case trombositopenia

BAB I

PENDAHULUAN

Seorang ibu akan mengalami beberapa perubahan fisiologis selama kemilan, salah

satu yaitu perubahan sistem hematologi. Dalam kehamilan terdapat adanya hemodilusi yang

disebabkan oleh peningkatan volume plasma yang lebih tinggi dibandingkan dengan

peningkatan sel darah merah. Hal ini akan semakin terlihat pada trimester kedua dalam

kehamilan. Perubahan sistem hematologi sangat penting untuk pertumbuhan janin normal.

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di bawah 11

g/dL pada trimester 1 dan 3 atau kadar hemoglobin dibawah 10,5 g/dL pada trimester 2.

Anemia adalah keadaan dialami

BAB II

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

2.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. TT

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status Pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jln. Pondok Kelapa Dalam RT/RW 03/05

Nomor Rekam Medik : 98 28 92

2.2. Anamnesis

Keluhan Utama

Hamil 37 minggu dengan anemia

Keluhan Tambahan

Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. TT, 30 tahun datang ke poli kebidanan RSUD Budhi Asih G2P1A0 usia

kehamilan 37 minggu dengan anemia. Pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal

22 Juni 2015 didapatkan hemoglobin dan trombosit yang menurun yaitu 6.9 dan

39.000. Pasien direncanakan rawat inap dan akan dilakukan tranfusi darah.

Pasien mempunyai riwayat trombositopenia dengan trombosit selalu dibawah

nilai normal 50.000. Pasien mengatakan baru mengetahui hal tersebut saat hamil anak

pertama dengan usia kehamilan 3 bulan. Berat bayi lahir anak pertama 3100 gram dan

anak sehat sampai sekarang. Pasien juga di rencanakan untuk sectio caesaria dengan

riwayat sectio caesaria 2 tahun 3 bulan lalu. Pasien memiliki keluhan kadang gusi

berdarah dan memar pada kulitnya baik spontan atau trauma. Keluhan seperti mulas-

mulas, keluar air-air dan lendir darah disangkal oleh pasien.

Pasien mengaku bahwa pada tahun 2013 saat hamil anak pertama, ditangani di

salah satu RS di Medan dan sesaat sebelum operasi sectio caesaria dilakukan tranfusi

trombosit 2 kantong. Saat trombosit mencapai 50.000 lalu dilakukan pembedahan dan

bayi lahir hidup.

Riwayat Haid

o Menarche : usia 16 tahun

o Siklus haid : teratur

o Lama haid : 7 hari

o Banyaknya : ± 1 – 2 softek / hari

o Nyeri haid : tidak pernah

o HPHT : lupa

o Taksiran partus : -

Riwayat Kehamilan dan Persalinan dan Nifas lalu

G2P1A0

o Anak I : SC, 2013, Aterm, ditolong oleh dokter, ♂, 3600 gram, sehat

o Anak II : Hamil ini

Riwayat Perkawinan

Pasien menikah satu kali pada tahun 2012, usia saat menikah 28 tahun.

Riwayat Keluarga Berencana

Pasien belum pernah memakai KB.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku, pasien tidak mempunyai riwayat darah tinggi, kencing manis

dan asma. Alergi makanan dan obat-obatan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Adanya riwayat sakit darah tinggi, kencing manis dan alergi pada keluarga

pasien disangkal.

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak pernah merokok dan meminum-minuman beralkohol. Pasien juga

menyangkal meminum obat-obatan selain yang dianjurkan dokter selama hamil.

2.3. Pemeriksaan Fisik

2.3.1. Status Generalis

1. Keadaan umum

a. Kesadaran : Compos mentis

b. Kesan sakit : Tampak sakit sedang

c. Kesan gizi : Tampak gizi baik

d. Cara berbicara : tidak ada disartria dan afasia

e. Cara berbaring : aktif

f. Cara berjalan : tidak dinilai

g. Sikap dan watak : kooperatif

2. Tanda vital

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c. Pernapasan : 20 x/menit

d. Suhu : 36,5 oC

3. Antropometri

a. Berat badan : 73 kg

b. Tinggi badan : 170 cm

4. Kulit

a. Inspeksi : warna kulit putih, pucat, tidak ikterik

b. Palpasi : Suhu tubuh normal, akral teraba tidak dingin, turgor kulit baik

5. Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar

6. Kepala dan wajah

a. Kepala : Normocephali

: Rambut warna hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut.

