bulan,

kemudian tapering. Kriteria respon awal adalah peningkatan AT<30.000/ml,

AT>50.000/mikroL setelah 10 hari terapi awal, terhentinya perdarahan. Respon

menetap bila AT menetap >50.000/mLsetelah 6 bulan follow up.

Splenektomi untuk terapi PTI digunakan sebagai pilihan terapi setelah steroid. Efek

splenoktomi pada kasus yang berhasil adalah menghilangkan tempat-tempat

antibodi yang tertempel trombosit yang bersifat merusak dan menghilangkan

produksi antibodi anti trombin. Indikasi splenoktomi yaitu : a. Bila



AT<50.000/mikroL setelah 4 minggu, b. Angka trombosit tidak menjadi normal

setelah 6-8 minggu, c. Angka trombosit normal tetapi menurun bila dosis

diturunkan.

Imunoglobulin Intravena (IgIV) dosis 1 g/kg/hari selama 2-3 hari berturut-turut

digunakan bila terjadi perdarahan internal. Hampir 80% pasien berespon baik

dengan cepat meningkatkan AT namun perlu pertimbangan biaya.

Pada pasien yang gagal , baik pada terapi prednison /splenoktomi, dapat digunakan

danazol 600mg/hari yang telah berespon 50% kasus.

Imunosupresif seperti vinkristin, infus vinblastin, azatioprin, dan siklosfamid,

dapat digunakan pada kasus-kasus refrakter.

Transfusi trombosit, jarang diberikan pada pengobatan PTI. Transfusi hanya

diberikan pada kasus perdarahan hebat yang mengancam jiwa untuk

mempertahankan kemantapan hemostatis

11. Komplikasi

- Yang menjadi komplikasi dari penyakit ITP ini antara lain:

- Perdarahan intrakranial (pada kepala). Ini penyebab utama kematian penderita

ITP.

- Kehilangan darah yang luar biasa

- Efek samping dari kortikosteroid

- Infeksi pneumococcal. Infeksi ini biasanya didapat setelah pasien mendapat

terapi splenektomi. Si penderita juga umumnya akan mengalami demam sekitar

38.80C.

12. Prognosis

Respon terapi dapat mencapai 50-70% dengan kortikosteroid. Pasien PTI dewasahanya sebagaian kecil dapat mengalami remisi spontan penyebab kematian pada PTI

biasanya disebabkan oleh perdarahan intrakranial yang berakibat fatal berkisar 2,2%

untuk usia lebih dari 40 tahun dan sampai 47,8% untuk usia lebih dari 60 tahun.

13. KDU

79972577-trombositopenia-purpura-idiopatik

Documents