: Kelopak mata tidak cekung, tidak oedema

b. Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)

: Pupil bulat isokor

: Refleks cahaya langsung (+/+)

: Refleks cahaya tidak langsung (+/+)

c. Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-)

d. Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), tidak ada deviasi

: Napas cuping hidung (-)

: Sekret (-/-), darah (-/-)

e. Mulut : Mukosa bibir tidak sianosis, pucat

: Gusi tidak ada perdarahan spontan, pucat

7. Leher

a. Thyroid : Eutiroid, tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan

b. JVP : 5+2 cmH2O

8. Thorax

a. Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris kanan dan kiri

: Gerak napas simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal

Palpasi : Simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal

Perkusi : Sonor, tidak ada nyeri tekan

Auskultasi : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-),

9. Abdomen

Inspeksi : Datar, warna putih

Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+)

10. Urogenital : tidak dinilai karena tidak ada indikasi

11. Anus dan rectum : tidak dinilai karena tidak ada indikasi

12. Ekstremitas

Inspeksi : Simetris, varises (-)

Palpasi : Capillary refill time < 2 detik

- -

- -

: akral hangat, edema

+ +

+ +

2.3.2. Status Obstetricus

a. Pemeriksaan luar

Inspeksi : Chloasma gravidarum (-)

: Striae gravidarum (-), pigmentasi linea alba (+)

: Jaringan parut bekas SC (+)

Palpasi

o Leopold I : Bokong

o Leopold II : Punggung kanan

o Leopold III : Presentasi kepala

o Leopold IV: 4/5

o TFU : 37 cm, lunak tidak melenting

Auskultasi : Denyut jantung janin 143-144 x/menit

b. Pemeriksaan dalam

Vaginal toucher

Portio tebal lunak, belum ada pembukaan, ketuban (+)

2.4. Pemeriksaan Penunjang

2.4.1. Ultrasonografi

USG pada Ny. TT dilakukan tanggal 26 Juni 2015 pukul 13.53 WIB

Interpretasi:

Janin : tunggal

Presentasi : kepala

Denyut nadi : positif

Aktifitas janin : normal

Biometri

o Diameter biparietal (BPD) : 92.7 mm

o Lingkar perut : 330.5 mm

o Taksiran berat janin : 3157 gram

Plasenta : di corpus anterior

Cairan amnion : cukup

Kesimpulan

Hamil 37 minggu, presentasi kepala, janin hidup

2.4.2. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 22 Juni 2015 pukul 12.23 WIB

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil InterpretasiHemoglobin 11.7-15.5 g/dL 6.9 g/dL MenurunHematokrit 35-47% 24 % MenurunEritrosit 3.8-5.2 juta/uL 3.5 juta/uL Sedikit menurunLeukosit 3.6-11 ribu/uL 4.7 ribu/uL NormalTrombosit 150-440 ribu/uL 39 ribu/uL MenurunIndeks eritrosit

MCV 80- 100 fL 68.0 fL MenurunMCH 26-34 19.9 pg MenurunMCHC 32-36 g/dL 29.3 g/dL MenurunRDW < 14 % 22.6 % Meningkat

2.5. Resume

Ny. TT, 30 tahun datang ke poli kebidanan Budhi Asih G2P1A0 hamil 37 minggu

dengan anemia. Pasien mempunyai riwayat trombositopenia dan riwayat sectio caesaria 2

tahun lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis didapat konjunctiva anemis +/+

dan bibir yang pucat. Status obstetrikus, pada inspeksi didapat jaringan parut bekas SC (+),

pada palpasi Leopold presentasi kepala dengan tinggi fundus uteri 37 cm, punggung kanan,

pada auskultasi denyut jantung janin 143-144 x/menit. Pada pemeriksaan dalam tidak didapat

pembukaan.

Pada pemeriksaan USG didapatkan presentasi kepala, janin tunggal, hidup baik. Pada

pemeriksaan laboratorium ditemukan Hemoglobin, trombosit, eritrosit, hematokrit yang

menurun.

2.6. Diagnosa Kerja

G2P1A0 hamil 37 minggu dengan anemia, trombositopenia dan riwayat SC satu kali, janin

tunggal presentasi kepala hidup.

2.7. Penatalaksanaan

Monitoring keadaan umum dan tanda vital

Monitoring denyut jantung janin

Rencana SC jika kehamilan aterm

Atasi anemia :

o Tranfusi PRC 1000 cc

2.8. Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

2.9. Follow Up

9 April 2015(Pasien masuk dari UGD)

10 April 2015(Operasi SC)Nifas hari I

S Mulas (+)Lendir darah (+)Ketuban pecah (-)

ASI (+/+)BAK (+), catheterBAB (-), flatus (-)

O KU/Kes: TSS/CMTD : 120/80 mmHgN : 92 x/mP : 22 x/mS : 36,5oCMata: CA -/-, SI -/-Thorax: SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/-

S1-S2 reg, M(-), G(-)Abdomen: BU (+)Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)

Status obstetrikusL1 : TFU 33 cm, tidak melentingL2 : punggung kiriL3 : presentasi kepalaL4 : 5/5VT: Portio tebal lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (+), kepala Hodge I

KU/Kes: TSS/CMTD : 110/70 mmHgN : 88 x/mP : 20 x/mS : 36,8oCMata: CA -/-, SI -/-Thorax: SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/-

S1-S2 reg, M(-), G(-)Abdomen: BU (+)Luka tertutup perban (+)Rembesan darah (-), pus(-)Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)

Status obstetrikusTFU: 2 jari di bawah pusatTonus: BaikLochia: ± 180 cc

A G3P1A1 hamil 38 minggu riwayat SC dan partus tak maju

P2A1 Nifas hari I post SC atas indikasi riwayat SC dan partus tak maju

P Monitoring keadaan umum dan tanda vital

Monitoring denyut jantung janin Observasi kemajuan persalinan Rencana SC CITO jika tidak ada

kemajuan


Monitoring tanda perdarahan Terapi:

o Coamoxiclav 3 x 500 mgo Asam mefenamat 3 x 500 mgo Ferofort 1 x 1

11 April 2015Nifas hari II

12 April 2015Nifas hari III

13 April 2015Nifas hari IV

(pasien pulang)S BAB (-), flatus (+) BAB (+) Keluhan (-)

O KU/Kes: TSS/CMTD : 120/70 mmHgN : 88 x/mP : 20 x/mS : 36,7oCMata: CA -/-, SI -/-Thorax:SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/- S1-S2 reg, M(-), G(-)Abdomen: BU (+)Luka tertutup perban (+)Rembesan darah (-), pus(-)Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)


KU/Kes: TSS/CMTD : 120/80 mmHgN : 80 x/mP : 22 x/mS : 37,0oCMata: CA -/-, SI -/-Thorax:SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/- S1-S2 reg, M(-), G(-)Abdomen: BU (+)Luka tertutup perban (+)Rembesan darah (-), pus(-)Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)


KU/Kes: TSS/CMTD : 120/80 mmHgN : 88 x/mP : 18 x/mS : 36,7oCMata: CA -/-, SI -/-Thorax:SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/-S1-S2 reg, M(-), G(-)Abdomen: BU (+)Luka tertutup perban (+)Rembesan darah (-), pus(-)Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-)


A P2A1 Nifas hari II post SC atas indikasi riwayat SC dan partus tak maju

P2A1 Nifas hari III post SC atas indikasi riwayat SC dan partus tak maju

P2A1 Nifas hari IV post SC atas indikasi riwayat SC dan partus tak maju

P Monitoring keadaan umum dan tanda vital

Monitoring tanda perdarahan

Terapi:o Coamoxiclav 3 x 500

mgo Asam mefenamat 3 x

500 mgo Ferofort 1 x 1



Terapi:o Coamoxiclav 3 x 500

mgo Asam mefenamat 3 x

500 mgo Ferofort 1 x 1



Terapi:o Coamoxiclav 3 x

500 mgo Asam mefenamat 3

x 500 mgo Ferofort 1 x 1

BAB III

ANALISA DAN PEMBAHASAN KASUS

Diagnosa Kerja

G3P1A1 hamil 38 - 39 minggu dengan riwayat SC satu kali dan distosia kala I

fase aktif, janin tunggal presentasi kepala, hidup, baik.

Saya mendiagnosis pasien ini atas dasar:

Anamnesis

Pada anamnesis pasien didapat adanya:

o Mulas-mulas sering yang beraturan

Mulas yang dirasa oleh pasien sudah mulai beraturan dengan interval ± 20 menit

sekali. Sebelumnya mulas yang dirasakan jarang, namun semakin lama semakin

sering. Hal ini menunjukkan bahwa pasien sudah in partu dengan his yang mulai

beraturan dengan interval yang semakin memendek.

o Keluarnya lendir darah

Keluarnya lendir darah berwarna merah kecoklatan atau bloody show menguatkan

bahwa pasien sudah masuk ke dalam persalinan

o Ketuban tidak pecah

Tidak adanya ketuban pecah dini yang menguatkan bahwa his teraturnya memang

disebabkan karena sudah mau masuk ke dalam persalinan bukan karena ketuban

yang pecah.

o Riwayat partus tak maju

Pasien mengaku bahwa pada tahun 2009 saat hamil anak pertama, pembukaan tidak

maju. Pasien mengaku bahwa selama 2 hari dari mulas-mulasnya, awal pembukaan

1 cm sehingga dari bidan, pasien dirujuk ke RS Jati Sampurna dan sesaat sebelum

operasi sectio caesaria pembukaan hanya mencapai 4 cm. Riwayat partus tak maju

ini perlu dicari kebenarannya karena tidak bisa hanya dari anamnesis ibu, lebih baik

lagi jika tahu sebabnya mengapa sehingga dalam persalinan berikutnya dapat

diantisipasi. Kemungkinan riwayat partus tak maju ini dikarenakan distosia kala I

fase laten memanjang atau distosia kala I fase aktif memanjang.

o Riwayat haid baik

Haid pada pasien teratur, dan normal. Teraturnya haid pada pasien ini menguatkan

untuk perhitungan umur kehamilan dari HPHT memakai rumus Naegle. Hari

pertama haid terakhir pada pasien 7 Juli 2014 sehingga umur kehamilan berdasarkan

HPHT adalah 39 minggu 1 hari.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien didapat adanya:

o Jaringan parut bekas SC

Adanya jaringan parut ini menunjukkan bahwa secara objektif memang pasien

mempunyai riwayat SC sehingga hal ini menjadi salah satu indikasi dalam operasi

SC selanjutnya dan indikasi relatif untuk dilakukannya persalinan pervaginam

o Tinggi fundus uteri 33 cm

Pada pemeriksaan leopold didapatkan tinggi fundus uteri 33 cm yang dihitung

dengan rumus McDonald:

= 37.7 minggu

o Pemeriksaan leopold kepala belum masuk panggul

Pada pemeriksaan leopold didapatkan bagian terbawah janin adalah kepala dengan

punggu kiri dan belum masuk panggul. Taksiran berat janin:

= 3255 gram

o Pemeriksaan dalam VT

Pada pemeriksaan dalam didapatkan portio tebal lunak dengan pembukaan 4 cm,

yang berarti masih belum berdilatasi. fase aktif memanjang yaitu protacted

active-deseleration (< 1.2-1.5 cm/jam)

Pemeriksaan Penunjang

o Ultrasonografi

Pada pemeriksaan USG didapatkan kesimpulan Hamil 37 minggu, janin tunggal

presentasi kepala hidup dengan taksiran berat janin 3103 gram. Pemeriksaan USG

ini menguatkan hasil dari pemeriksaan fisik dari usia kehamilan dan taksiran berat

janin.

o Kardiotokografi

Pada pemeriksaan kardiotokografi didapat kategori 1, yaitu reaktif. DJJ basal bayi

sekitar 130 x/menit yang mana normal yaitu diantara 110 – 160 x/menit dengan

variabilitas antara 6-25x/menit dan tidak ada deselerasi variable.

His pada pasien dapat dikatakan baik karena sudah > 200 unit Montevideo

sehingga distosia karena inertia uteri dapat disingkirkan

o Hasil laboratorium baik

Pada hasil laboratorium tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi, Hb pun

didapatkan 12.9 mg/dL tidak anemia sehingga apabila dilakukan tindakan operatif

yang darurat, keadaan umum pasien baik.

Pemeriksaan Anjuran

Pemeriksaan fisik yang saya anjurkan dalam kasus ini adalah pemeriksaan panggul untuk

memperkuat bahwa sebab dari distosianya bukan karena panggul sempit. Jika dilihat dari

tinggi badan dan berat badan, panggul pasien masih dalam kategori sedang.

Penatalaksanaan


Monitoring denyut jantung janin

Denyut jantung janin perlu dimonitoring karena pada distosia komplikasi yang terjadi

pada bayi salah satunya adalah gawat janin.

Observasi kemajuan persalinan dan rencana SC CITO jika tidak ada kemajuan persalinan

Kemajuan persalinan pada pasien ini perlu diobservasi lebih lanjut mengingat pasien

mempunyai riwayat SC karena partus tak maju sebelumnya, sehingga pasien memang

mempunyai satu indikasi untuk dilakukannya operasi SC. Adapun indikasi sectio caesaria

pada pasien ini berdasarkan indikasi ibu yaitu riwayat SC satu kali dan distosia kala I fase

aktif memanjang

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

2.10. PERSALINAN NORMAL

2.10.1. Definisi

Persalinan normal adalah usia kehamilan cukup bulan (37-41 minggu), persalinan

terjadi spontan tanpa bantuan alat apapun, dengan presentasi belakang kepala, berlangsung

tidak lebih dari 24 jam dan tidak ada komplikasi pada ibu maupun janin

Ada tiga faktor yang mempengaruhi persalinan yaitu:

Passage (Jalan-lahir)

Passenger (Janin)

Power (kekuatan yang ada pada ibu)1

2.10.2. Passage (Anatomi Jalan Lahir)

Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis

minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pula

false pelvis. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true

pelvis.

Bagian atas saluran ini berupa suatu bidang datar, normal berbentuk hampir bulat,

disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bagian bawah saluran ini disebut pintu bawah

panggul (pelvic outlet), tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, melainkan

terdiri atas dua bidang. Di antara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). 2

Pemeriksaan Panggul

2.10.3. Passanger (Janin)

Kedudukan janin intrauterin adalah khas maka beberapa pengertian yang dipakai

untuk kedudukan janin intrauterin tersebut dapat dibedakan dalam beberapa pengertian

1. Sikap (habitus/attitude)

Hubungan bagian-bagian janin yang satu dengan bagian janin yang lain, biasanya terhadap

tulang punggungnya. Sikap janin yang fisiologis adalah badan dalam keadaan kifose sehingga

punggung menjadi konveks, kepala dalam sikap hiperfleksi dengan dagu dekat dengan dada,

lengan bersilang di depan dada dan tali pusat terletak di antara ekstremitas dan tungkai

terlipat pada lipat paha dan lutut yang rapat pada badan. Sikap fisiologis ini menghasilkan

sikap fleksi. Sikap ini terjadi karena pertumbuhan janin dan proses akomodasi terhadap

kavum uteri. Jika dagu menjauhi dada hingga kepala akan menengadah dan tulang punggung

mengadakan lordose, maka sikap ini akan menghasilkan sikap defleksi

2. Letak (situs)

Hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu, misalnya situs memanjang

atau membujur adalah sumbu panjang janin sesuai dengan sumbu panjang ibu, dapat pada

letak kepala atau letak bokong, situs melintang adalah sumbu panjang janin melintanc

terhadap sumbu panjang ibu, situs miring adalah sumbu panjang janin miring terhadap sumbu

panjang ibu. Frekuensi situs memanjang 99,6 % (96 % letak kepala, 3,6 % letak bokong) dan

0,4 % letak lintang atau miring.

3, Presentasi

Dipakai untuk menentukan bagian janin yang terbawah dan tiap presentasi terdapat 2 macam

posisi yaitu kanan dan kiri dan tiap posisi terdapat 3 macam variasi yaitu depan, lintang, dan

belakang (kiri depan, kiri lintang dan kiri belakang, kanan depan, kanan lintang, dan kanan

belakang). Bila kaput suksedaneum besar, maka posisi dan variasinya sulit ditentukan

Bagian terendah tersebut dapat ubun-ubun kecil untuk presentasi belakang kepala;

ubun-ubun besar untuk presentasi puncak kepala; dahi pada presentasi untuk dahi; dagu untuk

presentasi muka; sakrum untuk presentasi bokong, dan akromion/skapula untuk presentasi

bahu (letak lintang).

4. Posisi

Posisi pada periksa luar dengan palpasi, ditentukan dengan menentukan letak punggung janin

terhadap dinding perut ibu, sedangkan pada pemeriksaan dalam posisi ditentukan dengan

menentukan kedudukan salah satu bagian janin yang terendah terhadap jalan lahir, bagian

yang terendah tadi disebut penunjuk. Penunjuk itu dinyatakan sesuai dengan bagian kiri atau

kanan ibu. 1,3,4

Beberapa Pengertian

Normoposisi: Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun-kecil di segmen depan.

— Ubun-ubun kecil depan

— Ubun-ubun kecil kanan depan

— Ubun-ubun kecil kiri depan

Malposisi: Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun-kecil tidak berada di segmen

depan.

— Ubun-ubun kecil belakang

— Ubun-ubun kecil kanan belakang

— Ubun-ubun kecil kiri belakang

— Ubun-ubun kecil melintang

Malpresentasi: Presentasi yang bukan presentasi belakang kepala.

— Presentasi puncak kepala

— Presentasi dahi

— Presentasi muka

— Presentasi bokong

— Presentasi bahu

2.10.4. Power (Kekuatan yang ada pada Ibu)

Kekuatan merujuk kepada kekuatan-kekuatan yang dihasilkan oleh otot-otot rahim.

Aktivitas rahim ditandai dengan frekuensi, amplitudo (intensitas), dan durasi kontraksi.

Penilaian dari aktivitas uterus dapat mencakup pengamatan sederhana, manual palpasi, teknik

assesment eksternal obyektif (seperti tocodynamometry eksternal) dan pengukuran langsung

melalui kateter tekanan rahim internal.

Secara klasik, tiga sampai lima kontraksi setiap 10 menit telah digunakan untuk

mendefinisikan persalinan yang memadai; pola ini telah diamati di sekitar 95 persen

perempuan dalam persalinan yang spontan.

Berbagai unit telah dirancang untuk secara objektif mengukur aktivitas rahim, yang

paling umum yang adalah unit Montevideo, ukuran rata-rata frekuensi dan amplitudo di atas

basal (kekuatan rata-rata kontraksi dalam satuan milimeter mercury dikalikan dengan jumlah

kontraksi per menit). 200 hingga 250 Montevideo menetapkan bahwa persalinan yang

memadai dalam tahap aktif. 5

2.10.5. Proses dan mekanisme persalinan

Pada persalian normal, terdapat Friedman membagi menjadi beberapa fase:

Kala I dibagi menjadi 2:

o Fase laten: pembukaan serviks 1 hingga 3 cm, sekitar 8 jam.

o Fase aktif: pembukaan serviks 4 hingga lengkap (10 cm), sekitar 6 jam.

Kala II: pembukaan lengkap sampai bayi lahir, 1 jam pada primigravida, 2 jam pada

multigravida.

Kala III: segera setelah bayi lahir sampai plasenta lahir lengkap, sekitar 30 menit.

Kala IV: segera setelah lahirnya plasenta hingga 2 jam post-partum.

Friedman menyatakan bahwa pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya

persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Fase dilatasi serviks dibagi menjadi

fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase lereng maksimum

dan fase deselerasi. Friedman menganggap fase lereng maksimum sebagai alat ukur yang

baik sedangkan fase deselerasi lebih mencerminkan hubunga fetopelvik. Lengkapnya dilatasi

serviks pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh retraksi serviks di sekeliling bagian

terbawah janin. Setelah dilatasi serviks lengkap, kala dua persalinan dimulai, sesudah itu

hanya progresifitas turunnya bagian terbawah janini merupakan alat ukur yang tersedia untuk

menilai kemajuan persalinan.

Friedman mengembangkan tiga bagian fungsional persalinan yaitu persiapan, dilatasi

dan pelvik. Bagian persiapan meliputi fase laten dan akselerasi, bagian pembukaan atau

dilatasi meliputi fase lereng dilatasi maksimum dan bagian panggul atau pelvik mencakup

fase deselerasi dan kala dua bersamaan dengan fase lereng maksimum penurunan bayi. 1

2.11. DISTOSIA

2.11.1. Definisi

Waktu persalinan yang memanjang karena kemajuan persalinan yang terhambat.

Persalinan lama memiliki definisi berbeda sesuai fase kehamilan. Definisi distosia didasarkan

pada penyimpangan dari kurva persalinan normal yang dibuat oleh Friedman. Karena sulit

dipastikan dalam banyak kasus, distosia jarang didiagnosis dengan kepastian yang mutlak.6,7

2.11.2. Etiologi dan faktor resiko

Etiologi dan faktor resiko utama didasarkan pada 3P: Passage, Passanger dan Power.

Passage (anatomi jalan lahir)

Pemeriksaan panggul hendaknya dilakukan. Sempitnya arkus pubis, bentuk dari

panggulnya, adanya massa pada daerah panggul, dapat dihubungkan dengan

terjadinya distosia persalinan.

Passanger (Janin)

Janin yang malposisi dan malpresentasi berhubungan dengan distosia. Kepala janin

yang besar (bayi besar/makrosomia) atau hidrosefalus berhubungan dengan

ketidakseimbangan fetopelvik (CPD/cephalopelvic disproportion), kembar terkunci

atau kembar siam juga berhubungan dengan distosia.

Power (kekuatan yang ada pada ibu)

Kontraksi rahim mungkin jarang, hipotonik atau incoordinate sedemikian rupa

sehingga mereka tidak mampu untuk melebarkan serviks. Kontraksi rahim normal

dalam tahap aktif telah didefinisikan sebagai tekanan kontraksi uterus lebih dari 200

unit Montevideo. 6,8

2.11.3. Diagnosis Persalinan Lama 9

Tanda dan Gejala Diagnosis

Serviks tidak membuka

Tidak didapatkan his / his tidak teratur

Belum in partu (false labor)

Pembukaan serviks tidak melewati 4 cm sesudah 8 jam in

partu dengan his yang teratur

Fase laten memanjang

Pembukaan serviks melewati kanan garis waspada

partograf

Frekwensi his kurang dari 3 his per 10 menit dan

lamanya kurang dari 40 detik

Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin

yang dipresentasi tidak maju sedangkan his baik

Pembukaan serviks dan turunnya bagian janin

yang dipresentasi tidak maju dengan kaput,

terdapa molase hebat, edema serviks, tanda

ruptura uteri imminens dan gawat janin

Presentasi bukan presentasi belakang kepala

Fase aktif memanjang

Inertia uteri

CPD

Obstruksi kepala

Malpresentasi atau

malposisi

Pembukaan serviks lengkap, ibu ingi mengedan, tetapi

tidak ada kemajuan penurunan

Kala II memanjang

Kala I memanjang

a. Fase laten memanjang

Fase laten yang berkepanjangan adalah salah satu yang melebihi 20 jam pada pasien

nullipara atau 14 jam pada pasien multipara. Fase laten yang berkepanjangan tidak tentu

memprediksi fase aktif abnormal persalinan. Beberapa pasien yang telah awalnya didiagnosis

sebagai memiliki sebuah fase laten yang berkepanjangan yang kemudian ditemukan telah

berada di persalinan palsu. Fase laten yang berkepanjangan tidak dengan sendirinya

menimbulkan bahaya untuk ibu atau janin. Pilihan untuk manajemen perempuan dengan fase

laten berkepanjangan persalinan mencakup observasi dan obat penenang 6,10

b. Fase aktif memanjang

Distosia pada kala I fase aktif: grafik pembukaan serviks pada partograf berada di

antara garis waspada dan garis bertindak, atau sudah memotong garis bertindak. Distosia

pada fase ini dibagi menjadi fase aktif lambat / Protraction disorders dan fase aktif berhenti /

Arrest disorders. Hal ini dianggap berkepanjangan ketika leher rahim dilatasi kurang dari 1

cm/jam pada nullipara wanita, dan kurang dari 1,2-1,5 cm/jam pada wanita multipara.

Seorang wanita harus berada dalam tahap aktif persalinan dengan dilatasi serviks setidaknya

3-4 cm untuk dapat didiagnosis dengan salah satu dari ini. Kontraksi rahim yang kurang

memadai, didefinisikan sebagai kurang dari 180 unit Montevideo. Hauth (1986, 1991)

melaporkan bahwa ketika persalinan secara efektif diinduksi atau ditambah dengan oksitosin,

90 persen wanita mencapai 200 untuk 225 Montevideo unit, dan 40 persen mencapai

setidaknya 300 unit Montevideo. Hasil ini menunjukkan bahwa ada minimum tertentu

kegiatan rahim yang harus dicapai sebelum melakukan persalinan Caesar untuk

distosia.Dengan demikian, American College of Obstetricians and Gynecologyst (ACOG)

(2013) telah menyarankan bahwa sebelum diagnosis fase aktif memanjang dibuat, kriteria

tertentu harus dipenuhi.

Fase laten telah selesai, dan dilatasi serviks 4 cm atau lebih.

Pola kontraksi rahim 200 unit Montevideo atau lebih dalam jangka waktu 10 menit

telah hadir selama 2 jam tanpa perubahan serviks.6,10

Pilihan manajemen untuk tahap pertama mencakup observasi, augmentasi oleh

amniotomi atau oksitosin, dan dukungan terus-menerus. Sectio caesarea biasanya dilakukan

jika ibu atau janin status menjadi nonreassuring

Augmentasi

Augmentasi mengacu stimulasi kontraksi rahim ketika kontraksi spontan telah gagal untuk

menghasilkan dilatasi serviks progresif atau penurunan janin. Augmentasi dapat dicapai

dengan amniotom administrasi oksitosin. Augmentasi harus dipertimbangkan jika frekuensi

kontraksi kurang dari 3 kontraksi setiap 10 menit, intensitas kontraksi adalah kurang dari 25

mm Hg di atas dasar, atau keduanya. Sebelum dilakukan augmentasi, panggul ibu, serviks

dan posisi dan bagian terbawah janin harus dinilai serta kesejahteraan janin. Jika tidak ada

bukti dari ketidakseimbangan fetopelvik (CPD) dan kesejahteraan janin baik oksitosin dapat

diberikan jika kontraksi uterus yang dinilai tidak memadai. Jika membran tidak pecah,

amniotomi dapat meningkatkan kemajuan dalam tahap aktif dan meniadakan kebutuhan

untuk augmentasi oksitosin. Hal ini juga dapat merangsang pelepasan prostaglandin, yang

dapat membantu dalam peningkatan kekuatan kontraksi. Risiko amniotomi termasuk

deselerasi detak jantung janin (FHR) karena kompresi saraf dan peningkatan terjadinya

chorioamnionitis. Untuk alasan ini, amniotomi tidak boleh rutin dan harus digunakan untuk

wanita dengan persalinan yang berkepanjangan. Telah ditunjukkan bahwa amniotomi yang

dikombinasikan dengan administrasi oksitosin awal dalam tahap aktif mengurangi persalinan

oleh hingga 2 jam. Tujuan dari administrasi oksitosin adalah efek rahim aktivitas cukup untuk

menghasilkan perubahan serviks dan janin keturunan sambil menghindari tachisistole rahim

(didefinisikan sebagai lebih dari lima kontraksi dalam waktu 10 menit, rata-rata selama 30

menit). Biasanya, tujuan dari maksimum lima kontraksi dalam waktu 10 menit dengan

dilatasi serviks resultan dianggap memadai.6

Kala II memanjang

Fase ekspulsi (kala II) memanjang: tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janin pada

persalinan kala II. Dengan batasan waktu:

- Maksimal 2 jam untuk nulipara dan 1 jam untuk multipara, ATAU

- Maksimal 3 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila pasien menggunakan

analgesia epidural

Distosia kala II didiagnosis adalah ketika tidak ada penurunan janin setelah 1 jam

mengedan. Selama DJJ meyakinkan dan ketidakseimbangan cephalopelvic telah

dikesampingkan, itu dianggap aman untuk memungkinkan tahap kedua dilanjutkan. Jika

kontraksi uterus mencukupi, oksitosin dapat dimulai atau dosis meningkat jika sudah

dilakukan.

Posisi persalinan selain posisi dorsal lithotomy (misalnya, lutut – dada, duduk,

berjongkok dan duduk di kursi bersalin) dapat membawa perubahan halus dalam presentasi

janin dan mempermudah persalinan. Akomodasi janin juga dapat difasilitasi dengan

memungkinkan efek analgesia epidural. Tidak adanya epidural analgesia dapat meningkatkan

otot-otot dasar panggul, sehingga memfasilitasi gerakan cardinal dan memulihkan dorongan

untuk mendorong.

Keputusan untuk melakukan operasi persalinan (Operative delivery) atau tetap

melakukan pengamatan harus dilakukan berdasarkan penilaian klinis wanita dan janin dan

keterampilan dokter kandungan. Status janin atau ibu yang tidak meyakinkan adalah indikasi

untuk operasi persalinan atau section caesarea.6,10

2.11.4. Tatalaksana

a. Tatalaksana Umum

Segera rujuk ibu ke rumah sakit yang memiliki pelayanan seksio sesarea.

b. Tatalaksana Khusus

Tentukan penyebab persalinan lama.

o Power: His tidak adekuat (his dengan frekuensi <3x/10 menit dan durasi setiap

kontraksinya <40 detik)

o Passenger: malpresentasi, malposisi, janin besar (lihat bab 4.18)

o Passage: panggul sempit, kelainan serviks atau vagina, tumor jalan lahir

o Gabungan dari faktor-faktor di atas

Sesuaikan tatalaksana dengan penyebab dan situasi. Prinsip umum:

o Lakukan augmentasi persalinan dengan oksitosin dan/atau amniotomi bila terdapat

gangguan Power. Pastikan tidak ada gangguan passenger atau passage.

o Lakukan tindakan operatif (forsep, vakum, atau seksio sesarea) untuk gangguan

Passenger dan/atau Passage, serta untuk gangguan Power yang tidak dapat diatasi

oleh augmentasi persalinan

o Jika ditemukan obstruksi atau CPD, tatalaksananya adalah seksio sesarea.

Berikan antibiotika (kombinasi ampisilin 2 g IV tiap 6 jam dan gentamisin 5

mg/kgBB tiap 24 jam) jika ditemukan:

o Tanda-tanda infeksi (demam, cairan pervaginam berbau), ATAU

o Ketuban pecah lebih dari 18 jam, ATAU

o Usia kehamilan <37 minggu

Pantau tanda-tanda gawat janin.

Catat hasil analisis dan seluruh tindakan dalam rekam medis lalu jelaskan pada ibu

dan keluarga hasil analisis serta rencana tindakan selanjutnya.11

2.11.5. Komplikasi

Komplikasi dapat terjadi pada ibu maupun janin

1. Komplikasi ibu

Infeksi. Korioamninitis, terutama jika ketuban pecah > 18 jam.

Hiperstimulasi kontraksi uterus. Dapat mengakibatkan perdarahan postpartum

karena rupture uteri dan atonia uteri

2. Komplikasi janin

Gawat janin

Neonatal infection 7

Daftar Pustaka

1. Keman K. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal. Dalam: Prawirohardjo S.

Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2014

2. Pascali, Dante. Pelvis. In: Posner GD, Dy J, Black AY, Jones GD (editors). Human

Labor and Birth. New York: Mc-Graw Hill Companies; 2013.p.4-10

3. Posner, Glenn D. The Passanger: Fetus. In: Posner GD, Dy J, Black AY, Jones GD

(editors). Human Labor and Birth. New York: Mc-Graw Hill Companies; 2013.p.55-

73

4. Impey L, Child T.. Obstetrics and Gynecology: Labour. 4th ed. West Sussex: Willey-

Blackwell; 2012.p.239-45

5. Carol AL, Roman AS. Normal and Abnormal Labor and Delivery. In: DeCherney

AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS (editors). Current Diagnosis and Treatment s in

Obstetrics and Gynecology. New York: The McGraw-Hills Companies; 2013

6. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Sashe JS. William Obstetrics:

Abnormal Labour. 24thed. New York: Mc-Graw Hill Companies; 2014.p.455-8

7. Joy, S. Abnormal Labor. Updated: May 30, 2013. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/273053-overview#showall Accessed on: April

2015.

8. Dy, Jessica. Labor Dystocia. In: Posner GD, Dy J, Black AY, Jones GD (editors).

Human Labor and Birth. New York: Mc-Graw Hill Companies; 2013.p.193-208.

9. Saifuddin AB, Wknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D. Buku Panduan Praktis

Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:2014;47-56

10. Impey L, Child T. Obstetrics and Gynaecology: Abnormal Labor. West Sussex:

Wiley-Blackwell; 2012.p.379-429

11. Moegni EM, Ocviyanti D. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas

Kesehatan Dasar dan Rujukan: Persalinan Lama. Jakarta: Kementrian Kesehatan

Republik Indonesia; 2013.p.137-48

http://emedicine.medscape.com/article/273053-overview#showall

case trombositopenia

Documents